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ACTUALIZACIN
Agentes
antiinfecciosos
J. Mensa, N. Cobos-Trigueros y H. Sterzik
Servicio de Enfermedades infecciosas. Hospital clnico. Barcelona. Espaa.
Clasificacin y mecanismo de accin
de los antibiticos. Farmacodinmica
Los antibiticos son sustancias naturales, semisintticas o
sintticas, que a concentraciones bajas inhiben el crecimien-
to o provocan la muerte de las bacterias. De acuerdo con el
mecanismo de accin y la estructura qumica, cabe conside-
rar los siguientes grupos de antibiticos:
Antibiticos que inhiben la sntesis
de la pared bacteriana
A diferencia de las clulas eucariotas, las bacterias poseen una
pared rgida situada por fuera de la membrana citoplasmtica
que, entre otras funciones, les protege de la lisis inducida por
la diferencia de osmolaridad que a menudo existe entre el
citoplasma bacteriano y el medio. En las bacterias gramposi-
tivas, la pared bacteriana est constituida casi exclusivamente
por una malla de peptidoglucano (PG)1. Mientras que, en las
bacterias gramnegativas la capa de PG es menor y se halla
recubierta de lipopolisacridos. Los componentes del PG se
sintetizan en el citoplasma celular, son transportados a travs
de la membrana citoplasmtica y se ensamblan con la ayuda
de enzimas presentes en la superficie de sta conocidas con
el nombre de protenas fijadoras de penicilina (penicillin-bin-
ding proteins [PBP]). Existen 5 antibiticos o familias de anti-
biticos que bloquean diferentes pasos de la sntesis de la
pared bacteriana. La fosfomicina bloquea la elaboracin de
los precursores del PG2. La cicloserina es un anlogo de la
d-alanina que inhibe competitivamente la unin de este ami-
nocido a los precursores del PG. La bacitracina interfiere
en el transporte a travs de la membrana citoplasmtica de
las subunidades del PG. Los glucopptidos (vancomicina y
teicoplanina) bloquean la formacin de cadenas de glucano
(transglicosilacin). El tamao de la molcula de los gluco-
pptidos (peso molecular mayor de 1.000 daltons) impide su
paso a travs de la pared de los bacilos gramnegativos (BGN),
de forma que slo son activos frente a bacterias grampositi-
vas. La estructura espacial del anillo B-lactmico es similar a
la del residuo acil-d-Ala-d-Ala de las cadenas del PG que es
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PUNTOSCLAVE
Mecanismo de accin. Farmacodinmica. Los
antibiticos inhiben el crecimiento o provocan la
muerte bacteriana mediante el bloqueo de una o
ms de las siguientes actividades metablicas
especficas de las bacterias: sntesis de la pared,
aumento de su permeabilidad, actividad de los
ribosomas, funcin de los cidos nucleicos y
sntesis de cido flico. La eficacia puede variar
segn la concentracin en el medio (antibiticos
concentracin-dependientes), el tiempo de
permanencia (antibiticos tiempo dependientes)
o ambos (antibiticos dependientes del valor del
rea bajo la curva de concentracin-tiempo). La
pauta ptima de administracin (dosis e
intervalos) depende del parmetro
farmacodinmico determinante de la eficacia.
Mecanismos de resistencia. Los mecanismos de
resistencia incluyen: produccin de enzimas
inactivantes, disminucin de la permeabilidad de
la pared, existencia de un sistema de expulsin
activa del antibitico y cambios en la protena
diana.
Efectos secundarios. Los efectos secundarios
pueden agruparse en efectos txicos, reacciones
idiosincrsicas, reacciones por hipersensibilidad,
efectos sobre la flora intestinal e interacciones
con otros frmacos.
Criterios para la eleccin del antibitico. La
eleccin del antibitico debe basarse entre otros
en la valoracin del microorganismo ms
probable, y aspectos en relacin con la
localizacin de la infeccin.
el sustrato natural de las PBP. Los beta-lactmicos se unen al
centro activo de las PBP mediante una unin covalente y
bloquean la formacin de enlaces peptdicos (transpeptida-
cin) entre cadenas de PG. La asociacin de antibiticos que
bloquean pasos sucesivos de la sntesis del PG puede ser si-
nrgica.
Los antibiticos que bloquean la sntesis de la pared bac-
teriana ejercen un efecto bactericida de intensidad propor-
cional al perodo de tiempo que permanecen por encima de
la concentracin inhibitoria mnima (CIM) (actividad tiem-
po-dependiente). In vivo, los beta-lactmicos alcanzan la
mxima eficacia cuando la concentracin se mantiene en va-
lores 4 veces superiores a la CIM frente al microorganismo
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Enfermedades infecciosas (I)
causal, durante el 50-70% del intervalo entre dos dosis con-
secutivas (50% para carbapenemas, 60% para penicilinas y
70% para cefalosporinas)3. En lneas generales, salvo los car-
bapenemes, los antibiticos de este grupo apenas tienen
efecto postantibitico frente a BGN. Frente a microorganis-
mos grampositivos (especialmente Staphylococcus aureus) el
efecto postantibitico es de 1-2 horas.
Con objeto de optimizar el tratamiento, es necesario ade-
cuar el intervalo entre dosis a perodos no superiores a 4-6
veces la vida media, dar preferencia a los betalactmicos que
tienen una semivida de eliminacin prolongada o adminis-
trarlos en perfusin continua. La actividad bactericida no
aumenta significativamente con incrementos de la concen-
tracin del antibitico por encima del valor de la concentra-
cin bactericida mnima (CBM) que suele ser de 2 a 4 veces
superior a la CIM. No obstante, si la densidad de la pobla-
cin bacteriana es elevada (ms de 106 unidad formadora de
colonias (UFC)/ml), la CIM puede aumentar ostensiblemen-
te. El fenmeno se conoce como efecto inculo y puede jus-
tificar el empleo de dosis altas en las fases iniciales del trata-
miento de infecciones graves.
En base a su estructura qumica, la familia de los beta-
lactmicos se divide en: penicilinas, cefalosporinas, carbape-
nemes4 y monobactmicos. A su vez, de acuerdo con el es-
pectro antibacteriano las cefalosporinas y los carbapenems se
subclasifican en generaciones.
Antibiticos que aumentan la permeabilidad
de la pared bacteriana
Las polimixinas B y E (colistina) actan a modo de detergen-
tes sobre los lpidos de la pared y la membrana citoplasmti-
ca de las bacterias gramnegativas. Daptomicina origina poros
en la bicapa lipdica de las bacterias grampositivas. La conse-
cuencia es un efecto bactericida rpido, concentracin de-
pendiente y con escasa liberacin de productos bacterianos,
que puede observarse incluso en poblacin bacteriana que no
se halla en multiplicacin activa, como es el caso de las bio-
pelculas5.
Antibiticos que inhiben la sntesis
de protenas en el ribosoma
Los aminoglucsidos y las tetraciclinas se unen a la subuni-
dad 30S. Los primeros inhiben el inicio de la sntesis de pro-
tenas, en tanto que las tetraciclinas impiden la unin del
ARNt al complejo ARNm-ribosoma. Los aminoglucsidos
son sustancias catinicas de peso molecular relativamente
alto, que atraviesan la pared bacteriana desplazando compe-
titivamente a los iones de magnesio (Mg) y calcio (Ca) que
estabilizan las molculas de lipopolisacrido. La difusin a
travs de la membrana citoplasmtica se realiza aprovechan-
do la energa generada por el gradiente de protones. La pre-
sencia de iones de Mg y las situaciones que disminuyen el
potencial transmembrana, como el pH cido (orina), osmo-
laridad elevada (orina, abscesos) o el ambiente anaerbico,
reducen el paso del aminoglucsido al interior de la bacteria
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y aumentan ostensiblemente la CIM. Macrlidos, cetlidos,
lincosaminas, estreptograminas, anfenicoles y oxazolidinonas
se unen a la porcin 50S del ribosoma e impiden la incorpo-
racin de nuevos aminocidos a la protena que se est sinte-
tizando. La mupirocina compite con la isoleucina por la
unin con la enzima que interviene en la sntesis de isoleuci-
na-ARNt. La asociacin de antibacterianos que actan sobre
la misma regin del ribosoma puede ser antagnica
Los aminoglucsidos ejercen un efecto bactericida rpi-
do y directamente proporcional a su concentracin (activi-
dad concentracin-dependiente). El parmetro farmacodin-
mico que se relaciona con la eficacia es el valor de la
concentracin mxima. Para el resto de antimicrobianos del
grupo la actividad es tiempo-dependiente. Todos tienen efec-
to postantibitico de varias horas de duracin y el parmetro
farmacodinmico que se relaciona con la eficacia es el valor
del rea bajo la curva (ABC) de concentracin-tiempo du-
rante 24 horas partido por la CIM.
Antibiticos que inhiben la sntesis
de cidos nucleicos
Las quinolonas bloquean la actividad de la ADN girasa y/o de
la topoisomerasa IV bacterianas, enzimas que se hallan invo-
lucradas en los cambios topolgicos del ADN. La nitrofuran-
tona fragmenta las cadenas de ADN. Las rifamicinas bloquean
la actividad de la ARN polimerasa y el metronidazol, en am-
biente anaerobio, genera productos que degradan el ADN
bacteriano. Quinolonas, rifamicinas y metronidazol desarro-
llan una actividad bactericida concentracin-dependiente se-
guida de efecto postantibitico. Para las quinolonas el parme-
tro farmacodinmico que se relaciona con la eficacia es el
ABC24h/CIM. En general las quinolonas son menos activas a
pH cido (orina) y en presencia de iones divalentes.
Antibiticos que inhiben el metabolismo
de la bacteria
Sulfonamidas y trimetoprima bloquean pasos sucesivos en la
sntesis del cido flico. La asociacin de una sulfamida (sul-
fametoxazol) con trimetoprima se conoce con el nombre de
cotrimoxazol y tiene un efecto sinrgico, en general bacteri-
cida y con escaso efecto postantibitico.
Espectro antimicrobiano y mecanismos
de resistencia6-10
El espectro de actividad de las diferentes familias de antibi-
ticos se describe en la tabla 1. Para cada familia, se mencio-
nan los microorganismos ms frecuentes en patologa huma-
na que habitualmente son sensibles. La actividad intrnseca
de los diferentes componentes de una familia puede variar
ampliamente y en la mayora de los casos debe confirmarse
con la prctica de un antibiograma.
Los mecanismos involucrados en la resistencia pueden
clasificarse en 4 grupos:
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AGENTES ANTIINFECCIOSOS

TABLA 1
Espectro antibacteriano de las diferentes familias de antibiticos

Microorganismos sensibles
Antimicrobiano Comentarios
Gramnegativos Grampositivos
Aminoglucsidos
Gentamicina, tobramicina, amikacina Enterobacterias, P. aeruginosa La asociacin con un beta- Amikacina es activa frente
y otros BGN aerobios no lactmico o con un glucopptido es a micobacterias
fermentadores sinrgica frente a la mayora de
microorganismos grampositivos

Carbapememas Enterobacterias, P. aeruginosa Estreptococos (incluyendo Ertapenem no es activo frente

y otros BGN no fermentadores neumococos resistentes a la a P. aeruginosa ni frente a
Imipenem, meropenem, doripenem, (excepto S. maltophilia) penicilina), enterococos (excepto Enterococcus
ertapenem E. faecium), estafilococos (excepto
BGN anaerobios (Bacteroides spp.) resistentes a meticilina), Listeria,
Nocardia y Clostridium
Anfenicoles
Cloranfenicol, tianfenicol Enterobacterias, H. influenzae. Estreptococos (ms del 30% Activos frente a Espiroquetas,
Bacteroides y otros BGN de cepas de neumococos son Rickettsias, Chlamydia y
anaerobios resistentes) Staphylococcus Mycoplasma
y Clostridium
Cefalosporinas
Primera generacin
Cefalotina, cefazolina, cefapirina, E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis Streptococcus (excepto resistentes Enterococcus, Listeria y
cefalexina, cefradina, cefadroxilo a la penicilina), Staphylococcus Bacteroides son resistentes
(excepto resistentes a meticilina)
y Clostridium (excepto C. difficile)

Segunda generacin
Cefaclor, cefprozil, cefonicid, cefamandol, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Id como cefalosporinas de primera Id como cefalosporinas de primera
cefuroxima y cefamicinas (cefoxitina, Moraxella y H. influenzae generacin generacin. Las cefamicinas son
cefmetazol, cefminox) activas frente a Bacteroides spp.

Tercera generacin
Cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, Enterobacterias, H. influenzae, Id como cefalosporinas de primera Id como cefalosporinas de primera
cefixima, cefpodoxima, ceftibuteno, Neisseria, Moraxella. Ceftazidima generacin. Cefotaxima y generacin
ceftazidima es activa frente a P. aeruginosa ceftriaxona son activas frente a la
mayora de neumococos resistentes Las enterobacterias productoras
a la penicilina de BLEA son resistentes

Cuarta generacin

Cefepima Enterobacterias, H. influenzae, Id como cefalosporinas de primera Id como cefalosporinas de primera
Neisseria, P. aeruginosa generacin. Activa frente a la generacin
mayora de neumococos resistentes
a la penicilina
Cetlidos
Telitromicina Id como macrlidos Activa frente a Streptococcus Id como macrlidos
Activa frente a H. influenzae pneumoniae y S. pyogenes
resistentes a los macrlidos
Daptomicina No es activa Staphylococcus, Streptococcus
y Enterococcus (incluyendo cepas
resistentes a las penicilinas y
glucopptidos)
Lincosaminas
Clindamicina BGN anaerobios (Bacteroides, Staphylococcus, Streptococcus Es activa frente a Nocardia
Prevotella, Fusobacterium, (excepto los resistentes a y Actinomyces
Porphyromonas) macrlidos por cambios en el
ribosoma), Clostridium excepto
C. difficile
Fosfomicina Enterobacterias y algunas cepas de Staphylococcus (incluyendo Aparecen mutantes resistentes
P. aeruginosa algunas cepas resistentes a la incluso en poblaciones bacterianas
meticilina) pequeas (105 UFC/ml)
Glucopptidos
Vancomicina, teicoplanina No son activos Staphylococcus, Streptococcus y Leuconostoc, Pediococcus y algunas
Enterococcus (incluyendo cepas cepas de Lactobacillus son resistentes
resistentes a las penicilinas). Clostridium
(incluyendo C. difficile). Corynebacterium
Macrlidos
Anillo de 14 tomos, eritromicina, Legionella, B. pertusis, Moraxella, Streptococcus (el 30% de neumococos Activos frente a Espiroquetas,
roxitromicina, claritromicina, 15 tomos, H. ducreyi, Campylobacter. Claritromicina y el 20% de S. pyogenes son resistentes), M. pneumoniae, Chlamydia y Bartonella
azitromicina, 16 tomos, josamicina, es activa frente a H. pylori Listeria, C. diphtheriae, Clostridium
midecamicina, espiramicina (excepto C. difficile), B. anthracis, Claritromicina y azitromicina son activas
Erysipelothrix frente a M. avium. Claritromicina es
activa frente a M. leprae
Monobactmicos
Aztreonam Enterobacterias, P. aeruginosa, Neisseria No es activo Id como cefalosporinas de primera
generacin
(Continuacin)

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Enfermedades infecciosas (I)

TABLA 1
Espectro antibacteriano de las diferentes familias de antibiticos (continuacin)

Microorganismos sensibles
Antimicrobiano Comentarios
Gramnegativos Grampositivos
Nitroimidazoles
Metronidazol, ornidazol, tinidazol BGN anaerobios (Bacteroides, Clostridium y cocos grampositivos Activos frente a protozoos anaerobios
Prevotella, Fusobacterium, anaerobios. No son activos frente a (Trichomonas, Giardia, E. histolytica)
Porphyromonas) Actinomyces ni estreptococos
microaerfilos
Oxazolidinonas
Linezolid En general no es activo Staphylococcus, Streptococcus y Activo frente a Mycobacterium
Enterococcus (incluyendo cepas tuberculosis y Nocardia
resistentes a las penicilinas y a
glucopptidos)
Penicilinas
Naturales
Penicilina G, penicilina V N. meningitidis, Fusobacterium, Streptococcus (el 25 % de neumococos Activas frente a espiroquetas
P. multocida, B.pertussis tiene alto nivel de resistencia), (Treponema, Borrelia, Leptospira)
Enterococcus, C. diphtheriae,
B. anthracis, Lactobacillus, Listeria,
Erysipelothrix, Clostridium (excepto
C. difficile), Actinomyces

Resistentes a la penicilinasa
Meticilina, oxacilina, cloxacilina Id como penicilinas naturales (menos S. aureus (excepto cepas resistentes No son activas frente a Enterococcus
activas) a meticilina)

Aminopenicilinas
Ampicilina, amoxicilina y asociaciones Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria, Id como penicilinas naturales. La Las asociaciones con cido clavulnico
con inhibidores de beta-lactamasas B. pertussis, P. multocida asociacin con inhibidores de beta- o sulbactam aumenta el espectro
(cido clavulnico o sulbactam) lactamasas ampla el espectro a a grmenes productores de beta-
S. aureus sensibles a meticilina lactamasas plasmdicas
Carboxi y ureidopenicilinas
Ticarcilina, piperacilina y asociaciones Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria, Id como penicilinas naturales. Ticarcilina La asociacin con cido clavulnico
con un inhibidor de beta-lactamasas Bacteroides, P. aeruginosa no es activa frente a Enterococcus o tazobactam aumenta el espectro
(cido clavulnico o tazobactam) a grmenes productores de beta-
lactamasas plasmdicas
Polimixinas
Polimixina B, colistina Enterobacterias (excepto Proteus y No son activas
Serratia), P. aeruginosa, Acinetobacter
Quinolonas
Primera generacin
(cido nalidxico, oxolnico, pipemdico) Enterobacterias No son activas Slo son activas a la concentracin que
alcanzan en la orina

Segunda generacin

Norfloxacino, ciprofloxacino Enterobacterias (el 25% de E. coli son La actividad frente a estreptococos y Ciprofloxacino es activo frente a
resistentes), H. influenzae, Neisseria, estafilococos se halla en el lmite de la Chlamydia, Ricketsia
P. aeruginosa, Legionella concentracin srica
Tercera generacin

levofloxacino Id como quinolonas de segunda Streptococcus, incluyendo Activo frente a Chlamydia, Mycoplasma
generacin S. pneumoniae y areus y M. tuberculosis

Cuarta generacin
Moxifloxacino Id como levofloxacino. No es activo 4-8 veces ms activo que levofloxacino. Activo frente a Chlamydia, Mycoplasma
frente a P. aeruginosa. Activo frente a Activo frente a microorganismos y M. tuberculosis
microorganismos anaerobios anaerobios
Rifamicinas
Rifampicina, rifabutina Neisseria, Haemophilus, Brucella, Staphylococcus, Streptococcus, Listeria Son activas frente a M. tuberculosis,
Legionella y Clostridium M. leprae, micobacterias atpicas y
Rickettsia
Sulfonaminas
Sulfadiacina, sulfametoxazol y asociaciones Enterobacterias, Neisseria, Aeromonas, S. aureus (cotrimoxazol es activo frente Activas frente a Actinomyces, Nocardia,
con trimetoprima (cotrimoxazol) Yersinia, Parteurella, S. maltophilia a cepas resistentes a la meticilina). Plasmodium y Toxoplasma. Cotrimoxazol
Corynebacterium, Listeria es activo frente a P. jiroveci
Tetraciclinas
Clortetraciclina, oxitetraciclina, tetraciclina Brucella, Pasteurella, Yersinia, Vibrio, Streptococcus (ms del 30% de cepas de Son activas frente a Actinomyces,
clorhidrato, doxiciclina, minociclina, Aeromonas, algunas enterobacterias y neumococos son resistentes), Mycoplasma, Chlamydia, espiroquetas,
tigeciclina Legionella. Tigeciclina es activa frente a Staphylococcus (tigeciclina es activa Ehrlichia, Rickettsia, Plasmodium y
enterobacterias y bacilos gramnegativos frente a cepas de S.aureus resistentes a E. histolytica. Minociclina es activa
no fermentadores excepto P. aeruginosa meticilina), Listeria, P. acnes frente a M. marinum y doxiciclina frente
a M. fortuitum
BGN: bacilos gramnegativos; BLEA: betalactamasas de espectro ampliado; Id: dem.

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Produccin de enzimas inactivantes
Es el caso de las beta-lactamasas11, las enzimas modificantes
de aminoglucsidos y la cloranfenicol acetil-transferasa. Las
beta-lactamasas hidrolizan el anillo beta-lactmico. La efica-
cia de la reaccin depende del grado de afinidad entre el an-
tibacteriano y la beta-lactamasa y de la rapidez de hidrlisis.
Las beta-lactamasas son enzimas que tienen un peso molecu-
lar superior a 20.000 daltons. En las bacterias grampositivas
se excretan al exterior, en tanto que, en las gramnegativas no
pueden atravesar la pared bacteriana y quedan atrapadas en
el espacio periplsmico.
Disminucin de la permeabilidad
de la pared bacteriana
Los antibiticos que son hidrosolubles cruzan la pared de los
BGN a travs de canales de naturaleza proteica (porinas) que
contienen agua. La prdida o modificacin de las porinas
puede reducir la velocidad de difusin del antimicrobiano.
En el caso de los beta-lactmicos este hecho aumenta el ren-
dimiento de las beta-lactamasas situadas en el espacio peri-
plsmico.
Existencia de un sistema de expulsin activa
del antibitico
Las bacterias poseen una serie de protenas de membrana
que funcionan como bombas de excrecin de diversos pro-
ductos residuales o txicos, con las que pueden eliminar ade-
ms muchos antibiticos. La hiperexpresin de alguno de
estos mecanismos fisiolgicos de excrecin puede disminuir
la concentracin de antibiticos tales como macrlidos con
anillo de 14 y 15 tomos, quinolonas, tetraciclinas y beta-
lactmicos.
Cambios en la protena diana
Los antibiticos ejercen su accin bloqueando la actividad de
enzimas esenciales para la supervivencia de la bacteria. Estas
enzimas pueden cambiar ligeramente su estructura y perder
afinidad por el antimicrobiano sin apenas modificar su fun-
cin. En otros casos, la resistencia procede de la sobrepro-
duccin de la enzima o de la produccin de enzimas distintas
que tienen la misma funcin.
Todos los mecanismos de resistencia mencionados obe-
decen, en ltimo trmino, a la aparicin de cambios acciden-
tales en la secuencia de bases del cromosoma (mutacin) o a
la presencia de material gentico extracromosmico proce-
dente de otras bacterias. Tanto las mutaciones como la trans-
ferencia de genes son fenmenos que ocurren espontnea-
mente y, en general, no estn relacionados con la presencia
del antibitico. La mutacin slo se pone de manifiesto si la
bacteria se halla en un medio en el que las consecuencias de
sta le confieren alguna ventaja sobre las bacterias normales.
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AGENTES ANTIINFECCIOSOS
As, en presencia del antibitico las mutantes resistentes so-
breviven, y en el curso de 48-72 horas, una vez eliminadas las
bacterias sensibles, acaban constituyendo el principal o nico
componente de la poblacin bacteriana presente en el foco.
El antibitico no ha generado la mutacin, simplemente ha
ejercido una presin selectiva sobre la poblacin sensible o,
dicho de otro modo, ha dotado a la bacteria mutante de una
ventaja darwiniana que le permite predominar sobre las
bacterias normales.
La frecuencia de aparicin de mutantes y el grado de re-
sistencia generado en cada mutacin varan en relacin al
microorganismo, la densidad de poblacin bacteriana, el me-
canismo de resistencia y el antibitico en cuestin. Para cier-
tos antibiticos, como quinolonas de primera generacin,
fosfomicina o cido fusdico, la probabilidad de encontrar en
el seno de una poblacin bacteriana una mutante con alto
grado de resistencia es de alrededor de 10-5-10-6. En la ma-
yora de las infecciones la densidad de poblacin bacteriana
en el foco supera estas cifras, de modo que la monoterapia
con cualquiera de estos antibiticos comporta un riesgo ele-
vado de seleccin de una mutante resistente. Lo mismo ocu-
rre con las infecciones producidas por micobacterias y la
mayora de los tuberculostticos empleados en monoterapia.
En ambos casos, la nica solucin para evitar el desarrollo de
resistencias consiste en asociar dos o ms antibiticos que
tengan mecanismos de accin diferentes, con el objeto de
reducir la probabilidad de aparicin de mutantes resistentes,
simultneamente a ambos antibiticos, al producto del ndi-
ce de resistencias de cada uno por separado, con lo que se
obtiene una cifra de aproximadamente 10-10-10-12. Con otros
antibiticos como aminoglucsidos, fluoroquinolonas y pro-
bablemente los glucopptidos, las mutantes resistentes pue-
den incrementar hasta 8 veces el valor de la CIM original. En
estos casos, la estrategia para evitar la seleccin de la mutan-
te se basa en obtener una concentracin de antibitico en el
foco que supere al menos en 8-10 veces la CIM frente al
microorganismo causante de la infeccin (concentracin que
previene la mutante [CPM]). Para alcanzar este objetivo es
conveniente elegir el antibitico dotado de mayor actividad
intrnseca y administrarlo en dosis altas. Si se prescribe un
aminoglucsido, hay que administrarlo en dosis nica diaria
y si se emplea una fluoroquinolona a menudo es necesario
aumentar las dosis por toma y/o reducir los intervalos de
administracin.
Hasta aqu nos hemos referido a la presin selectiva ejer-
cida por el antibitico sobre la poblacin bacteriana proce-
dente de un solo microorganismo. Sin embargo, cuando se
utiliza un antibitico en teraputica, su efecto se manifiesta
tambin sobre la flora polimicrobiana presente en la super
ficie de las mucosas no estriles. En ellas, el antibitico de-
termina la seleccin, persistencia y expansin de las cepas
intrnsecamente resistentes. El enorme nmero de microor-
ganismos diferentes y su amplio rango de CIM hace invia-
bles las soluciones aconsejadas anteriormente consistentes en
asociar dos o ms antibiticos, aumentar la dosis del antibi-
tico y/o elegir antibiticos con elevada actividad intrnseca.
De hecho, en esta circunstancia, cuanto ms restringido sea
el espectro del antibitico empleado, menor ser la presin
selectiva ejercida sobre la flora de las mucosas. Las reco-
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Enfermedades infecciosas (I)
mendaciones que son vlidas para evitar la seleccin de mu-
tantes resistentes en el foco de la infeccin son a su vez las
que ms probabilidad tienen de seleccionar flora resistente
en la superficie de una mucosa. En esta circunstancia, la
medida ms eficaz para evitar la seleccin de la cepa o mu-
tante resistente es reducir en lo posible la duracin del tra-
tamiento.
La adquisicin de genes de resistencia procedentes de
otras bacterias tiene lugar a travs de uno o ms de los si-
guientes procesos: a) transformacin o captacin de ADN
libre presente en el medio externo, b) transduccin o trans-
ferencia de material gentico de una bacteria a otra por me-
dio de un bacterifago y c) conjugacin o transferencia por
contacto directo entre dos bacterias. En este ltimo caso el
elemento gentico transferido es un plsmido. Otros ele-
mentos genticos que pueden transportar genes de resisten-
cia son los transposones y los integrones.
Efectos secundarios del empleo
de antibiticos
Los inconvenientes asociados al empleo de antibiticos pue-
den clasificarse en los 5 apartados siguientes.
Efectos txicos12
Se trata de efectos producidos directamente por el frmaco,
y por tanto vinculados a su concentracin srica. Las dosis
altas, el deterioro de la funcin renal y, a menudo, la edad del
paciente se asocian a una mayor incidencia de toxicidad. En
la tabla 2 se describen los efectos txicos ms frecuentes de
las principales familias de antibiticos.
Reacciones idiosincrsicas
La intolerancia digestiva manifestada en forma de dolor ab-
dominal, nuseas o vmitos que puede observarse con la ma-
yora de antibacterianos es a menudo una reaccin idiosin-
crtica. La anemia aplsica relacionada con el empleo de
cloranfenicol es asimismo de aparicin imprevisible. Otra
reaccin que puede incluirse en este apartado es la hemlisis
asociada con la administracin de una sulfonamida, cloranfe-
nicol o nitrofurantona a pacientes que tienen un dficit de
G6PD.
Reacciones por hipersensibilidad
Si bien es posible observar reacciones alrgicas con el em-
pleo de cualquier antibacteriano, stas son particularmente
frecuentes con el uso de las penicilinas y las sulfonamidas.
Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad inmediata
(primeras 72 horas), mediadas por la presencia de inmunog-
lobulinas E (IgE) dirigidas contra metabolitos de la penicili-
na. Se manifiestan en forma de urticaria, edema angioneur-
tico y ms raramente broncospasmo o hipotensin. Las
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TABLA 2
Efectos txicos de las principales familias de antibiticos
Antibacteriano Efectos txicos
Aminoglucsidos Nefrotoxicidad: aumento de la creatinina y posible desarrollo
de insuficiencia renal aguda a menudo sin oliguria. Ototoxicidad:
tanto auditiva como vestibular (estreptomicina). Bloqueo
neuromuscular
Beta-lactmicos Neurotoxicidad: en dosis altas pueden producir encefalopatia,
mioclonias, convulsiones (especialmente con las penicilinas
y el imipenem). Alteraciones de la coagulacin: las
cefalosporinas con el radical metiltiotetrazol (cefamandol,
cefmetazol) pueden interferir la sntesis de protrombina y otros
factores dependientes de la vitamina K. Disminucin de la
agregacin plaquetaria (ticarcilina). Gastrointestinales: la
ceftriaxona puede originar concreciones biliares y
excepcionalmente colecistitis
Daptomicina Toxicidad muscular: miopata (msculo esqueltico) reversible
al retirar el tratamiento. Neumona eosinoflica
Glucopptidos Sndrome del hombre rojo: durante la perfusin de vancomicina,
sobre todo si se hace de forma rpida puede aparecer una
erupcin pruriginosa en el cuello y parte alta
del tronco a veces acompaada de hipotensin; se debe a la
liberacin de histamina y se evita disminuyendo la velocidad
de la perfusin (no es una reaccin alrgica). Alteraciones
hematolgicas: leucopenia, trombocitopenia. Nefrotoxicidad
y ototoxicidad si se emplean dosis altas o existe insuficiencia
renal previa
Macrlidos, Alteraciones gastrointestinales: dolor abdominal, nuseas y
cetlidos vmitos, especialmente con la eritromicina (la eritromicina se
une a los receptores de la motilina). Ototoxicidad: asociada al
empleo de dosis altas. Hepatotoxicidad: ictericia colesttica,
dolor abdominal, fiebre (especialmente con el estolato de
eritromicina y la telitromicina). La eritromicina intravenosa puede
causar flebitis, prolongacin del QT y taquicardia ventricular
polimrfica. Exacerbacin de la miastenia gravis (telitromicina)
Nitroimidazoles Alteraciones gastrointestinales: sabor metlico, estomatitis,
glositis. Neurotoxicidad: neuropata perifrica sensitiva,
encefalopatia, ataxia, convulsiones. Interferencia con el
metabolismo del alcohol (efecto disulfiram)
Linezolid Alteraciones gastrointestinles: dolor abdominal, nuseas,
vmitos, diarrea. Hematolgicas: trombocitopenia y anemia
(reversibles) con tratamientos de ms de 15 das. Neurotoxicidad:
neuritis ptica. Acidosis lctica
Quinolonas Neurotoxicidad: nerviosismo, insomnio, inestabilidad, temblores,
convulsiones. Osteoarticulares: artralgias, tendinitis, fracturas
de tendones. Hepatotoxicidad. Fotosensibilidad
Rifamicinas Hepatotoxicidad: aumento transitorio de las transaminasas,
excepcionalmente hepatitis. Tie las secreciones de rojo.
Sulfonamidas Hepatotoxicidad: hepatitis. Nefrotoxicidad: debida a cristaluria
(puede observarse si se emplean dosis altas, la diuresis es
escasa y el pH de la orina es cido). Alteraciones hematolgicas:
agranulocitosis, anemia aplsica, metahemoglobinemia.
Fotosensibilidad
Tetraciclinas Alteraciones gastrointestinales: nuseas, diarrea, lcera
esofgica, pancreatitis. Alteraciones dentales y seas: cmulo
en zonas de crecimiento del hueso y en dientes (pigmentacin
de los dientes en el nio). Hepatotoxicidad: esteatosis heptica,
especialmente si se administran durante el embarazo o se
utilizan dosis altas por va intravenosa. Nefrotoxicidad: aumento
del BUN en pacientes con insuficiencia renal (no se observa con
doxiciclina, minociclina o tigeciclina). Neurotoxicidad: vrtigo
(minociclina), hipertensin craneal benigna. Fotosensibilidad
BUN: nitrgeno ureico en sangre.
reacciones de hipersensibilidad tarda (a partir del tercer da)
mediadas por IgM o IgG pueden expresarse en forma de
exantema morbiliforme (especialmente con la ampicilina),
eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, eritema
pigmentario fijo, enfermedad del suero, vasculitis, nefritis
intersticial (especialmente con meticilina), anemia hemolti-
ca o fiebre. La administracin de un beta-lactmico en dosis
altas y durante perodos prolongados puede producir leuco-
penia. Los enfermos que padecen una mononucleosis y los
que reciben alopurinol tienen un mayor riesgo de presentar
exantema con el empleo de las aminopenicilinas. En pacien-
tes alrgicos a la penicilina se observa hipersensibilidad cru-
zada con las cefaloporinas en menos del 3% de los casos.
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Probablemente la incidencia es similar para los carbapene-
mes. El aztreonam puede administrarse sin riesgo.
Las tetraciclinas, las sulfamidas y algunas fluoroquinolo-
nas se han asociado a reacciones de fotosensibilidad.
La administracin de rifampicina de forma intermitente
(menos de tres veces por semana) puede originar la aparicin
de un cuadro seudogripal, que en casos excepcionales se aso-
cia a trombocitopenia, hemlisis, shock, necrosis tubular
aguda e insuficiencia renal. La complicacin tiene probable-
mente una base inmunolgica.
Efectos sobre la flora intestinal
Un efecto adverso potencialmente grave observado con el
empleo de prcticamente todos los antibacterianos, adminis-
trados tanto por va oral como por va intravenosa y con in-
dependencia de la dosis, es el desarrollo de una colitis seudo-
membranosa. El proceso se debe a la accin de cepas
toxignicas de C. difficile que colonizan el intestino de un
pequeo porcentaje de la poblacin adulta y se ponen de ma-
nifiesto al desaparecer algunos componentes de la flora col-
nica normal por efecto del tratamiento antibacteriano. Las
manifestaciones clnicas pueden presentarse incluso despus
de haber finalizado el tratamiento.
La desaparicin de determinados componentes de la flo-
ra colnica puede alterar la circulacin enteroheptica de
algunos frmacos, como es el caso de los anticonceptivos
orales (puede disminuir su efecto) o de la digoxina (aumenta
su actividad).
Otra consecuencia del efecto del tratamiento antibacte-
riano sobre la flora de las mucosas es la colonizacin por
Candida, enterococos, BGN no fermentadores y Staphylococ-
cus coagulasa-negativa resistentes a la mayora de antibacte-
rianos o S. aureus resistente a meticilina.
Interacciones con otros frmacos
Los preparados que contienen cationes divalentes y trivalen-
tes (Ca, Mg, hierro [Fe], cinc [Zn] o aluminio [Al]) como los
anticidos o el sucralfato, entre otros, reducen la absorcin
intestinal de tetraciclinas, fluoroquinolonas y rifamicinas.
Los aminoglucsidos y las penicilinas (especialmente las car-
boxipenicilinas) pueden inactivarse mutuamente si se admi-
nistran en el mismo suero. Algunas quinolonas (ciprofloxaci-
no), los macrlidos de anillo de 14 tomos y telitromicina,
disminuyen la actividad de las enzimas del citocromo p450,
en tanto que las rifamicinas tienen un fuerte efecto inductor
de la actividad enzimtica que se traduce en la aceleracin
del metabolismo de muchos frmacos que utilizan esta va
metablica para su eliminacin. Las sulfonamidas compiten
con diversos frmacos (hipoglucemiantes orales, fenitona,
warfarina) por su unin con la albmina y aumentan su con-
centracin srica. El metronidazol y algunas cefalosporinas
con el radical metiltiotetrazol (cefamandol, cefmetazol) in-
terfieren con el metabolismo del alcohol (efecto disulfi-
ram). Linezolid tiene un dbil efecto inhibidor de la mo-
noaminoxidasa (MAO).
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AGENTES ANTIINFECCIOSOS
Parmetros farmacocinticos
de los antibiticos13-15
En la tabla 3 se exponen las dosis, vas de administracin,
pico srico, semivida de eliminacin, porcentaje de fijacin
proteica y va de eliminacin de los principales antibiticos.
El paso de cualquier antibitico al lquido intersticial de
los tejidos tiene lugar a travs de los poros del endotelio
capilar. La nica barrera a la difusin es la que impone el
tamao del poro. En estado de equilibrio la concentracin
de antibitico libre en el suero y el lquido intersticial es la
misma. La rapidez con que se alcanza el equilibrio depende
de la relacin entre el rea de la superficie vascularizada y
el volumen del tejido. En la mayora de los tejidos esta re-
lacin es muy favorable (el valor de la superficie expresada
en cm2 dividido por el volumen en ml es superior a 100) y
el equilibrio se alcanza en poco ms de 10 min. En conse-
cuencia, la concentracin y persistencia del antibitico libre
en el suero son medidas indirectas, muy aproximadas, de la
concentracin y persistencia del antibitico en el intersticio
de todos los tejidos, con excepcin de las meninges y del
globo ocular, que carecen de capilares fenestrados. La ma-
yora de las infecciones se desarrollan en el espacio inters-
ticial.
Los beta-lactmicos, glucopptidos y aminoglucsidos
apenas penetran en el citoplasma celular. Su volumen de
distribucin es relativamente pequeo y est muy influido
por la existencia de edemas, del sndrome de respuesta in-
flamatoria sistmica y por otras causas de acumulacin de
lquido en el tercer espacio. El aumento del volumen de
distribucin que se observa, casi invariablemente, en el pa-
ciente sptico que se halla en situacin crtica, determina
que, tanto vancomicina como los aminoglucsidos (cuando
se administran en pautas tres dosis al da), obtengan una
concentracin srica sensiblemente inferior a la observada
en poblacin sana. A menudo esta concentracin es infrate-
raputica. Macrlidos, lincosaminas, oxazolidinonas, fluo-
roquinolonas, rifamicinas y anfenicoles difunden bien al
interior de las clulas y no sufren variaciones importantes
de concentracin srica en relacin con los cambios de vo-
lumen extracelular. La liposolubilidad y un grado bajo de
ionizacin son asimismo factores que propician la difusin
intracelular.
Existe un conjunto de situaciones en las que la relacin
superficie vascularizada/volumen del tejido es muy baja; en
ellas se incluyen los abscesos, hematomas, cogulos de fi-
brina, tejido edematoso o isqumico, luz bronquial, cavida-
des del odo medio y de los senos paranasales, globo ocular,
lquido cefalorraqudeo (LCR) y cavidades pleural, perito-
neal y articular. La curva concentracin-tiempo del anti-
bacteriano difiere en dos aspectos del trazado que se obser-
va en el suero: a) el pico se retrasa varias horas respecto al
srico y es siempre inferior a ste y b) la semivida de elimi-
nacin se alarga. En cierta medida, la difusin puede mejo-
rar creando gradientes de concentracin elevados con el
empleo de dosis altas, administradas en bolus por va in-
travenosa, preferentemente de antibiticos que tengan una
baja fijacin proteica.
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Enfermedades infecciosas (I)

TABLA 3
Parmetros farmacocinticos de los principales antibiticos
Criterios para
la eleccin
Dosis1 (g)/ Va de Pico srico Semi-vida2 Unin a Va de
Antibacteriano horas administracin (mg/l) (h) protenas (%) eliminacin de un antibitico
Amikacina 20 mg/kg/24 im, iv 503 2,5 10 Renal
Amoxicilina 0,5-1/8 Oral 8 1 20 Renal El tratamiento antibitico de una
Ampicilina 1/4-6 iv 50 1 20 Renal infeccin bacteriana, especialmen
Azitromicina 0,5/24 Oral 0,4 > 11 40 Biliar
te si la infeccin es grave, es tanto
Aztreonam 1/8 im, iv 503 1,7 60 Renal
ms eficaz cuanto ms pronto se
Cefaclor 0,5/6-8 Oral 13 0,8 25 Renal
inicia. En la inmensa mayora de
Cefadroxilo 0,5/8 Oral 16 1,2 20 Renal
los casos el tratamiento inicial
Cefazolina 1/8 im, iv 180 3
1,8 80 Renal
Cefepima 1-2/8 iv 130 2 20 Renal
debe elegirse empricamente, se-
Cefixima 0,4 Oral 4,5 3,5 70 Renal/biliar
gn el/los microorganismos ms
Cefminox 2/12 iv 115 2,2 60 Renal probables de acuerdo con la loca-
Cefonicid 1/24 im, iv 1503 4,5 98 Renal lizacin de la infeccin, la edad
Cefotaxima 1/6-8 iv 80 1 40 Renal/biliar del paciente, la patologa de base
Cefoxitina 1-2/4-8 iv 24 0,8 70 Renal (y el posible tipo de inmunode-
Cefprozil 0,5/8-12 Oral 10 1,3 40 Renal presin), los antecedentes epi
Ceftazidima 1-2/8 iv 80 1,8 20 Renal demiolgicos y las pautas de tra
Ceftibuteno 0,4 Oral 17 2,3 65 Renal tamiento antibacteriano que el pa-
Ceftriaxona 1-2/24 im, iv 1503 8 90 Renal/biliar ciente haya recibido previamente.
Cefuroxima 1,5/8 im, iv 1003 1,4 40 Renal Ocasionalmente, el resultado de
Cefuroxima-axetil 0,5/12 Oral 7 1,4 40 Renal una tincin de Gram o de una
Ciprofloxacino 0,75/12 Oral4 3,5 4 30 Renal/biliar prueba rpida de deteccin de an-
Claritromicina 0,5/12 Oral4 3 4,5 70 Renal/biliar
tgenos, puede orientarnos sobre
Clindamicina 0,3/8 Oral4 4 3 85 Biliar
la bacteria causal.
Cloranfenicol 1/6-8 Oral, iv 10-205 3/4 60 Heptico6
El resultado de los cultivos debe
Cloxacilina 0,5-1/4-6 Oral, iv 703 0,5 94 Renal
interpretarse con juicio clnico. En
Daptomicina 6 mg/kg/24 h iv 99 8/9 92 Renal
primer lugar ha de decidirse si el
Doripenem 0,5/8 iv 23 1 8 renal
Doxiciclina 0,1/12-24 Oral, iv 2 18 90 Renal/biliar
microorganismo aislado es valora-
Eritromicina 0,5/6 Oral, iv 103 2 50 Biliar
ble. La decisin es especialmente
Ertapenem 1/12-24 iv 150 4 95 Renal importante si la muestra procede de
Gentamicina 5 mg/kg/24 im, iv 20 3
2 10 Renal un lquido que habitualmente no es
Imipenem 0,5-1/6-8 iv 40-70 1 20 Renal estril. En segundo lugar, debe con-
Levofloxacino 0,5/24 Oral, iv 6 7 40 Renal siderarse si el microorganismo iden-
Linezolid 0,6/12 Oral, iv 13 5 30 Biliar/renal tificado es el nico causante de la
Meropenem 0,5-1/6-8 iv 25-55 1 20 Renal infeccin o se trata de un proceso
Metronidazol 0,5/8-12 Oral, iv 203 7 20 Renal polimicrobiano.
Norfloxacino 0,4/12 Oral 1,6 3 15 Renal El arsenal de antibacterianos
Penicilina G 0,6-1,8/3-6 im7, iv 20-50 0,5 50 Renal disponible en la actualidad para
Piperacilina8 4/6-8 iv 300 1,3 30 Renal/biliar muchos microorganismos es am-
Rifampicina 0,6/24 Oral 10 3 75 Biliar/renal plio. A menudo existen varios anti-
Roxitromicina 0,3/24 Oral 9 12 95 Biliar/renal
biticos que desde el punto de vista
Teicoplanina 0,4/24 im, iv 50 70 90 Renal
de su actividad in vitro pueden con-
Telitromicina 0,8/24 Oral 2 9 70 Biliar/renal
siderarse equivalentes. La eleccin
Tigeciclina 50 mg/ 12 9
iv 0,8 30-40 75 Biliar
debe basarse en:
Tobramicina 5 mg/kg/24 im, iv 20
3
2 10 Renal
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h iv 30 6 10-50 Renal
1. Aspectos comunes a la deci-
sin teraputica de empleo de cual-
im: intramuscular; iv: intravenoso
1
La dosis mencionada es la habitual. Muchos antibacterianos, especialmente las cefalosporinas parenterales, pueden emplearse quier frmaco. Se incluyen en este
en caso necesario en dosis superiores a las aqu recomendadas. 2Semivida de eliminacin. 3Pico srico obtenido con la
administracin intravenosa. Puede emplearse tambin por va intravenosa. Pico srico con la administracin oral. Metabolismo
4 5 6 apartado la valoracin de los efec-
heptico y excrecin en forma de metabolitos inactivos. 7Por va intramuscular se emplean la penicilina procana y la penicilina
benzatina. Referido a la asociacin piperacilina- tazobactam. Despus de una dosis de carga inicial de 100 mg.
8 9 tos secundarios del frmaco, el cos-
te del tratamiento y aspectos en
relacin con el paciente (funcin
A pesar de que muchos antibiticos se eliminan predomi- renal y heptica, antecedentes de hipersensibilidad, embara-
nantemente por la orina, la mayora alcanzan una concentra- zo o lactancia). Estas consideraciones son obvias y no requie-
cin biliar similar o superior a la srica, excepto en el caso de ren mayores comentarios.
los aminoglucsidos, vancomicina, cloranfenicol, sulfamidas 2. Un segundo punto a tener en cuenta es la localizacin
y polimixinas. Ningn antibacteriano pasa a la bilis cuando la de la infeccin. Especficamente debe plantearse si la infec-
va biliar esta obstruida. cin es extracelular o intracelular y si asienta en una estruc-

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tura con cociente superficie vascularizada/volumen de tejido
bajo o en tejidos con endotelio no fenestrado.
3. Ha de considerarse si existe poblacin bacteriana de
erradicacin difcil, como sucede en infecciones que cursan
con la formacin de biopelculas.
4. Ha de considerarse la eleccin del antibitico que
ofrezca mayor probabilidad de alcanzar el parmetro farma-
codinmico ptimo asociado a eficacia clnica.
La actividad bactericida o bacteriosttica de los antibiticos,
en la mayora de las situaciones no influye en su eleccin, por-
que no hay evidencias de que tenga importancia clnica salvo,
posiblemente, en casos de endocarditis o meningitis16,17.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Vollmer W, Blanot D, de Pedro MA. Peptidoglycan structure and archi-
tecture. FEMS Microbiol Rev. 2008;32:149-67.
2. Falagas ME, Kastoris AC, Karageorgopoulos DE, Rafailidis PI. Fos-
fomycin for the treatment of infections caused by multidrug-resistant
non-fermenting Gram-negative bacilli: a systematic review of micro-
biological, animal and clinical studies. Int J Antimicrob Agents.
2009;34:111-20.
3. Craig WA. Does the dose matter? Clin Infect Dis. 2001;33Su-
ppl3:S233-7.
03 ACT49 (3273-3281).indd 3281
AGENTES ANTIINFECCIOSOS
4. Edwards S, Clarke M, Wordsworth S, Emmas C. Carbapenems versus
other beta-lactams in treating severe infections in intensive care: a syste-
matic review of randomised controlled trials. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 2008;27:531-43.
5. Carpenter CF, Chambers HF. Daptomycin: another novel agent for trea-
ting infections due to drug-resistant gram-positive pathogens. Clin Infect
Dis. 2004;38:994-1000.
6. Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez JE, Letang E, Lpez-Sue E.
Gua teraputica antimicrobiana. 19.a ed. Barcelona: Editorial Antares;
2009.
7. Balfour JA, Figgitt DP. Telithromycin. Drugs. 2001;61:815-29.
8. Balfour JA, Wiseman LR. Moxifloxacin. Drugs. 1999;57:363-73.
9. Clemett D, Markham A. Linezolid. Drugs. 2000;59:815-27.
10. Curran M, Simpson D, Perry C. Ertapenem: a review of its use in the
management of bacterial infections. Drugs. 2003;63:1855-78.
11. Zapun A, Contreras-Martel C, Vernet T. Penicillin-binding proteins and
beta-lactam resistance. FEMS Microbiol Rev. 2008;32:361-85.
12. Mingeot-Leclercq MP, Tulkens PM. Aminoglycosides: nephro-
toxicity. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43:1003-12.
13. Ikawa K, Morikawa N, Uehara S, Monden K, Yamada Y, Honda N, et al.
Pharmacokinetic-pharmacodynamic target attainment analysis of doripe-
nem in infected patients. Int J Antimicrob Agents. 2009;33:276-9.
14. Stein GE, Craig WA. Tigecycline: a critical analysis. Clin Infect Dis
2006;43:518-24.
15. Zhanel GG, Homenuik K, Nichol K, Noreddin A, Vercaigne L, Embil J,
et al. The glycylcyclines: a comparative review with the tetracyclines.
Drugs. 2004;64:63-88.
16. Finberg RW, Moellering RC, Tally FP, Craig WA, Pankey GA,
Dellinger EP, et al. The importance of bactericidal drugs: future
directions in infectious disease. Clin Infect Dis. 2004;39:1314-
20.
17. Pankey GA, Sabath LD. Clinical relevance of bacteriostatic ver-
sus bactericidal mechanisms of action in the treatment of Gram-
positive bacterial infections. Clin Infect Dis. 2004;38:864-70.
Pgina web
www.infecto.ed.uy/terapeutica/atbfa/frame.htm
www.mansfield:osu.edu/n sabedon/Black13.htm
Medicine. 2010;10(49):3273-81 3281
5/2/10 08:16:53