LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 34 TAHUN DENGAN F. 06.8 GANGGUAN

MENTAL AKIBAT KERUSAKAN DAN DISFUNGSI OTAK DAN
PENYAKIT FISIK LAIN YTD

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Penguji :

Dr. Aiyah Himawati R, Sp. K.J

Diajukan Oleh :

Nita Dewi Novitasari, S.Ked

J510170052

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS

Diajukan untuk memenuhi persyaratan ujian dalam Pendidikan Program

Profesi Dokter Stase Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Diajukan Oleh :

Nita Dewi Novitasari, S.Ked

J510170052

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Penguji
Dr. Maria Rini Indriarti, Sp. KJ, M. Kes (..............................)
 STATUS PASIEN
I. Identitas
Nama : Tn.
Usia : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Cerai
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pengantar koran
Alamat : Pacitan
Tanggal masuk RS : 3 Agustus 2017
Tanggal pemeriksaan : 3 Agustus 2017

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah dan mengamuk sejak 2 hari yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD diantar oleh sepupu pasien, karena
mengamuk dan marah-marah sejak 2 hari yang lalu. Saat di IGD
pasien berbicara kasar dan mengamuk. Pasien menganggap
bahwa dirinya adalah tuhan, dan memiliki kekuatan yang berlebih
apabila tubuhnya dilukai, ia tidak dapat terluka. Pasien
menganggap dirinya tidak gila. Pasien menganggap dunia sudah
kiamat, dan merasa dirinya yang membuat kiamat.

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. C sebagai sepupu
pasien. Tn.C mengatakan pasien mengamuk dan marah-marah
 sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat kejang pertama
kali saat kelas 2 SMP. Kejang terakhir 2 hari yang lalu setelah
pulang dari rumah sakit karena penyakit cacar air. Kejang satu
kali, berlangsung lebih dari 1 menit, dan keluar busa dari mulut.
Setelah kejang, perilaku pasien berubah. Pasien biasanya rutin
minum obat kejang, namun sejak 4 hari yang lalu obat pasien
habis. Pasien tinggal dirumah bersama ibunya saja. Dua tahun
yang lalu pasien pernah berperilaku aneh seperti memutari rumah
sambil tongtek. Namun pasien tidak mengamuk dan marah-
marah. Kepribadian pasien dinilai cukup baik dalam bergaul
dengan tetangga. Pasien menikah pada tahun 2001 dan memiliki
seorang anak laki-laki, dan bercerai pada tahun 2010. Sedangkan
anak pasien ikut bersama mantan istri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri :
2 tahun yang lalu pasien pernah berperilaku aneh. Seperti
memutari rumah sambil tongtek. Namun pasien tidak sampai
marah-marah dan mengamuk.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat Asma : Disangkal
b. Riwayat Hipertensi : Disangkal
c. Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Diakui (pertama kali saat
kelas 2 SMP, dan terakhir kali 2 hari yang lalu)
4. Riwayat penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Diakui
b. Riwayat alkohol : Tidak diketahui
 c. Riwayat konsumsi NAPZA : Tidak diketahui
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal Dan Perinatal
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien lahir dengan cara
normal di dukun beranak.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal seperti anak
seusianya.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bersekolah dengan suka rela tanpa paksaan. Pasien
lulus sekolah tepat waktu dan tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pendidikan terakhir SMP. Pasien pernah mengalami kejang
saat kelas 2 SMP.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan terakhir sebagai pengantar koran.
b. Riwayat Perkawinan
Menikah pada tahun 2001, dan bercerai pada tahun 2010.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir SMP.
d. Agama
Pasien mengaku sekarang beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Sebelum sakit pasien sering bergaul dengan
lingkungannya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Disangkal
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah dengan ibunya.
E. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Keterangan:
= Pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun, tampak lusuh, sesuai
umur.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, volume tinggi, banyak mulut, emosional.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Memandang rendah, acuh tak acuh.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS 15, E4V5M6, Compos mentis
2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood : iritable
2. Afek : kongruen
3. Keserasian : appropriate
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : visual (+)
2. Ilusi : Ada (melihat temperatur suhu sebagai
salep)
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : menganggap dirinya dineraka

E. Proses Pikir
 1. Bentuk Pikir : Non Realistik
2. Arus Pikir : asosiasi longgar
3. Isi Pikir : Waham kebesaran
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Buruk (menganggap ruangan itu adalah neraka)
c. Waktu : tidak dapat di evaluasi
d. Situasi : tidak dapat di evaluasi

2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : tidak dapat di evaluasi
b. Jangka Pendek : tidak dapat di evaluasi
c. Jangka Panjang : tidak dapat di evaluasi

3. Kemampuan Abstrak
Tidak dapat di evaluasi
4. Kemampuan Visuospasial
Tidak dapat di evaluasi
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi : Tidak dapat di evaluasi
Perhatian : Tidak dapat di evaluasi
6. Kemampuan Menolong Diri
Tidak dapat di evaluasi
G. Daya Nilai
Realita : Tidak dapat di evaluasi
Sosial : Tidak dapat di evaluasi
H. Tilikan Diri
Derajat 1
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien cukup dapat dipercaya
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
Dalam batas normal
B. Status Neurologis
Tidak dapat di evaluasi
C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan persepsi terdapat halusinasi visual, ilusi, derealisasi.
2. Gangguan proses pikir terdapat waham kebesaran.
3. Gangguan arus pikir asosiasi longgar dan bentuk pikir non
realistik.
4. Tilikan derajat 1.

D. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari riwayat gangguan sekarang, didapatkan seorang pasien laki-
laki berusia 34 tahun, datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh
sepupu. Pasien melihat ada seseorang temannya di dalam ruangan saat
berada di IGD, pasien melihat temperatur suhu sebagai salep yang
akan di oles ke tubuhnya. Pasien juga menganggap dirinya sebagai
tuhan.

V. Diagnosis Multiaxial
a. Axis I : F. 06.8 gangguan mental akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik lain ytd
b. Axis II : R46.8 Diagnosis aksis II tertunda
c. Axis III : G 41 status epileptikus
d. Axis IV : akses ke pelayanan kesehatan
e. Axis V : GAF 20-11 bahaya mencederai diri/orang
lain, dissabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.
 VI. Diagnosis Banding
a. F 07.0 Gangguan kepribadian organik
b. F 06.0 Gangguan waham organik

VII. Rencana Terapi

a. Psikofarmaka :
1) inj lordomer
2) penithoin tab 100 mg 3 x 1
3) phenobarbitol tab 30 mg 3 x 1
4) halloperidol 5 g 3 x 1
5) THP 2g 2 x 1
b. Psikoterapi :
1) Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin
kontrol
c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan
aktivitas sehari-hari secara bertahap
2) Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga
mengenai gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif
bagi penyembuhan pasien
VIII. Prognosis
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat -
Faktor pencetus jelas +
Onset akut -
Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid
-
baik
Gangguan mood -
Mempunyai pasangan -
Riwayat keluarga gangguan mood _
Sistem pendukung yang baik _
Gejala positif +

B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda +
Faktor pencetus tidak jelas -
Onset tidak jelas -
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan -
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autistik -
Tidak menikah, cerai, duda atau janda +
Riwayat keluarga skizofrenia -
Sistem pendukung yang buruk +
Gejala negative -
Tanda dan gejala neurologis +
Tidak ada remisi selama 3 bulan -
Banyak relaps -
Riwayat trauma perinatal -
Riwayat penyerangan +

Qua ad Vitam : malam