,:ii';i 1 F,\ KULTAS KEDOK'rEltAN

, I uNnryRslr,\s i\luI IulIAI)Iy,\ll {

'il,t)i ;;:',:^?l'iT;'rv'^'r,r,'/'r'r" uNiT' PENyAKIT DAL/rtvf Ss.
\|fr,ir 1r.p1
'
Umur
A.NAMENSISOi- Ruang
Kclas

KEI-U}IAN UTAMA. OS SENDII1I

RNVAYAT PRIBADI

l-
i

I
I

-)i

( illl-1-l{(\1
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS IfU rtAlv{t\rA D I yA I I o, li
YOGYAKART,\
UNIT PENYAKI'| DAI-,AM No, rrpr:[Jf _ntr_trn
Penyakit dahulu dan tahun lalu
(Tand a i)

! Cacar air
D Tuberculos is
I Batu empctiu
I Cacar
n Malaria
[ tsatu ginjal
I Dirrert
T Disentri
f Burul (lrernir)
I Batuk rejan
D Hepatitis I

fl Wazir
I Tampek
D Typlrus abdominalis
! Diabetcs
! Influensa
D Scrofuloderma
fJ Tumor
fl Tonsilitis
D Gonorrhoe
$, Allergi
[J Kholera
x Siphilis T c.r.a
f] Demam rheumrtik akut

D Hipertensi
f Psikhosis
llPneunronia Ulsus venrriculi
I Neurosiss
I Pleuritis Gastritis
f Lain-lain

ITIWAYI\T KELUARGA r\DA l(r\ t.t KIIRAII:\T yr\NC MENDERITA

Hul-:ungan Kelamin Id:sehatan, Meninggal Pcnyaki t 'f idak
Jika meninggal Hubu ngan
UMUT
Sebab-s'6babnya

r\lcrgi
Al,tlrrrrir

Arthttis
Bunuh rliri

Diabetcs
Jan tu ng

Ciryal
Karrker

Lanrbung
'['lrcu ntl tis nr c
Sa ud a ra-
S iph ilis
Saud ara
Epilepsi
Sakit ji*,a
Tuberkulosis
Anak-anak I

I)M n, n1 1
 -Ar)rul:ir

FAKULTAS KXDOKTER^N
UNDERSTTAS
rur IA lvftvl,r DI yA I I
YOGYAKARTA I'l

UNIT PENYAKIT DALAIvI NO. RM: I

PEMERIKSAAN Untur :
JASMANI - I Ruang :
Kclas :
TANDA Suhu OC

VITAL
Pernafasan ; Frekuensi ' _.' x,/menit
Nadi x/menit Jenis
Tek. Darah: _.=:i____mmHg Tinggi badan ,)
'......:=:: Cffi
Ber:at badan '-kgf,
UMLIN,I Keadaan Umum E Baik tr Cukup
:l-_ E -n Buruk
Keadaan sakair- d riaot tampak sakit -Sc'Jang

D Ringan U Sedang n Berat

D Sianosis E/Dispnoe
3 Edema umum D Dehidrasi
Keadaan gizi
Kesadaran

Umur menurut dugaan pemeriksa

Rentuk badan

Cara bcrbaring dan mobilitas

- _

Habitu.s

K ULM Wama cotctr,L

Keringat :
Efl orcn scs ns i D Unrunr n Sclcntpat Turgor
Pigmentasi tr Umum D Setempat
Jaringirrr prir',r r
--

I.apisirrr lurrrak
Pcrtumbuhan rambut
Ocderna
,
Pcntbululi daralr

Srrlttr rlttrrr
Lain-lain x
Ler,nbaii/ kerins

KELENJAR GETAH BENING

.

Subnrandibula
Leher
SuprakJavikula
Ketiak
S:l a ngka ng
 w
-jll}.!

!?:r'

FAKUI,TAS KEDOKTERAN
I.,NIVERSTTAs TIUIIAIT}(ADIY.I I I
YOGYAKARTA UNIT PENYAKI.T DALAM No. RM:

ANAMENSIS II Nama: Umur , !

Jenis kelamin :
Ruang :

Kelas :

MENIJRUT SUSLTNAN (S ISTIM) Cataian keluhan tambahan posistif di

sarnping judul -j udul bersangkuran

KLILTT

Bisul Rambut \
Kuku Lain-lain
KEPAlA
Triuma Sakit kepala
Sinkope Nyeri pada sinus
MATA
Nyeri Radang
Sekret Gangguan penglitratan
Kaca mata Penglihatan kurang jelas

TELINGA I

Nyeri
Sekret
rinnitus I
Gangguan pendengaran I
Nveri tekan
_ Kehilansan oenclenea!.an I

HIDLNG I

Trauma Gejala penyumbata, I

Nyeri
Sekret
Post nasal drip
.
: I
Gangguan alat nernbau O
Epistaksis
Pilek _ )l I

Bibir
Cusi
Lidalr I
Cirrrtlrrurrr nrer)llc(.ill)
Sclaput lendir I

C[i Geligi ,"J;:t'i;l,ilcttgttttYrtrt i

Nycri tenggorokarr
Tonsiliris
A bses peritonsil
Laryngitis
Perubahan suura
-F
LEHER
1'lryroid Adcrr it is
 ..:.,ii5*is$*sa::::,.
:-, '],1.

l^

h.,\KULTAS KEDOKTERAN
I,IMVERSITAS I\fUIIAITti\'iADIYA t I
),OGYAKARTA UNIT PENYAKI'f DALAM
i JANTLING I PARU-PARIJ
Nyeri dada i Oedema (tempat) f
Berdebar I , Seranganasthma'
sesak nafas: I pilek r
Cyanosis I gatuk daralr
Ortlropnoe Keringat malarrihari
Dyspnoc ( ,

LAMBTINC / USUS
Itasir kcrnbung Ikterus
Mual Wasir
Muntah Mencret(frekwensi)
Nyeri (claskan sifatnya) Tinja berdarah
Sukar telan Tinja warnanya dernpul
Muntah darah Tinja berwarna ter
N'lu lcs Lain-lain'

ALAT KENCING / KELAMIN

Disrrria Oliguria
Polokisrrriir r\rturia, rcterrsi
I lcr:'rirtu ria Kcncing menetes
Kcrrcing nanah In kon ti nensi a
Nqornpol Penl,cnrpi tan uretht;r
Kolik ginjal PenyakiI prostai
Kolik ureter Lain-lain

KATAMENIA
Mcnarchc Leukorroe
Fllid: Gangguan haid
D HaiO terakhir Gejala klimakterium
LJ
-- lcratur Lain-lain
D Larna
fl Jurnlah
D Nyeri
tr sakit kepala

SYARAF DAN OTOT

Peran
-eai
In gn ta rr

Disposisi
Keris a u an
Gelisalr
Pusing (Vcrtigo)
 FAKULTAS KEDOKTEMN a

Mlnl I\U\t DIYAII

UNTVERSITAS
YOGYAKAR'TA - UNIT PENYAKIT DALAM No. RM :

(LANJUTAI{ SYARAF DAN OTO)

Serangan pingsan

Gangguan panca indera

Neuralgia dll. (tempat)
Kedut
Kejang
.,'';t
Parestesia -'
Ataxia
Nyeri otot dan sendi yang menyayat
Atrolia otot
Paresis / paralisis

Lain-lain

" BERAT BADAN

Berat badan rata
Ilerat badan : - Tetap V
- Turun tr
- Naik tr
Dalam waktu berapa bulan ?

llerat sekarans ks
 g
3

$;1 m,n**+i,[Jffi ffi iffID r y r r

i:,;r.iy I'OGY{K^RTA ^
UNIT PENYAKIT DALAM NO. RM:
Nama ;
ANAIUNESIS III kelamin
Jenis
Umur :
:
Ruang I
Kelas i

Tempat lahir di :
O Rumah bersalin n Rumah sakit.
o Spontan
d Tidak dikerahui
D Dengan tindakan khusus
Masa kanak-kanak

ljkll terhacjap u aynnT-

(baik, bermusuhan, biasa) [-J fUu :

f Saudara :

Pendidikan D _ Sekolah dasar

d sekolah lanjutan ! Kursus
T Akaderni
tr Sekolah keiuruan tr IJniversitas
OJah raga ( maia muda
)
Pekerjaan
D Ki.ntor Jarak clar.i r-urrah nrenuj_u_1t :kcrjaan
D Industri
krn
D Masa kerja _ rh Lain-lain
Peru mahan
iy'sendiri D Menyewa / instan.si
Luas ,z D Menurnpang -
#-Daerah
I.ingk u rrgln

'erka u,inan Lama perkawi nan sekarang

Jumlah perkawinan
Junrlah anak
Pengaturan kciratli lan
 fA \t
\ r.l'x

FAKULTAS KEDOKTERAN t
T,NWERSITAS NfUIIA}IIiADI YA II
YOGYAXARTA UNIT PENYAKIT DALAM No. nlvr:

( Sambungan dari Riwayat llidup )

Kebiasaan D Olah raga tr Kopi D Jamu

,l
,'F Rekreasi n Teh il Obat-obatan
tr Merokok u Minuman keras D l-ain-lain

Berapa kali makan

Banyaknya
Variasi (perinci)
Nafsu makan
Pencernaan

l-idur : Berapa jam

Kesulitan :' C Keuangan

D Pekerjaan
tr Keluarga
tr Lain-lain
 s
!

FAKULTAS K-EDOK'l'Ii Rrl N

UNWERS ITAS lrIUlLAItlMADl Y,\ I I
YOGYAIqRTA -
UNI]: PENYAKIT DALAM NO. RM:'

KEPALA Ekspresi muka Deformitas

Simetri muka
Rambut t .--
Pembuluh darafi temporal Bising
Nyeri tekan (syarafl L

MATA Exophthalmus / Enophthalmus Lensa

Tekanan bola mata Fundus
.Kelopak Visus
Konjungtiva 'Lap. Penglihatan
Sklera Gerakan
Kornea
Pupil Kattan
Kiri

TELINGA Trofi Selaput

Lubang r. Pendengaran
Cairar,
Nyeri tekanan di Proc. Mastoideus

I{IDLTNG <. Bagian luar Selaputdlendir

Septurn Peuyumbatan
Ingus Pc ndarahan

MULUT Bibir Tonsil

Cigi geligi Bau pernafasan
Gusi
Irarirrg
Selaput lerrtlir
I-idah

LEITER l(clerrjar gctlh bcni Ir q

Kelenjar gondok
Trakhea
Tekanan vena
Pembuluh darah
Kaku duduk
Tumor
Lain-lain

RNf .16,01,1
00/01 -il-1,000
 g
,r

FAKULTAS I(IDOKTBR,I N
UNTVERSTTAS MUTIAMMA DIYA II
YOGYAKARTA UNIT PENYAKIT DALAM No, RM :

PEMBULLIH DARAH :

a. Temporalis a, Fernoralis
a. Karofis a. Poplitea
a, Brachialis a. Tinialis post
a. Radialis a. Doralis pedis

DADA :

Bentuk
Pembuluh darah

"iuah dada
Lain-lain

JANTTING:
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

RM.16.01.2
 t!

FAKULTAS KEDOKTERAN '.

1

UNTVE RS rrA S lYfLIHA h{MA DIY AI I

YOGYAKARTA UNiT PENYAKIT DALAM NO. RM

Paru-paru
DEPAN BELAKANG

n
Infeksi
IJ
l--)
Kiri

Kanan

I)a lpasi

Kiri

Kanan

Pc'.rkusi

l( iri
:t
Kanan

z\ rrs ku ltasi

Kiri

Kanan

I{i\,1.r6.01.3
 .r

FAKULTAS KEDOKTERAN ..
UMYERSTTAS MUTIA}ITIADIYA I I
YOGYAXARTA UNIT PENYAKIT DALAM No. RM

lnspeksi

Palpasi

Hati

Llmpa

r
Uin.lal I _

Pcrkusi

Rcfleks
 Yr
a

KELaMIN (Rambutdan lainJain)

flT

dan tertelungkup)
Punggung (Penderita berdiri, duduk

lnspeksi

Palpasi

Nyeri ketok

Auskultasi

Gerakan

La in-lain

RM.16,01.s
 ITA KU L'Ir\S KIiDOK'I'I,JIT/\ N
TJNIVERSITAS IrfUHAIrIIvt,\ DIyAI I
'i'OGl'AKr\RTA
UNIT PENYAKIT DALAM No. RM : EE-Etr-
EE
ANGCOTA GERAI(

LEN(,;AN KIRI KANAN

Otol
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

TANGAN
Warna
Trernor
Kelainan jari
Ujung jari L__
Kuku
Lain-lain

TUNGKAI DAN KAKi

Luka
Varises
Perut va
Otot
Scncli
Cerakarr
Kekuatan
Suhu l'aba
Oedema
Lain-lain
i-
REFLEKS IIRAT
B iceps
'f l'iceps
l)irtcllir
Aclrilcs
Krerlaster 1..
B ahi nski
13 r'rrcl,r in ky

Kcrlig
l115s11ue

SEhISIBILITAS
Pemeriksaan kasar
. Pcrneriksaan halu.s

nil4 1K n1 6
 -l

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNTYERS TTAS NTUI IA]\T}{.T DryA I I
YOGYAKARTA
UNIT PENYAKIT DALAM No. RM:
H;\SIL LABORATORIU}V{ Umur
WAKTU MASUK Ruang
Kelas

DARAH

RM.16.01.7
 FAKULTAS KXDOKTERAN
UNIYERSITAS NruI I.{I{M^
DIY^ II I
YOGYAKART^
UNIT PENYAKIT DALAM
No. RM:El?-trG_trtr

KEADAAN IA4LIT4
I-

KEPALA

LEHER

JANTUNG DAN PEMBULU{

DARAH

P,.\RU.PARU

PERT.IT

AI-A1'KELAMIN

ANGGOTA GERAK

}TEFLEKS

I-ABORATOITIUM
",1;

I)IACNOSA BANDING

I'ENCOBATAN
 I'I\KULTAS KEDOKTER N
(iffi'.!) UN IVERSITiS lviUI IAi'fivl\ DIYA II
\{;r.9z YOGYAKARTA UNIT PENYAKJT DALAM No.RM:
Umur :(
Ruang :

Kelas :

PETUNJTIK : (CERITERA SINGKAT BERISI PENEMUAN PCSITIF

+ NEGATIF DARI
ANAMNESIS PEMERIKSAAN JASMANI DAN Li\BORATORILII\4 YANG
MENUJU KE DIAGNOSIS)

DAFTAR.PERMASALAHAN (semua permasalahan baik yang aktif maupun inaktif yang terdapar
pada penderita)

Ill\, t( nl (t