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TRMITES DE CONDUCTORES

MOD 03/2016-01-ES

DATOS DEL INTERESADO


DNI/NIE: Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): Pas de nacimiento: Nacionalidad: Nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

DOMICILIO DEL TITULAR A EFECTO DE NOTIFICACIONES


Tipo de va: Nombre de la va: Nmero:

Bloque: Portal: Escalera: Planta: Puerta: KM:

Cdigo postal: Provincia: Municipio: Localidad:

SELECCIONE EL TRMITE QUE DESEA REALIZAR Y RELLENE LOS CAMPOS CORRESPONDIENTES


PRRROGA DE VIGENCIA (RENOVACIN) DUPLICADO
NOTIFICACIN DE CAMBIO DE DOMICILIO
Variacin de datos

Clase de permiso/licencia: Extravo Nombre/Apellido
Deterioro DNI/NIF
*Debe acompaar taln foto (Mod. 2.67) SOLICITUD DE PERMISO INTERNACIONAL
Sustraccin Otros

CANJE INSCRIPCIN DE PERMISO UE RENOVACIN DE PERMISO COMUNITARIO

PAS DE LA UNIN EUROPEA OTROS PASES MILITAR POLICA

DATOS DEL PERMISO DE CONDUCCIN

Clase de permiso: Nmero: Pas que lo expidi: Fecha de expedicin: Fecha de caducidad:

SUSTITUCIN DE PERMISO Extravo Deterioro Sustraccin

DATOS DEL PERMISO DE CONDUCCIN

Clase de permiso: Nmero: Pas que lo expidi: Fecha de expedicin: Fecha de caducidad:

OTRAS CUESTIONES (INDICAR TRMITE)

Me opongo a que la DGT consulte electrnicamente mis datos ante las Administraciones Pblicas para la realizacin del presente trmite.


En ,a de de

Firma del interesado Firma del empleado pblico


INSTRUCCIONES

1.- Presente una sola solicitud por cada trmite.


2.- Acompae la solicitud con la tasa correspondiente al trmite.

FORMAS DE PAGO DE LA TASA ASOCIADA AL TRMITE:
- Con tarjeta bancaria en oficinas de Trfico.
- Con tarjeta bancaria o cargo en cuenta a travs de internet en https://sede.dgt.gob.es.
- En efectivo o cargo en cuenta en cualquier entidad financiera.

El solicitante declara no estar privado por resolucin judicial del derecho a conducir vehculos de motor y ciclomotores; no hallarse sometido a
suspensin o intervencin administrativa del permiso o licencia de conduccin; no ser titular de un permiso de conduccin de igual clase expedido en otro
Estado miembro de la Unin Europea o en otro Estado parte del Acuerdo sobre el Espacio Econmico Europeo, ni haber sido restringido, suspendido o
anulado en otro Estado miembro el permiso de conduccin que poseyese.

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL.- A los efectos de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal, se informa que sus datos personales
se incorporarn a ficheros inscritos en el Registro General de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. Dichos ficheros cuentan con las medidas de seguridad adecuadas para garantizar la
confidencialidad y seguridad de los mismos frente a personas no autorizadas. Podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en cualquier oficina de atencin presencial de la
Direccin General de Trfico o a travs de su sede electrnica en www.dgt.es.