Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

FIBROADENOMA MAMMAE DEXTRA

Disusun Oleh:
dr. Iin Farlina

Dokter Pendamping:
dr. Hj. Titin Ning Prihatini, MH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


KABUPATEN INDRAMAYU
2017
PORTOFOLIO KASUS

NamaPeserta: dr. Iin Farlina


NamaWahana: RSUD Indramayu
Topik: Fibroadenoma mammae dextra
Tanggal (kasus) : 10 Mei 2017
Tanggal Presentasi : 10 juni 2017 Pendamping : dr. Hj. Titin Ning Prihatini, MH
Tempat Persentasi : RSUD Indramayu
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Seorang perempuan berusia 21 tahun datang dengan keluhan benjolan pada
payudara
Tujuan:
1. Pendekatan diagnosis Fibroadenoma mammae
2. Mengatasi Kegawatdaruratan pada pasien Fibroadenoma mammae
3. Penatalaksanaan dan Edukasi pasien Fibroadenoma mammae
Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos
Data Pasien: Nama: Nn. R, Perempuan, 21 tahun No.Registrasi:30-92-58
Nama klinik Di Ruang Rawat Inap Manalagi 2
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Keterangan Umum
Identitas Pasien :
Nama : Nn. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Alamat : Juntinyuat
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Status marital : Belum Menikah

1
Tanggal Masuk RS : 09 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 10 Mei 2017
Tanggal Kepulangan : 11 Mei 2017
Lama Perawatan : 2 Hari

Identitas Orang Tua Pasien


Ibu
Nama : Ny. F
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMP
Ayah
Nama : Tn. P
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SMP
2. Gambaran Klinis
Pasien datang ke Poli Klinik Bedah RSUD Indramayu dengan keluhan teraba
benjolan dipayudara kanan sejak 1 yang lalu, Pada payudara kanan teraba dua benjolan
yang tidak terasa nyeri, pada awalnya ukuran keduanya sebesar kelereng kemudian
semakin lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Kedua
benjolan tersebut dapat digerakkan dan permukaannya rata. Benjolan-benjolan tersebut
tidak berhubungan dengan siklus menstruasi.
Pasien mengatakan tidak ditemukan adanya kulit diatas benjolan yang menjadi
kemerahan, kulit yang melekuk ke dalam ataupun seperti kulit jeruk, puting yang tertarik
ke dalam ataupun borok, riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak ada adanya
benjolan di tempat lain disangkal oleh pasien
Pesien haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya 5-7 hari,
nyeri saat haid. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya disangkal
pasien. Riwayat benjolan payudara pada keluarga ada yaitu kakak perempuan pesien
yang pernah dioperasi pengangkatan payudara. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada
disangkal pasien. Keluhan tidak disertai dengan penurunan berat badan. Tidak ada
riwayat pengobatan hormonal. Pesien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhannya.

2
3. Riwayat pengobatan:
Pasien belum pernah berobat sebelumnya
4. Riwayat kesehatan/penyakit:
Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat pengobatan hormonal (-)
Riwayat radiasi pada daerah dinding dada (-)
5. Riwayat Keluarga :
Kakak perempuan pesien (usia 34 tahun) yang pernah dioperasi pengangkatan payudara
a/i Ca mammae
6. 7. Lain Lain
Pemeriksaan fisik dilakukan di Ruang Rawat Inap Manalagi 2 pada tanggal 10 Mei 2017, jam
07.30 WIB
7. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi :80 x/menit, reguler, ekual, isi cukup
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.20C
STATUS GENERALIS
Kepala : Bentuk dan ukuran normal.
Wajah : Nyeri tekan sinus -
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : tenang
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2O, Pembesaran KGB (-), Retraksi suprasternal (-)
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, sela iga melebar
Paru : BPH ICS VI, peranjakan 1 ICS, VBS berkurang pada kanan dan kiri lapang
paru, hipersonor kedua lapang paru, rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Jantung :Ictus cordis tidak terlihat, teraba ICS V LMCS. BJS1,S2 reguler, S3 (-), S4 (-),

3
murmur (-)
Abdomen: datar, lembut, Nyeri tekan epigastrium (-), Hepatosplenomegali (-), Timpani
(+), Bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Status Lokalis :
a/r mammae dextra :

Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-), nodul
satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).
Palpasi :
Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm, permukaan
rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Pembesaran KGB sekitar (-)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Fibroadenoma mammae
Fibrokistik Mammae
Tumor Pyllodes

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan laboratorium
USG
Biopsi

4
PEMERIKSAAN PENUNJANGN
- Hematologi Rutin (04 Mei 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan In
Hemoglobin 13,1 g/dl 13-17 N
Leukosit 8.500/mm3 4500-10.000/mm3
Trombosit 375.000/mm3 150.000-450.000/mm3 N
Hematokrit 38% 40%-54% N

DIAGNOSIS KERJA :

Fibroadenoma Mammae Dextra

TERAPI :
1. Edukasi :
Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat dilakukan pasien untuk
mendeteksi dini kelainan pada payudara.
Mengurangi / menghindari stres
2. Dilakukan tindakan operasi berupa eksisi yang bertujuan untuk pengangkatan tumor
tersebut.
LAPORAN OPERASI
- Waktu mulai operasi : Rabu,10 Mei 2017 jam 11.00 12.00
- Operator : dr. Sp.B
- Tindakan : Eksisi
- Jenis anestesi : General Anastesi
- Hasil operasi:
Eksisi massa tumor

5
HASIL OPERASI :

FOLLOW UP

Daftar Pustaka:
1. De jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3, Halaman 755- 762
2. Staf pengajar FK UI. Kumpulan kuliah Ilmu Bedah. Penerbit :Fk UI. Jakarta. 2005
3. Sjamsuhidaja R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II Penerbit : EGC. Jakarta. 2005.

6
4. Shines,Schwartz. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Penerbit : EGC. Jakarta.
2006.
5. Snell RS; editor bahasa Indonesia: Huriawati Hartanto...(et al.). Anatomi klinik untuk
mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006
6. Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc. United States of America. 2010. Hal. 246.

Hasil Pembelajaran
1 Diagnosis fibroadenoma mammae
2 Mengetahui diagnosis banding fibroadenoma mammae
3 Penatalaksanaan fibroadenoma mammae
4 Edukasi mengenai penyakit fibroadenoma mammae

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:

SUBJEKTIF:
Pasien datang ke Poli Klinik Bedah RSUD Indramayu dengan keluhan teraba
benjolan dipayudara kanan sejak 1 yang lalu, Pada payudara kanan teraba dua benjolan
yang tidak terasa nyeri, pada awalnya ukuran keduanya sebesar kelereng kemudian semakin
lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Kedua benjolan
tersebut dapat digerakkan dan permukaannya rata. Benjolan-benjolan tersebut tidak
berhubungan dengan siklus menstruasi.
Pesien haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama haid 5-7 hari,
nyeri saat haid. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya disangkal
pasien. Riwayat benjolan payudara pada keluarga ada yaitu kakak perempuan pesien yang
pernah dioperasi pengangkatan payudara. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada
disangkal pasien. Keluhan tidak disertai dengan penurunan berat badan. Tidak ada riwayat
pengobatan hormonal. Pesien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhannya.
OBJEKTIF:
Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium mendukung diagnosis
Fibroadenoma Mammae. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

7
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanandarah : 110/70
- Nadi : 80 x/menit, reguler, ekual, isi cukup
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36.20C

Status Lokalis :

a/r mammae dextra :

Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-),
nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).
Palpasi :
Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Pembesaran KGB sekita (-)

ASSESMENT
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik disimpulakn bahwa pasien ini diagnosis dengan
Fibroadenoma mammae (FAM).

Fibroadenoma Mammae
Tumor jinak (benign), solid, berasal dari jaringan grandular dan stroma payudara

8
Usia muda (15 25 tahun)
Benjolan soliter, bulat, ukuran 1-3 cm, batas tegas, kenyal, mobile, tidak nyeri (non tender)
Diagnosis
- USG : masa solid ovoid halus, low level internal ecoes
- Triple assessment appproach (kombinasi klinis, imaging, histopatologi ) dapat
membedakan tumor jinak dan ganas

Diagnosis Banding Benjolan Payudara


Benigna Maligna

- Kenyal - Keras
- Nyeri +/- - Tidak nyeri
- Reguler, halus - Ireguler
- Mobile, tidak terfiksasi - Terfiksasi ke kulit/
- Tidak ada skin dimpling dinding dada
- Discharge lebih ke arah kuning - Skin dimpling
/ hijau - Discharge bloody
- Tidak ada retraksi puting - Retraksi puting
- Ulkus

Diagnosis Banding Benjolan Payudara :


- Fibroadenoma Mammae
Usia muda (15-25 tahun )
Bejolan soliter, bulat, ukuran 1-3 cm, batas tegas, kenyal, mobile, tidak nyeri

- Lesi Fibrokistik Mammae :

9
Usia Reproduktif (25-40 tahun`
Lesi jinak tersering pada payudara
Benjolan kistik, batas tidak tegas, ireguler, tender, soliter / multiple, nyeri dan
membesar saat menjelang haid
Dapat bersifat multiple dan bilateral
Kebanyakan kasus tidak membutuhkan terapi. Wellfitted, supportive bra
terkadang dapat mengurangi gejala
- Tumor Phyllodes :

Lesi fibroepithelial yang terutama berasal dari stroma payudara


Usia 40-50 tahun
Secara klinis tumor jinak, mirip FAM massa bulat atau lobulated, firm,
batas tegas, tidak nyeri, dan mobile
Massa payudara yang berukuran besar, ukuran dapat mencapai 20-30 cm
Pertumbuhan tumor cepat massa payudara ukuran besar dan kulit payudara
tempak mengkilap (akibat regangan tumor).

10
Patologi Anatomi : komponen epitelial 2 lapis yang tersusun dalam celah dan
dikelilingi oleh komponen stromal hiperseluler. Stroma sering menonjol ke
dalam ruangan yang dilapisi epitel . LEAF LIKE PATTERN
- Mastitis
Biasanya pada wanita menyusui
Tanda inflamasi lokal aktif eritema, edema, nyeri, terapa hangat pada
payudara
Gejala sistemik demam, malaise, sakit kepala, nyeri otot
- Abses Mammae :
Komlikasi mastitis
Benjolan FLUKTUATIF , nyeri, eritema, edema, hangat, gejala sistemik (+)
- Galaktokele :
Pada wanita menyusui
Massa berisi susu akibat sumbatan duktus laktiferus
Tanda Inflamasi (-)

Patofisiologi :
Patofisiologi pasti belum jelas diduga pengaruh hormonal memiliki peranan penting
pada FAM
Peningkatan penimbunan lemak, dan penyusunan duktus dan lobulus baru di
stimulasi oleh estrogen pada siklus haid wanita.
Estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah
dengan deposit lemak untuk memberi massa pada payudara
Fibroadenoma terjadi akibat respon payudara terhadap stimulus hormonal
yang berlebihan.

11
Breast Self Examination (BSE)
Dilakukan dalam 2 posisi yaitu posisi berbaring dan berdiri.
1. Posisi berbaring
Penderita berbaring dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan, dan
letakkan tangan kanan di belakang kepala.
Dengan menggunakan bantalan ketiga jari tengah kiri untuk merasakan
apakah ada benjolan pada payudara kanan.
Tekan daerah payudara dengan arah naik turun atau melingkar (Gambar 1).
Ulangi untuk payudara sebelahnya.
2. Posisi berdiri
Ulangi pemeriksaan di atas dengan posisi berdiri.
Untuk lebih amannya, periksa payudara anda dengan berdiri di depan kaca
dan perhatikan apakah adanya perubahan pada bentuk, warna,
pembengkakan payudara, perubahan pada puting payudara.

Langkah-langkah Dalam Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari)

12
Penatalaksanaan
Untuk wanita yang didiagnosis sebelum berusia 35 tahun, dianjurkan
management konservatif dengan persyaratan follow up tiap 6 bulan untuk
mendeteksi adanya perubahan lesi. Follow up harus terus dilakukan secara
berkelanjutan hingga mengalami regresi yang komplit. Namun, jika hingga
berusia >35 tahun belum regresi spontan atau tidak terjadi perubahan, maka
harus dioperasi eksisi
Untuk wanita yang dideteksi fibroadenoma pada usia >35 tahun, dan telah
dilakukan semua modalitas diagnostik (misalnya mammografi) yang
menunjang diagnosis maka harus dilakukan follow up 6-12 bulan. hal ini
karena tumor benigna dapat mengalami perubahan dan dapat menghindari
operasi. namun, jika tidak ada perubahan, maka harus diterapi eksisi.
Terdapat empat indikasi dilakukan terapi eksisi pada fibroadenoma:
- Inability untuk berdiferensiasi antara proses benigna dan maligna
- Peningkatan ukuran massa pada tiap seri pemeriksaan (follow up)
- Lokasi di periareolar
- Permintaan pasien
Preventif
- Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat dilakukan pasien
untuk
- Mendeteksi dini kelainan pada payudara
- Menghindari stres
- Hidup sehat dengan olahraga teratur makan makanan yang bergizi, mengurangi
makanan cepat saji dan lainnya yang dapat menjadi faktor risiko timbulnya
keganasan
- Menghindari menghindari rokok yang banyak mengandung zat zat karsinogen
Promotif
- Melakukan penyuluhan kepada masyarakat cera melakukan pemeriksaan payudara
sendiri (SADARI), untuk mendeteksi dini kelainan pada payudara
- Memberikan pengetahuan mengenai penyakit atau kelainan apa saja yang dapat
terjadi pada payudara baik pada remaja maupun pada wanita dewasa (ibu-ibu)
Kuratif
- Dilakukan tindakan eksisi tumor

13
- Farmakologis
1. Post eksisi tumor
- Diet Lunak
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 x1 gr
- Inj. Ketorolac 3 X 15 mg
2. Obat Untuk Pulang
- Meloxicam 1 x 7.5mg
- Levofloxacin 1 X 1
Rehabilitatif
- Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengatur pola makan yang bergizi untuk
pemulihan kesehatan tubuh pasien dan istirahat
- Rutin melakukan SADARI untuk memastikan tidak terdapat lagi benjolan dan
dapat mendeteksi dini bila keluhan muncul kembali
- Keluarga memberi support kepada pasien

PLAN:
TERAPI :
Dilakukan tindakan operasi berupa eksisi yang bertujuan untuk pengangkatan tumor
tersebut
Pendidikan : memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien, menjelaskan pengobatan yang
akan diberian kepada pasien, memberitahu bahwa setelah operasi masih ada kemungkinan
benjolan akan kembali terjadi.
Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang tatalaksana yang diberikan mencakup
tujuan pemberian terapi.
Rujukan : Rujukan kepada dokter spesialis bedah
Prognosis :
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

14
15

Anda mungkin juga menyukai