Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI KabupatenPurworejo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Ardian Hakim, Amd.Kep
Alamat : Lingkungan IV Rt 01 Rw 04 Lugosobo Gebang Purworejo
Tempat, tanggal lahir :Purworejo, 8 Mei 1991
Jenis kelamin :Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2012
Nama Perguruan Tinggi : Akper Pemkab Purworejo
NIRA PPNI :33060271220
No STR :1401511120535037
Tanggal kadaluarsa STR : 8 Mei 2017
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Pas foto ukuran 4x6 cm, berwarna 2 lembar
2. Surat keterangan sehat
3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
4. Salinan KTP
5. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
6. STR asli dan salinannya
7. Srat pernyataan patuh terhadap perarturan peundang-undangan dan etika moral profesi
8. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional
9. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
10. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
11. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat
12. Salinan ijazah yang telah dilegalisir
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Purworejo, 1 Februari 2017

Pemohon

Ardian Hakim, Amd.Kep

33060271220
 Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Ardian Hakim,Amd.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 8 Mei 1991
NIRA PPNI aktif : 33060271220
No. STR lama : 1401511120535037
Tgl/Bln/Thn. STR : 10/mei/2013
Alamat Rumah : Lingkungan IV Rt01 Rw 04 Gebang Purworejo
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi :082282232149
Tempat kerja/praktek : RS BUDI SEHAT
Alamat kerja/praktek : JL W.R. SUPRATMAN NO 183 PURWOREJO
No. Telp./ Fax tempat kerja : 0275 3128272

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1. Pengalaman kerja Salinan surat X X X
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat X X
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat Managemen x
Temu Penanganan Kasus
Ilmiah Kegawatdaruratan dalam sistem
Code Blue di Rumah Sakit
2. Salinan Sertifikat Disaster x
Bencana dan Trauma Healing
3. Salinan Sertifikat Deteksi Dini dan
Penatalaksanaan Penyakit Jantung
Bawaan dan Penyakit Jantung
Koroner di Pelayanan Primer
4. Salinan Sertifikat Perawatan luka x
modern dressing
5. Salinan Sertifikat Manajemen
nyeri dalam keperawatan
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat Implementasi
Lokakarya Hipnoanalgesia/Hipnoanastesia
sebagai Management nyeri nun
farmakologi pada keperawatan
2. Salinan Sertifikat Training Of
Trainers Fasilitator Verifikator
SKP
3. Salinan Sertifikat Manajemen
nyeri dalam keperawatan
4. Salinan Sertifikat
5. Salinan sertifikat
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat .......................
2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak terakreditasi
....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak terakreditasi
....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1. Kegiatan sosial1. Salinan surat keputusan /surat x
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan dsyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas:
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
5. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/
Konggres yang diselenggarakan PPNI 5rak Badan Kelengkapan PPNI.

Purworejo, 1/ Februari/ 2017

Verifikator DPD PPNI Pemohon

Kabupaten/Kota

(Heru Agung Prastowo, S.Kep, MM ) (Ardian Hakim, Amd.Kep)

NIRA: 33060120615 NIRA:33060271220
Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
 Lampiran 3

FORMULIR ISIAN VERIFIKASI

PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

NOMOR:.............................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Heru Agung Prastowo, S.Kep.,MM
NIRA : 33060120615
Verifikator DPD : PPNI Kab. Purworejo

Menerangkan bahwa:
Nama : Ardian Hakim,Amd.Kep
NIRA : 33060271220
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 8 Mei 1991
Ruangan/Unit : Keperawatan
Komisariat PPNI : RS Panti Waluyo Purworejo

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan September tahun 2012
sampai dengan bulan Februari 2017, memperoleh 25 satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai
berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Total
Berkas Bobot tahun
No Komponen
pendukung 2012 2013 2014 2015 2016 maksimal/tahun x
bobot
1 Pengalaman x x x 3
aktif sebagai
Salinan surat
perawat yang
keterangan
memberikan 1
atasan yang
pelayana
berwenang
langsung
kepada pasien
2 Salinan surat
keterangan
Pengalaman
sebagai
sebagai dosen
pembimbing 1
pembimbing
klinik dari
klinik
pimpinan
institusi
3 Pengalaman x x 2
Salinan surat
sebagai
keterangan
pengelola 1
atasan yang
pelayanan
berwenang
keperawan
4 Pengalaman
sebagai praktisi Salinan
1
praktik mandiri SIPP
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 5
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

Tahun Total
2 2 2 2 2 nilai
No Kegiatan Kategori Peruntukan Berkas pendukung 0 0 0 0 0

SKP 1 1 1 1 1
2 3 4 5 6
1 Seminar/ 1. Lokal/ Peserta x 7
Temu Nasional Narasumber/ Salinan Sertifikat
Ilmiah Fasilitator terakreditasi PPNI
Moderator
Panitia
2. Internasio Peserta Salinan Sertifikat
nal Narasumber/ terakreditasi PPNI
Fasilitator
Moderator
Panitia
2 Workshop 1. Lokal/ Peserta
/ Nasional Narasumber/
Lokakary Fasilitator
a Moderator
Panitia
2. Internasio Peserta Salinan Sertifikat
nal Narasumber/ terakreditasi PPNI
Fasilitator
Moderator
Panitia
3 Pelatihan 1. Lokal/ Peserta Salinan Sertifikat
Nasional Narasumber/ terakreditasi PPNI
Fasilitator
Moderator
Panitia
2. Internasio Peserta Salinan Sertifikat
nal Narasumber/ terakreditasi PPNI
Fasilitator
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH 7
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1 Meneliti Peneliti utama
(pengembangan Laporan penelitian
yang
pelayanan atau Anggota
penyelesaian masalah ditandatangani
di pelayanan) atasan
2 Publikasi
1. AJurnal Penulis utama
aInternasional Salinan cover dan
a Penulis manuskrip jurnal
1 anggota
4. Jurnal Nasional Penulis utama
terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
5. Jurnal Nasional Penulis utama
tidak terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
3 Buku
4. Menulis buku Nasional Cover dan salinan
Internasional isi buku
5. Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan
buku Internasional manuskrip jurnal
6. Menyunting buku Nasional Salinan cover dan
Internasional manuskrip jurnal
4 Presentasi oral 4. Salinan cover
Nasional prosiding
seminar
5. Salinan jadual
seminar
Internasional 6. Salinan
abstrak/manus
krip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
2012 2013 2014 2015 2016 Nilai
1 1.Salinan surat keputusan x
Kegiatan sosial /surat tugas:
masyarakat,
13
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan
penyuluhan yang disyahkan
penanggung jawab
2 1.Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
2.Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan penanggung
jawab
3 1.Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja
2.Salinan laporan kegiatan
keprofesian
yang disyahkan penanggung
jawab
4 Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
5 1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL: 13
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan 5
2. Kegiatan ilmiah 7
3. Pengembangan ilmu pengetahuan -
4. Pengabdian masyarakat 13
TOTAL 25

Purworejo, 1/ Februari/ 2017

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten/Kota Puworejo

(Abdul Wakhid,S.KepNs,M.Kep,Sp.Kep Jiwa) (Heru Agung Prastowo, S.Kep.,MM)

NIRA:33220102659 NIRA:33060120615

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
 Lampiran 4

Nomor : ............./DPW.PPNI/S/K/S/IV/2017 Semarang, 1 April 2017

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth :
Ketua MTKP Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Dengan hormat,
Menindaklanjuti permohonan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat, atas
nama
Nama : Ardian Hakim,Amd.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 8 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jenjang Pendidikan : D III Keperawatan
No STR : 1401511120535037
Setelah dilakukan verifikasi perolehan satuan kredit profesi (SKP), jumlah SKP yang
diperoleh telah memenuhi persyaratan dan dapat dipertanggung jawabkan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan
untuk mendapatkan perpanjangan STR bagi perawat.
Demikiansurat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya,
kami sampaikan terimakasih.
Dewan Pengurus Wilayah
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Provinsi Jawa Tengah
Ketua, Sekretaris,

Ns.Edy Wuryanto, M.Kep. Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes

NIRA: 33150005981 NIRA: 33740032309

Tembusan Yth :

1. Arsip