Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR :262/SPTJ/SMKGAMA/VI/2017

1. Nama Satuan Pendidikan : SMK Garuda Mahadhika


2. Kegiatan : BOS SMKN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : Dra. Hj. Nanie Retno. N
2. Jabatan : Kepala Sekolah
3. Alamat : Jl. Garuda No.82 RT 003 RW 005 Komet, Banjarbaru Utara

Menyatakan bahwa serta yang bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
BOS dan digunakan langsung oleh Satuan Pendidikan Swasta (Hibah) pada bulan April-Juni tahun
anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
PENERIMAAN JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
521 (Belanja Pegawai) Rp 0
Dana BOS Rp 55.012.170 522 (Belanja Barang dan Jasa) Rp 10.402.000
523 (Belanja Modal) Rp 37.371.036
Jumlah Rp 55.012.170 Jumlah Belanja Rp 47.773.036

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarbaru, 30 Juni 2017


Kepala SMK Garuda Mahadhika

Dra. Hj. Nanie Retno. N


19480216 201301 2 001