Anda di halaman 1dari 14

Appendicitis

Definisi
Peradangan pada appendix (umbai cacing). Orang awam sering mengenalnya dengan
istilah usus buntu. Tetapi sesungguhnya istilah ini kurang tepat karena usus yang buntu
sebenarnya adalah sekum.

Anatomi dan Fisiologi


Appendix merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya bervariasi dari 1 sampai 30
cm, namun umumnya sekitar 6 sampai 9 cm dan berpangkal di sekum. Appendix mulai
terbentuk pada minggu ke-8 kehidupan, sebagai protuberansia di bagian terminal caecum.
Karena pertumbuhan caecum melebihi apendix, sehingga merubah letak appendix ke arah
medial dekat katup ileocecal. Ujung appendix bisa ditemukan di retrocecal, pelvis,
subcecal, preileal, atau posisi perikolin kanan. Untuk menemukan appendix, bisa dengan
menyusuri ketiga taenia coli sampai pada titik temunya.

1
Appendix menghasilkan lendir 1 – 2 mL per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke
dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara
appendix tampaknya berperan pada patogenesis appendicitis. Appendix berperan sebagai
organ imunologi yang secara aktif menghasilkan imunoglobulin A. Appendix ini juga
tergabung dalam gut-associated lymphoid tissue (GALT) system. Immuniglobulin itu
sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan
appendix tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini
kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

Appendicitis Akuta

Epidemiologi
Insidens appendicitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang.
Namun, dalam 3-4 dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Penyakit
ini lebih sering terjadi pada laki-laki dengan perbandingan 1.3:1, terutama pada masa
pubertas.

Etiologi dan Patologi


Appendicitis merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetusnya. Sumbatan lumen appendix merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor
pencetus di samping hiperplasia jaringan limfe, fecalith, tumor appendix, dan cacing
askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat
menimbulkan appendicitis ialah erosi mukosa appendix karena parasit seperti E.
Histolytica.
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan
pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendicitis. Konstipasi akan menaikkan
tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendix dan
meningkatnya pertumbuhan flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah
timbulnya appendicitis akut.

2
Patologi appendicitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan
dinding appendix dalam waktu 24 – 48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah
membatasi proses radang dengan menutup appendix dengan omentum, usus halus, atau
adnexa sehingga terbentuk massa periapendikular yang secara salah dikenal dengan
istilah infiltrat appendix. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang
dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, appendicitis akan sembuh dan
massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara
lambat.
Appendix yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk
jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan
ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ
ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut.

Manifestasi Klinik

Gejala
Gejala utama appendicitis adalah sakit perut. Gejala yang klasik biasanya dimulai dari
tengah di epigastrium inferior atau daerah umbilikus, biasanya parah, menetap, kadang
disertai dengan kram perut. Setelah sekitar 4 sampai 6 jam akan terlokalisasi di kuadran
kanan bawah. Kadang pada beberapa pasien dapat langsung dan menetap di kuadran
kanan bawah. Letak anatomik appendik mempengaruhi letak nyeri somatiknya, misalnya
appendik yang letaknya retrocecal akan menyebabkan nyeri punggung, appendix yang
terletak di pelvis akan menyebabkan nyeri suprapubik, dan yang letaknya retroileal akan
menyebabkan iritasi terhadap arteri spermatic dan ureter.
Anorexia selalu terjadi hampir pada semua pasien appendicitis, dan muntah terjadi di
75% pasien, meskipun hanya sekali atau dua kali.
Kebanyakan pasien memiliki riwayat obstipasi sebelum sakit perut muncul, hal ini
memiliki nilai diagnostik yang tinggi.

3
Tanda
Temuan fisik pada prinsipnya berdasarkan letak anatomik appendix. Tanda vital, tidak
akan berubah banyak pada appendicitis yang belum berkomplikasi. Suhu meningkat tidak
lebih dari 1oC, dan nadi hanya meningkat sedikit. Perubahan yang lebih dari itu, harus
dipikirkan adanya komplikasi.
Pasien akan memilih tidur dalam posisi supine dengan paha kanan diangkat, dan bila
diminta untuk bergerak, akan dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati karena
pergerakan akan menyakitkan.
Nyeri di kuadran kanan bawah hanya terjadi bila appendix terletak di anterior, nyeri
dirasa meksimal dekat titik McBurney, yaitu sepertiga jarak dari SIAS kanan ke
umbilikus. Nyeri lepas direk biasanya selalu ada dibandingkan dengan nyeri lepas indirek
(Bloomberg sign), menandakan adanya iritasi peritoneum. Rosving’s sign, nyeri pada
kuadran kanan bawah bila ditekan di kuadran kiri bawah. Hiperestesi kulit dapat terjadi
pada daerah yang dipersarafi T10, T11, dan T12 kanan, yang apabila dilakukan tes
pinprick akan terasa sangat tajam.

4
Pada palpasi akan didapatkan resistensi muskulus dinding abdomen yang sebanding
dengan beratnya proses inflamasi. Pada stadium awal, akan ditemui tahanan volunter, dan
ketika proses iritasi peritoneum berkembang, tahanan akan bersifat involunter.

Psoas Sign

Obturator Sign

5
Sering terjadi miss diagnosis pada pasien dengan letak appendix retrocecal atau letak
pelvis, dikarenakan temuan abdomen anterior yang kurang jelas. Oleh karena itu,
pemeriksaan rectal harus dilakukan, dengan menekan kavum Douglasi, nyeri akan
dirasakan di daerah suprapubic, sesuai dengan letak anatomiknya. Psoas sign,
menandakan iritasi pada otot tersebut. Sama seperti obturator sign, yang menandakan
adanya iritasi pada muskulus obterator internus.

Penilaian Apendicitis
Alvarado Score

Modified Alvarado Score

6
• <5 : Appendicitis less likely
• 5-6 : possible appendicitis
• 7-8 : probably appendicitis
• >8 : very probably appendicitis

Ohmann Score

• Low ≤ 5
• Moderate 6 - 11
• High 12 – 13

Eskelinen Score

• Nilai ≥ 55 appendisitis akut

7
Laboratorium
Akan terjadi leukositosis ringan, antara 10.000 – 18.000/mm3, biasanya pada stadium
akut dan tanpa komplikasi, hitung jenis akan didominasi oleh PMN. Bila leukositosis
yang terjadi lebih dari 18.000/mm3 perlu dipertimbangkan terjadi perforasi appendix,
dengan atau tanpa abses. Urinalisis dapat menyingkirkan infeksi saluran kencing,
walaupun pada perangsangan urethra oleh appendix akan didapatkan eritrosit dan leukosit
tanpa bakteriuria pada urinalisis.

Pemeriksaan Penunjang
Foto polos abdomen tidak banyak membantu dalam mendiagnosis appendicitis akut,
hanya bernilai diagnostik bila didapatkan fecalith, selain itu hanya dapat untuk
menyingkirkan kelainan lain. Foto thorax, dapat diindikasikan untuk menyingkirkan
referred pain proses pneumonia lobus kanan bawah.

Graded compression sonography, dapat


menunjukkan appendicitis akut secara akurat.
Appendix diidentifikasi sebagai saluran buntu
nonperistaltik yang berasal dari cecum. Dengan
kompresi maximal, diameter dapat diukur
secara antero-posterior. Dianggap positif, bila
appendix yang belum dikompresi berukuran
lebih dari 6 mm secara antero-posterior
(gambar.1).

Gambar 1. Sonogram, pasien anak perempuan


berusia 10 tahun, dengan nausea dan abdominal
pain, diameter appendix sebesar 10 mm secara
anteroposterior maximal baik nonkompresi (A)
dan kompresi (B).

8
Pemeriksaan sonografi memiliki kekurangan yaitu hasilnya tergantung oleh
penggunanya, dan positif palsu dapat terjadi pada inflamasi periappendicitis, tuba falopi
yang salah dikenali, gambaran stool yang mirip dengan fecalith, dan pada pasien obese
tidak dapat dilakukan kompresi karena jaringan lemak yang tebal. Negatif palsu terjadi
bila yang dinilai ujung dari appendix, cecum yang retrocecal dapat dikira sebagai
appendix yang membengkak.

CT-scan dilaporkan lebih akurat daripada sonografi, tetapi lebih mahal. Diagnosis dengan
barium enema memiliki akurasi antara 50 sampai 84%, memberikan gambaran nonfilling
appendix.

9
Ruptura Appendix
Appendictomy segera merupakan terapi yang dianjurkan pada appendisitis akut
dikarenakan dapat berkembang menjadi ruptur. Pengobatan non operatif akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas jika berhubungan dengan ruptura appendix.
Ruptura appendix dicurigai bila demam lebih dari 39oC dengan leukosit lebih dari 18.000
/ mm3. Jika terjadi ruptur maka pasien akan menunjukkan gejala rebound tenderness
lokal, dan akan menjadi peritonitis umum bila tidak dapat dilokalisasi.

Diagnosis Banding
• Akut mesenteric adenitis
Biasanya mirip dengan appendicitis, terutama pada anak-anak. Biasanya didahului
oleh infeksi saluran pernafasan atas. Nyeri lebih difus, dan tidak terlokalisasi
seperti appendicitis. Tahanan volunter biasanya dapat timbul, tetapi tidak ada
rigiditas. Disertai dengan limphadenopathy generalisata. Mesenteric adenitis
merupakan penyakit yang self limited, tapi jika masih ada keraguan dengan
appendicitis, tindakan operasi segera adalah cara yang paling aman.

• Gastroenteritis akut
Sangat sering pada anak-anak, dan dapat dengan mudah dibedakan dengan
appendicitis. Gastroenteritis viral, merupakan penyakit yang self limited, ditandai
dengan diare air, nausea, muntah, dan didahului dengan kram perut yandg tidak
terlokalisasi. Tidak ditemukan kelainan pada laboratorium.
Gastroenteritis salmonella karena makanan yang terkontaminasi memberikan
gambaran klinik yang mirip dengan GE viral, tapi pada beberapa kasus
didapatkan nyeri yang sangat, lokal, dan nyeri lepas. Sering disertai demam dan
menggigil. Adanya orang lain yang sakit serupa setelah makan makanan yang
sama akan menguatkan diagnosis.
Demam typhoid, dibedakan dengan appendicitis akut karena adanya
maculopapular rash, bradikardi relatif, leukopenia. Diagnosis biasanya dengan
menemukan Salmonella di biakan feses. Perforasi intestinal biasanya terjadi di

10
ilium letak rendah, hanya terjadi 1% dari kasus keseluruhan, dan memerlukan
tindakan bedah segera.

• Demam Dengue
Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini
didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit
yang meningkat.

• Limfadenitis Mesenterika
Limfadenitis mesenterika yang biasanya didahului oleh enteritis atau
gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan
perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.

• Torsi Testis, Epididimitis, Vesiculitis Seminalis


Biasanya torsi daripada testis dan akut epididimitis dapat menyebabkan nyeri
epigastrik, vesikulitis seminal dapat menyerupai appendisitis, tapi dapat
didiagnosa dengan perabaan vesika seminalis yang membesar pada pemeriksaan
rektal.

• Diverticulitis Meckel
Memberikan gejala yang sama dengan appendisitis, dan memiliki komplikasi
yang sama dengan appendisitis, dan memerlukan penanganan yang sama dengan
appendisitis.

• Intususepsi
Berbeda dengan divertikulitis Meckel, sangat penting untuk dibedakan dengan
appendisutus, karena memerlukan terapi yang berbeda. Usia pasien mempunyai
peranan penting, karena biasanya terjadi pada usia dibawah 2 tahun, sedangkan
appendisitis sangat jarang terjadi pada usia dibawah 2 tahun. Memberikan
gambaran klinis nyeri yang bersifat kolik, dan setelah beberapa saat feses pasien

11
memberikan gambaran current jelly stool (bloody mucoid), masa seperti sosis
dapat teraba di kuadran kanan bawah.

• Perforasi Ulkus Peptikus


Sangat mirip dengan appendisitis, jika tumpahan isi gastroduodenal mencapai
usus bagian kanan sampai pada area caecal.

• Infeksi Traktus Urinarius


Pyelonefritis akut dextra, dapat menyerupai appendisitis akut letak retroileal.
Menggigil, nyeri ketok CVA, kencing nanah, bakteriuria membedakannya dengan
appendisitis.

• Batu Ureter
Dapat menyerupai retrocecal appendisitis. Nyeri menjalar ke labia, scrotum, dan
penis. Hematuria, demam, leukositosis menggambarkan adanya batu. Diagnosis
dengan pyelography

• Peritonitis Primer
Gambaran klinisnya mirip dengan appendisitis akut dengan perforasi. Diagnosisi
dibuat dengan aspirasi peritoneum. Jika hanya ditemukan kokus pada
pemeriksaan gram, maka penanganan dapat dilakukan secara obat-obatan, jika
ditemukan berbagai macam flora usus menunjukkan adanya peritonitis sekunder.

• Kelainan Ginekologis
Biasanya pada wanita dewasa muda, sekitar 32 sampai 45% wanita usia 15
sampai 45 tahun yang operasi appendiktomi. Kelainan yang terjadi seperti
penyakit radang panggul, ruptura folikel Graaf, kista ovarii yang terpuntir, tumor,
endometriosis, ruptura KET. Diagnosis dibuat dengan laparoskopi.

12
Penatalaksanaan
Harus dengan operasi segera, begitu diagnosis appendisitis akut dibuat. Preoperasi, dapat
dilakukan pemberian hidrasi yang adekuat, memperbaiki kelainan elektrolit, dan
pemantauan fungsi jantung dan paru. Biasanya dapat diberikan antibiotik secara rutin
kepada semua pasien yang dicurigai appendisitis. Pemberian antibiotik lebih dari 24 jam,
tidak akan memperbaiki keadaan. Jika ditemukan appendisitis perforasi dengan gangren,
antibiotik diteruskan sampai pasien tidak demam, dan leukosit kembali normal. Untuk
infeksi traktus gastrointestinal, The Surgical Infection Society menganjurkan
menggunakan terapi tunggal dengan cefoxitin, cefotetan, atau triacillin-asam clavulanat.
Untuk infeksi yang lebih parah digunakan terapi tunggal dengan carbapenam, atau
dikombinasi dengan cephalosporin golongan III, monobactam, aminoglikosid, ditambah
antibiotik golongan anaerob seperti clindamycin dan metronidazole.

Appendiktomi

A. Insisi McBurney melalui titik McBurney, yaitu sepertiga jarak antara SIAS dan
umbilikus. B. insisi menembus kulit dan jaringan subkutan, membelah aponeurosis

13
muskulus oblika externus searah serat otot. Muskulus oblikus internus dipisahkan searah
serat ototnya. C. peritonium diinsisi, dan memasuki kavum peritoneum, appendix dicapai
dengan memutar caecum. D. pembuluh darah di mesoappendix diligasi, dan dipotong
pada bagian yang menuju arteri appendikular. E. pangkal appendix dapat diligasi atau
dilipat dan menjahit lapisan seromuskularnya. F. cara alternatif dengan cara melipat
pangkal appendix dan menjahit lapisan seromuskularnya.

Apendisitis Rekurens
Diagnosis apendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri
berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendektomi, dan hasil
patologi menunjukkan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis
akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendiks tidak pernah kembali ke bentuk
aslinya kerena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Risiko untuk terjadinya serangan lagi
sekitar 50 %. Insidens apendisitis rekurens adalah 10 % dari spesimen apendektomi yang
diperiksa secara patologik.
Pada apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita
datang dalam serangan akut.

Apendisitis kronik
Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat: riwayat
nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara
makroskopik dan mikroskopik, dan keluhan menghilang setelah apendektomi.
Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks,
sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di
mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen.

14