Anda di halaman 1dari 2

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS


No.Dokumen :

No.Revisi :
SOP
Tgl.Terbit :

Halaman :

Ttd Ka.Puskesmas dr. WA ODE FIL HAYAH FITRI


Puskesmas Katobu NIP. 19820620 2000803 2 002

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan,
dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaanya. Rekam Medis dinilai dan diisi
dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut penilaian.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Katobu

4. Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis

5. Langkah Langkah 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
Kerja a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (Keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Kelengkapan isi Rekam medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

1. 6. Unit terkait a. Ruang IGD

b. Ruangan Administrasi dan Pendaftaran

c. Ruang Poli Umum

d. Poli Gigi

e. Ruangan KIA/KB

f. Laboratorium

g. Apotek

h. Poli Anak

7. Dokumen Terkait Rekam Medis