Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK

Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT

E MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id

Kode Pos: 85751

Permintaan Pelayanan Kerohanian

Identitas Pasien : .Tgl Lahir:.

No. RM :

Agama : ..

Permintaan Tanggal / Jam :../.

Konfirmasi petugas Kerohanian :

Nama Petugas Kerohanian : ....................

Tanggal / Jam kedatangan :..

NO.Telp / No.Hp :

Halilulik, Hari/Tanggal.

Perawat Pasien/keluarga

(.) (..)

Anda mungkin juga menyukai