Anda di halaman 1dari 8

INDUKSI PADA PASIEN PEB DENGAN KARDIOMIOPATI DAN

EDEMA PARU

Shila Suryani, MM Rudi Prihatno 1

1
Laboratorium Anestesiologi dan Terapi Intensif FKIK Unsoed/RS.Margono Soekarjo

ABSTRACT

Preeclampsi is a desease that occur in pragnancy after 20 weeks gestaton with


manifestation include multiorgans system such as pulmonary oedema and ventricel disfunction.
Cardiomyopathy is a heart disorder that characterized by myocard disfunction and there is no
relation with others heart desease before.
This case report discuss about induction anesthesia management to a women, 22 years
old diagnosed with GIP0A0, severe preeclampsi, pulmonary oedem, cardiomyopathy, and fetal
distress underwent caesaria section. Its a challange for anesthesiologist, how anesthesia
management to this patient. There are four thing that we should do when induction, that is :
optimalitation of preoxygenation, give positive pressure ventilation with PEEP, minimal
myocardial depressant effect of drugs, and keep normovolume. By doing these things we can
keep adequate oxygenation so that can increase mother and baby outcome.

Key Words: Preeclampsi, pulmonary oedema, cardiomyopathy, anesthesia management.

PENDAHULUAN Prevalensi preeklampsi berkisar


Preeklampsia merupakan suatu antara 2-10% kehamilan sedangkan
penyakit multi organ yang dijumpai prevalensi terjadinya kardiomiopati
pada kehamilan diatas 20 minggu. Salah peripartum sekitar 1 : 1500 hingga 1 :
satu manifestasi preeklampsi adalah 4000 kehamilan dengan angka kematian
edema paru yang disebabkan karena 18-56%. Kardiomiopati pada kehamilan
kebocoran plasma1. Kardiomiopati disebut PPCM (Peripartum
peripartum adalah penyakit jantung Cardiomiopathy) sekitar 70%, tipe lain
yang dialami sewaktu kehamilan yang yang dapat dijumpai pada kehamilan
ditandai dengan disfungsi miokard yaitu HOCM (Hypertrophic
dimana tidak ditemukan penyakit yang Cardiomyopathy) sekitar 4% dan
mendasari sebelumnya2. Baik idopathic dilated cardiomyopathy
kardiomiopati dan preeklampsi dengan sekitar 4 %. Sampai laporan kasus ini
edema paru memperlihatkan gejala yang dibuat penulis belum menemukan data
hampir sama seperti sesak nafas, pasti tentang angka kejadian
3
kelelahan, dan edema . preeklampsi berat yang disertai dengan
kardiomiopati4.

564
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014 Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru

Pada pasien preeklampsi berat kami rencanakan anestesi umum dengan


dengan edema paru derajat empat teknik intubasi, semi closed, nafas
anestesi umum dengan intubasi menjadi kendali. Ketika pasien dimeja operasi
pilihan. Namun, ada beberapa dilakukan preoksigenasi dengan oksigen
permasalahan yang akan dijumpai saat 100% dengan face mask dengan posisi
memulai menganestesi pasien ini yaitu tetap semifowler hingga saturasi
1) Oksigenasi saat induksi dan intubasi maksimal (94% dalam waktu 5 menit).
pada pasien edema paru derajat empat Dilakukan induksi dengan kombinasi
dimana sebelumnya pasien telah obat midazolam 5 mg, morphine 10 mg,
mengalami hipoksia 2) manajemen sevoflurane dimulai dengan konsentrasi
cairan 3) pemilihan obat dimana pasien 2 % dinaikkan secara bertahap hingga
ini juga menderita kardiomiopati. pasien sudah terinduksi posisi pasien
dibaringkan sambil diberikan bantuan
LAPORAN KASUS
nafas dengan ventilasi positif. Diberikan
Dikonsulkan pasien wanita 22
roccuronium 50 mg sebagai fasilitas
tahun didiagnosa dengan G1P0A0,PEB,
intubasi. Ketika dibaringkan saturasi
edema paru, aterm fetal distress akan
turun hingga 80 % kemudian naik
direncanakan sc emergency. Pasien
kembali setelah diberikan ventilasi
merasa sesak nafas 5 jam sebelum
positif. Ketika dilakukan intubasi
datang ke RSMS. Tanda vital TD
saturasi 94%. Pemeliharaan anestesi
160/110 mmHg, nadi 120 x/mnt
dengan morphine 10 mg, sevoflurane 1-
irreguler, laju nafas 48 x/mnt, saturasi
1,5%, dan oksigen 70%. Dilakukan
oksigen 84-88% dengan sungkup.
pemasangan CVP durante operasi
Pemeriksaan fisik : keadaan umum
dengan hasil pengukuran selama operasi
tampak sesak posisi semi fowler,
14-17 mmH2O. Hemodinamik selama
pemeriksaan thorak dijumpai ronkhi
operasi stabil TD 130-150/60-100
diseluruh lapangan paru, iktus melebar
mmHg, HR 90-100 x/mnt, SaO2 94-
di ICS 6 linea aksilaris anterior, akral
98%.
dingin, edema anasarka. Gambaran
echocardiografi global hipokinetik. Pada
pemeriksaan laboratorium dijumpai
penurunan trombosit 125.000/ml,
urinalisa proteinuri 500 mg/dl. Pasien

565
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014 Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru

Follow Up

567
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014 Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru

PEMBAHASAN
Preeklampsi adalah penyakit yang iskemik pada miokard, selain itu
dijumpai pada kehamilan diatas 20 afterload yang meningkat dapat
minggu yang ditandai dengan adanya menyebabkan hipertropi ventrikel kiri
hipertensi, proteinuri atau dan terjadi disfungsi ventrikel kiri.
trombositopeni jika tidak dijumpai Edema paru pada preeklampsi sebagian
adanya poteinuri1,5. Dikatakan besar disebabkan karena kebocoran
preeklampsi berat jika sudah terjadi plasma. Namun dapat juga terjadi
komplikasi lanjut dari preeklampsi karenan kombinasi antara kebocoran
seperti edema paru, infark miokard, plasma dan bendungan cairan karena
stroke, gagal ginjal, koagulopati, dan adanya disfungsi ventrikel kiri1.
cedera retina5,6. Preeklampsi terjadi Kardiomiopati adalah gangguan
karena kegagalan remodeling arteri pada jantung yang dikarakteristikan
spiralis pada plasenta sehingga terjadi dengan disfungsi miokard dimana tidak
iskemik pada plasenta yang memicu dijumpai penyakit jantung lain yang
lepasnya mediator inflamasi sehingga mendasari2. Berdasarkan morfologi dan
terjadi peningkatan permeabilitas dan hemodinamik kardiomiopati dibagi
vasokontriksi yang menyeluruh7. menjadi empat tipe, yaitu : dilatasi,
Vasokonstriksi yang menyeluruh restriksi, hipertropi, dan obliterasi2.
ini juga terjadi di jantung menyebabkan Seperti yang telah tertulis di

568
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014 Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru

pendahuluan, kardiomiopati yang sering terjadinya kardiomiopati. Kriteria


pada kehamilan adalah PPCM. penegakkan diagnosa PPCM sendiri ada
Kardiomiopati peripartum dapat terjadi empat, yaitu : 1) gagal jantung terjadi
di trimester akhir kehamilan atau 1-5 pada kehamilan trimester akhir atau 1-5
minggu pasca kelahiran1,9. bulan setelah melairkan 2) tidak
Etiologi dari PPCM tidak begitu dijumpai dasar penyakit yang menjadi
jelas beberapa faktor yang diduga penyebab gagal jantung 3) tidak
menjadi penyebab PPCM adalah dijumpai tanda dan gejala gagal jantung
inflamasi (miokarditis, sitokin), infesi di trimester pertama dan kedua 4) fraksi
virus, autoimun, respon hemodinamik ejeksi ventrikel kiri < 45%3.
abnormal selama kehamilan, stres Berdasarkan gambaran klinis,
oksidatif yang memicu terjadinya preeklampsi berat yang disertai dengan
kerusakan sel endotel dan apoptosis sel edema paru dan gangguan jantung
vaskuler10. Faktor risiko terjadinya sangat sulit dibedakan dengan PPCM.
PPCM adalah obesitas, malnutrisi, Keduanya menunjukkan gejala yang
kehamilan usia tua, multipara, hipertensi sama yaitu dispneu, ortopneu, batuk,
gestaional, preeklampsi, merokok, kelelahan dan edema. Perbedaan tanda
riwayat keluarga (genetik). Menurut dan gejala preeklampsi dan peripartum
cunningham dkk stres oksidatif yang kardiomiopati dapat dilihat pada tabel
berkontribusi atau merupakan stimulan dibawah ini3.
preeklampsi merupakan konsep kunci

Tabel 1. Tanda dan gejala preeklampsi dan peripartum kardiomiopati3

569
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014 Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru

Pada pasien ini memang sulit afterload, mempertahankan kontraktilitas,


menegakkan diagnosa apakah pasien ini menjaga hemodinamik stabil, mencegah
hanya menderita preeklampsi berat atau takikardi dan menjaga oksigenasi
preeklampsi berat disertai kardiomiopati. uteroplasenta tetap adekuat. Pada
Adanya keterbatasan fasilitas dimana di penggunaan medikasi dihindari penggunaan
rumah sakit kami echocardiogram belum obat-obatan yang mendepresi
dapat mengukur secara pasti fraksi ejeksi miokard3,11,12,14.
yang merupakan salah satu kriteria Induksi adalah pemberian obat
penegakkan diagnosa kardiomiopati. intravena untuk membuat pasien dari sadar
Namun, pada pasien ini pada rontgen thorak menjadi tidak sadar. Pada edema paru berat
dijumpai kardiomegali yang signifikan dan hampir seluruh alveoli terisi cairan sehingga
pemeriksaan echokardiografi dijumpai pasien ini tidak memiliki fungsional
global hipokinetik dimana dapat residual volume lagi, apalagi ketika pasien
diperkirakan kemungkinan gangguan dalam posisi supine dimana cairan akan
kontraktilitas miokard yang merupakan ciri mengisi ketiga zona paru, pasien akan
khas dari kardiomiopati. Walaupun langsung terjadi desaturasi saat diinduksi.
kardiomiopati secara pasti baik diagnosa Karena itu dilkukan preoksigenasi agar
dan tipenya belum dapat ditegakkan namun cadangan oksigen dalam darah dapat
pasien ini tetap dianggap kardiomiopati atau optimal. Setelah terinduksi okigenasi
PPCM. dilakukan dengan ventilasi positif dengan
Pemilihan teknik anestesi pada pemberian peep14.
preeklampsi disertai edema paru adalah Pemilihan obat saat induksi sangatlah
anestesi umum dengan teknik intubasi3. penting. Bilahjeni dkk dalam lapoan
Pesiapan sebelum dilakukan intubasi yang kasusnya menuliskan tentang keuntungan
dilakukan yaitu perlengkapan intubasi sulit, penggunaan remifentanil dan etomidat pada
monitoring, dan obat-obatan. Idealnya pasien dengan peripartum kardiomiopati.
pasien ini membutuhkan invasif monitoring Namun, pada rumah sakit daerah kedua
seperti pemasangn arteri line dan swan obat ini tidak tersedia12.
ganz, namun karena keterbatasan fasilitas Morfin merupakan salah satu agonis
pasien ini hanya menggunakan monitoring opiod yang telah dienal sejak tahun 1803
standar (NIBP, EKG, puls oxymetri) serta dibandingkan dengan opioid yang lain onset
CVP. Manajemen anestesi baik pada dan durasi morfin lebih lama, efek PONV
preeklampsi yang sudah terjadi edema paru yang lebih besar dibandingkan opioid yang
dan disfungsi ventrikel disertai PPCM pada lain namun morfin memiliki efek yang
prinsipnya hampir sama yaitu : menjaga menguntungkan pada kardiovaskuler.
tetap normovolume, mencegah peningkatan Morfin memiliki efek drug-induced

570
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014 Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru

bradicardia dan mendepresi SA node diagnostik yang memadai untuk


sehingga laju jantung menjadi lebih lambat, menegakkan dengan pasti diagnosa
waktu diastolik dan pengisian koroner kardiomiopati.
menjadi lebih lama. Selain itu juga dapat Tiga hal yang harus diperhatikan
menurunkan kebutuhan oksigen. Morfin saat memulai induksi yaitu oksigenasi,
juga memiliki efek venodilatasi di perifer pemilihan obat yang tidak memperberat
sehingga menguntungkan pada pasien kerja jantung, dan status cairan. Perlu
dengan edema paru. Morfin dapat dilakukan preoksigenasi agar kadar oksigen
menembus plasenta dan mendepresi janin dalam darah optimal. Selain itu,
namun pada kasus ini skor APGAR masih pemasangan CVC dilakukan untuk
normal8,14. mengetahui pasien tetap dalam keadaan
Midazolam merupakan salah satu normovolume agar hantaran oksigen ke
obat golongan benzodiazepine yang jaringan tetap baik. Kombinasi morfin,
memiliki efek sedasi dan beronset cepat. midazolam, dan sevoflurane menjadi
Penurunan tekanan darah karena SVR pilihan obat yang digunakan untuk induksi
menurun cenderung lebih ringan karena dengan mengkobinasikan obat ini
dibandingkan propofol, selain itu efek kardiodepresan sangat minimal namun
midazolam juga tidak menurunkan cardiac efek yang menguntungkan bagi jantung
output. Diantara agen inhalasi yang lain, masih didapat.
sevoflurane paling sedikit mendepresi
DAFTAR PUSTAKA
miokard selain itu sevoflurane juga
1. Stoelting RK., Dierdorf SF, Desease
merupakan gas anestesi yang digunakan
Associated with Pregnancy in
sebagai iskemik preconditioning pada Anesthesia and Co-Exixting Desease,
Fourth Edition, Churchill Livingstone,
miokard. Pada pasien ini induksi anestesi
Philadelphia, 2002, p: 655-660.
dilakukan dengan mengkombinasikan 2. Stoelting RK., Dierdorf SF,
Cardiomyopathies in Anesthesia and
ketiga obat ini. Dengan mengkombinasi
Co-Existing Desease, Fourth Edition,
obat dosis yang diberikan lebih kecil dari Churchill Livingstone, Philladelphia,
2002, p: 117-125.
dosis induksi sehingga efek yang merugikan
3. Cunningham C.,Rivera J., Spence D.,
jantung dapat diminimalkan dan efek yang Severe Preeclampsia, Pulmonary
Edema, and Peripartum
menguntungkan masih ada8,11,13,14
Cardiomyopathy in a Primigravida
Patient in AANA Journal, Vol 79, N0
KESIMPULAN 3, 2011.
4. Blackburn D., Bracco D, Heart
Kardiomiopati sulit dibedakan
Desease in Prenancy- The
dengan hipertropi/disfungsi ventrikel pada Anesthesiologists Perspective in
Anesthesiology Rounds, Vol 9, Issue 3,
pasien preeklampsi berat disertai edema
McGill Medicine Anesthesia, 2011.
paru. Karena itu diperlukan penunjang 5. Roberts MJ.,August PA.,Bakris G.,
Barton JR., Druzin M.,Gaiser

571
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014 Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru

R.,Granger JP.,Bernstein I., 12. Sahoo RK., Dash SK., Raut PS.,
Manajemen Preeklampsi and HELLP Badole UR., Upasani CB,
syndrome in Hypertension in Perioperative Management of Patients
Pregnancy, American College of With Hypertrophic Cardiomyopathy
Obstreticians and Gynecologist., for Non Cardiac Surgery : A Case
Washington, 2013, p 31-34. Series, Annals of Cardiac Anesthesia,
6. Oh TE.,et al, Pre-eclampsia and Vol 13, No 3, 2010.
eclampsia, Ohs Intensive Care 13. Bilehjani E., Kianfar A., Toofan M.,
Manual, Fifth Edition, Fakhari S., Anesthesia with Etomidate
7. Butterworth Heinemann, 2003, p: 593- and Remifentanil For Caesarian section
598. In A Patient With Severe Peripartum
8. Reed AP, Yudkowitz FS, Preeclamsia, Cardiomyopathy A Case Report, M.E.J
Clinical Case In Anesthesia, Third Anesthesia, Volume 19, No 5, 2008.
Edition, Elsevier Mosby, 2005, p: 355- 14. Morgan GE., Mikhail MS., Murray
360. MJ, Clinical Anesthesiology, Fourth
9. Stoelting RK., Hillier SC, Edition, McGraw-Hill, 2006.
Pharmacology & Physiology in 15. Neuenschwander J., Baliga R.,Acute
Anesthetic Practice, Fourth Edition, Decompensated Heart Failur in Critical
Lippincott William & Wilkins, 2006 Care Clinics, Elsevier Saunders, 2007,
10. Stergiopoulus K., Hiang E., Bench T, p: 737-758.
Pregnancy in Patients With Pre-
Existing Cardiomyopathy, Journal of
the American College of Cardiology,
Vol 58, No 4, 2011.
11. Bhakta P., Mishra P., Bakshi A.,
Langer V., Case Report and
Miniliteratur Review : Anesthetic
Management for Severe Peripartum
Cardiomyopathy Complcated With
Preeclampsia Using Sufentanil in
Combined Spinal Epidural Anesthesia
in Yonsei Medical Journal, Vol 52, No
1, 2011.

572