PENGANTAR

Pankreatitis akut didefinisikan sebagai peradangan pankreas yang

melibatkan jaringan peripankreatika. PA (pankreatitis akut) selama kehamilan

merupakan hal yang langka tapi kondisi ini akan menjadi serius ketika

dihubungkan dengan kehamilan. Insiden bervariasi antara 1 dalam 1000 dan 1

dari 12.000 kehamilan.

Pankreatitis akut biasanya lazim di usia kehamilan pada trimester

kedua dan ketiga atau pada awal periode pasca melahirkan. 1-3 Meskipun jarang,

PA bisa terjadi pada trimester pertama dan selalu dibedakan dengan hiperemesis
4
gravidarum. Spektrum PA dalam kehamilan berkisar dari ringan sampai

pankreatitis yang berat. Pankreatitis berat dapat dikaitkan dengan abses,

nekrosis, pseudokista dan kerusakan organ tubuh multipel. 5 Laporan terdahulu

dari PA dalam kehamilan melaporkan angka kematian ibu dan janin yang tinggi

di era sebelum endoscopic. Hal tersebut selalu dikaitkan dengan keprihatinan

yang lebih besar seperti berurusan dengan dua kehidupan.

Studi diagnostik seperti Ultrasonografi Endoskopi, Resonansi

Magnetik Cholangiopancreatography dan Endoskopi Retrograde

Cholangiopancreatography, dan modalitas terapi yang meliputi Endoskopi

Sphincterotomy, stenting empedu , Ekstraksi Batu Saluran Empedu (CBD) dan

Kolesistektomi Laparoskopi adalah tonggak di Gastroenterologi. Apabila

dikelola dengan baik, AP dalam kehamilan tidak membawa prognosis yang

buruk di masa lalu. 4

1
 Penyebab paling umum dari PA dalam kehamilan adalah batu
6
empedu (65-100%), penyalahgunaan alkohol, dan hyper-trigliseridemia. Di

atas semua penyebab itu, yang paling umum adalah dari empedu yang

disebabkan oleh batu empedu atau lumpur empedu. Insiden oleh batu empedu

bervariasi terhadap etnis. Kejadian ini lebih rendah di Asia dan Afrika daripada

di penduduk asli Amerika. Penyebab langkalainnya yaitu hiper-parathyroidism,

penyakit jaringan ikat, cedera abdominal, dan iatrogenesis yang disebabkan oleh

obat-obatan (diuretik, antihipertensi). 3,4 Kehamilan bukan faktor resiko utama

yang mempengaruhi wanita hamil terkena pankreatitis, tetapi meningkatkan

risiko cholelithiasis dan lumpur empedu. 3,5

2
Mengapa Dalam Kehamilan

Ada Peningkatan Risiko Cholelithiasis atau Lumpur empedu?

3
GEJALA KLINIS

Pankreatitis akut pada kehamilan menunjukkan gejala yang sama

seperti selama status tidak hamil. Namun, sangat sulit untuk mendiagnosis dalam

kehamilan karena kemiripan dengan berbagai penyakit perut akut. Tanda dan

gejala dari penyakit kandung empedu biasanya didahului dengan nyeri kolik,

sakit perut yang menjalar ke sisi kanan, tulang belikat dan bahu. Dengan onset

yang cepat dengan intensitas maksimum dalam 10-20 menit. Ini adalah khas

gejala dari penyakit kandung empedu. Selain itu, terdapat anoreksia, mual,

muntah, dispepsia, demam ringan, dan intoleransi makanan berlemak. 1,3

PEMERIKSAAN FISIK

Pada keadaan sedang sampai yang parah, pasien menunjukkan rasa

sakit saat berbaring dengan tungkai tertekuk (posisi janin). Mungkin terdapat

demam, takikardia, dyspnea dan tekanan darah rendah karena kehilangan cairan.

Pada pemeriksaan abdomen, mungkin ada kekakuan dan bising usus melambat.

Keseimbangan asam-basa yang berubah dapat menyebabkan janin hipoksia.

Hypoksemia yang parah dan berkelanjutan dapat mengakibatkan kematian janin.

3,4

4
DIAGNOSIS PANKREATITIS AKUT

AP biasanya didiagnosis dari gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan

pencitraan.

1) Diagnosis Laboratorium

i. Amilase serum dan lipase (naik tiga kali lipat).

Amilase mulai meningkat dalam 6-12 jam saat awal mula

penyakit dan tetap tinggi hingga 3-5 hari. Tetapi tidak

spesifik. Serum lipase mulai meningkat dalam satu jam dan

masih tetap tinggi untuk waktu yang lebih lama daripada

amilase. Lipase lebih spesifik daripada amilase. 5,7

ii. Amilase serum untuk rasio clearance kreatinin serum dapat

membantu dalam kehamilan (rasio > 5% menunjukkan

pankreatitis akut. 7

iii. Peningkatan kadar serum aminotransferase (lebih dari tiga

kali lipat) adalah penanda biokimia yang sangat sugestif dari

pankreatitis empedu. 4,5

iv. Perubahan pada enzim hati dan bilirubin dapat menunjukkan

etiologi dari empedu. 5

5
2) Teknik Pencitraan

i. USG Abdomen: Aman dalam kehamilan dan mendeteksi

dilatasi saluran pankreas, pseudocysts, dan fokus akumulasi

lebih dari 2-3 cm. Ini juga dapat mendeteksi batu kandung

empedu, tapi tidak sensitif untuk mendeteksi batu atau

Lumpur di CBD.

ii. EUS ( Ultrasonografi Endoskopi ),

Dapat mendeteksi batu di CBD bahkan < 2 mm atau lumpur

empedu. EUS memiliki nilai prediktif positif yang tinggi.

EUS dapat dilakukan di bawah obat penenang ringan dan

aman dilakukan dalam kehamilan. EUS tepat dilakukan

sebelum ERCP terapeutik.

iii. MRCP (Resonansi Magnetik Cholangio-Pancreatography),

dapat digunakan jika tidak dapat disimpulkan dari USG.

Terdapat kurangnya data mengenai keselamatan MRCP pada

trimester pertama.

iv. RCP (Endoskopi Retrograde Cholangio-Pancreatography),

bukan pilihan utama karena risiko radiasi. ERCP hanya bisa

digunakan dalam kasus-kasus CBD batu atau Lumpur

empedu tertentu. Dalam kasus pankreatitis akut yang berat,

ERCP dalam waktu 24 jam dianjurkan untuk dekompresi

CBD, penghancuran batu empedu, dan papillotomy

berikutnya.
6
 ERCP harus dilakukan oleh endoscopist berpengalaman dan

ahli Radiologi dengan diagnosis yang sudah terkonfirmasi.

Janin harus terlindung selama waktu prosedur untuk

meminimalisir eksposur dari radiasi.

TATA LAKSANA

Manajemen PA tergantung pada empat pertanyaan:

Apakah pasien memiliki PA (diagnosis)?

Jika memiliki AP, bagaimana keparahan beratnya?

Ada penyebab dari empedu?

Berapa trimester kehamilannya?

Pengobatan konvensional terutama mencakup pemulihan cairan,

analgesik, antiemetik, pemantauan tanda-tanda vital, dan perkiraan detak

jantung janin. Oksigen diberikan setiap kali diperlukan.

Nutrisi Enteral. Pemberian nutrisi melalui nasojejunal lebih baik

daripada TPN (total nutrisi parenteral) pada pasien dengan PA yang parah.

Fisiologis dari enteral, membantu flora usus mempertahankan kekebalan

mukosa usus dan mengurangi translokasi bakteri, sementara secara bersamaan

menghindari semua risiko TPN. 5

Antibiotik. Ada banyak kontroversi mengenai penggunaan antibiotik

pada PA. Antibiotik mungkin bersifat protektif terhadap infeksi non pancreatik.

Antibiotik yang aman dalam kehamilan dapat diberikan. Terapi harus diubah
7
sesuai dengan organisme yang ditemukan dalam kultur darah dan status klinis

pasien. 5

Pankreatitis ringan biasanya mengalami perbaikan dalam 7 hari.

Diantara semuanya, 10% pasien memiliki gejala PAyang parah, dan pilihan

terbaik, mereka harusdirawat di unit perawatan intensif. Pada pankreatitis berat,

hipovolemia umumnya diakibatkan oleh kehilangan cairan, Dapat menyebabkan

organ hipoperfusi ke jaringan sehingga mengakibatkan gagal organ multipel.8

Oleh karena itu, pasien PA parah harus dikelola di unit perawatan intensif

dengan terapi hidrasi tepat.

MANAJEMEN
PENANGANAN PENYEBAB MENDASAR

Pengelolaan Batu Empedu

Manajemen bedah adalah yang terbaik untuk pasien yang gagal untuk merespon

manajemen konservatif. Untuk manajemen bedah, keputusan besar adalah

untuk:

pilihan prosedur

waktu dan pendekatan Kolesistektomi

Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan dilakukannya

pembedahan adalah trimester kehamilan, ada atau tidak adanya dilatasi CBD,

kambuh dan keparahan dari PA. Kolesistektomi dapat dilakukan di semua

8
trimester tetapi sebaiknya di trimester kedua. Studi menunjukkan bahwa

Laparatomi dan Laparoskopi memiliki hasil yang sama. Namun morbiditas

kurang dengan Kolesistektomi Laparoskopi. 3,5 Pedoman dari Guidelines by the

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons for laparoscopy

in pregnancy (2011) adalah:

Teknik terbuka untuk penyisipan trochar.

Menghindari tekanan tinggi intraperitoneal.

Posisi pasien lateral kiri, untuk mencegah kompresi aortocaval.

Hati-hati dengan penggunaan elektrokauter dan harus jauh dari rahim.

Kolesistektomi dini perlu dilakukan pada PA ringan. Pada PA berat

dan cholangitis, prosedur ini harus dilakukan pada waktu 4-6 minggu. Sementara

itu, ERCP dengan Sphingcterotomy dengan indikasi CBD, namun janin masih
5,9
terlindungi. Beberapa ahli mengatakan dapat dilakukan penempatan stent

empedu daripada melakukan sphincterotomy, karena akan menghilangkan

komplikasi penyerta dari sphincterotomy. Namun stent, menimbulkan resiko

oklusi stent kambuh dan perlunya prosedur kedua. Nekrosis pankreas diobati

dengan pemberian antibiotik dan nekrosektomi. 5

Pankreatitis hiperlipidemia. Hipertrigliseridemia adalah penyebab

kedua paling umum dari PA, ketika trigliserida serum > 1000 mg/dL. Pada

trimester ketiga kehamilan, ada tiga kali lipat peningkatan kadar trigliserida

9
serum. Hal ini diperkirakan terjadi karena estrogen terinduksi meningkatkan

sintesis trigliserida dan sekresi kepadatan lipoprotein yang sangat rendah.

Hipertrigliseridemia mungkin lebih parah pada orang dengan keluarga

hiperlipidemia, mejadikan predisposisi untuk pankreatitis. Pengobatan

hiperlipidemia pada PA sebagian besar terapi suportif saja. 5

10
Algoritma: Diagnosis and
Manajemen Pankreatitis Akut dalam Kehamilan

PROGNOSIS
11
 PA ringan, ketika dikelola secara konservatif memiliki prognosis

yang baik. Di masa lalu, kasus pankreatitis akut berat dikaitkan dengan angka

kematian ibu dan perinatal yang tinggi. Pada tahun 1973, Wilkinson et al.

mencatat 30% kematian ibu dan 60% kematian janin dalam kasus AP berat.10

Mekanisme kematian janin termasuk pendarahan dan gangguan

metabolit yang mengarah ke asidemia. Tetapi selama berdekade, morbiditas dan

mortalitas perinatal telah berkurang karena perbaikan dalam perawatan intensif

dan mendukung terhadap neonatal. Pada tahun 2005, Sunil Kumar et al.

melaporkan delapan pasien pankreatitis akut di kehamilan selama kurun waktu

2 tahun. Dari 83 yang menjalani Kolesistektomi Laparoskopi, lima dirawat

secara konservatif. Semua pasien sembuh dan dapat dikatakan neonatal sembuh

dan dalam keadaan yang baik.4

Dalam studi lain oleh Talukdar dan Vege (2009), angka kematian

perinatal < 17% dan serupa untuk angka kematian ibu di India.11 Jumlah pasien

hamil dengan AP telah secara substansial meningkat dengan kemajuan teknis

dalam pencitraan dan terapi endoskopi.

KESIMPULAN
12
 Pankreatitis akut pada kehamilan merupakan hal yang jarang terjadi,

tetapi merupakan suatu penyakit yang parah. AP biasanya terjadi selama

trimester ketiga kehamilan atau masa awal pasca melahirkan. Penyebab paling

umum untuk PA adalah batu empedu (65-100%). Diagnosis PA dalam

kehamilan ini tidak spesifik. Tanda dan gejala pankreatitis akut seperti nyeri

kolik pada perut, mual, muntah, dan dispepsia mendahului perjalanan penyakit.

Diagnosis biasanya didasarkan pada presentasi klinis, pemeriksaan

laboratorium, dan metode pencitraan dengan teliti. pada PA ringan, perawatan

konservatif dan biasanya mengalami perbaikan dalam 7 hari.

Sepuluh persen pasien memiliki pankreatitis berat/parah.

Pankreatitis berat akan dikelola di unit perawatan intensif dan dengan endoskopi

dan intervensi bedah. Endoskopi sphincterotomy, billary stenting, ekstraksi batu

CBD dan laparoskopi kolesistektomi adalah penanganan dalam pengelolaan

pankreatitis akut berat dalam kehamilan. Apabila dikelola dengan baik,

pankreatitis akut tidak memiliki prognosis yang buruk di masa lalu.

DAFTAR PUSTAKA
13
1. Ducarne G, Maire F, Chatel P, Luton D, Hammel P. Acute pancreatitis
in pregnancy a review. J Perinatol. 2014;34:8794.

2. Hernandez A, Petrov MS, Brooks DC, Banks P, Ashley SW,

Tarakkolizaden A. Acute pancreatitis in pregnancy: a 10 yr single
centre experience. J Gastrointest Surg. 2007;11(12):16237.

3. Ramin KD, Ramin SM, Richey SD, Cunnigham FG. Acute pancreatitis
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(1):18791.

4. Juneja S, Gupta S, Virk Singh S, Tandon P, Bindal V. Acute pancreatitis

in pregnancy: a treatment para- digm based on our hospital experience.
Int J Appl Basic Med Res. 2013;3(2):1225.

5. Pitchumoni C, Yegneswaran B. Acute pancreatitis in pregnancy. World

J Gastroenterol. 2009;15(45): 56416.

6. Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: etiology
and common pathogenesis. World J Gastroenterol. 2009;15(12):142730.

7. Augustin G, Majerovic M. Non obstetrical acute abdomen during

pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;131:412.

8. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Fluid resuscitation in acute
pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(10):10706.

9. Sahu S, Raghuvanshi S, Bahl D, Sachan P. Acute pancreatitis in

pregnancy. Inter J Surg.2006;11(2). Cited on 22/ 11/ 2015/ ispub.com/
14
 IJS/ 11/ 2 / 8706.

10. Wilkinson EJ. Acute pancreatitis in pregnancy a series of 98 cases and a

report of 8 new cases. Obstet Gynecol Surv. 1973;28:281303.

11. Talukdar R, Vege SS. Recent development in acute pancreatitis. Clin

Gastroenterol Hepatol. 2009; 7(11):539.

15