Disusun Oleh:
dr. Iin Farlina
Dokter Pendamping:
dr. Hj. Titin Ning Prihatini, MH
1
Tanggal Masuk RS : 09 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 10 Mei 2017
Tanggal Kepulangan : 11 Mei 2017
Lama Perawatan : 2 Hari
2
3. Riwayat pengobatan:
Pasien belum pernah berobat sebelumnya
4. Riwayat kesehatan/penyakit:
Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat pengobatan hormonal (-)
Riwayat radiasi pada daerah dinding dada (-)
5. Riwayat Keluarga :
Kakak perempuan pesien (usia 34 tahun) yang pernah dioperasi pengangkatan payudara
a/i Ca mammae
6. 7. Lain Lain
Pemeriksaan fisik dilakukan di Ruang Rawat Inap Manalagi 2 pada tanggal 10 Mei 2017, jam
07.30 WIB
7. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi :80 x/menit, reguler, ekual, isi cukup
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.20C
STATUS GENERALIS
Kepala : Bentuk dan ukuran normal.
Wajah : Nyeri tekan sinus -
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : tenang
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2O, Pembesaran KGB (-), Retraksi suprasternal (-)
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, sela iga melebar
Paru : BPH ICS VI, peranjakan 1 ICS, VBS berkurang pada kanan dan kiri lapang
paru, hipersonor kedua lapang paru, rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Jantung :Ictus cordis tidak terlihat, teraba ICS V LMCS. BJS1,S2 reguler, S3 (-), S4 (-),
3
murmur (-)
Abdomen: datar, lembut, Nyeri tekan epigastrium (-), Hepatosplenomegali (-), Timpani
(+), Bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
Status Lokalis :
a/r mammae dextra :
Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-), nodul
satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).
Palpasi :
Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm, permukaan
rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Pembesaran KGB sekitar (-)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Fibroadenoma mammae
Fibrokistik Mammae
Tumor Pyllodes
4
PEMERIKSAAN PENUNJANGN
- Hematologi Rutin (04 Mei 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan In
Hemoglobin 13,1 g/dl 13-17 N
Leukosit 8.500/mm3 4500-10.000/mm3
Trombosit 375.000/mm3 150.000-450.000/mm3 N
Hematokrit 38% 40%-54% N
DIAGNOSIS KERJA :
TERAPI :
1. Edukasi :
Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat dilakukan pasien untuk
mendeteksi dini kelainan pada payudara.
Mengurangi / menghindari stres
2. Dilakukan tindakan operasi berupa eksisi yang bertujuan untuk pengangkatan tumor
tersebut.
LAPORAN OPERASI
- Waktu mulai operasi : Rabu,10 Mei 2017 jam 11.00 12.00
- Operator : dr. Sp.B
- Tindakan : Eksisi
- Jenis anestesi : General Anastesi
- Hasil operasi:
Eksisi massa tumor
5
HASIL OPERASI :
FOLLOW UP
Daftar Pustaka:
1. De jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3, Halaman 755- 762
2. Staf pengajar FK UI. Kumpulan kuliah Ilmu Bedah. Penerbit :Fk UI. Jakarta. 2005
3. Sjamsuhidaja R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II Penerbit : EGC. Jakarta. 2005.
6
4. Shines,Schwartz. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Penerbit : EGC. Jakarta.
2006.
5. Snell RS; editor bahasa Indonesia: Huriawati Hartanto...(et al.). Anatomi klinik untuk
mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006
6. Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc. United States of America. 2010. Hal. 246.
Hasil Pembelajaran
1 Diagnosis fibroadenoma mammae
2 Mengetahui diagnosis banding fibroadenoma mammae
3 Penatalaksanaan fibroadenoma mammae
4 Edukasi mengenai penyakit fibroadenoma mammae
SUBJEKTIF:
Pasien datang ke Poli Klinik Bedah RSUD Indramayu dengan keluhan teraba
benjolan dipayudara kanan sejak 1 yang lalu, Pada payudara kanan teraba dua benjolan
yang tidak terasa nyeri, pada awalnya ukuran keduanya sebesar kelereng kemudian semakin
lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Kedua benjolan
tersebut dapat digerakkan dan permukaannya rata. Benjolan-benjolan tersebut tidak
berhubungan dengan siklus menstruasi.
Pesien haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama haid 5-7 hari,
nyeri saat haid. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya disangkal
pasien. Riwayat benjolan payudara pada keluarga ada yaitu kakak perempuan pesien yang
pernah dioperasi pengangkatan payudara. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada
disangkal pasien. Keluhan tidak disertai dengan penurunan berat badan. Tidak ada riwayat
pengobatan hormonal. Pesien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhannya.
OBJEKTIF:
Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium mendukung diagnosis
Fibroadenoma Mammae. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
7
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanandarah : 110/70
- Nadi : 80 x/menit, reguler, ekual, isi cukup
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36.20C
Status Lokalis :
Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi (-),
nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).
Palpasi :
Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Pembesaran KGB sekita (-)
ASSESMENT
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik disimpulakn bahwa pasien ini diagnosis dengan
Fibroadenoma mammae (FAM).
Fibroadenoma Mammae
Tumor jinak (benign), solid, berasal dari jaringan grandular dan stroma payudara
8
Usia muda (15 25 tahun)
Benjolan soliter, bulat, ukuran 1-3 cm, batas tegas, kenyal, mobile, tidak nyeri (non tender)
Diagnosis
- USG : masa solid ovoid halus, low level internal ecoes
- Triple assessment appproach (kombinasi klinis, imaging, histopatologi ) dapat
membedakan tumor jinak dan ganas
- Kenyal - Keras
- Nyeri +/- - Tidak nyeri
- Reguler, halus - Ireguler
- Mobile, tidak terfiksasi - Terfiksasi ke kulit/
- Tidak ada skin dimpling dinding dada
- Discharge lebih ke arah kuning - Skin dimpling
/ hijau - Discharge bloody
- Tidak ada retraksi puting - Retraksi puting
- Ulkus
9
Usia Reproduktif (25-40 tahun`
Lesi jinak tersering pada payudara
Benjolan kistik, batas tidak tegas, ireguler, tender, soliter / multiple, nyeri dan
membesar saat menjelang haid
Dapat bersifat multiple dan bilateral
Kebanyakan kasus tidak membutuhkan terapi. Wellfitted, supportive bra
terkadang dapat mengurangi gejala
- Tumor Phyllodes :
10
Patologi Anatomi : komponen epitelial 2 lapis yang tersusun dalam celah dan
dikelilingi oleh komponen stromal hiperseluler. Stroma sering menonjol ke
dalam ruangan yang dilapisi epitel . LEAF LIKE PATTERN
- Mastitis
Biasanya pada wanita menyusui
Tanda inflamasi lokal aktif eritema, edema, nyeri, terapa hangat pada
payudara
Gejala sistemik demam, malaise, sakit kepala, nyeri otot
- Abses Mammae :
Komlikasi mastitis
Benjolan FLUKTUATIF , nyeri, eritema, edema, hangat, gejala sistemik (+)
- Galaktokele :
Pada wanita menyusui
Massa berisi susu akibat sumbatan duktus laktiferus
Tanda Inflamasi (-)
Patofisiologi :
Patofisiologi pasti belum jelas diduga pengaruh hormonal memiliki peranan penting
pada FAM
Peningkatan penimbunan lemak, dan penyusunan duktus dan lobulus baru di
stimulasi oleh estrogen pada siklus haid wanita.
Estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah
dengan deposit lemak untuk memberi massa pada payudara
Fibroadenoma terjadi akibat respon payudara terhadap stimulus hormonal
yang berlebihan.
11
Breast Self Examination (BSE)
Dilakukan dalam 2 posisi yaitu posisi berbaring dan berdiri.
1. Posisi berbaring
Penderita berbaring dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan, dan
letakkan tangan kanan di belakang kepala.
Dengan menggunakan bantalan ketiga jari tengah kiri untuk merasakan
apakah ada benjolan pada payudara kanan.
Tekan daerah payudara dengan arah naik turun atau melingkar (Gambar 1).
Ulangi untuk payudara sebelahnya.
2. Posisi berdiri
Ulangi pemeriksaan di atas dengan posisi berdiri.
Untuk lebih amannya, periksa payudara anda dengan berdiri di depan kaca
dan perhatikan apakah adanya perubahan pada bentuk, warna,
pembengkakan payudara, perubahan pada puting payudara.
12
Penatalaksanaan
Untuk wanita yang didiagnosis sebelum berusia 35 tahun, dianjurkan
management konservatif dengan persyaratan follow up tiap 6 bulan untuk
mendeteksi adanya perubahan lesi. Follow up harus terus dilakukan secara
berkelanjutan hingga mengalami regresi yang komplit. Namun, jika hingga
berusia >35 tahun belum regresi spontan atau tidak terjadi perubahan, maka
harus dioperasi eksisi
Untuk wanita yang dideteksi fibroadenoma pada usia >35 tahun, dan telah
dilakukan semua modalitas diagnostik (misalnya mammografi) yang
menunjang diagnosis maka harus dilakukan follow up 6-12 bulan. hal ini
karena tumor benigna dapat mengalami perubahan dan dapat menghindari
operasi. namun, jika tidak ada perubahan, maka harus diterapi eksisi.
Terdapat empat indikasi dilakukan terapi eksisi pada fibroadenoma:
- Inability untuk berdiferensiasi antara proses benigna dan maligna
- Peningkatan ukuran massa pada tiap seri pemeriksaan (follow up)
- Lokasi di periareolar
- Permintaan pasien
Preventif
- Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat dilakukan pasien
untuk
- Mendeteksi dini kelainan pada payudara
- Menghindari stres
- Hidup sehat dengan olahraga teratur makan makanan yang bergizi, mengurangi
makanan cepat saji dan lainnya yang dapat menjadi faktor risiko timbulnya
keganasan
- Menghindari menghindari rokok yang banyak mengandung zat zat karsinogen
Promotif
- Melakukan penyuluhan kepada masyarakat cera melakukan pemeriksaan payudara
sendiri (SADARI), untuk mendeteksi dini kelainan pada payudara
- Memberikan pengetahuan mengenai penyakit atau kelainan apa saja yang dapat
terjadi pada payudara baik pada remaja maupun pada wanita dewasa (ibu-ibu)
Kuratif
- Dilakukan tindakan eksisi tumor
13
- Farmakologis
1. Post eksisi tumor
- Diet Lunak
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 x1 gr
- Inj. Ketorolac 3 X 15 mg
2. Obat Untuk Pulang
- Meloxicam 1 x 7.5mg
- Levofloxacin 1 X 1
Rehabilitatif
- Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengatur pola makan yang bergizi untuk
pemulihan kesehatan tubuh pasien dan istirahat
- Rutin melakukan SADARI untuk memastikan tidak terdapat lagi benjolan dan
dapat mendeteksi dini bila keluhan muncul kembali
- Keluarga memberi support kepada pasien
PLAN:
TERAPI :
Dilakukan tindakan operasi berupa eksisi yang bertujuan untuk pengangkatan tumor
tersebut
Pendidikan : memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien, menjelaskan pengobatan yang
akan diberian kepada pasien, memberitahu bahwa setelah operasi masih ada kemungkinan
benjolan akan kembali terjadi.
Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang tatalaksana yang diberikan mencakup
tujuan pemberian terapi.
Rujukan : Rujukan kepada dokter spesialis bedah
Prognosis :
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam
14
15