KUESIONER PENELITIAN

SURVEY CAKUPAN IMUNISASI DI KEL. XXX KEC. YYY

KOTA WWW TAHUN 2013

A. IDENTITAS WILAYAH KODE

A1 Kota :..
A2 Kecamatan : .
A3 Kelurahan / Desa : .
B. PEWAWANCARA
B1 Nama Pewawancara : .
B2 Tanggal Wawancara :
B3 Nomor Responden : .........
C. KARAKTERISTIK SOSIAL DEMOGRAFI
C1. Nama :
C2. Umur :
C3. Nama balita : ...............
C4. Umur balita :
C5. Pendidikan terakhir :
1. Tidak pernah sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SLTP
5. Tamat SLTA
6. Tamat perguruan tinggi
C6. Pekerjaan
1. Pegawai Negeri
2. Pegawai Swasta
3. Bekerja Sendiri/wiraswasta
4. Petani
5. Nelayan
6. Pensiun
7. Buruh/ Pekerjaan tidak menentu
8. Tidak kerja
D. PENGETAHUAN IMUNISASI
D1 Apakah anda tahu tentang imunisasi?
1. Ya D2
2. Tidak (wawancara dihentikan)
D2 Apakah Anda mengetahui manfaat Imunisasi?
1. Ya D3
2. Tidak Ke D4
D3 Jika Ya : Menurut Anda, Apakah manfaat imunisasi tersebut?
1. Mencegah Penyakit
2. Mengobati Penyakit
3. Lainnya
D4 Menurut Anda, Apakah Imunisasi Itu penting bagi Balita?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu

E. STATUS IMUNISASI
E1. Apakah balita anda pernah di imunisasi? (Umur 0-59 Bulan)
1. Ya E2
2. Tidak E5

E2. Dimana balita anda diimunisasi?

1. Posyandu 4. Dokter praktek
2. Puskesmas 5. Bidan/Perawat
3. Rumah Sakit 6. Poliklinik
E3 Di antara imunisasi yang balita Anda dapatkan dalam dua
tahun terakhir apakah ada yang diperoleh pada saat PIN?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu

F. VARIABEL JARAK
F1. Berapa jauh dari rumah Anda ke tempat imunisasi terdekat?
1. 2 Km
2. < 2 Km

TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN

DAN WAKTU YANG ANDA BERIKAN