KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 79 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
No. RM : 367855
Tanggal masuk : 27 Maret 2017
Tanggal periksa : 27 Maret 2017

II. Anamnesis
A. Keluhan utama : Nyeri di pinggang kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang mengeluhkan nyeri di bagian pinggang sejak semalam,
pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah terjatuh dari tempat tidur,
pasien mengatakan sejak terjatuh pasien tidak bisa berjalan karena merasa
nyeri di pinggang kanan nya, Saat terjatuh pasien mengatakan jatuh ke sisi
kanan, pelipis dan pinggul kanan terbentur lantai terlebih dahulu, pasien
tidak mengeluhkan pusing, pingsan (-), mual (-), muntah (-)
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : (+) namun hanya berobat ketika
ada keluhan
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
E. Riwayat Pribadi
Kebiasaan merokok : disangkal
Kebiasaan konsumsi alkohol : disangkal
Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal
F. Anamnesis Sistem
Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), mengi (-), tidur
mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat beraktifitas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-), sesak
napas sewaktu berbaring (-)
Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), konstipasi
(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun
(-), diare (-), berak darah (-)
Sistem musculoskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
Nyeri pada pinggang kanan (+)
Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah
(-), sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning jernih, anyang-anyangan (-), BAK
berwarna seperti teh (-)
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak
merah kehitaman di bagian dada, punggung,
tangan dan kaki (-).

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum : Cukup

2
B. Kesadaran : compos mentis
C. Tanda vital
- TD : 240/120 mmHg
- Nadi : 112 x/menit (regular, kuat angkat)
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 0C (per axilla)
D. Status Interna
1. Mata : cekung (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+),
edem palpebral (-/-), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
2. Telinga : serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus
(-/-)
3. Hidung : nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)
4. Mulut : kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), uvula simetris
5. Leher : pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan tragus (-), otot
bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)
6. Thoraks :
a. Pulmo
Dextra Sinistra
Pulmo Depan

Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitohorax Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)
Warna Sama seperti kulit Sama seperti kulit
sekitar sekitar
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Fremitus (+) normal (+) normal
Perkusi Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang
paru paru

3
Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
- Wheezing (-) (-)
- Ronkhi (-) (-)
- Stridor (-) (-)
Pulmo Belakang

Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitohorax Simetris Simetris
Warna Sama seperti kulit Sama seperti kulit
sekitar sekitar
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Fremitus (+) normal (+) normal
Perkusi Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang
paru paru
Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
- Wheezing (-) (-)
- Ronkhi (-) (-)
- Stridor (-) (-)

Tampak pulmo anterior Tampak pulmo posterior

Suara dasar
vesikuler

b. Cor

4
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
- Batas atas jatung : ICS II linea parasternal sinistra
- Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
- Batas kiri bawah jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra
- Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra
Auskultasi : suara jantung I dan II murni, bising jantung (-),
gallop (-)
7. Abdomen
Inspeksi : permukaan datar, warna sama seperti kulit sekitar
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : timpani seluruh lapangan abdomen, pekak sisi (+)
normal, pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ginjal tidak teraba
8. Ektremitas
Superior Inferior
Akral Hangat +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak Dalam batas normal ROM terbatas
Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik

5
9. Pemeriksaan Tambahan

Status Lokalis Regio Coxae D

Inspeksi: Deformitas (+), Edema (+), Jejas (-), Hematom (-)
Feel : Krepitasi (+), Nyeri (+)
Movement : ROM Terbatas

6
 E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 27/03/2017
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin (WB EDTA)
1. Lekosit H 11.7 10x3/ul 3.8 - 10.6
2. Eritrosit 6.29 10x6/uL 4.4 6.5
3. Hemoglobin 16.1 g/dL 13.2 - 17.3
4. Hematokrit 46.3 % 40 52
5. MCV 88.0 fL 80 100
6. MCH 30 pg 26 34
7. MCHC 34.8 g/dL 32 36
8. Trombosit 227 10x3/ul 150 440
9. RDW 13.60 % 11.5 - 14.5

Pemeriksaan Radiologis
Foto Rontgen Pelvis

F. Diagnosis Kerja
Close Fraktur Collum Femur D + Hipertensi Urgensi
G. Penatalaksanaan
IVFD RL lifeline
Inj. Ketorolac 30 mg i.v
Inj. Ranitidin 50 mg i.v
7
p.o Captopril 12.5mg (SL)
Pro Rujuk Keluarga Menolak Pulang APS
Obat Pulang:
- Amoxicillin 3 x 500mg
- Asam Mefenamat 3 x 500mg
- Captopril 2 x 12.5mg