PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR
Jl. Dg. Ngeppe No. 14, Telp (0411) 856091 - 855894, Fax (0411) 855934 Makassar 90224 Jl. Dg. Ngeppe No. 14, Telp (0411) 856091 - 855894, Fax (0411) 855934 Makassar 90224

TANDA BUKTI JAMINAN TANDA BUKTI JAMINAN

INSTALASI RADIOLOGI INSTALASI RADIOLOGI

Pada hari ini.Tanggaltelah terima dari : Pada hari ini.Tanggaltelah terima dari :

Nama : Nama :

Umur/J.K : Tahun /Laki2/Perempuan Umur/J.K : Tahun /Laki2/Perempuan

Jenis Pemeriksaan : Jenis Pemeriksaan :

Alamat : Alamat :

Alamat : Alamat :

Pengirim : Pengirim :

Uang sejumlah : Rp. Uang sejumlah : Rp.

Untuk pembayaran : ... Untuk pembayaran : ...

Demikian surat tanda terima ini dibuat dan apabila hendak Demikian surat tanda terima ini dibuat dan apabila hendak

mengambil uang jaminan tersebut maka surat ini harus dibawah. mengambil uang jaminan tersebut maka surat ini harus dibawah.

Makassar,.. Makassar,..
Petugas Radiologi Petugas Radiologi

. .