Case Besar

OD Katarak Senilis Imatur dan OS Pseudofakia dan Astigmatisme

Hipermetropik Kompositus dan Presbiopia

Pembimbing:
dr.Rosalia Septiana W,Sp.M

Oleh:
Roswita Arliani Da Marli

112015259

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 07 Agustus 2017- 09 September 2017

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Roswita Arliani Da Marli

NIM : 112015259
Dr. Pembimbing : dr Rosalia Septiana W,Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny.SS
Umur : 61 tahun (11-03-1956)
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Rejo, RT 04 / RW 03, Jekulo, Kudus
Status : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
No. RM : 291847

II. ANAMNESIS
Anamnesis secara : Autoanamnesis pada tanggal 09 Agustus 2017 di Poli Mata
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan mata kiri nyeri setelah operasi
katarak 2 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik mata RS Mardi Rahayu dengan keluhan mata kiri
nyeri setelah operasi katarak 2 bulan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan juga
disertai rasa buram saat melihat dan terasa seperti berkabut. Buram timbul secara
perlahan, dan makin memberat namun mata tidak merah, tidak silau, tidak melihat
pelangi, tidak berbayang, tidak berair, ataupun keluar sekret. Pasien mengatakan mata
kirinya di tanam lensa. Pada mata kanan juga terdapat keluhan serupa, namun rasa nyeri

2
 yang timbul tidak begitu hebat. Pasien juga mengatakan penglihatan buram dan berkabut
yang timbul perlahan-lahan, namun tidak merah, dan terasa ada yang mengganjal di mata.
Dan mengatakan kesulitan membaca jarak dekat ataupun jauh. Pasien mengatakan sudah
lama menderita katarak.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum
Hipertensi :-
Diabetes Melitus :-
Penyakit Lain :-
b. Mata
Riwayat sakit mata sebelumnya : Katarak ODS
Riwayat operasi mata : Post operasi katarak 2 bulan yang lalu
Riwayat trauma mata sebelumnya : Disangkal
Riwayat penggunaan kacamata : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit mata serupa : ada anggota keluarga yang menderita katarak (adik)
Penyakit mata lainnya : Tidak ada.
Hipertensi : Tidak ada
Diabetes Melitus :Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Pengobatan ditanggung BPJS, status ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. VITAL SIGN
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,3 C
Keadaan Umum : Baik

3
 Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : TB 150 cm BB 63 kg

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

0.1 F 2
Gerak bola mata normal,
kedudukan bola mata di Bulbus okuli
tengah,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),blefarospasme
(-), lagoftalmus (-),
ektropion (-), entropion (-)
Visus 2 /60
S+6.25 C+0.75 Ax 145 0,63
PH :1,0 F 2
Add S + 3,00 J 20
Gerak bola mata normal,
kedudukan bola mata di
tengah,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),
Palpebra blefarospasme (-),
lagoftalmus (-),
ektropion (-), entropion (-)

Edema (-), Edema (-),

injeksi siliar (-), injeksi siliar (-),
injeksi konjungtiva (-), Konjungtiva injeksi konjungtiva (-),
infiltrat (-), infiltrat (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
anemis (-) anemis (-)

4
 Putih Sklera Putih
Bulat,jernih, Bulat,jernih,
edema (-), edema (-),
keratik presipitat (-),infiltrat Kornea keratik presipitat (-),infiltrat (-
(-), sikatriks (-), ), sikatriks (-),

Jernih, dangkal, Camera Oculi Anterior Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-) (COA) hipopion (-), hifema (-)
Kripta(N), atrofi (-) coklat, Kripta(N), atrofi (-) coklat,
edema(-), Iris edema(-),
synekia (-) synekia (-)
Reguler, bentuk bulat Reguler, bentuk bulat
Letak sentral, Pupil Letak sentral,
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Refleks pupil + Refleks pupil +
Sebagian keruh Lensa Terpasang IOL , Jernih

Letak ditengah, arkus senilis Letak ditengah, arkus senilis

(+) (+)

Jernih Vitreus Jernih

Sulit dinilai Retina Papil bentuk bulat, batas tegas,
CD ratio 0, 3,Macula Lutea
(+), Pelebaran vena (-), Warna
orange-kemerahan,A:V = 2:3,
Eksudat (-)

(+) Fundus Refleks (+)

Tidak dilakukan TIO Tidak dilakukan
Tidak tampak kelainan Sistem Lakrimasi Tidak tampak kelainan

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sph Cyl Ax
OD - - -
OS +7 - 0,75 57
Koreksi: S+6.25 C+0.75 Ax 145 visus 0,63

Add S + 3, 00

J 20

V. RESUME
Subjektif:
Pasien datang ke poliklinik mata RS Mardi Rahayu dengan keluhan mata kiri nyeri
setelah operasi katarak 2 bulan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan juga disertai rasa
buram, saat melihat terasa seperti berkabut. Buram timbul secara perlahan dan mata kirinya di
tanam lensa. Pada mata kanan juga terdapat keluhan serupa, namun rasa nyeri yang timbul tidak
begitu hebat. Os juga mengatakan penglihatan buram dan berkabut yang timbul perlahan-lahan
dan terasa ada yang mengganjal di mata. Os mengatakan kesulitan membaca jarak dekat ataupun
jauh. Os mengatakan sudah lama menderita katarak.

Objektif:

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

0.1 F 2 Visus 2 /60
S+6.25 C+0.75 Ax 145 0,63
PH :1,0 F 2
Add S + 3,00
Jernih, dangkal, Camera Oculi Anterior Jernih, kedalaman cukup,
hipopion (-), hifema (-) (COA) hipopion (-), hifema (-)
Reguler, bentuk bulat Reguler, bentuk bulat
Letak sentral, Pupil Letak sentral,
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Refleks pupil + Refleks pupil +

6
Sebagian keruh Lensa IOL, Jernih

Letak ditengah Letak ditengah

Sulit dinilai Retina Papil bentuk bulat, batas tegas,

CD ratio 0,3,Macula Lutea
(+), Pelebaran vena (-), Warna
orange-kemerahan,A:V = 2:3,
Eksudat (-)

(+) Fundus Refleks (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sph Cyl Ax
OD - - -
OS + 7,00 -0,75 55
Koreksi: Koreksi: S+6.25 C+0.75 Ax 145 visus 0,63
Add S + 3, 00 J 20

VII. DIAGNOSIS BANDING

OD Katarak Senilis Matur : Disingkirkan karena lensa sebagian keruh dan COA dangkal
OD katarak Senilis Hipermatur : Disingkirkan karena kekeruhan lensa tidak masif dan COA
dangkal
OS Astigmatisme Mikstus : Disingkirkan karena kekuatan lensa Sferisnya lebih besar
dibandingkan lensa cilindris dan dikoreksi dengan silindris positif dan sferis positif
Astigmatisme Hipermetropik Simpleks : Disingkirkan karena hasil pemeriksaan tidak
menunjukan adanya emetrop. Sferis dan silindris positif.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

OS Pseudofakia + Astigmatisme Hipermetropik Kompositus + Presbiopia
OD Katarak Senilis Imatur

7
Dasar diagnosis :

OS Astigmatisme Hipertropik Kompositus + Presbiopia

Dasar diagnosis
- Subjektif:
Penglihatan kedua mata pasien tampak buram, berusia 61 tahun, kesulitan membaca jarak dekat
dan jauh
- Objektif:
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
0,1 F 2 Visus 2 / 60
Koreksi Autorefraktometri: S : + 7, C:
- 0,75 Ax 55

Dikoreksi dengan S+6.25

C+0.75 Ax 145 visus jadi 0,63

Add S + 3,00
Jegger 20

OS Pseudofakia
Dasar diagnosis
- Subjektif:
Telah dilakukan operasi katarak dan pemasangan lensa intraokuler pada mata kiri pasien
2 bulan lalu.
- Objektif:
Lensa IOL, jernih, letak ditengah. Iris berwarna coklat, tidak ditemukan kelainan. Pupil
terletak sentral dengan diameter 3 mm, refleks pupil baik langsung ataupun tidak langsung
(+). COA normal

OD Katarak Senilis Immatur

Dasar diagnosis
- Subjektif:
Penglihatan mata kanan pasien tampak buram dan berkabut, buram perlahan-lahan
Keluhan tidak disertai dengan adanya nyeri pada mata ataupun kemerahan

8
 - Objektif:
Lensa sebagian keruh, terletak di tengah. Iris berwarna coklat, tidak tampak kelainan.
Pupil terletak sentral dengan diameter 3 mm, refleks pupil baik langsung ataupun tidak
langsung (+). COA dangkal
Pemeriksaan visus: 0.1 F 2

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Memakai kacamata

Koreksi S +6.25 C+0.75 Ax 145

Add + 3,00

Medika mentosa
C- lyters ED fl. No I
S 4 dd gtt II ODS
Non Medikamentosa
Untuk OD katarak senilis immature dapat dilakukan tindakan bedah berupa
fakoemulsifikasi atau ekstraksi katarak ekstrakapsular (EKEK) dan insersi intraocular
lensa (IOL).

IX. PROGNOSIS

OD OS
Ad Vitam : ad bonam ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam dubia ad bonam
Ad Kosmetikum : dubia ad bonam dubia ad bonam

9
10