2010

# 20.3

Xerri Youri
La r e v i s ta i n te r n a c i o n a l p a r a e l v e te r i n a r i o d e a n i m a l e s d e c o m p a a

Veterinary Focus se publica en Ingls, Francs,

Alemn, Italiano, Espaol, Japons, Chino,
Griego, Portugus, Ruso y Polaco.

EDITORIAL
Desde la perspectiva del siglo XXI puede parecer extrao que para muchas sociedades precristianas el hgado fuera tema no slo de
debate y conjetura, sino tambin de mito y misticismo. En algunas culturas, este rgano se consideraba una fuerza poderosa, una
autoridad que controlaba el organismo y diriga fuertes pasiones como la rabia, los celos y el rencor, mientras que, al menos para una
civilizacin antigua, el hgado era un medio de adivinacin y profeca. Aunque podemos desechar nociones tan fantsticas, hoy debe-
mos recordar que existe todava una idea persistente de que ste, el mayor de los rganos viscerales, dirige un poder impulsor en el
individuo. En muchos pases, para referirse a personas que molestan o irritan, se emplea el dicho me pone del hgado , mientras
que de una forma ms positiva, en muchas otras lenguas, la palabra hgado es sinnimo de coraje, nimo y valenta.

Pese al hecho de que el misticismo ha dado paso al estudio cientfico, el hgado sigue fascinando y frustrando. Es el nico rgano de
los mamferos con una capacidad tan importante de regeneracin. Los antepasados tenan razn: es la central elctrica del organismo,
la central responsable de emprender literalmente centenares de procesos qumicos a diario para asegurar la homeostasis del orga-
nismo y mantener la salud; un hgado enfermo o que falle puede ser un desastre para el individuo. En la actualidad nuestro conoci-
miento de la fisiopatologa heptica es extenso, pero cuando nos enfrentamos al tratamiento satisfactorio de la disfuncin heptica,
el veterinario puede sentir que va por detrs de otras disciplinas veterinarias, en parte, porque hay muy pocos frmacos que puedan considerarse especficos
para este rgano y en parte porque la omnipotencia del rgano hace muy problemtica la resolucin de la enfermedad.

En esta edicin de Veterinary FOCUS intentamos desenredar algo de lo desconocido de este rgano, pero reconocemos que, dado lo potente y esencial que
es el hgado, no podemos abarcar el tema en su integridad. Dicho esto, los expertos que han contribuido a este nmero de la revista han realizado un trabajo
de referencia que ser de utilidad para todos los veterinarios de Pequeos Animales, y creemos que el lector se beneficiar de que el hgado sea
algo menos misterioso que antes.
Ewan McNeill
Editor en Jefe

CONTENIDO
Enfermedad inflamatoria heptica felina: una visin general p. 02
Danille Gunn-Moore y Nicki Reed

Shunt portosistmico en el perro: generalidades de diagnstico y opciones teraputicas p. 09

Kathryn Pratschke

Manejo nutricional de la enfermedad heptica p. 16

Vincent Biourge

Cmo abordar... La ictericia en el perro p. 17

Patrick Lecoindre y Colette Arpaillange

Ciruga del sistema biliar extraheptico p. 25

Maria Elena Martinez y Rodolfo Bruhl-Day
Pruebas laboratoriales en las patologas hepticas p. 32
Robert Washabau

Epidemiologa clnica anlisis de enzimas hepticas p. 38

Elizabeth Lund

Tumores hepticos: diagnstico y opciones teraputicas p. 41

Josep Pastor y Marta Planellas Bachs

Gua para recortar y guardar... Toma de biopsias hepticas p. 48

Davide De Lorenzi

Veterinary Focus, Vol 20 n3 - 2010

Puede encontrar los nmeros ms recientes de Veterinary Focus en la pgina web de IVIS: www.ivis.org

Comit editorial Communications, Royal Canin, Espaa Control de traduccin Publicado por: Buena Media Plus
Dr. Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Herv Marc, Global Corporate Affairs Dr. Imke Engelke, DVM (Alemn) Jefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli
Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health & Nutrional Manager, Royal Canin, Francia Dr. Noemi Del Castillo, PhD (Espaol)
Sciences Director, Royal Canin, Francia Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Dr. Carla Teixeira e Dr. Ins Barbosa Direccin: 85, avenue Pierre Grenier
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Communication Manager, Royal Canin, Francia Dr. Giulio Giannotti, DVM (Italiano) Telfono: +33 (0) 1 72 44 62 00
Editor
Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francs)
Communications and External Affairs, Dr. Matthias Ma, DVM (Chino) Impreso en la Unin Europea.
Secretara de redaccin
Royal Canin, Reino Unido Dr. Ben Albalas, DVM (Griego) ISSN 0965-4577
Laurent Cathalan
Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific lcathalan@buena-media.fr Dr. Atsushi Yamamoto, DVM (Japons)
Communications, Royal Canin, Alemania Dr. Boris Shulyak, PhD (Ruso) Circulacin: 80.000 copias
Olivia Amos
Dr. Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Depsito legal: Octubre 2010
Material grfico
Communications, Royal Canin, Argentina Youri Xerri
Dr. Mara Elena Fernndez, DVM Scientific Publicado por Royal Canin
Los arreglos de licencia de los agentes teraputicos propuestos para uso en especies de pequeos animales varan mucho a nivel mundial.
En ausencia de una licencia especfica, debe considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administracin del medicamento.
 Enfermedad heptica
inflamatoria felina:
una visin general
Danille Gunn-Moore,
BSc, BVM&S, PhD, FHEA,
MACVSc, MRCVS
Facultad de Medicina
Veterinaria, Universidad de
Edimburgo, Reino Unido
La Dra. Gunn-Moore se licenci
con distincin en la Universidad
de Edimburgo en 1991. Despus de pasar un ao en
consulta de Pequeos Animales se incorpor al Centro
Felino de la Universidad de Bristol, primero como asesora,
y ms adelante como miembro del grupo Feline Advisory
Bureau. En 1997 finaliz su doctorado sobre Peritonitis
Infecciosa Felina. Despus de un breve periodo como
profesora titular en la Facultad de Veterinaria de Bristol,
volvi a Edimburgo para establecer la Clnica Felina.
Actualmente es catedrtica de Medicina Felina y dirige
la seccin de Ciencias de Pequeos Animales.
Introduccin
En el sentido ms amplio, las patologas que afectan al
hgado pueden dividirse en enfermedades inflama-
torias y no inflamatorias. A diferencia de los perros, en
los que las enfermedades inflamatorias tienden a
afectar al parnquima heptico, en los gatos, es el
sistema biliar el que se ve afectado con ms frecuencia,
con extensin al parnquima heptico slo en los casos
ms graves. Como consecuencia, los gatos con hepato-
PUNTOS CLAVE
En el gato, las enfermedades que afectan al hgado
pueden dividirse en: enfermedades inflamatorias y no
inflamatorias. Las causas de estas enfermedades en los
gatos suelen ser diferentes a las de los perros.
La presentacin de la enfermedad heptica puede
variar desde signos clnicos leves y vagos, hasta signos
graves con mltiples complicaciones metablicas.
Ha de considerarse el diagnstico diferencial de los
signos clnicos ms comunes (ictericia, ascitis y
hepatomegalia). El diagnstico especfico de la
enfermedad subyacente suele requerir biopsia.
En los gatos anorxicos es necesaria la alimentacin
mediante sonda nasoesofgica, esofgica o de
gastrostoma.
2 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
Nicki Reed, BVM&S,
Cert VR, DSAM (Feline)
Dipl. ECVIM-CA, MRCVS
Facultad de Medicina Veterinaria,
Universidad de Edimburgo,
Reino Unido
La Dra. Reed se licenci en la Univer-
sidad de Edimburgo en 1988 y trabaj
en una clnica mixta antes de volver a la Universidad en
1999, donde comenz en clnica de Medicina General de
Pequeos Animales, y posteriormente en 2004, acept el
puesto como asesora de Feline Advisory Bureau Senior
Clinical Scholar. En la actualidad, la Dra. Reed es profesora
titular de Medicina de Pequeos Animales en la Universidad
de Edimburgo, con un inters particular en el rea de
Cuidados Intensivos y Medicina Felina.
pata presentarn a menudo ictericia (Figura 1), pero
rara vez desarrollarn cirrosis. As, en el paciente felino,
excepto en el caso de shunt portosistmico, es poco
comn encontrar un hgado pequeo. Tambin debe
recordarse que las enfermedades sistmicas, como la
peritonitis infecciosa felina (PIF), pueden afectar al
hgado. En este artculo se revisa el complejo grupo
de las enfermedades que constituyen la enfermedad
heptica inflamatoria felina. Fuera del alcance de
este artculo, pero mencionadas cuando se considera
apropiado al abordar el diagnstico diferencial, se
encuentran las enfermedades no inflamatorias, de las
cuales la ms importante es la lipidosis heptica (LH).
Otras causas de enfermedad heptica no inflamatoria
son la neoplasia heptica, los shunts portosistmicos,
la amiloidosis y la enfermedad heptica poliqustica.
Enfermedad heptica inflamatoria
Dado que la enfermedad heptica inflamatoria felina
afecta con ms frecuencia al sistema biliar, su denomi-
nacin ms adecuada debera ser colangitis. En el Reino
Unido la colangitis es la enfermedad heptica felina
diagnosticada con ms frecuencia. Las diferentes formas
de colangitis pueden identificarse mediante el estudio
histopatolgico de biopsias hepticas. Por desgracia, se
han utilizado numerosas terminologas diferentes a lo
largo de los aos en la bibliografa veterinaria, motivo
por el cual la WSAVA ha elaborado unas directrices en
un intento de normalizar el diagnstico (1).
 ENFERMEDAD HEPTICA INFLAMATORIA FELINA: UNA VISIN GENERAL

El complejo de la colangitis abarca la colangitis linfoctica

(CL), la colangitis neutroflica (CN) y la colangitis
crnica asociada a la fasciola heptica (1). La hepatitis
portal linfoctica leve no debe sobreinterpretarse, ya
que se considera un cambio reactivo inespecfico que
posiblemente refleje una enfermedad extraheptica o
una hepatitis en fase de resolucin. En un estudio se
comunic que ms del 80% de los gatos mayores de
10 aos presentaban estos leves cambios (2).

Colangitis linfoctica

Antes se denominaba colangitis/colangiohepatitis no
supurativa o linfoctico-plasmtica. Se desconoce la
etiologa de esta patologa, pero puede que exista un
mecanismo inmunomediado.
Presentacin
Pueden verse afectados los gatos de cualquier edad,
pero lo ms habitual es que sean gatos jvenes o de
mediana edad. Los gatos de raza Persa pueden tener un
mayor riesgo (3). Los signos clnicos suelen ser crnicos
y de naturaleza insidiosa, pero tambin pueden ser
agudos. Los gatos afectados normalmente estn ictricos,
aunque parecen encontrarse clnicamente bien y, a
menudo, manifiestan polifagia. Puede observarse
prdida de peso pese al buen apetito. Tambin puede
observarse anorexia, al igual que vmitos o diarrea. Los
gatos pueden mostrar mediante palpacin, un hgado
de tamao aumentado y linfondulos mesentricos
aumentados; tambin puede observarse linfadenopata
generalizada leve. La enfermedad puede progresar hasta
provocar cirrosis biliar crnica con ascitis, encefalopata
heptica y tendencia al sangrado. En las presentaciones
de curso agudo tambin puede aparecer ascitis debido
a exudado heptico (lo que puede dificultar diferenciar
esta enfermedad de la peritonitis infecciosa felina
hmeda). En la presentacin crnica la ascitis se
desarrolla como consecuencia de la hipertensin portal
provocada por fibrosis y cirrosis periportal.
Diagnstico
La bioqumica srica a menudo revela un aumento de
leve a moderado (en ocasiones severo) de las enzimas
hepticas, aumento de los cidos biliares, hiperbili-
rrubinemia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia.
La hematologa revela anemia leve, linfopenia o linfo-
citosis, monocitosis o trombocitopenia. Los tiempos de
coagulacin sangunea suelen estar prolongados. El
lquido asctico, si hay, suele tener un contenido elevado
de protenas. La ecografa puede mostrar un parn-
quima heptico heterogneo, que a menudo es hiper-
Danielle Gunn-Moore
Figura 1.
Gatos con enfermedad heptica e ictericia.
ecognico. La histopatologa muestra normalmente
infiltracin linfoctica periportal. Tambin puede obser-
varse fibrosis portal y proliferacin de los conductos
biliares.
Diagnsticos diferenciales
Los diagnsticos diferenciales en un gato que se presenta
con alguno o todos los signos anteriores son numerosos
y se resumen en las Tablas 1 a 3. Los principales
diagnsticos seran la peritonitis infecciosa felina
(en especial si hay ascitis), la colangitis neutroflica, la
lipidosis heptica, el linfoma y, si hay prdida de peso
con buen apetito, el hipertiroidismo y la insuficiencia
pancretica exocrina.
Tratamiento
El tratamiento es en gran medida emprico, ya que es
importante recordar que NO hay tratamientos especficos
para las enfermedades hepticas. El tratamiento sinto-
mtico de enfermedad heptica puede ser beneficioso
(ver Tabla 4).
Prednisolona (1-2 mg/kg cada 12 h PO). Debido a la
sospecha de una etiologa inmunomediada la inmuno-
supresin se considera apropiada. Una vez lograda la
remisin de los signos clnicos, la dosis debe reducirse
de manera gradual a lo largo de 6 a 12 semanas hasta
1 mg/kg cada 48h y mantenerse en das alternos, si
fuera necesario.
Pueden considerarse otros inmunosupresores: por
ejemplo, metotrexato (0,13 mg/gato PO cada 8-12 h

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 Tabla 1.
Diagnsticos diferenciales de ictericia.
Preheptica Heptica Posheptica Septicemia

Infecciosa Colangitis - Colelitiasis - Salmonella

- M. hemofelis - Linfoctica - Rotura de los conductos - E. coli
- M. hemominutum - Neutroflica aguda biliares o de vescula biliar - Especies de
- M. turicensis - Neutroflica crnica - Neoplasia Streptococcus
- B. felis - Lipidosis heptica - Pancreatitis - Especies de
- FelV - Lesiones pancreticas en Staphylococcus
Toxinas masa
Inmunomediada - Frmacos - Obstruccin del conducto
- AHIM primaria - Metales pesados biliar comn por enfermedad
- Frmacos - metimazol duodenal
- Toxinas Neoplasia
- Paracetamol - Carcinoma
- Propofol hepatocelular
- Cebollas - Hepatoma
- Azul de metileno - Carcinoma biliar

Infecciosa
Metablica - PIF
- Hipofosfatemia - Toxoplasmosis
- Cetoacidosis diabtica
Amiloidosis (Siams)
Anomalas
- Carencia de la piruvato Enfermedad qustica
quinasa (Abisinio, Somal)
- Porfiria
- Fragilidad eritrocitaria
(Abisinio, Somal)

y 3 dosis administradas cada 7 a 10 das),
clorambucilo (2-5 mg/m2 PO distanciando hasta
una vez cada 48 h 2-4 mg PO cada 1-3 semanas) o
ciclosporina A (medir los niveles sricos, empezar
en 2 mg/kg PO cada 12 h). Ntese que todos estos
frmacos son potencialmente hepatotxicos. No se
debe administrar azatioprina, ya que es txica para
los gatos.
tubo digestivo. La infeccin puede ascender tambin
hasta el conducto biliar pancretico, de ah la frecuente
asociacin entre la colangitis neutroflica y la pancrea-
titis. La enfermedad inflamatoria intestinal est tambin
asociada a menudo con estas patologas, lo que se
conoce como triaditis . Recientemente se ha sugerido
que la infeccin por Helicobacter desempea un papel
en el desarrollo de la colangitis neutroflica (4).

Pronstico
Se dispone de pocos estudios acerca del pronstico de
los gatos con colangitis linfoctica, pero la experiencia
clnica de los autores es que los gatos generalmente
responden bien al tratamiento. Los gatos con ascitis
tienen un peor pronstico que los que se presentan slo
con ictericia, ya que la ascitis puede asociarse con una
marcada fibrosis por una enfermedad ms avanzada.
Los signos clnicos pueden resolverse, pero los propie-
tarios deben estar advertidos de la posibilidad de
recadas y es posible que para prevenirlas, algunos
gatos necesiten terapia crnica con prednisolona.
Colangitis neutroflica
Antes se denominaba colangitis o colangiohepatitis
supurativa o exudativa. Se describen las formas aguda
(CNA) y crnica (CNC). La colangitis neutroflica se
atribuye al ascenso de una infeccin bacteriana desde el
Presentacin
Pueden verse afectados los gatos de cualquier edad,
pero lo ms frecuente es que se d en gatos de mediana
edad y mayores. En caso de colangitis aguda, los signos
clnicos suelen ser severos abarcando fiebre, anorexia,
vmitos y letargia. Los vmitos son frecuentes en todos
los tipos de enfermedad biliar, posiblemente debido a
que la inflamacin de los conductos biliares estimula su
rica inervacin autnoma y dispara el centro emtico
del cerebro. Los gatos con colangitis aguda pueden estar
ictricos o mostrar dolor abdominal. La enfermedad
aguda puede progresar a enfermedad crnica. La
colangitis neutroflica crnica tiene normalmente un
ciclo creciente y decreciente durante meses o aos,
con periodos de anorexia, vmitos y prdida de peso.
Los gatos con colangitis neutroflica crnica pueden
presentar ictericia y hepatomegalia. La ascitis es poco
frecuente.

4 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

 ENFERMEDAD HEPTICA INFLAMATORIA FELINA: UNA VISIN GENERAL

Tabla 2.
Diagnsticos diferenciales de ascitis.
Trasudado Trasudado modificado Exudado Otros

Disminucin de la presin onctica Neoplasia Peritonitis sptica Hemoabdomen

- Nefropata perdedora de protenas - Carcinomatosis abdominal PIF Uroabdomen
- Enteropata perdedora de protenas - Linfangiosarcoma Peritonitis biliar
- Disminucin de los procesos de Toxoplasmosis
sntesis (enfermedad heptica) Inflamacin
- Malnutricin - Pancreatitis
- Quemaduras severas - Colangitis

Aumento de la presin hidrosttica

- Insuficiencia cardiaca
- Hipertensin portal
- Cirrosis
- Trombosis de la vena porta
- Hipoplasia de la vena porta

Los signos sistmicos pueden estar asociados con

Tabla 3.
infecciones secundarias, normalmente del hgado o del
pncreas y es comn la triaditis: en un estudio, el Diagnstico diferencial de hepatomegalia.
83% de los casos presentaba enfermedad inflamatoria
intestinal y el 50% tena pancreatitis (5). Neoplasia Linfoma
Carcinoma hepatocelular
Hepatoma
Diagnstico Carcinoma biliar
Inicialmente en caso de colangitis neutroflica aguda, Mastocitosis
cuando la inflamacin est limitada a los conductos Inflamatoria Colangitis
biliares mayores y a la vescula biliar, puede haber pocos (linfoctica, neutroflica)
o ningn cambio en la bilirrubina total e incluso en
Metablica/ Lipidosis heptica
las enzimas hepticas. Lo ms habitual es que haya
endocrina Diabetes mellitus
aumentos de leves a moderados de la ALT, ALP, GGT, Hiperadrenocorticismo
cidos biliares y bilirrubina. La mayora de los casos Acromegalia
de colangitis linfoctica crnica tienen elevadas las
Anomalas Enfermedades de almacenamiento
enzimas hepticas (la GGT suele estar proporcional- lisosmico
mente ms elevada que la ALP). La hematologa puede Hgado qustico/enfermedad renal
revelar una leucocitosis de leve a moderada, general- Amiloidosis
Telangectasias/peliosis
mente por neutrofilia. La enfermedad crnica o severa
puede provocar anemia, linfopenia o linfocitosis, Congestin Cardiopatas
monocitosis y/o trombocitopenia leves. Tambin pueden
identificarse tiempos de coagulacin prolongados. Las Infecciosa PIF
Toxoplasmosis
radiografas a menudo son poco tiles y la ecografa (especialmente en los gatitos)
es el medio de diagnstico por imagen de eleccin. El
hgado suele aparecer heterogneo con aumento de
ecogenicidad. Los conductos biliares estn normal-
mente distendidos (> 5 mm) y a menudo son de aspecto vescula biliar (tomada a travs del lbulo heptico
tortuoso. La vescula biliar puede aparecer distendida, medio derecho en donde la vescula biliar esta unida al
con una pared engrosada (> 1 mm) que sugiere una hgado, para reducir el riesgo de salida de la bilis al
colecistitis. A veces puede aparecer una colelitiasis peritoneo). Este procedimiento conlleva el riesgo de
(clculos biliares). Los resultados asociados pueden ser peritonitis biliar, en particular si hay colecistitis o si se
un aumento de tamao de los linfondulos mesentricos, precisa una aguja de calibre grueso para la centesis
una irregularidad pancretica o un engrosamiento de debido a la mayor densidad de la bilis. Lo ideal es enviar
las paredes duodenales. Tambin puede utilizarse la el aspirado heptico y biliar para evaluacin citolgica y
sonda ecogrfica para obtener un aspirado de bilis de la cultivo bacteriano (preferiblemente cultivo de

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 Tabla 4.
Tratamiento sintomtico de la enfermedad heptica felina.
Medicamento Dosis Comentarios

S-adenosil 20-40 mg/kg PO c/24h Nucletido esencial para las principales vas bioqumicas hepticas con
metionina (SAMe) propiedades antioxidantes y hepatoprotectoras. La dosis debe aumentarse
si los comprimidos con revestimiento entrico se trituran para poder
administrarse a travs de una sonda de alimentacin.

cido 10-15 mg/kg PO c/24h cidos biliares hidrfilos sintticos que mejoran al flujo biliar. Tiene
ursodesoxiclico actividades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antifibrticas, y es
citoprotector para los hepatocitos.

Cardo mariano Se desconoce la dosis Contiene silibinina (silibina/silimarina); puede ser til para el
(nombre comn de ptima, rango de 20 a tratamiento de la enfermedad heptica crnica y aguda, como en los
Silybum marianum) 50 mg/kg PO c/24h casos de exposicin a hepatotoxinas (por ejemplo, Amanita phalloides:
Hongo de la muerte o cicuta verde ) y cirrosis.

Cobalamina 0,125-0,25 mg/gato Las reservas de cobalamina del hgado pueden agotarse ante una concen-
(vitamina B12) SC c/7-14 das tracin normal de cobalamina srica: puede contribuir a estimular el apetito.

Vitamina K1 0,5-1,0 mg/kg PO, Utilizar una aguja de calibre 25G si se administra mediante inyeccin
SC c/12h durante 3 dosis para reducir el riesgo de formacin de hematomas. La vitamina K se
necesita para varios factores de coagulacin.

Vitamina E 10 UI/kg PO c/24h Los antioxidantes a menudo se agotan con la anorexia o la malabsorcin.

Maropitant 0,5-1,0 mg/kg SC c/24h Antiemtico.

Metoclopramida 1 mg/kg c/24h IV en Efecto antiemtico central en los gatos cuestionable por la ausencia de
infusin constante (CRI) receptores dopaminrgicos, pero efectos procinticos perifricos.

Ranitidina 2 mg/kg PO, SC, Preferida frente a la cimetidina debido a su efecto procintico intestinal.
IV c/8-12h

aerobios y de anaerobios). Las biopsias hepticas son
ms fiables para la evaluacin de la arquitectura
heptica.
Diagnstico diferencial
Los principales diagnsticos diferenciales que deben
considerarse para la enfermedad aguda son: pancrea-
titis, septicemia, infecciones sistmicas (por ejemplo,
Salmonella, PIF, toxoplasmosis), lipidosis heptica,
hepatotoxicidad y obstruccin de los conductos biliares.
Tratamiento
Debido a su asociacin con la infeccin, se administran
antibiticos, junto con el tratamiento sintomtico
(Tabla 4). Quiz sea necesario administrar antibiticos
durante 1 a 3 meses. E. coli es el microorganismo
aislado con ms frecuencia, pero las infecciones mixtas
son frecuentes. Lo ideal es administrar los antibiticos
en funcin del cultivo y antibiograma de muestras
biliares y hepticas, pero las opciones empricas son
las siguientes:
Amoxicilina/clavulnico (11-22 mg/kg PO c/8-12h); o
Cefalexina (10-35 mg/kg PO c/8-12h) y una fluoro-
quinolona (buena concentracin en la bilis). Los
autores prefieren el marbofloxacino (2 mg/kg PO c/24h)a
la enrofloxacina por el riesgo de ceguera irreversible en
gatos; A la combinacin elegida se aade el
Metronidazol por sus efectos frente a anaerobios y su
efecto inmunomodulador (7,5-10 mg/kg PO c/12h).
No deben utilizarse dosis superiores, ya que pueden
ser hepatotxicas, neurotxicas y potencialmente
teratgenas.
La clindamicina (5,5 mg/kg PO c/12h) es eficaz

6 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

 ENFERMEDAD HEPTICA INFLAMATORIA FELINA: UNA VISIN GENERAL

frente a anaerobios y microorganismos grampositivos,

pero no frente a gramnegativos. Se concentra en la
bilis, pero debe tenerse cuidado en los casos de
deterioro heptico, ya que sta es su principal va de
metabolismo.

En los casos muy severos, habr que tratar para cubrir

los 4 cuadrantes por va IV (es decir, para cubrir los
grampositivos y gramnegativos, los aerobios y los
anaerobios, por ejemplo, amoxicilina/clavulnico +
clindamicina o metronidazol).

Nicki Reed
Quiz se necesite tratamiento de apoyo para el control
de la pancreatitis (por ejemplo, fluidoterapia intra-
venosa, analgesia, antibiticos) y, si existe enferme- Figura 2.
dad inflamatoria intestinal, puede que tambin sea Sonda de alimentacin nasoesofgica en un gato.
necesario el tratamiento simultneo con prednisolona.

Pronstico
El pronstico puede depender en parte de la severidad
de la enfermedad en el momento de la presentacin y
de cualquier complicacin simultnea. Se ha comunicado
que la mayora de los gatos pueden vivir 1 ao ms, y
en un estudio se comunic una supervivencia media
de 29 meses (6).

Colangitis mixta
Algunos casos son difciles de clasificar, debido a la
naturaleza mixta de la enfermedad inflamatoria. Esto
es especialmente cierto en los casos ms crnicos. Salvo
que pueda descartarse una infeccin tras un cultivo
negativo del tejido heptico y de bilis, es sensato iniciar
una antibioterapia, aceptando que quiz tambin
sea necesaria la administracin de prednisolona si la
respuesta a los antibiticos no es adecuada.
Colangitis crnica asociada a fasciola
heptica
Esta enfermedad se ha descrito asociada a una serie
de especies de la familia Opisthorchiidae, que necesita
a los caracoles y peces como hospedadores inter-
mediarios. Las reas endmicas de las especies de
fasciola heptica son el continente americano, la India,
China, Japn y el norte de Europa. Los gatos se infectan
comiendo pescado crudo y las fasciolas inmaduras
migran desde el intestino al hgado a travs de los
conductos biliares. Las infecciones leves pueden ser
asintomticas, pero las cargas densas pueden provocar
anorexia, vmitos, prdida de peso, dolor abdominal,
letargia e ictericia. Puede haber una eosinofilia perifrica
y el aumento de las enzimas hepticas puede ser transi-
Nicki Reed
Figura 3.
Colocacin de una sonda de alimentacin mediante esofagos-
toma en un gato.
torio. El diagnstico precisa la evidencia de fasciolas
adultas o huevos operculados en las muestras de biopsia
heptica o en la bilis aspirada. El tratamiento consiste en
prazicuantel (30 mg/kg PO cada 24 horas durante 5 a
10 das), pero en los casos ms graves quiz sea necesario
el tratamiento quirrgico y el drenaje de la bilis.
Otras causas de enfermedad
heptica inflamatoria
La peritonitis infecciosa felina puede estar asociada con
niveles elevados de enzimas hepticas y de bilirrubina
debido a la formacin de piogranulomas y a la necrosis
heptica. Normalmente habr otros signos clnicos que
sugieran enfermedad sistmica, pero para diferenciar
entre colangitis linfoctica y ascitis puede ser necesaria
la biopsia. La toxoplasmosis puede estar asociada a
un aumento de enzimas hepticas y, con menos fre-
cuencia, a ictericia. El diagnstico se basa normalmente
en concentraciones elevadas de anticuerpos IgM.

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 7

 ENFERMEDAD HEPTICA INFLAMATORIA FELINA: UNA VISIN GENERAL

Las reacciones medicamentosas pueden inducir dao

heptico ya sea mediante toxicidad o mediante Tabla 5.
reacciones idiosincrsicas. Los frmacos txicos ms
Clculo de las necesidades nutricionales.
habituales son el diazepam, metimazol y carbimazol,
sulfamidas potenciadas, tetraciclinas, fenobarbital, griseo- Primer paso - Calcular las necesidades calricas en
fulvina (en especial en gatos con FIV) y paracetamol. funcin de las necesidades energticas
en reposo (NER). NER (kcal) =
Nutricin en gatos con colangitis 70 x [peso corporal (kg)]0,75
Aunque algunos gatos con colangitis pueden seguir
Segundo paso - Identificar el contenido calrico de
comiendo bien o, responder a la alimentacin en mano la dieta (kcal/ml).
o mediante jeringa, muchos gatos quiz necesiten la
NER (kcal)
colocacin de sondas de alimentacin. En primera Volumen diario de alimento (ml) =
Dieta kcal/mL
instancia, se prefieren las sondas nasoesofgicas,
ya que son fciles de colocar y no necesitan anestesia
Tercer paso - Calcular el volumen mximo para
(Figura 2). Adems, el riesgo de hemorragia es mnimo.
una comida (10 ml/kg). Dejar pasar
Sin embargo, el estrecho dimetro de las sondas de por la sonda de alimentacin el lquido
alimentacin limita el tipo de dieta que puede adminis- utilizado. Calcular el nmero de comi-
trarse mediante la sonda y puede aparecer irritacin de das necesarias por da.
las vas nasales con el uso prolongado. Suponiendo que En pacientes con anorexia desde hace
el gato pueda tolerar una anestesia general, es fcil varios das pueden aparecer compli-
colocar una sonda de esofagostoma (Figura 3), que caciones metablicas (sndrome de
permite una alimentacin ms prolongada, posiblemente realimentacin) al partir de un estado
catablico. Para intentar evitarlo, debe
en el propio hogar. Si la enfermedad subyacente lo
reintroducirse de manera gradual la
merece, puede colocarse una sonda de gastrostoma, alimentacin, por ejemplo, el da 1
aunque sta es una tcnica complicada, que precisa administrar 1/3 de las NER calculadas,
una anestesia ms prolongada. Deben calcularse las el segundo da 2/3 y el tercero el total
necesidades calricas de cada gato para poder elaborar de las NER calculadas.
un plan de alimentacin adecuado (ver Tabla 5).
realizar la biopsia heptica y su estudio histopatolgico.
Conclusin Con el tratamiento sintomtico apropiado, el pro-
La enfermedad heptica inflamatoria felina es un nstico de estas enfermedades es en general favorable,
problema relativamente frecuente en la prctica diaria. aunque la recada es posible y el propietario siempre
Para emitir un diagnstico ms exacto es necesario debe estar informado de esta posibilidad.

BIBLIOGRAFA
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Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2006; 68-71.
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liver disease in cats: 41 cases (1983-1993). J Am Vet Med Assoc 1999; 214:
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8 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

 Shunt portosistmico
en el perro: generalidades
de diagnstico y opciones
teraputicas
Kathryn Pratschke,
MVB, MVM, CertSAS,
Dipl. ECVS, MRCVS
Facultad de Medicina
Veterinaria, Universidad de
Glasgow, Reino Unido
La Dra. Pratschke se licenci en el
Colegio Universitario de Dubln en
1994, donde tambin complet una residencia en
Ciruga de Pequeos Animales. Trabaj en la Royal
(Dick) School of Veterinary Studies en Edimburgo, como
profesora de Ciruga de Pequeos Animales desde el
ao 2000 al 2004. A continuacin realiz 3 aos de
especializacin en una clnica de referencia en Inglaterra
y Escocia. Durante este tiempo tambin trabaj como
profesora visitante y especialista clnica en el Hospital
de Pequeos Animales de la Universidad de Dubln. Fue
nombrada Senior University Clinician y directora del
servicio de referencia de Ciruga de Tejidos Blandos en
Glasgow en abril de 2008, y actualmente y desde julio
de 2009 es responsable del servicio de Ciruga. La
Dra. Pratschke es Diplomada por el Colegio Europeo de
Cirujanos Veterinarios y especialista RCVS reconocida en
Ciruga de Pequeos Animales.
PUNTOS CLAVE
El shunt portosistmico congnito es la anomala congnita
ms frecuente del sistema hepatobiliar en perros.
Como consecuencia de un shunt portosistmico se produce
una disfuncin heptica que provoca una amplia variedad
de presentaciones clnicas, siendo la encefalopata heptica
la ms comn.
La historia, la anamnesis y los signos clnicos pueden ser
muy sugerentes de un diagnstico de shunt portosistmico,
pero no son concluyentes.
Para emitir un diagnstico definitivo, e identificar problemas
simultneos o que complican la enfermedad, hay que realizar
pruebas laboratoriales y de diagnstico por imagen.
En general, hay que instaurar un tratamiento mdico y
nutricional para estabilizar a los pacientes antes de la ciruga.
En ausencia de alguna contraindicacin conocida para la
ciruga, la atenuacin o ligadura quirrgica es el tratamiento
de eleccin.
Introduccin
Los shunts portosistmicos (SPS) son comunicaciones
vasculares que llevan la sangre directamente desde la
circulacin portal a la circulacin sistmica, sorteando el
hgado en el proceso. Se han identificado vasos anmalos
que se conectan entre la circulacin portal y una amplia
variedad de vasos, como la vena cava caudal, la vena
cigos y las venas renales (Figura 1). Los animales con
shunt portosistmico pueden tener shunts nicos, dobles
o mltiples y anomalas simultneas, como la atresia
completa o la hipoplasia de la vena porta (1). El shunt
portosistmico puede ser adquirido o congnito, intra-
heptico o extraheptico. Los shunts portosistmicos se
diagnostican con ms frecuencia en perros de raza que en
mestizos. Hay una mayor incidencia en el Cairn Terrier,
Teckel, Schnauzer Miniatura, Golden y Labrador Retriever,
Lebrel Irlands, Bichn Malts y Boyero Australiano (2).
Hay evidencias que sugieren que el shunt portosistmico
intraheptico en el Lebrel Irlands y el extraheptico en
el Cairn Terrier y Yorkshire Terrier (divisin izquierda)
son heredados. Se sospecha que el shunt portosistmico
puede ser heredado en el Boyero Australiano y en otras
razas en las que est sobrerrepresentado. Sin embargo,
no existen recomendaciones firmes ni uniformes con
respecto a las polticas de cra para los individuos afec-
tados. Los signos clnicos de un shunt portosistmico
pueden ser variables y vagos, pero la presentacin ms
frecuente incluye signos neurolgicos. Sin embargo,
algunos casos no muestran signos neurolgicos y, en
cambio, presentan antecedentes de infecciones urinarias
recurrentes, cristaluria y urolitiasis de urato (3). En otros
casos, los signos clnicos son tan vagos que el diagnstico
no es obvio de manera inmediata; por ejemplo,
infecciones recurrentes sin causa aparente, nuseas
y vmitos continuos o retraso del crecimiento. El diagns-
tico se basa en la combinacin del historial y signos
clnicos con los resultados de anlisis de laboratorio y
tcnicas de diagnstico por imagen. Normalmente se
recomienda un periodo de estabilizacin mediante
tratamiento mdico antes de emplear la ciruga para
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 9
 atenuar o cerrar la anastomosis del vaso.La ciruga debe
considerarse el tratamiento de eleccin salvo que haya
una contraindicacin especfica, como la ausencia de la
vena porta o mltiples shunts adquiridos secundarios
(2,4,5).
Historia y signos clnicos
Los shunts portosistmicos extrahepticos principal-
mente se han descrito en perros de razas pequeas.
En Australia se encuentran sobrerrepresentados los
perros de raza Bichn Malts y Silky Terrier Australiano,
mientras que en Europa es ms frecuente en el
Schnauzer Miniatura y Teckel, aunque especialmente
en el Reino Unido e Irlanda es el Lhasa Apso y el Shih
Tzu.
Los shunts intrahepticos suelen darse en perros de
razas grandes y medianas. En Australia se encuentra
sobrerrepresentado el Boyero Australiano y en Europa
el Lebrel Irlands, el Lebrel Escocs y Labrador y Golden
Retriever. Merece la pena destacar que en ocasiones las
razas pequeas pueden tener shunts portosistmicos
intrahepticos y las razas grandes extrahepticos,
de modo que no deben hacerse suposiciones en
funcin del tamao del paciente.
Los animales afectados normalmente son ms pequeos
de lo habitual, pueden tener antecedentes de poco apetito
o baja ganancia de peso, y a menudo se perciben como
diminutos (Figura 2). Las alteraciones neurolgicas son el
signo de presentacin ms frecuente y la razn principal
para acudir al veterinario. Los signos pueden consistir
en sacudidas, temblores, inclinacin de la cabeza contra
las paredes (head-pressing), caminar en crculos, desorien-
tacin, ceguera amaurtica, letargia, ataxia, convulsiones
y pedaleo (3,6). La experiencia clnica demuestra que los
animales afectados pueden presentar tambin pirexia y
anorexia debido a infecciones persistentes o recurrentes
cuando no existen otros signos obvios, por ejemplo,
abscesos recurrentes en un cachorro, gastroenteritis
o poliartritis recurrente. Puede observarse poliuria,
estranguria o polaquiuria debido a la presencia de
cristales de urato, urolitiasis, aumento de la excrecin
de amonaco y concentraciones bajas de urea (6). Los
vmitos y la diarrea suelen producirse de manera inter-
mitente, a veces asociados con nuseas.
La fisiopatologa de la encefalopata heptica (EH) es
compleja y todava poco entendida en veterinaria, as
como en medicina humana, pero se cree que refleja la
insuficiente capacidad heptica para hacer frente a las
10 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
hormonas, toxinas y otros componentes del metabolismo.
La patogenia es multifactorial, englobando concentra-
ciones elevadas de amoniaco sanguneo, otras toxinas
sinrgicas, alteraciones de los neurotransmisores mono-
aminrgicos, alteraciones de los neurotransmisores
aminoacdicos, GABA, glutamato, glutamina y concen-
traciones cerebrales elevadas de compuestos endgenos
similares a la benzodiacepina (3,7). Recientemente se han
identificado concentraciones centrales y perifricas
elevadas de manganeso en los animales afectados (8,9).
Parece que el nico resultado constante es que ninguno de
estos factores inducir de manera fiable una encefalopata
heptica por s mismo, destacando as que no se trata de
un problema directo. Tambin podra darse el caso de que
perros con signos neurolgicos y shunt portosistmico en
realidad tengan adems una enfermedad neurolgica
central. Muchos factores pueden desencadenar una
encefalopata heptica, entre ellos la alimentacin,
estreimiento, hemorragia gastrointestinal, sedantes,
anestsicos, azotemia, hipoglucemia, hipovolemia y
la infeccin.
La mayora de los animales con shunt congnito se
diagnostican antes del ao de edad, pero los que tienen
signos moderados, leves o atpicos quiz no sean
diagnosticados hasta ms tarde. Tradicionalmente se
consideraba que los animales mayores de 2 aos tenan
un mal pronstico; sin embargo, los datos clnicos
disponibles no respaldan esta opinin y los animales
ms mayores no deben considerarse automtica-
mente como no adecuados para ciruga (10-12).
Diagnstico
La historia, los signos clnicos y la anamnesis a menudo
sugerirn un shunt portosistmico; sin embargo, hay otras
enfermedades que pueden presentarse de una manera
muy similar, de modo que es esencial realizar un completo
estudio diagnstico en cada caso. La sospecha no debe
considerarse como suficiente y hay que hacer pruebas
diagnsticas. Esto asegura tambin que no se pasen
por alto factores secundarios que podran complicar la
enfermedad, como alteraciones de la coagulacin que
precisen un tratamiento previo a la ciruga.
Hematologa y bioqumica
- Hasta en el 72% de los perros se observa microcitosis
+/- anemia simultnea. Esta anemia suele resolverse
despus del cierre quirrgico de la anastomosis y
probablemente se deba a alteracin de las concen-
traciones sricas de hierro y a defectos funcionales en el
transporte del hierro.
 SHUNT PORTOSISTMICO EN EL PERRO: GENERALIDADES DE DIAGNSTICO Y OPCIONES TERAPUTICAS
- La leucocitosis es variable y puede estar relacionada con
una eliminacin inadecuada de las bacterias y las toxinas
a travs del sistema porta
- Hipoalbuminemia y disminucin de las protenas totales
- Bajas concentraciones de nitrgeno rico en sangre
- Bajas concentraciones de colesterol y de glucosa
- Aumento de las enzimas hepticas
- Aumento de los niveles de amonaco en ayunas
Anlisis de orina y bacteriologa
- Densidad especfica de la orina baja
- Cristaluria por biurato de amonaco o urolitiasis
- +/- cistitis secundaria
cidos biliares
Los cidos biliares se sintetizan en el hgado, se conjugan
con taurina, se excretan a los canalculos biliares y se
almacenan en la vescula biliar. Despus de una comida, la
vescula biliar se contrae, liberando los cidos biliares en el
intestino, donde potencian la digestin y la absorcin de
las grasas. En el leon distal, un transportador acoplado a
los cidos biliares y al sodio capta los cidos biliares y los
devuelve a la circulacin portal. La recaptacin eficiente y
la resecrecin por parte de los hepatocitos asegura una
circulacin enteroheptica superior al 95% de todos
los cidos biliares; el 5% restante aproximadamente se
pierde en las heces. La desviacin de los cidos biliares
reabsorbidos a la circulacin sistmica implica que la
mayora de los animales con shunt portosistmico tendrn
niveles elevados de cidos biliares, aunque hay otras
patologas que tambin pueden causar elevacin de los
cidos biliares. Adems de medir los cidos biliares en
ayunas, debe realizarse una prueba de estimulacin de
cidos biliares para obtener muestras prepandriales y
pospandriales emparejadas. Concentraciones elevadas
de cidos biliares despus de comer o de amonaco en
ayunas, slo indican una funcin heptica anmala, y
no son especficas de shunt portosistmico.
Niveles de amonaco srico en ayunas
y pruebas de tolerancia al amonaco
La reduccin del metabolismo del amonaco implica
probablemente un aumento de los niveles basales de
amonaco, aunque pueden ser normales hasta en un
20% de los casos si ha habido tratamiento mdico previo
o un periodo largo de ayunas. Se sabe que algunas razas
tienen concentraciones de amonaco superiores a las
normales (por ejemplo, Lebrel Irlands). Es importante
utilizar los puntos de corte adecuados para conseguir la
mxima sensibilidad y especificidad de estas pruebas. La
prueba de tolerancia al amonaco es bastante engorrosa y
acarrea riesgos inherentes en animales con deterioro
de la funcin heptica.
Gammagrafa
La gammagrafa nuclear es un medio no invasivo para
evaluar la presencia de shunt. En los animales sanos el
radiofrmaco, pertecnetato de tecnecio, infundido en el
colon medio-proximal es transportado a travs del
sistema porta hasta el hgado. En los animales con
shunt, una mayor proporcin de tecnecio es transportado
rpidamente ms all del hgado, alcanzando el corazn.
La fraccin desviada permite comparar la actividad en el
hgado con la actividad en el corazn en el primer paso del
radiofrmaco. En un perro sano, la fraccin desviada debe
ser inferior al 15%. Los animales con shunt congnito
normalmente tienen fracciones desviadas por encima
del 60%, aunque hay una gran variabilidad (13). Ntese
que este mtodo no permite el diagnstico por imagen
de la circulacin portal y no permite diferenciar con
fiabilidad entre shunt simple y mltiple, ni entre intra-
heptico y extraheptico, y por consiguiente su uso es
limitado para la planificacin prequirrgica. La gamma-
grafa transesplnica proporciona mejores imgenes con
informacin ms fiable sobre la localizacin y el nmero
de shunts, pero conlleva un mayor riesgo asociado con
la inyeccin ecoguiada en el parnquima esplnico en
pacientes propensos a alteraciones de la coagulacin (14).
Ecografa
La ecografa permite identificar la presencia de vasos
anastomosados y tambin la evaluacin del tamao del
hgado, la textura parenquimatosa y la arborizacin de los
vasos sanguneos. Adems, pueden evaluarse la vescula
y los riones para comprobar la arquitectura renal, as
como la presencia de cristaluria y urolitos. El doppler
color, si est disponible, permite la identificacin de
patrones de turbulencia dentro de la vena cava y la vena
porta asociados normalmente con los vasos anastomo-
sados. La precisin de la ecografa para identificar los
shunts portosistmicos vara mucho y en general se
reconoce que la utilidad diagnstica de la ecografa
depende muchsimo de la destreza y la experiencia del
operario (15).
Portografa
Todava sigue considerndose por la mayora la tcnica
de oro para el diagnstico. La portografa quirrgica con
inyeccin en la vena mesentrica proporciona excelentes
imgenes de las anomalas vasculares y del sistema
porta, pero, por supuesto, exige anestesia general y
un procedimiento quirrgico menor. Si se dispone de
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 11

Kathryn Pratschke
Figura 1.
Vista intraoperatoria de un shunt extraheptico que afecta a
los vasos gastroepiploicos sobre la curvatura mayor del
estmago. Ntese que el vaso con shunt ( ) es de un
dimetro mayor que los vasos adyacentes y de pared ms fina;
se observa con claridad turbulencia dentro de la luz del vaso
durante la ciruga.
Kathryn Pratschke
Figura 2.
El perro de la izquierda tiene un shunt intraheptico de la
divisin izquierda; el perro de la derecha es hermano de la
misma camada. Los dos perros han estado con el mismo
propietario desde los 8 meses de edad, pero hay una notable
diferencia de tamao y desarrollo fsico.
tcnicas de diagnstico por imagen avanzadas, pueden
utilizarse la tomografa axial computerizada o la reso-
nancia magntica con inyeccin perifrica de contraste a
travs de un catter intravenoso para obtener imgenes
excelentes. Dependiendo de la preferencia de cada
cirujano, los medios disponibles y de la estabilidad del
paciente anestesiado, a menudo es posible continuar la
angiografa obtenida mediante tomografa o resonancia
con una ciruga definitiva. Si se prefiere una portografa
operatoria, la disponibilidad de medios radiogrficos en
el quirfano permite a la vez obtener imgenes diagns-
ticas y realizar una correccin quirrgica con la misma
anestesia.
12 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
Tratamiento mdico
Cuando la ciruga est contraindicada (por ejemplo,
atresia de la vena porta), el tratamiento mdico es la nica
opcin teraputica apropiada. El tratamiento mdico
puede mejorar de manera significativa los tiempos de
supervivencia, pero es esencial realizar una evaluacin
peridica, es muy improbable conseguir una esperanza
de vida normal y la calidad de sta puede ser variable.
En general se considera beneficioso que los animales con
shunt portosistmico que vayan a ser operados estn 2 a
3 semanas con tratamiento mdico inicial, salvo que una
complicacin provoque una urgencia quirrgica, por
ejemplo una obstruccin urinaria con clculos de urato.
En la actualidad no se dispone de informacin que
proporcione una cifra basada en la evidencia para el
tiempo de tratamiento que sera ms beneficioso, ni
incluso para confirmar si es esencial la implantacin de
este periodo de estabilizacin. De manera intuitiva la
mayora de los veterinarios coincidiran en que anes-
tesiar y operar a un paciente con signos manifiestos de
encefalopata heptica no est recomendado. Si los nicos
signos presentes estn relacionados con las vas urinarias,
est clara la necesidad de un periodo de estabilizacin
mdica.
La terapia mdica consiste en la correccin de los
desequilibrios hidroelectrolticos y de la glucosa, y en
la prevencin de la encefalopata heptica. Puede
administrarse una dieta heptica de prescripcin o un
alimento realizado en casa con protenas de gran valor
biolgico (ver artculo de la pgina 16). Aunque debe
evitarse el exceso de protenas, la restriccin demasiado
entusiasta de las protenas tambin es poco til, ya
que los animales con funcin heptica anormal tienen
una necesidad esencial de protenas. La inflamacin
gstrica o la gastritis deben tratarse con sucralfato y un
anticido adecuado, como el omeprazol. Se administran
antibiticos por va oral para reducir las poblaciones
bacterianas en el colon segn preferencia de cada
veterinario; las opciones habituales son la ampicilina,
la amoxicilina y el metronidazol. Puede administrarse
lactulosa para reducir el pH del colon y atrapar as los
iones amonio, inhibir el metabolismo de protenas y
aminocidos, aumentar la excrecin fecal de nitrgeno
y reducir el tiempo global de trnsito por el colon.
Algunos veterinarios sostienen que el tratamiento mdico
ofrece resultados similares a la ciruga en cuanto a
tiempos de supervivencia y calidad de vida, y que debe
considerarse un mtodo de tratamiento igualmente
SHUNT PORTOSISTMICO EN EL PERRO: GENERALIDADES DE DIAGNSTICO Y OPCIONES TERAPUTICAS

vlido. Hasta ahora, sin embargo, no se dispone de

pruebas que respalden esta opinin, que sigue siendo un
punto de vista antes que medicina basada en la evidencia.

Opciones y cuestiones
quirrgicas
Al principio, la probabilidad de xito de la intervencin
quirrgica para resolver un shunt portosistmico era

Kathryn Pratschke
inferior a la que se consigue actualmente en centros
de referencia especializados. El shunt intraheptico
en concreto tena una mortalidad significativamente
superior a la de hoy en da (2,11,16). Los mejores frmacos Figura 3.
anestsicos y protocolos de anestesia, los mejores Constrictor ameroide de 5 mm de dimetro colocado en la
cuidados intensivos y las modificaciones en el abordaje unin de un shunt portocava extraheptico con la vena cava
preheptica, que se dilata donde el flujo de la anastomosis
quirrgico han proporcionado notables mejoras en los
entra en la luz de la vena cava.
resultados quirrgicos de la ltima dcada. Actualmente,
la expectativa general es que el shunt portosistmico
extraheptico tenga una probabilidad de xito de entre el
90% y 95%, y en torno al 75-80% para el caso de shunt
intraheptico (2,10,15). Se dispone de varias opciones.
La ligadura quirrgica fue el mtodo de eleccin
inicial, pero en la actualidad se prefieren de manera
generalizada las tcnicas que permiten una atenuacin
progresiva gradual del shunt portosistmico. Las ventajas
de estas tcnicas consisten en una reduccin de la
incidencia de la hipertensin portal posoperatoria y

Kathryn Pratschke
un aumento del tiempo de adaptacin al metabolismo
heptico modificado por parte del sistema cardiovascular
y nervioso central. Las dos tcnicas principales que en la
actualidad se utilizan son la de constrictores ameroides Figura 4.
y la de bandas de celofn, aunque hay algunas publica- Una banda de celofn previamente a su colocacin.
ciones sobre el uso de oclusores hidrulicos vasculares,
as como de tcnicas mnimamente invasivas (por
ejemplo, la embolizacin mediante espiral percutnea).

Ligadura mediante suturas

Este procedimiento consiste en ligar el shunt con suturas
de seda ya sea parcial o completamente, dependiendo
de los cambios en las presiones portal y sistmica en
respuesta a la ligadura. Un aspecto particular relativo a la
ligadura con suturas es que en muchos casos la ligadura
Kathryn Pratschke

completa induce una hipertensin portal inaceptable,

pero hasta el 50% de los casos con ligadura slo parcial de
la anastomosis pueden presentar recada de los signos
clnicos (17). El grado de oclusin conseguido en la
ciruga no cambia luego de manera significativa; por
consiguiente, los casos que manifiestan recada de los
signos clnicos debido a shunt persistente necesitan una
nueva ciruga para conseguir la solucin del problema.
Por supuesto, esto aumenta a la vez los riesgos y los gastos.
Cuando se utilice este tipo de ligadura, se recomienda la
Figura 5.
Imagen intraoperatoria de una banda de celofn colocada
alrededor de un shunt portosistmico intraheptico, que se ha
aislado en el interior del parnquima de un lbulo heptico.
La banda est asegurada con ligaclips, aunque la colocacin
de los clips quiz no sea ptima en este caso. Lo ideal es que los
clips sean mayores que la banda y se coloquen alternndolos.

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 13

 monitorizacin de las presiones portales durante la
oclusin para asegurar que el grado de ligadura no
inducir una hipertensin portal potencialmente mortal,
ya sea completa o parcial. El cirujano puede utilizar
medidas subjetivas, como el color del pncreas y los
intestinos, el estancamiento del flujo sanguneo a travs
de los vasos mesentricos y la aparicin de una motilidad
desordenada aleatoria de los segmentos intestinales junto
con medidas objetivas como cambios en la presin
venosa central (una disminucin >1 cm H2O es motivo
de preocupacin) y en la presin arterial (cambios
superiores a 5 mm Hg son de nuevo un motivo de preocu-
pacin). Siempre que el cirujano tenga la experiencia
apropiada y juicio quirrgico, estas medidas son muy
fiables. La medida manomtrica de las presiones portales
a travs de la vena mesentrica, aunque proporciona en
teora valores directos de las presiones portales, segn
la experiencia de la autora requiere mucho tiempo, es
imprecisa, frustrante y poco fiable.
Constrictores ameroides
Estos se han utilizado desde 1996 (18), aunque ya se
haban empleado en la dcada de 1950 para inducir
modelos experimentales de estenosis vascular. Los
constrictores ameroides consisten en arcilla de casena
higroscpica contenida en un anillo de acero inoxidable.
Cuando se implantan en la cavidad peritoneal (Figura 3),
la arcilla absorbe el lquido y se expande. La presencia del
estuche de acero inoxidable rgido obliga a la expansin
hacia el interior, ocluyendo el vaso. Esto significa que
hay una fase inicial rpida de atenuacin del vaso (3 a
14 das despus de la implantacin) seguida de una fase
ms lenta (probablemente de 2 a 3 semanas). Se han
planteado dudas relativas a la fase rpida inicial de cierre
en el sentido de que la velocidad sea de hecho demasiado
rpida, y provoque la aparicin de mltiples shunts
adquiridos para aliviar la presin , pero hay pocos
datos clnicos que respalden estas preocupaciones.
Los constrictores ameroides existen en varios dimetros y,
aunque no hay directrices definitivas relativas a la eleccin,
la preferencia de la autora es elegir un constrictor que
produzca la reduccin mnima en el dimetro del vaso
tras su colocacin.
Bandas de celofn
El uso de celofn (Figura 4) se comunic por primera
vez en un caso clnico en 1990 (19). Como ocurre con
los constrictores ameroides, el celofn se haba utilizado
ya previamente como modelo experimental de la hiper-
tensin portal. Cuando se coloca alrededor de los vasos
sanguneos, el celofn incita una reaccin inflamatoria
14 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
aguda inicial seguida de una reaccin crnica de bajo
grado del tipo de reaccin a un cuerpo extrao. Esta
reaccin contina hasta 6 meses despus de la ciruga. El
celofn se corta en un rectngulo y luego se pliega en 3 a 4
capas para formar una banda de aproximadamente 1 cm
de ancho. El ahusamiento del extremo que se va a avanzar
alrededor del vaso anastomosado facilita la colocacin y,
una vez colocada la banda, puede fijarse con suturas o
ligaclips, aunque las suturas son extremadamente difciles
de colocar sin daar el celofn mientras se intenta fijar
la banda (Figura 5). De nuevo, no se dispone de
indicaciones definitivas en relacin al grado de oclusin
que prev conseguirse. La mayora de los cirujanos colo-
carn una banda alrededor del vaso para producir poca
reduccin inmediata del dimetro, ya que hay ms
evidencias de que la colocacin del celofn para inducir
activamente una atenuacin del 40 al 50% del dimetro
se asocia con un peor pronstico a largo plazo. Las
ventajas del celofn sobre los constrictores ameroides son
su mayor disponibilidad, menor coste, menor peso y
tamao, as como mayor flexibilidad. La desventaja es que
el celofn no puede esterilizarse al vapor de modo que se
necesita un mtodo de esterilizacin alternativo como
el xido de etileno.
Embolizacin percutnea
La embolizacin percutnea con espirales intravasculares
se ha utilizado para ocluir los shunts portosistmicos
extrahepticos e intrahepticos. Esta tcnica tiene la
ventaja de ser mnimamente invasiva, pero esto no
significa que el procedimiento carezca de riesgos. Entre
los problemas cabe incluir la prdida de las espirales en la
circulacin sistmica y pulmonar, con las consiguientes
complicaciones que pueden oscilar entre leves y mortales.
Las adaptaciones recientes han reducido de manera
significativa el riesgo de embolizacin por espiral, en
particular el uso de endoprtesis expansibles dentro de
la vena cava que actan como trampas para evitar
que las espirales sean desplazadas de la anastomosis. Se
han comunicado porcentajes de xito similares a los
conseguidos con la ciruga (20) aunque la disponibilidad
de esta tcnica est limitada por la necesidad de centros
especializados y experiencia, los costes elevados, y el
hecho de que pueda necesitarse ms de un procedi-
miento. Todava se dispone de poco seguimiento.
Cuidado posoperatorio
La hipertensin portal aguda se ha reconocido como un
factor de riesgo en las 12 primeras horas despus de la
ciruga, aunque con los constrictores ameroides y las
bandas de celofn, realmente slo ser un problema si
 SHUNT PORTOSISTMICO EN EL PERRO: GENERALIDADES DE DIAGNSTICO Y OPCIONES TERAPUTICAS
ha habido un error quirrgico en cuanto a tamao del
implante elegido o colocacin inapropiada del implante.
Los signos habituales de hipertensin portal son:
dolor y distensin abdominal, shock endotxico o
hipovolmico, diarrea hemorrgica, hipotermia o
hipotensin sistmica severa. Es una complicacin
que necesita una intervencin quirrgica inmediata
para aliviar la obstruccin del flujo portal.
Puede producirse ascitis secundaria a una leve hiper-
tensin portal crnica ya presente antes de la ciruga. En
general no es potencialmente mortal y se resolver de
manera espontnea con el tiempo.
La aparicin de convulsiones posteriores a la ligadura
es de etiologa desconocida; pueden aparecer hasta
4 a 5 das despus de la ciruga y, a veces, pueden ser
difciles de controlar. El tratamiento generalmente
consiste en atencin sintomtica y administracin de
anticonvulsivos, como el diazepam o (preferiblemente)
levetiracetam. Los casos graves pueden necesitar
propofol en bolo o en infusin continua para controlar
las convulsiones.
A veces puede observarse una hipoglucemia severa, en
especial en las razas miniatura. Es esencial supervisar
meticulosamente la glucemia durante la ciruga y la
recuperacin.
La trombosis de la vena porta es una complicacin poco
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frecuente (mejor descrita en el hombre), pero la autora
la ha observado en ocasiones despus de una ligadura
parcial con suturas, provocando hipertensin portal de
leve a moderada con la aparicin de mltiples shunts
adquiridos. La obstruccin aguda de la vena porta
puede llegar a ser mortal.
Hemorragia intraoperatoria y posoperatoria incontro-
lable. Esta complicacin est muy influida por la
experiencia y la habilidad del cirujano, y es ms
probable en caso de shunt intraheptico, reflejando
as su habitual localizacin y grado de complejidad
quirrgica implicado.
Conclusin
La seleccin y estabilizacin adecuada, la presencia
preoperatoria de encefalopata heptica o de otros factores
que puedan complicar la situacin y la localizacin o
morfologa del shunt, influyen en el pronstico. Sin
embargo, la experiencia del equipo quirrgico y de los
anestesistas tambin resulta fundamental. Cuando la
ciruga la realiza un equipo con la experiencia adecuada, y
con los medios adecuados para los cuidados posopera-
torios, el pronstico de los perros con un nico shunt extra-
heptico es excelente. La ciruga del shunt intraheptico es
significativamente ms problemtica, lo que se refleja
en una probabilidad de xito algo menor.
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Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 15
LO MS DESTACADO EN NUTRICIN...
Manejo nutricional de
la enfermedad heptica
Vincent Biourge,
DVM, PhD, Dipl. ACVN & ECVCN
Centro de Investigacin de Royal Canin, Aimargues, Francia
El Dr. Biourge se licenci en la Facultad
de Medicina Veterinaria de la Universi-
dad de Lieja en 1985. Despus de dos
aos como ayudante en el Departa-
mento de Nutricin de Lieja, se traslad
al Hospital Veterinario de la Universidad
de Pensilvania y, ms adelante, al Hos-
pital Universitario de Medicina Veteri-
naria de la Universidad de California
en Davis, para estudiar Nutricin Clnica, obteniendo su
doctorado en Nutricin en 1993. En 1994, se incorpor al
Centro de Investigacin de Royal Canin en Aimargues como
Responsable de Comunicacin Cientfica y despus como
Director del Programa de Investigacin Nutricional. En la
actualidad, Vincent es el Director Cientfico de Nutricin
en el Centro de Investigacin de Royal Canin.
E
l hgado es esencial para la digestin, absorcin,
metabolismo y almacenamiento de la mayora
de los nutrientes. Interviene tambin en la
desintoxicacin, catabolismo y excrecin de numerosas
toxinas, hormonas y xenobiticos. Por tanto, una
descompensacin de la funcin heptica estar asociada
con malnutricin, intoxicacin, desequilibrio hdrico y
alteraciones metablicas importantes. Por suerte, el
hgado tiene una gran capacidad de reserva funcional
as como de regeneracin del parnquima heptico.
Se ha demostrado que el soporte nutricional tanto
en el hombre como en los animales de compaa es
fundamental para el control de los pacientes con
enfermedades hepticas. De hecho, es el nico trata-
miento eficaz en gatos con lipidosis heptica.
En perros y gatos, los cuatro objetivos principales del
manejo nutricional de la enfermedad heptica son:
Corregir la malnutricin satisfaciendo las necesidades
energticas y de nutrientes bsicas (aminocidos,
potasio y zinc, as como algunas vitaminas, en
16 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
especial las vitaminas del grupo B, la vitamina C y la
vitamina K).
Facilitar la regeneracin hepatocelular aportando los
nutrientes limitantes, en especial protenas.
Limitar el dao heptico evitando la acumulacin
de cobre y combatiendo contra los radicales libres. Se
ha demostrado que una dieta baja en cobre reduce
de manera significativa el cobre heptico en perros
con patologas por almacenamiento de cobre.
Evitar o reducir al mnimo las complicaciones como
la encefalopata heptica, hipertensin portal y
ascitis. En pacientes con encefalopata heptica las
protenas lcteas y vegetales de elevada digestibilidad
se toleran mejor que las protenas animales.
La anorexia es una complicacin comn de las pato-
logas hepticas. Los veterinarios deben considerar la
alimentacin por sonda para asegurar la ingesta
adecuada de energa y de nutrientes. Si el animal
est anorxico, o come muy poco, es importante
reintroducir progresivamente la alimentacin (hasta
alcanzar gradualmente el 100% de las necesidades a
lo largo de 5 a 7 das). Para evitar la sobresaturacin
del hgado, la ingesta diaria debe dividirse en 3 a
6 tomas.
El soporte nutricional debe adaptarse a cada caso
concreto en funcin del tipo de enfermedad heptica,
gravedad de la disfuncin heptica, tolerancia a las
protenas alimentarias y estado nutricional. El hgado
puede recuperar la funcionalidad normal despus de
tratamientos quirrgicos (shunt heptico) o mdicos
(lipidosis heptica) y pasar progresivamente a un
alimento de mantenimiento normal. En otros casos,
el tratamiento nutricional deber mantenerse de
por vida.
CMO ABORDAR...
La ictericia
en el perro
Patrick Lecoindre,
DVM, Dipl. ECVIM-CA
Clnica Veterinaria de Cerisioz,
St Priest, Francia
El Dr. Lecoindre se licenci en la Escuela
Nacional de Veterinaria de Lyon en
1978 y obtuvo el ttulo de Diplomado
del Colegio Europeo de Medicina
Interna en 1997. Trabaja en una clnica privada cerca
de Lyon y, en los ltimos aos, la clnica se ha ido
desarrollando como centro de referencia en Gastroentero-
loga y Medicina Interna. Premiado con el galardn Paul
Groulade en 1991, 1994 y 1997, y el European FECAVA
en 1997, ha publicado numerosos artculos sobre Gastro-
enterologa, una enciclopedia (CD-ROM) sobre Gastro-
enterologa de Pequeos Animales y un Atlas de Endoscopia
Gastrointestinal y del Sistema Respiratorio. Tambin es
coautor y asesor cientfico de un nuevo libro sobre Gastro-
enterologa en perros y gatos, y ha impartido numerosas
conferencias en Francia y en el extranjero.
Introduccin
La ictericia es un sndrome caracterizado por la colora-
cin amarillenta de las mucosas y tegumentos causado
por el aumento de la concentracin srica de bilirrubina
(hiperbilirrubinemia). Aunque suele ser indicativa de
enfermedad heptica, tambin hay patologas extra-
hepticas que pueden provocar ictericia. La deteccin de
ictericia en el perro es relativamente fcil, pero la
determinacin de la etiologa exacta puede resultar ms
complicada, siendo esencial un riguroso procedimiento
PUNTOS CLAVE
La ictericia se puede clasificar en tres tipos en funcin
de la patologa y de la etiologa. Las causas de icteria
son diversas y los mecanismos subyacentes son
complejos.
Una anamnesis exhaustiva y meticulosa es esencial,
al igual que una buena exploracin clnica.
Normalmente se necesitan diversas pruebas
laboratoriales y otras pruebas diagnsticas para
conseguir el diagnstico definitivo. Para llegar al
diagnstico hay que evitar atajos y suposiciones.
Colette Arpaillange, DVM
Clnica Veterinaria de Sainte-
Marie, Noumea, Nueva Caledonia
La Dra. Arpaillange se licenci en la
Escuela Nacional de Veterinaria de
Nantes en 1991. Trabaj a continua-
cin como ayudante de Medicina
Interna en la misma institucin hasta
2010 y en la actualidad trabaja en una clnica privada de
Pequeos Animales en Noumea, Nueva Caledonia. Obtuvo
su diploma de Especialista en Comportamiento Animal en
la Escuela Nacional Francesa de Veterinaria en 1999 y ha
escrito diversos libros para propietarios de perros acerca del
comportamiento canino.
diagnstico. Dada la complejidad de los mecanismos que
subyacen a la ictericia, es importante seguir un procedi-
miento diagnstico claro y uniforme. En este artculo se
describe el mtodo preferido por los autores para llegar al
diagnstico de un perro con ictericia.
Fisiopatologa de la ictericia
La ictericia puede clasificarse en tres tipos en funcin de
la fisiopatologa y etiologa (1,2). La ictericia preheptica,
o hemoltica (porque es consecuencia de hemlisis),
se produce cuando el aumento de la produccin de
bilirrubina supera la capacidad de los hepatocitos para
conjugarla y excretarla. La ictericia heptica, se produce
como consecuencia de una colestasis intraheptica,
asociada con una enfermedad difusa de los conductos
biliares o de los hepatocitos, principalmente en la zona
periportal (la denominada zona 1). La ictericia posheptica,
es consecuencia de una colestasis extraheptica debida a
un deterioro u obstruccin del flujo de la bilis desde el
hgado.
La concentracin normal de bilirrubina total en sangre es
inferior a 0,4 mg/dl. Los tejidos empiezan a cambiar de
color cuando la concentracin supera los 2 mg/dl, y
la ictericia se manifiesta con claridad a partir de los
4 mg/dl. Por consiguiente, la ictericia bioqumica siempre
precede a la clnica.
Sin embargo, es importante observar que en el transcurso
de la enfermedad pueden identificarse diversos procesos
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 17
 CMO ABORDAR...

Tabla 1.
Diagnstico diferencial de la ictericia.

Ictericia preheptica Ictericia heptica Ictericia posheptica

Anemia hemoltica Hepatitis crnica: Obstruccin extraheptica de vas biliares:

inmunomediada primaria:
- Idioptica
- Lupus eritematoso sistmico
- Transfusin sangunea
incompatible
Anemia hemoltica
paraneoplsica:
- Linfoma
- Hemangiosarcoma
Anemia hemoltica de origen
infeccioso:
- Babesiosis, dirofilariosis,
endocarditis bacteriana,
leptospirosis, ehrliquiosis
Anemia hemoltica de origen
txico:
- Cebolla, zinc, azul de
metileno, sulfonamidas,
cobre, penicilinas o
cefalosporinas
- Hepatitis hereditaria (Bedlington - Intraluminal:
Terrier, Dobermann, Dlmata, Litiasis, barro biliar
Labrador, Springer Spaniel, Cocker Estenosis
Spaniel, West Highland White Terrier, Colangiocarcinoma
etc.)
- Hepatitis crnica medicamentosa - Extraluminal:
(fenobarbital) Pancreatitis
Hepatitis aguda: - Masa duodenal o pancretica, neoplasia o
- Txica (AINE) abscesos
- Infecciosa (leptospirosis, hepatitis
infecciosa canina, Yersinia, Colecistitis y colangitis
Salmonella)
Rotura de los conductos biliares
Neoplasia: extrahepticos:
- Linfoma, metstasis hepticas, etc. - Colecistitis flemonosa
- Mucocele
Colangitis aguda - Traumatismo

patolgicos que a menudo se solapan. As, la hemlisis
intensa conlleva la privacin de oxgeno de los hepatocitos,
pudiendo provocar edema y posteriormente necrosis del
hepatocito por acumulacin de determinados productos
de degradacin de los eritrocitos, provocando una ictericia
heptica. De igual forma, la colestasis extraheptica
induce de manera progresiva la aparicin de una colestasis
intraheptica y el comienzo de una ictericia heptica y
posheptica mixta.
Cuando se presenta un caso de ictericia en un perro, es
importante que se evale la intensidad de la ictericia e
intente correlacionarla con otros sntomas para ajustar el
diagnstico diferencial (Tabla 1, Figura 1). Las mucosas
de color amarillo plido (subictricas), y/o la orina
de color naranja-marrn o incluso marrn oscuro
( posos de caf ) sugieren una ictericia preheptica
que se debe confirmar con la anemia en la hematologa.
Si no hay anemia ni signos de hemlisis, se debe
pensar en enfermedades hepticas o de los conductos
biliares.
Historial
Es esencial realizar una anamnesis precisa y detallada en
el caso de un paciente con ictericia, ya que aporta mucha
informacin significativa. Es particularmente importante
conseguir que el propietario indique cundo y cmo se
inici la ictericia. En general, la ictericia preheptica
(hemoltica) tiene un comienzo agudo y se acompaa de
depresin, anorexia y cambio de color de la orina en caso
de hemlisis intravascular. La ictericia posheptica
asociada a la obstruccin del conducto biliar principal
puede ser de comienzo crnico y progresar a lo largo de
varias semanas (3,4). Estos casos se pueden sobrellevar
bien y los nicos signos clnicos que se manifiestan son la
disminucin de apetito, algunos signos gastrointestinales
inespecficos y una leve prdida de peso. Sin embargo,
la obstruccin biliar extraluminal causada por una
pancreatitis o por una rotura de los conductos biliares
extrahepticos, puede provocar signos clnicos ms
severos de naturaleza aguda o subaguda (4).
Las nuseas y los vmitos son comunes en la enfermedad
inflamatoria de los conductos biliares y, de manera ms
especfica, de la vescula biliar y el conducto biliar
comn (5). Esto probablemente est relacionado con la
desarrollada inervacin autnoma. La elevada concen-
tracin de receptores emticos a este nivel provoca
un aumento de la sensibilidad a la distensin, a la
inflamacin o a la infiltracin neoplsica.

18 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

 LA ICTERICIA EN EL PERRO
La ictericia heptica puede ser de comienzo agudo
(6). La leptospirosis es la causa ms comn de hepatitis
aguda en el perro, cuya variante icterohemorrgica
provoca una marcada ictericia y se acompaa de signos
clnicos graves (depresin, alteraciones gastrointestinales,
deshidratacin y ditesis hemorrgica). Sin embargo,
algunas formas de leptospirosis pueden ser subclnicas
y crnicas. La hepatitis crnica, con independencia de su
etiologa (infecciosa, txica, inmunomediada o relacio-
nada con la raza), tiene una naturaleza ms insidiosa y la
ictericia es normalmente el signo de una enfermedad
muy avanzada (7-11).
La ictericia heptica, tanto si comienza de forma aguda
como crnica, es consecuencia de un grave deterioro
de la funcin heptica, y normalmente se asocia a
sintomatologa sistmica reflejando la gravedad de la
enfermedad y sus repercusiones.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de un proceso
txico en caso de que el animal haya estado expuesto a
ciertas toxinas (plomo, cobre), haya recibido tratamiento
farmacolgico (AINE, fenobarbital) o se haya sometido
recientemente a una anestesia gaseosa (12). Es muy
importante conocer la raza del perro, ya que varias causas
de hepatitis crnica estn relacionadas con la raza y por lo
tanto con la ictericia (8-11). Muchas razas estn pre-
dispuestas al desarrollo de la hepatitis idioptica crnica
(Springer Spaniel, Labrador, Dobermann, etc.) (10,13) o
estn asociadas con anomalas metablicas, como la
sobrecarga de cobre (Bedlington Terrier, Labrador, West
Highland White Terrier, etc.) (8,9,11) o a la acumulacin
de alfa-1-antitripsina (Cocker Spaniel) (14). De igual
forma, el Pastor de Shetland y el Terrier Escocs estn
predispuestos a la aparicin de un mucocele biliar, que
puede generar una severa colestasis extraheptica
(15).
El entorno en el que vive el perro y su estado de
vacunacin son obviamente factores importantes. Los
perros de caza y los que viven en el exterior, estn ms
expuestos a la piroplasmosis (babesiosis) y leptospirosis.
En este ltimo caso, hay especies que pueden no estar
cubiertas por la vacunacin (L. icterohemorrhagiae y
L. canicola) y pueden ser responsables de la leptospirosis
clnica.
Exploracin clnica
La exploracin clnica debe centrarse en primer lugar
en la deteccin de signos de hemlisis y de cualquier
sntoma asociado a la ictericia, como ascitis, dolor
abdominal y trastornos neurolgicos (1,2). La coloracin
amarilla puede ser sutil, sobre todo en caso de hemlisis
y en especial cuando las mucosas estn plidas en el
momento de la exploracin. A esto se le suele denominar
subictericia (ver el caso clnico). Sin embargo, esta
coloracin puede ser muy intensa si va acompaada
de congestin de las mucosas.
Debe prestarse particular atencin al hgado durante
la palpacin abdominal. Debe evaluarse el tamao,
la forma, la consistencia y la presencia de cualquier
irregularidad en su superficie. La palpacin puede revelar
dolor abdominal craneal localizado en los casos de
enfermedad pancretica o de la vescula biliar. La
esplenomegalia puede sugerir una anemia hemoltica.
En el caso de ictericia, la orina cambia de color (naranja-
marrn o incluso marrn oscuro posos de caf ) si
existe una hemlisis intravascular (hemoglobinuria). Los
pigmentos en la orina se identifican con la tira reactiva,
que revela bilirrubinuria y urobilinogenuria en los casos
de ictericia preheptica. La presencia de hemoglobina
es indicativa de ictericia hemoltica, pero esta ltima
no puede descartarse en caso de que no haya hemo-
globinuria. La poliuria-polidipsia, comn en los casos
de hepatopata crnica, provoca una disminucin
de la densidad urinaria y dilucin de la bilirrubina. La
bilirrubinuria, incluso siendo moderada, debe considerar-
se significativa si la densidad de la orina es baja.
Las heces suelen ser de color oscuro en el caso de ictericia
heptica, y plidas en los casos de obstruccin extra-
heptica de los conductos biliares. El aclaramiento
completo se produce despus de una semana con la
obstruccin completa. Tambin puede haber otros signos
clnicos, como prpura, signos respiratorios (por intoxi-
cacin con agentes que provocan metahemoglobinemia)
y efusin abdominal.
Otras pruebas diagnsticas
Otras pruebas diagnsticas deben posibilitar la cuantifi-
cacin de la ictericia y determinar su tipo y etiologa.
Estas pruebas incluyen los anlisis laboratoriales y las
tcnicas de diagnstico por imagen.
Hematologa
La hematologa es una parte esencial en el diagnstico
de la ictericia, ya que puede determinar la presencia de
anemia. El hematocrito revelar una anemia que
deber ser tipificada mediante el recuento diferencial
completo.
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 19
 CMO ABORDAR...
La anemia hemoltica que provoca ictericia, suele ser
intensa y regenerativa, aunque la imagen de regeneracin
nicamente es mxima transcurridos 2 o 4 das, lo que
puede retrasar la imagen de reticulocitosis. La anemia
asociada a la enfermedad heptica est tambin relacio-
nada con reacciones inflamatorias crnicas (utilizacin
defectuosa del hierro) y suele ser moderada, no
regenerativa, normoctica y normocrmica (2). Si se
sospecha de hemlisis, deben considerarse otras pruebas
como el frotis sanguneo, test de Coombs, serologa
para enfermedades infecciosas, etc.
El examen del frotis sanguneo proporciona un diagns-
tico definitivo de babesiosis. Otras anomalas morfo-
lgicas de los eritrocitos pueden contribuir a orientar el
diagnstico: los esferocitos son indicativos de una anemia
hemoltica autoinmune, y los cuerpos de Heinz se
observan tras la ingesta de ciertas toxinas (zinc, cebollas,
benzocana).
El test de Coombs confirma el origen inmunomediado de
la anemia. Es aconsejable entonces buscar posibles
etiologas parasitarias o infecciosas primarias (babesiosis,
ehrliquiosis, bartonella, leishmaniosis, dirofilariosis),
neoplsicas, iatrognicas o txicas.
Bioqumica
Estas sencillas pruebas diagnsticas estn orientadas
fundamentalmente hacia la valoracin de la funciona-
lidad heptica (16) y normalmente posibilitan la
cuantificacin y la clasificacin de la ictericia como
preheptica, heptica o posheptica (Figura 1).
Identificacin de citlisis
Las transaminasas (ALT y AST) son indicadores de
citlisis heptica. La magnitud del aumento de la
actividad de las transaminasas indica el nmero de
hepatocitos lesionados, pero no la reversibilidad del
fenmeno ni, por consiguiente, el pronstico. La AST en
los perros se encuentra tambin en otros rganos y no es
especfica del hgado. Una valoracin de la ALT es
suficiente y no est justificada la medicin simultnea de
las dos transaminasas, lo que es comn en Medicina
Humana.
Investigacin de la colestasis
La fosfatasa alcalina (ALP) es una enzima excretada en la
bilis. Su actividad aumenta en los casos de colestasis,
pero tambin bajo el efecto de ciertos frmacos, como
los corticosteroides y anticonvulsivos. La fosfatasa
alcalina est tambin presente en numerosos tejidos, en
20/ Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
particular, en el seo. Se observa un aumento de la
fosfatasa alcalina en los cachorros y en los casos de
enfermedad sea (osteomielitis, neoplasia, etc.). La GGT
(gammaglutamil transferasa) est tambin presente en
numerosos tejidos pero la mayora de su actividad es
heptica. El estudio de la GGT es ms especfico, pero
menos sensible. La combinacin de GGT/ALP tiene una
especificidad del 94% en el diagnstico de enfermedad
hepatobiliar, mientras que cuando se mide la fosfatasa
alcalina sola, la especificidad desciende hasta el 50%.
Deteccin de insuficiencia hepatocelular
Las pruebas para determinar la insuficiencia hepato-
celular se basan en la demostracin de una reduccin
de la capacidad de sntesis de los hepatocitos por la
disminucin de las protenas sricas (en particular, la
albmina) y de los factores de coagulacin. Las protenas
totales suelen ser normales, ya que el aumento conco-
mitante de las protenas inflamatorias enmascara la
reduccin de los niveles de albmina. Una reduccin en
el nitrgeno ureico sanguneo puede indicar una altera-
cin de las funciones de sntesis del hgado.
Confirmacin de la presencia de inflamacin
Una electroforesis de las protenas sricas revelar la
inflamacin y permite la evaluacin de las funciones de
sntesis del hgado. Una patologa inflamatoria aguda
provoca la sntesis de protenas que migran a la zona 2
de la electroforesis, mientras que la enfermedad crnica
provoca una elevacin en las zonas y e incluso, en los
casos de cirrosis, puede provocar un bloque .
Valoracin de la bilirrubina
Cuando la ictericia es clnicamente perceptible, la nica
ventaja de realizar una valoracin de la bilirrubina es
controlar el progreso de la enfermedad y la eficacia del
tratamiento. De hecho, la ictericia persiste clnicamente
incluso despus de la disminucin de los niveles de bili-
rrubina srica. La distincin entre bilirrubina conjugada y
no conjugada carece de inters.
Otras pruebas laboratoriales
Pueden necesitarse otros anlisis para especificar la
etiologa de la ictericia, en particular cuando se considera
una enfermedad infecciosa. En los casos de anemia
hemoltica, debe descartarse la ehrliquiosis mediante
PCR o serologa. El estudio detallado del frotis sanguneo
debe permitir la identificacin de babesiosis. Para
mejorar la sensibilidad de este estudio se puede concen-
trar la sangre. En los casos de hepatopata aguda, debe
descartarse la leptospirosis mediante serologa o PCR.
 LA ICTERICIA EN EL PERRO

Figura 1.
Procedimiento diagnstico de la ictericia en el perro.

Ictericia

Anamnesis
Exploracin clnica
Anlisis habituales: hemograma, bioqumica,
urianlisis

Anemia regenerativa de moderada a intensa

Plasma hemolizado Ausencia de anemia o anemia hiporregenerativa moderada
Enzimas hepticas normales o ligeramente aumentadas Plasma no hemolizado
Frotis sanguneo Elevacin de las enzimas hepticas
Prueba de aglutinacin en portaobjetos Hgado normal, pequeo o de tamao aumentado
Hepatomegalia o esplenomegalia

Sospecha de ictericia hemoltica Sospecha de ictericia heptica o posheptica

Caracterizar el aumento de las enzimas hepticas

Fundamentalmente ictericia heptica o mixta Ictericia posheptica

Ecografa abdominal

Ausencia de dilatacin de Dilatacin de los conductos biliares

Pancreatitis Efusin extrahepticos
los conductos biliares Mucocele
extrahepticos Signos de colecistitis severa

Trasudado puro o
Exudado modificado Pruebas de coagulacin
Aspirado/biopsia heptica Laparoscopia
con aguja fina Laparotoma
Bilirrubina en exudado > bilirrubina srica Muestra de bilis

Peritonitis biliar
Hepatopata primaria:
- hepatitis aguda Obstruccin extraheptica de los
- hepatitis crnica conductos biliares
Laparoscopia - neoplasia Colecistitis
Laparotoma - colangitis Colangitis
Mucocele

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus /21

 CMO ABORDAR...
La respuesta de anticuerpos slo es detectable una
semana despus de la infeccin y debe tenerse en cuenta
el estado de vacunacin del perro cuando se interpreten
los resultados de la serologa.
Tcnicas de diagnstico por imagen
Radiografa
Las radiografas pueden proporcionar informacin
valiosa en animales con sospecha de enfermedad en
las vas biliares. Hasta el 50% de los clculos biliares
(colelitos) son radiopacos debido a su contenido mineral.
La presencia de gas alrededor de las estructuras biliares
es muy indicativa y compatible con una colecistitis enfise-
matosa, formacin de abscesos o colangitis severa.
Ecografa
La ecografa es la tcnica de eleccin para diferenciar la
colestasis intraheptica de la extraheptica. La sensibi-
lidad de esta tcnica es significativa en cuanto a la
confirmacin de colestasis extraheptica y diagnstico de
la etiologa de la obstruccin. Es frecuente diagnosticar
una obstruccin extraheptica de los conductos biliares,
mediante la ecografa, antes de que aparezca la ictericia.
En los casos de obstruccin de las vas biliares extra-
hepticas, la dilatacin de la vescula biliar es comn,
pero no sistemtica, y en algunos casos puede incluso
aparecer normal o de tamao reducido como conse-
cuencia de una inflamacin crnica. La dilatacin del
conducto biliar comn es caracterstica de colestasis
extraheptica. Ciertas enfermedades de la vescula biliar
22 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
o de las vas biliares muestran un aspecto caracterstico en
la ecografa (colangiocarcinoma, mucocele biliar). Puede
realizarse la colecistocentesis ecoguiada y con aguja fina
(calibre 20-22 G). El riesgo es relativamente bajo, pero
no debe realizarse si las vas biliares extrahepticas
estn obstruidas. En el caso de obtener la muestra se
debe realizar una citologa de la misma y un estudio
bacteriolgico.
Laparoscopia
Esta tcnica permite evaluar los lbulos hepticos en
cuanto a cambios de color o aspecto, visualizar las vas
biliares extrahepticas, la vescula biliar, el conducto
cstico y el conducto biliar comn, y seleccionar la zona
especfica para la toma de biopsias.
Biopsia heptica
La biopsia y la histopatologa hepticas constituyen
la fase final del rbol diagnstico proporcionando el
diagnstico definitivo de las lesiones, pronstico y
eleccin del tratamiento apropiado (17,18).
Conclusin
La ictericia en el perro se suele identificar fcilmente
durante la exploracin clnica, pero para determinar su
etiologa se necesita seguir un procedimiento diagnstico
gradual y razonado. Otras pruebas diagnsticas adicio-
nales a menudo indican la posible etiologa de la hiper-
bilirrubinemia permitiendo al veterinario instaurar
estrategias teraputicas objetivas.
 LA ICTERICIA EN EL PERRO

Caso clnico
Perra Dobermann de 6 aos de edad que acude
por anorexia, prdida de peso, poliuria-polidipsia
y vmitos con hematemesis. La exploracin clnica

Patrick Lecoindre
revela una moderada coloracin amarillenta de las
mucosas (subictericia) (Figura 1). No se detectan
alteraciones a la palpacin abdominal. La palpacin
rectal revela la formacin de heces de color anormal- Figura 1.
mente oscuro (melena) y el uroanlisis confirma Moderado cambio de color amarillento de las mucosas (subictericia).
hiperbilirrubinuria.

Los anlisis sanguneos indican una moderada anemia

microctica e hipocrmica con ligera regeneracin
[eritrocitos 4,5 x 1012/l (N 6-9), Hgb 100 g/l (N 13-19),
Hct 35% (N 37-54), VCM 55 (N 60-77), CHCM 30%
(N 31-34)], reticulocitos 20 x 109/l, plaquetas 145.000
x 109/l, aumento de las enzimas hepticas e

Patrick Lecoindre
hiperbilirrubinemia: [ALT 502 U/l (N 10-100), ALP
945 U/l (N 18-94), GGT 17 UI/l (N 0-8), Bil 24 mg/l
(N 0-9)], hipoalbuminemia Alb 20 g/l (N 22-39) y
nitrgeno ureico sanguneo 0,1 g/l (N 0.147-0.567).
Figura 2.
La ecografa revela un hgado pequeo, con una ecoestructura
La ecografa revela un hgado pequeo, con una heterognea y un leve derrame.
ecoestructura heterognea y leve derrame (Figura 2).

La puncin abdominal revela un lquido de color verde

oliva-marrn claro con un bajo contenido proteico
(10 g/l), una densidad especfica de 1,012 y un recuento
celular bajo (1000 clulas/mm3: algunos macrfagos,
neutrfilos y clulas mesoteliales), indicativo de un
trasudado puro (Figura 3).
Figura 3.
Contenido de la puncin abdominal.
La exploracin endoscpica confirma la presencia
de lcera gstrica (Figura 4).

La laparoscopia revela un hgado notablemente

alterado y confirma la presencia de lesiones macro-
nodulares (Figura 5). Mediante el estudio de la
muestra tomada por biopsia se demuestra una severa
hepatitis portal (Figura 6) y cirrosis macronodular.
Mediante la tincin especfica (rodamina) se confirma
la acumulacin anmala de cobre en el interior de
los hepatocitos. La determinacin de cobre heptico
indica una concentracin de 2300 g/gramo de
hgado seco (N <400 g).
Figura 4.
La exploracin endoscpica revela lcera gstrica.

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 23

 LA ICTERICIA EN EL PERRO
Discusin
Este animal se present con ictericia, atenuada por
la anemia. Probablemente dicha anemia se deba
a la prdida crnica de sangre por las lceras
digestivas y la insuficiencia heptica. La presencia
de trasudado puro no puede explicarse por la
hipoalbuminemia y orienta el diagnstico hacia
una probable hipertensin portal. La laparoscopia
y la histopatologa confirmaron una hepatitis crnica
por sobrecarga de cobre con una grave cirrosis
avanzada.
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24 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
Figura 5.
La laparoscopia revela un hgado notablemente alterado y la
presencia de lesiones macronodulares.
Figura 6.
La histologa de las biopsias confirma la hepatitis portal severa.
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 Ciruga del sistema biliar
extraheptico
Mara Elena Martnez,
DVM, Dipl. SAS
Facultad de Ciencias Veterinarias,
UBA, Provincia de Buenos Aires,
Argentina
La Dra. Martinez se licenci como
veterinaria en la Facultad de Ciencias
Veterinarias de la Universidad de
Buenos Aires (UBA) en 1991. Posteriormente, en 2002
obtuvo el ttulo de Especialista en Ciruga de Pequeos
Animales en dicha universidad y en la actualidad es
profesora y tutora de la especialidad de Ciruga de Pequeos
Animales en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la
UBA. Es miembro de la Asociacin Latinoamericana de
Neurologa Veterinaria (Neurolatinvet) y miembro fundador
de Neurovet Argentina, la Asociacin de Neurologa
Veterinaria de Argentina.
E
l sistema biliar extraheptico (SBEH) es una
estructura de drenaje bien diseada que
transporta la bilis desde el hgado hasta el
duodeno. La bilis se almacena en la vescula biliar
antes de ser excretada bajo el control de los reflejos
autnomos gastrointestinales. El sistema consiste en
los conductos hepticos, la vescula biliar, el conducto
cstico y el conducto biliar (tambin conocido como
PUNTOS CLAVE
Las enfermedades diagnosticadas con ms frecuencia que
afectan al sistema biliar extraheptico (SBEH) y que precisan
ciruga, estn relacionadas con la obstruccin o traumatismo
del sistema y con la aparicin de mucoceles en la vescula biliar.
Los signos clnicos de la enfermedad biliar pueden ser
inespecficos (anorexia, malestar general, vmitos, diarrea,
prdida de peso, dolor epigstrico y leucocitosis) o ms
especficos (heces aclicas, ictericia, hiperbilirrubinemia y
transaminasas elevadas).
La biopsia heptica y la evaluacin de la integridad del SBEH
son esenciales en todos los casos, ya que un gran porcentaje
de las alteraciones del SBEH estn asociadas con una
patologa heptica.
Las opciones quirrgicas incluyen la colecistotoma, la
colecistectomia y derivaciones o anastomosis bilio-entricas
(colecistenterostoma). Slo debe realizarse una laparotoma
si previamente se ha llevado a cabo una evaluacin
completa del paciente, utilizando todas las pruebas
diagnsticas necesarias.
Rodolfo Bruhl-Day,
DVM, Ch. Dipl. SAS, Dipl.
CLOVE, Ed. D. (Doc. Aut.)
Universidad de St. Georges,
Facultad de Medicina Veterinaria,
Grenada, Indias Occidentales
El Dr. Bruhl-Day se licenci con
honores en la Facultad de Medicina
Veterinaria de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y
complet su residencia en Ciruga de Pequeos Animales
en la Universidad de California, Davis. Es miembro y
diplomado de la especialidad en Ciruga de Pequeos
Animales por la UBA, licenciado en Educacin Superior
con Orientacin a Ciencias Veterinarias y Biolgicas por la
misma universidad y Diplomado por el Colegio Latino-
amricano de Oftalmlogos Veterinarios. En la actualidad es
profesor de Ciruga de Pequeos Animales y director del
programa de Ciruga y Medicina de Pequeos Animales en
la Escuela Universitaria de Medicina Veterinaria de St.
Georges, donde tambin ejerce como cirujano. El principal
tema de inters del Dr. Bruhl-Day es la Ciruga de Tejidos
Blandos.
conducto biliar comn), el cual discurre en posicin
dorsal con respecto al ligamento gastroheptico y drena
en el duodeno (Figuras 1a y b). Las enfermedades
diagnosticadas con ms frecuencia en relacin con
el SBEH que requieren tratamiento quirrgico estn
relacionadas con la obstruccin o traumatismo del
sistema, y los mucoceles en la vescula biliar.
Las obstrucciones estn relacionadas con los procesos
que pueden afectar de manera parcial o total al
sistema biliar extraheptico. Pueden ser de naturaleza
extraluminal o intraluminal. Las obstrucciones son
poco frecuentes, pero estn asociadas normalmente
con un grado significativo de afectacin sistmica, lo
que puede plantear un reto diagnstico y teraputico.
Las obstrucciones extraluminales pueden deberse a
numerosas enfermedades: pancreatitis, neoplasia (que
puede ser de origen pancretico, heptico, duodenal
o pilrico), colangiohepatitis supurativa o no supurativa
o lipidosis heptica. Las obstrucciones intraluminales
ms frecuentes son consecuencia de una colelitiasis,
coledocolitiasis (clculos biliares), mucocele biliar o
colecistitis necrotizante (Figuras 2,3,4 y 5).
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 25
 a El sistema biliar puede verse afectado y perder su
Maria Elena Martinez
b de peor pronstico. Tambin cabe destacar que en los
Figuras 1a y 1b.
a. Anatoma del sistema biliar extraheptico - 1. vescula biliar 2. con-
ducto cstico 3. conducto heptico 4. conducto biliar comn (canino).
b. Anatoma de del sistema biliar extraheptico - vescula biliar,
conducto cstico, conducto heptico y conducto biliar comn (felino).
Figura 2.
Cistectoma- vescula biliar que muestra una colecistitis severa.
Figura 3.
Cistectoma- interior de la vescula biliar con colecistitis severa.
Figura 4.
Clculos de la vescula biliar extrados mediante colecistotoma.
26 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
integridad por traumatismos externos o por pato-
logas que lo afectan ya sea de manera primaria o
secundaria, aumentando el riesgo de desgarro y
consiguiente prdida de bilis. Las caractersticas
qumicas de la bilis pueden inducir un dao que se
extienda a los tejidos subyacentes, provocando una
peritonitis biliar asptica o sptica, siendo esta ltima
gatos, el diagnstico diferencial debe incluir la pato-
loga inflamatoria compleja conocida como triaditis
(1-4), que abarca la colangitis, pancreatitis y enfermedad
inflamatoria intestinal.
Los signos clnicos de enfermedad biliar pueden ser
inespecficos (anorexia, malestar general, vmitos,
diarrea, prdida de peso, dolor epigstrico y leucocitosis)
y ms especficos (acolia, ictericia y transaminasas
elevadas) (Figuras 6 y 7).
La intervencin quirrgica del sistema biliar extra-
heptico se realiza fundamentalmente para tratar dos
problemas: (i) obstrucciones primarias y (ii) roturas
por traumatismo o secundarias a alteraciones graves
de la pared de la vescula biliar. La biopsia heptica y
la evaluacin de la integridad del sistema biliar extra-
heptico son esenciales en todos los casos, ya que un
gran porcentaje de alteraciones del SBEH est asociado
con patologas hepticas. Existe controversia sobre la
importancia de asegurar, durante la ciruga, la inte-
gridad del conducto biliar mediante cateterizacin, ya
sea desde la vescula biliar (normgrada/antergrada) o
desde la papila duodenal (retrgrada) mediante una
enterotoma duodenal en todos los casos (5). Segn
la experiencia de los autores, no siempre es necesaria
una duodenostoma con lavado retrgrado, salvo en
el caso de que la compresin manual o el lavado
antergrado no proporcionen resultados positivos por
vaciado de la vescula biliar. Cabe destacar que slo
debe intentarse la presin manual de la vescula biliar
cuando el rgano tiene un aspecto macroscpico
normal, ya que en las fases ms avanzadas de la
enfermedad hay un riesgo elevado de rotura.
Diagnstico
Adems de los signos clnicos y de los resultados de
los mtodos de diagnstico complementarios, como
los de diagnstico por imagen (radiografa y ecografa),
la realizacin de anlisis laboratoriales contribuye al
diagnstico de enfermedad heptica, enfermedades
endocrinas o alteraciones del sistema biliar extra-
 CIRUGA DEL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPTICO

heptico, y debe permitir diferenciar a los pacientes

con enfermedad obstructiva de los pacientes con
peritonitis biliar. La obtencin de muestras mediante
abdominocentesis o lavado peritoneal diagnstico
(LPD) es muy importante en los casos en los que
existe lquido abdominal (Figura 8), y las muestras
deben remitirse para su anlisis bioqumico, cito-

Maria Elena Martinez

lgico y cultivo con antibiograma.

La ecografa puede contribuir al diagnstico de

mucocele de la vescula biliar, en el que se ha descrito
una imagen caracterstica de la luz vesical, el deno- Figura 5.
minado signo del kiwi (6). La radiografa ayuda a Mucocele biliar.
identificar a los animales con clculos radiopacos en
la vescula biliar (Figuras 9). Si bien estos mtodos de
diagnstico complementarios pueden ser tiles, en
casos en los que persista la duda, la laparotoma
exploratoria es el mtodo de eleccin alternativo. La
exploracin quirrgica del abdomen se aconseja
cuando no se ha podido estabilizar al paciente o no ha
habido respuesta al tratamiento mdico. Los casos de

Maria Elena Martinez

mucocele de la vescula biliar, colecistitis necroti-
zante, rotura de la vescula biliar, traumatismo del
SBEH y estasis biliar, que no hayan respondido al
tratamiento mdico son claros ejemplos en los que
Figura 6.
est indicada la exploracin quirrgica.
Mucosa oral ictrica

Los procedimientos quirrgicos realizados con ms

frecuencia para resolver las diversas enfermedades
del sistema biliar extraheptico son los siguientes:

Colecistotoma: es el procedimiento quirrgico

necesario para obtener muestras del contenido de
la vescula biliar, para extraccin de clculos y para
Maria Elena Martinez

el paso antergrado de una sonda con objeto de

evaluar la integridad del conducto biliar. Se aconseja
emplear suturas de fijacin para facilitar la manipu-
lacin de la vescula biliar y reducir as el riesgo de
traumatismo instrumental (Figura 10). Dada la Figura 7.
situacin actual en cuanto al diagnstico de las Mucosa conjuntival ictrica.
enfermedades del sistema biliar extraheptico y
las posibles complicaciones que pueden aparecer
cuando esta tcnica quirrgica se utiliza en una
vescula biliar daada (7), se recomienda la colecis-
tectomia slo despus de verificar la integridad del
Maria Elena Martinez

SBEH como se ha descrito previamente. Si el estado

general de la vescula biliar lo permite, la incisin
se cierra con material de sutura monofilamento
reabsorbible 4/0-6/0 utilizando un patrn de sutura
por aposicin. Debe realizarse una prueba de Figura 8.
permeabilidad, similar a la practicada despus de Abdominocentesis realizada para diagnosticar una peritonitis biliar.

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 27

 una anastomosis intestinal, para corregir cualquier
defecto presente en la vescula biliar antes del cierre
abdominal.
Maria Elena Martinez

Colecistectoma: la ventaja de este procedimiento

sobre el descrito previamente es doble; es sencillo
y evita los elevados ndices de morbilidad y morta-
lidad (22%-40%, respectivamente) (8-10) derivados
Figura 9. de las complicaciones quirrgicas o de enfermedades
relacionadas con la rotura del sistema biliar
Radiografa abdominal que muestra clculos en el interior de la
vescula biliar. extraheptico (peritonitis). Es esencial un abordaje
quirrgico a ciegas, y el cirujano debe considerar la
realizacin de una laparotoma paracostal derecha
en los pacientes de trax profundo. Una vez abierta
la vescula biliar, debe obtenerse una muestra del
contenido para cultivo y antibiograma.

En este procedimiento, la separacin de la vescula

biliar, situada en yuxtaposicin con el parnquima
heptico, puede realizarse o bien utilizando un mtodo
antergrado (desde el fondo de la vescula biliar al
conducto biliar) o bien uno retrgrado (desde el
Maria Elena Martinez

conducto biliar comn hasta el fondo de la vescula

biliar) por medio de hidrodiseccin . Esto permite
separar la pared de la vescula biliar, del parnquima
heptico mediante la inyeccin de solucin salina en
Figura 10. la interfaz vescula biliar-hgado para crear un plano
de escisin. Con esta tcnica, pueden utilizarse instru-
Colecistotoma y obtencin de muestras para cultivo y
antibiograma.
mentos de diseccin romos, la punta roma de la pieza
de succin o hisopos de algodn hidrfilo, para separar
con delicadeza la vescula biliar de la fosa heptica,
en donde normalmente se encuentra (Figura 11).
Este mtodo (descrito por Breznock mediante comuni-
cacin personal) permite una mejor separacin, ms
eficiente y menos traumtica entre la pared vesical y
el parnquima heptico, al cual est estrechamente
adherida (Figuras 12 y 13). De este modo no slo se
reduce el tiempo de ciruga y la prdida de sangre,
sino que tambin se reduce al mnimo la posibilidad
de rotura por manipulacin excesiva de una vescula
biliar ya patolgicamente debilitada. Se recomienda
enfticamente el uso de hemoclips para una ligadura
rpida de los vasos, en especial de la arteria cstica y del
conducto cstico. Es esencial verificar la integridad
del conducto biliar mediante lavado antergrado
Maria Elena Martinez

antes de realizar esta tcnica quirrgica (Figuras 14 y

15). Tambin es aconsejable evitar confundir los muco-
celes precoces con vesculas que contienen bilis
espesa (barro biliar). Para ello se debe realizar una
Figura 11. cuidadosa anamnesis, y considerar adecuadamente
Hidrodiseccin durante la colecistectoma. los signos clnicos y resultados de la ecografa.

28 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

 CIRUGA DEL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPTICO

De igual forma, una vez completada la colecistectoma,

debe volver a evaluarse el conducto biliar realizando una
pequea duodenostoma y haciendo pasar una sonda
de manera retrgrada desde la papila duodenal
(Figura 16); hay que tener cuidado para evitar la
posible contaminacin del rea con bilis extravasada.

Maria Elena Martinez

Los avances en ciruga mnimamente invasiva mediante
laparoscopia permiten retirar mucoceles biliares y
tratar la colelitiasis no complicada en el lugar de la
obstruccin del SBEH. Este tipo de tcnica quirrgica
Figura 12.
requiere formacin avanzada y equipo especfico.
Colecistectoma vescula biliar separada del parnquima
Recientemente se ha obtenido xito en el campo de la
heptico.
ciruga veterinaria con la nueva tcnica de ciruga
endoscpica transluminal de apertura natural (Natural
Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Technique)
(11). Esta tcnica parece prometedora en la
reduccin de la morbilidad y puede permitir a los
cirujanos obtener mejores resultados en un futuro no
demasiado lejano.

Maria Elena Martinez

Derivacin biliar o colecistoente-
rotoma
Segn la experiencia de los autores, y teniendo en
cuenta los informes publicados en la bibliografa, la Figura 13.
mayora de las vesculas biliares patolgicas en los Colecistectoma reseccin para la retirada completa de una
perros no son lo suficientemente viables como para vescula biliar patolgica, de la fosa heptica.
resistir una derivacin entrica, ya que en muchas
situaciones la debilidad de la vescula biliar progresa
hacia necrosis parietal, poniendo en peligro la entero-
anastomosis. Quiz esto se deba a que el diagnstico
de la enfermedad biliar suele retrasarse. No hay duda
de que los avances en el conocimiento de estas enfer-
Maria Elena Martinez

medades, as como los mejores mtodos diagnsticos,

variarn esta situacin en el futuro. Las anastomosis
entricas realizadas con ms frecuencia son la colecisto-
duodenostoma y la colecistoyeyunostoma. Mientras
que esta ltima es una tcnica ms sencilla de realizar, Figura 14.
puede que se favorezca la aparicin de lceras en el
Prueba del conducto biliar mediante lavado normgrado (felino).
duodeno debido a falta de flujo biliar (normalmente
la bilis dentro del duodeno protege contra la acidez
de las secreciones gstricas). Debe prestarse atencin
a que el estoma final sea lo suficientemente grande
con un mnimo de 2,5 - 3,5 cm, para evitar la posible
estenosis de la nueva apertura. El proceso natural de
cicatrizacin/retraccin/remodelacin, puede hacer
que el estoma original se reduzca hasta en un 50%
Dr. Cairoli

tras la ciruga.

La colocacin de endoprtesis biliares (stents) para el Figura 15.

control conservador de la obstruccin del sistema Prueba del conducto biliar mediante lavado retrgrado (felino).

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 29


Maria Elena Martinez
Figura 16.
Prueba del conducto biliar mediante lavado retrgrado a
travs de la papila duodenal (canino).
Maria Elena Martinez
Figura 17.
Peritonitis biliar.
Maria Elena Martinez
Figura 18.
Evaluacin de un conducto biliar roto por traumatismo mediante
el uso de un catter de insercin retrgrada.
biliar extraheptico es un avance reciente que ha
resultado satisfactorio. Representa una alternativa
interesante a las tcnicas de anastomosis biliar y a sus
posibles problemas como la dehiscencia, la estenosis
del estoma y la colangitis ascendente.
El uso de sondas para el drenaje biliar preoperatorio o
la colecistotoma en pacientes de alto riesgo sigue
siendo controvertido en Ciruga Veterinaria. Precisan
un soporte mdico y hospitalario ms complejo para
30 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
la supervisin adecuada del drenaje y del paciente.
Las complicaciones ms frecuentes en esta tcnica son
la obstruccin prematura y la retirada precoz del drenaje
con la consiguiente prdida biliar intraabdominal.
Traumatismo del
SBEH/peritonitis biliar
En la especie canina, la causa ms frecuente de prdida
de bilis es el traumatismo o una patologa de la vescula
biliar (12), mientras que en los felinos el traumatismo
es la principal causa. El mtodo de diagnstico ms
fiable consiste en la evaluacin de la concentracin de
bilirrubina en una muestra de lquido de la efusin
peritoneal, en comparacin con la concentracin en
el suero. Cuando el valor de bilirrubina de la efusin
es como mnimo, el doble del observado en el suero,
est indicada una laparotoma exploratoria de urgencia.
Es bien sabido que las sales biliares irritantes aumentan
la respuesta inflamatoria local y sistmica del paciente.
Cuando hay bacterias, el pronstico es incluso ms
reservado. Los signos de peritonitis biliar (Figura 17)
tienden a presentar un comienzo tardo, lo que provoca,
en la mayora de los casos, un deterioro del paciente
antes del diagnstico. Esto significa que casi todos los
pacientes se presentan en estado de urgencia clnica.
En el pasado reciente, debido al insuficiente uso
por los cirujanos, de un equipo de amplificacin, se
ignoraban o se pasaban por alto detalles importantes
(isquemia, necrosis) al evaluar la pared lesionada del
conducto biliar o de otras ramas principales del rbol
biliar (Figura 18). Esto provocaba en muchos casos la
dehiscencia de las suturas. En la actualidad, el uso de
lupas quirrgicas, as como de mejores tcnicas/equipos
de microciruga y material de sutura monofilamento
reabsorbible de 5/0-6/0, ha proporcionado un mayor xito
de las coledocotomas. En una publicacin reciente (5)
se ha demostrado que las dehiscencias, en la reparacin
primaria del conducto biliar y coledocotoma, no eran
tan elevadas como se supona en un principio.
En todos esos procedimientos, se da por sentado el
aislamiento de las vsceras mediante el uso de vendas
quirrgicas y esponjas de laparotoma, as como el
uso de un retractor abdominal Balfour o similar para
conseguir una mejor exposicin del campo quirrgico.
Una vez controlado el origen de la filtracin biliar (8),
la cavidad abdominal debe lavarse copiosamente,
proporcionando succin adecuada y eficiente si se
dispone de ella (Figura 19). Debe tenerse cuidado
con el volumen de lquido utilizado para el lavado, ya
que un exceso puede provocar un resultado opuesto
 CIRUGA DEL SISTEMA BILIAR EXTRAHEPTICO
al esperado (es decir, dilucin de opsoninas). Como
gua, se sugiere utilizar 100-200 ml/kg, dependiendo
del tamao del paciente. Recientemente ha habido
controversia relativa al drenaje peritoneal abierto
frente al cierre de la cavidad abdominal despus de la
laparotoma. Los autores utilizan ambos mtodos,
dependiendo de la gravedad del paciente.
Cuando se considera la atencin posoperatoria,
la nutricin enteral merece un lugar destacado.
Es necesaria la colocacin de una sonda de yeyunos-
toma para mantener una buena nutricin en un
paciente en estado crtico hasta que el metabolismo
del paciente haya mejorado. La alimentacin precoz
de estos pacientes puede reducir la morbilidad y la
mortalidad, por ejemplo, aumentando los niveles de
protenas plasmticas en las 48 horas siguientes al
comienzo de la administracin de la alimentacin.
Debe iniciarse antibioterapia de amplio espectro incluso
antes de haber obtenido los resultados del cultivo y
antibiograma. Siempre est presente la posibilidad de
contaminacin de la zona por irritacin biliar y trans-
locacin bacteriana.
Conclusin
En resumen, la ciruga del sistema biliar extra-
heptico puede ser muy satisfactoria. Sin embargo, el
veterinario debe proceder a practicar una laparotoma
slo despus de una evaluacin completa del paciente,
empleando todas las pruebas diagnsticas que sean
necesarias, sin saltarse ningn paso. La experiencia
quirrgica es un requisito previo, al igual que la ayuda
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ACVS Symposium of Equine and Small Animal, 2009.
Maria Elena Martinez
Figura 19.
Aspiracin tras un lavado abdominal.
y el equipo adecuados en el quirfano. El veterinario
debe ser capaz de seleccionar la mejor opcin para
cada paciente, si es necesario adaptando la tcnica
elegida durante el procedimiento, habiendo evaluado
la viabilidad del sistema biliar extraheptico y el
estado general del paciente durante la ciruga.
Los propietarios deben estar claramente informados
sobre las posibles complicaciones perioperatorias,
y debe optimizarse el cuidado posoperatorio para
conseguir la recuperacin mxima.
Aunque es imposible predecir de manera categrica
el pronstico del paciente, la toma de decisiones
razonada y eficaz, considerando todos los factores
antes de y durante la ciruga, contribuir a reducir la
incidencia de complicaciones posquirrgicas.
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Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 31
 Pruebas laboratoriales en
las patologas hepticas
Robert Washabau,
VMD, PhD, Dipl. ACVIM
Colegio de Medicina Veterinaria
de la Universidad St Paul de
Minesota, Minesota, EE.UU.
El Prof. Washabau obtuvo su licen-
ciatura y PhD en la Universidad de
Pensilvania. Tras realizar un internado en la misma
Universidad y una residencia en Medicina Interna en la
Universidad de California-Davis, se diplom por el ACVIM y
ahora es Profesor de Medicina y Director del Departamento
de Ciencias Clnicas Veterinarias del Colegio de Medicina
Veterinaria de la Universidad de Minesota, donde ensea,
practica e investiga sobre temas de Gastroenterologa. Fue
presidente del ACVIM, Especialidad de Medicina Interna,
y de la Sociedad de Gastroenterologa Comparada.
El papel del hgado en el
metabolismo intermediario
El hgado interviene en muchos aspectos del metabolismo
intermediario (1). Los anlisis de la funcionalidad
heptica normalmente implican algn aspecto del papel
del hgado en el metabolismo intermediario.
Metabolismo de los hidratos de carbono
El hgado es el centro del metabolismo de los hidratos de
carbono mediante su papel en el mantenimiento de la
normoglucemia. Los carbohidratos almacenados en el
PUNTOS CLAVE
Los anlisis de la funcionalidad heptica normalmente estn
relacionados con algn aspecto del papel del hgado en el
metabolismo intermediario. Un buen conocimiento de las
funciones bsicas del hgado ayudar a interpretar los
resultados.
En los animales en los que se sospeche una enfermedad
heptica, el estudio diagnstico mnimo debe incluir un hemo-
grama completo, bioqumica srica, urianlisis y flotacin fecal.
Debe realizarse una radiografa abdominal como parte del
estudio diagnstico mnimo en cualquier animal en el que se
sospeche una enfermedad heptica. Despus, puede
considerarse la realizacin de otros anlisis y estudios de
diagnstico por imagen (por ejemplo, ecografa).
Existen otras muchas alteraciones, entre ellas la hiper-
amonemia, el aumento de los cidos biliares, la acumulacin
de metales pesados y las coagulopatas, que pueden
acompaar a las patologas hepticas agudas y crnicas.
32 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
hgado en forma de glucgeno son hidrolizados a glucosa
mediante la glucogenolisis, cuando sta es necesaria.
Cuando el glucgeno almacenado es insuficiente, la
glucosa se sintetiza a partir de los aminocidos mediante
la gluconeognesis. La glucosa tambin se produce a
partir del glicerol e intermediarios de la glucolisis,
como el cido lctico y el cido pirvico. Cuando la
cantidad de hidratos de carbono en la dieta es
inadecuada, la glucemia se mantiene a expensas de las
protenas corporales. El ayuno da lugar a la deplecin
de los depsitos de lpidos corporales. Aunque los
lpidos no participan en el mantenimiento de la glucemia,
ya que no puede sintetizarse glucosa a partir de los cidos
grasos, sirven como fuente alternativa de energa.
Glucgeno glucogenolisis glucosa normo-
glucemia
Aminocidos gluconeognesis glucosa
normoglucemia
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas
y crnicas pueden ir acompaadas de hipoglucemia.
Metabolismo de las protenas
El hgado es un lugar importante en el metabolismo de las
protenas. Las protenas y los aminocidos absorbidos
desde el intestino o sintetizados por el organismo son
liberados al hgado. El hgado desamina los aminocidos
pudiendo convertirlos en hidratos de carbono y lpidos,
en funcin de las necesidades nutricionales. La desami-
nacin produce alfacetocidos, que pueden ser metabo-
lizados para obtener energa o utilizados para la sntesis
de monosacridos y cidos grasos. El hgado sintetiza
aminocidos a partir de intermediarios del metabolismo
de los hidratos de carbono y de los lpidos mediante
aminacin y transaminacin. Estos son ejemplos de
transaminaciones de aminocidos:
Alanina + alfa-cetoglutarato piruvato + glutamato
Aspartato + alfa-cetoglutarato oxalacetato +
glutamato
El hgado sintetiza muchas protenas, entre ellas la alb-
mina y el fibringeno, la mayora de las alfaglobulinas,
 PRUEBAS LABORATORIALES EN LAS PATOLOGAS HEPTICAS
algunas de las betaglobulinas, la ceruloplasmina, la
ferritina y otras enzimas sricas.
El ciclo de la urea interviene en la degradacin oxidativa
de los aminocidos. El amonaco es un metabolito pri-
mario del metabolismo de los aminocidos. El tracto
gastrointestinal, y en especial el colon, es la fuente
ms importante de amonaco, mediante la accin de las
bacterias ureasa sobre la urea endgena (que difunde
al intestino) y las aminas alimentarias degradadas. El
amonaco producido por las bacterias del colon pasa a
la vena porta y es transportado hasta el hgado para
ser transformado en el ciclo de la urea.
2 NH3 + CO2 + 3 ATP + H2O urea + 2 ADP + 4 Pi
+ AMP + 2 H
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas
y crnicas pueden ir acompaadas de (i) aumentos en
la actividad de las aminotransferasas sricas, (ii) hipo-
albuminemia, (iii) hiperamonemia y (iv) disminuciones
de la concentracin del nitrgeno ureico sanguneo.
Metabolismo lipdico
El hgado interviene en el metabolismo intermediario de
los lpidos, desde (i) la sntesis y el almacenamiento de los
triglicridos, hasta (ii) la oxidacin de los cidos grasos, y
a travs de (iii) la sntesis, almacenamiento, secrecin y
transporte del colesterol (2).
(i) Sntesis y almacenamiento: Acetil-CoA + malonil-
CoA + NADPH triacilglicerol + CO2+ NADP + H20
(ii) Oxidacin de los cidos grados: Triacilglicerol +
CoA + NAD + FAD acetil-CoA + NADH + FADH
(iii) Colesterol: Intestino colesterol en los quilo-
micrones apoprotena B48 hgado
Msculo, tejido conjuntivo colesterol en las
HDL hgado
Hgado colesterol en las VLDL suero y bilis
Sangre colesterol en las LDL apoprotenas B100
hgado
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas y
crnicas pueden ir acompaadas de hipocolesterolemia.
Los problemas de obstruccin biliar pueden ir acom-
paados de esteatorrea.
Factores de coagulacin
El hgado sintetiza los factores plasmticos de la coagu-
lacin I (fibringeno), II (protrombina), V, VII, VIII, IX y X.
Los factores II, VII, IX y X son factores de coagulacin
dependendientes de la vitamina K. Los factores de ms
relevancia en las enfermedades hepticas son los que
tienen semividas ms cortas: los factores VII y VIII.
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas y
crnicas pueden ir acompaadas de (i) un aumento de los
tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial y
(ii) de coagulopatas asociadas.
Secrecin biliar
La bilis es una solucin isosmtica ligeramente alcalina
de sales biliares, pigmentos biliares, fosfolpidos,
colesterol, electrolitos y agua. Los cidos biliares y las
sales biliares son los componentes principales de la
bilis. Los cidos biliares se sintetizan a partir del
colesterol y se conjugan con un aminocido (normal-
mente la taurina o la glicina) para transformarse en
una sal biliar. Son secretadas a las vas biliares donde son
almacenadas en la vescula biliar y posteriormente
vaciadas en el intestino delgado durante la digestin.
Las sales biliares llevan a cabo la emulsificacin de los
lpidos ingeridos para facilitar la digestin por la
lipasa pancretica y la inclusin en micelas de los
cidos grasos libres para facilitar su absorcin por los
enterocitos. La reabsorcin de las sales biliares en el
leon facilita el regreso de los cidos biliares al hgado
para su recaptacin, reconjugacin y resecrecin.
Emulsificacin digestin por la lipasa pancretica
cidos grasos libres -monoglicridos + glicerol
formacin de micelas por los cidos biliares absorcin
por el enterocito reesterificacin trigliceridemia
Importancia clnica - Las alteraciones biliares obstructivas
pueden ir acompaadas de ictericia y esteatorrea.
Metabolismo de la porfirina
Las porfirinas son intermediarios de las vas biosintticas
del grupo hemo. En los animales sanos, las porfirinas se
convierten en los compuestos hemo, encargados del
transporte de oxgeno, hemoglobina, mioglobina, cito-
cromos, catalasa y peroxidasa. El hgado acta como
va sinttica y excretora de las porfirinas.
cido -aminolevulnico porfobilingeno
protoporfirina IX globina + Fe2+ + bilirrubina
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas y
crnicas pueden ir acompaadas de (i) acumulacin de
porfirina y sndrome de porfiria, pero ms a menudo de
(ii) acumulacin de bilirrubina e ictericia.
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 33
 Metabolismo de los metales
El hgado almacena hierro, que puede ser txico en
cantidades excesivas (hemocromatosis). La cantidad de
hierro del organismo viene determinada en gran medida
por la regulacin de su absorcin en las primeras
porciones del intestino delgado. El hierro se almacena
intracelularmente en forma de ferritina en varios tejidos,
siendo el hgado un rgano con una gran capacidad de
almacenamiento. Cuando se excede la capacidad de
almacenamiento del hgado, el hierro se acumula como
hemosiderina. El hgado incorpora cobre a protenas
especficas, como la citocromo C oxidasa, la mono-
aminoxidasa mitocondrial y la ceruloplasmina. La
movilizacin del cobre desde los hepatocitos tiene lugar
mediante dos mecanismos: unin a la ceruloplasmina
y secrecin biliar.
Fe2+ alimentario absorcin unin a la ferritina
transporte de la ferritina almacenamiento
heptico secrecin biliar
Cu2+ alimentario absorcin unin a la albmina en el organismo si no fuera por los procesos de bio-
transporte de la albmina almacenamiento
heptico secrecin biliar
Importancia clnica - La colestasis heptica puede ir
acompaada de retencin secundaria de hierro y cobre,
que puede inducir ms adelante lesin de los hepatocitos
por apoptosis y generacin de radicales libres.
Metabolismo de las vitaminas
El hgado desempea diversos papeles importantes en el
metabolismo de las protenas. Adems de producir bilis
para la absorcin de las vitaminas liposolubles (A, D, E, K),
es un lugar importante para el almacenamiento de
vitaminas. Las vitaminas hidrosolubles, a excepcin de la
vitamina B12 (cobalamina), son fcilmente absorbidas en
el intestino delgado. Estas vitaminas se utilizan principal-
mente como precursores coenzimticos para su uso en
procesos metablicos. En el hgado se almacenan grandes
cantidades de todas las vitaminas hidrosolubles, salvo la
vitamina C.
Importancia clnica - La colestasis heptica puede ir
acompaada de esteatorrea y malabsorcin de vitaminas
liposolubles.
Metabolismo del glutatin
El glutatin (GSH) se sintetiza en la mayora, si no en
todas, de las clulas de los mamferos. El hgado tiene
cantidades relativamente elevadas de glutatin. El GSH
34 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
lleva a cabo diversas funciones fisiolgicas y metablicas,
entre ellas las reacciones de transferencia de grupos tiol,
que protegen las membranas celulares y las protenas, y
adems es promotor de las reacciones tiol-disulfuro
implicadas en la sntesis/degradacin de protenas y en la
catlisis. El GSH proporciona la capacidad reductora en
otras reacciones y detoxifica el perxido de hidrgeno,
perxidos orgnicos, radicales libres y compuestos
extraos.
Glutamato + cistena + glicina glutatin
reacciones de metilacin, sulfuracin, aminopropilacin
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas y
crnicas pueden ir acompaadas de deficiencias de
glutatin y de aumento de apoptosis, de la generacin de
radicales libres de oxgeno y de la peroxidacin lipdica.
Metabolismo xenobitico
Numerosos compuestos extraos, entre ellos los frmacos,
son tan hidrfobos que se mantendran indefinidamente
transformacin hepticos. El hgado es un lugar impor-
tante en la toxicidad de los frmacos y el estrs oxidativo
debido a su proximidad y relacin con el tubo digestivo.
Entre el 75% y el 80% del flujo sanguneo heptico
procede directamente del tubo digestivo y del bazo a
travs de la vena porta principal. El flujo sanguneo portal
transporta nutrientes, bacterias y antgenos bacterianos,
frmacos y agentes xenobiticos absorbidos desde el
intestino hasta el hgado de forma ms concentrada.
Las enzimas encargadas de metabolizar los frmacos
desintoxican muchos xenobiticos absorbidos desde
el intestino hacia el hgado. Las enzimas encargadas
de metabolizar los frmacos detoxifican muchos xeno-
biticos, pero pueden activar la toxicidad de otros.
Los principales mecanismos de hepatotoxicidad son la
apoptosis de los hepatocitos inducida por cidos biliares,
la toxicidad dependiente del citocromo P4502E1, la
toxicidad de los hepatocitos inducida por peroxinitrito, la
adhesin molecular y el estrs oxidativo en la lesin
heptica inflamatoria, microvesicular y esteatosis no
alcohlica.
Oxidacin, reduccin, hidrlisis, metilacin, sulfu-
racin, acetilacin, glucuronidacin inactivacin
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas y
crnicas pueden ir acompaadas de acumulacin de
xenobiticos, as como de hormonas endgenas (por
ejemplo, glucocorticoides).
 PRUEBAS LABORATORIALES EN LAS PATOLOGAS HEPTICAS
Metabolismo hormonal
Las hormonas naturales y sintticas, incluyendo mineralo-
corticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol,
cortisona) y esteroides sexuales (andrgenos, estrgenos,
progesterona) se metabolizan en el hgado. La enfer-
medad heptica reduce la capacidad de transformacin
metablica.
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas y
crnicas pueden ir acompaadas de la acumulacin de
hormonas endgenas.
Vigilancia inmunolgica
El sistema reticuloendotelial del hgado elimina micro-
organismos, endotoxinas, enterotoxinas y exotoxinas de
la circulacin portal. El hgado regula la homeostasis de
las clulas T, induce tolerancia de clulas T y refuerza las
respuestas intrahepticas de las clulas T frente a los
patgenos hepatotrficos.
Importancia clnica - Las patologas hepticas agudas y
crnicas pueden ir acompaadas de bacteriemia portal
y predisposicin a infecciones sistmicas.
Anlisis laboratorial de
la enfermedad heptica
En animales con sospecha de patologa heptica, la ana-
ltica mnima debe constar de: i) hemograma completo
(recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas); ii) bio-
qumica srica (electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina,
glucosa, colesterol, albmina, globulinas, bilirrubina, y
actividades ALT, AST y ALP o gamma-glutamiltranspepti-
dasa (GGT); iii) urianlisis; y iv) flotacin fecal. Deben
realizarse radiografas abdominales como parte de la explo-
racin bsica en cualquier animal en el que se sospeche
una patologa heptica. Una vez realizadas las pruebas
mnimas, puede considerarse la realizacin de otras prue-
bas de laboratorio y estudios de diagnstico por imagen.
(i) Hemograma completo
El hemograma completo ser til para la evaluacin de la
severidad y la cronicidad de la anemia, as como para la
caracterizacin de la respuesta inflamatoria y de la
trombocitopenia. La hematologa normalmente revela
slo cambios inespecficos de las enfermedades hepticas,
como anemia microctica o anemia normoctica, normo-
crmica, no regenerativa. En los frotis sanguneos de los
animales ms gravemente afectados con fallo heptico y
dislipidemia pueden ponerse de manifiesto dismorfias
eritrocitarias, como esquistocitos y leptocitos (Figura 1).
Puede apreciarse leucocitosis y neutrofilia en animales
Dr. Jed Overmann
Figura 1.
Dismorfias eritrocitarias (leptocitos y esquistocitos) en un perro
joven con shunt portosistmico.
con hepatitis bacteriana, vrica o granulomatosa, necrosis
heptica, formacin de abscesos hepticos y neoplasia
heptica.
(ii) Bioqumica srica
La bioqumica srica sistemtica contribuye a identificar
las causas metablicas de la enfermedad, como pato-
logas hepticas (aumentos en ALT, AST, ALP, GGT y
bilirrubina sricas; disminucin de la glucosa, albmina y
colesterol sricos), enfermedades renales (aumento de
BUN, creatinina y fsforo srico) y endocrinopatas, como
la diabetes mellitus, el hiperadrenocorticismo y el hipo-
adrenocorticismo. Un cociente BUN/creatinina exagerado
(a menudo superior a 50:1) secundario a una hemorragia
gastrointestinal puede acompaar a una patologa
heptica. La bioqumica srica sistemtica tambin puede
identificar cambios paraneoplsicos (como hipercalcemia,
hiperglobulinemia), asociados con neoplasia heptica o
sistmica (como linfoma, plasmocitoma extramedular).
(iii) Urianlisis
El urianlisis (Figura 2) demuestra su utilidad en la
determinacin de la hipostenuria (por ejemplo, agota-
miento de la urea), hematuria (por ejemplo, coagulopata)
y cristaluria (por ejemplo, biurato de amonio Figura 3).
Puede ser necesario determinar el cociente protena-
creatinina en orina para descartar una nefropata
perdedora de protenas como causa de una hipo-
albuminemia. Quiz sea difcil obtener una muestra
mediante cistocentesis en un animal con ascitis simul-
tnea, en cuyo caso sta debe ser ecoguiada.
(iv) Examen fecal
Los frotis fecales directos y la flotacin fecal deben formar
siempre parte del procedimiento diagnstico inicial
aunque se sospeche de patologa heptica. Si bien
muchos parsitos y microorganismos infectan de manera
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 35
 Drs. Carl Johnson and Jody Lulich
Drs. Carl Johnson and Jody Lulich
Figura 2.
El urianlisis y la deteccin de cristaluria pueden contribuir
al diagnstico.
preferente una parte del tracto digestivo, otros pueden
inducir enfermedad en toda su extensin (por ejemplo,
Salmonella, Campylobacter, Pythium, Histoplasma),
incluyendo al pncreas, hgado y sistema biliar.
Otras pruebas diagnsticas
Quiz sea necesario realizar otras pruebas diagnsticas
dependiendo del resultado de la investigacin mdica
inicial. Deben realizarse pruebas de funcionalidad
heptica (por ejemplo, tiempo de protrombina y tiempo de
tromboplastina parcial, NH4+ plasmtico y cidos biliares
sricos) en cualquier animal en el que se sospeche (pero
sin ninguna prueba definitiva) una enfermedad heptica.
Esto es particularmente cierto en los casos de sospecha de
cirrosis heptica en los cuales puede haber slo una
elevacin leve de las enzimas sricas (ALT, AST, ALP, GGT).
Coagulacin - Adems de la sntesis de los factores de la
coagulacin, el hgado interviene en la eliminacin de
los factores de la coagulacin activados y productos de
la fibrinolisis. Por consiguiente, la determinacin de los
tiempos de protrombina (PT) y de tromboplastina
parcial activada (TTPA) son valoraciones de la funciona-
lidad heptica y deben evaluarse siempre previamente a
la realizacin de procedimientos invasivos, como la
toma de una biopsia heptica. Es muy probable que el
TP y el TTPA estn prolongados en los casos de necrosis
heptica aguda o grave o en el colapso del parnquima,
mientras que slo el TTPA tiende a estar prolongado en
perros con shunt portosistmico congnito (3).
Amonaco plasmtico - El amonaco es fundamental-
mente un producto secundario del metabolismo
bacteriano intestinal que suele ser transportado hasta el
hgado a travs de la vena porta y despus metabolizado
a urea por los hepatocitos en el ciclo de Krebs-Henseleit.
En los casos de shunt portosistmico o de hepatopata
36 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
Figura 3.
Cristaluria de biurato de amonio en un perro joven con shunt
portosistmico.
grave, el amonaco se acumula en la circulacin
sistmica y a continuacin en el cerebro, donde satura
rpidamente la capacidad de transformacin, lo que
provoca el sndrome de encefalopata heptica. El
amonaco plasmtico debe valorarse en ayunas antes de
realizar pruebas de tolerancia oral. Una concentracin
notablemente elevada debe obviar cualquier necesidad
posterior de otro test de tolerancia. Si los resultados
son equvocos, pueden medirse las concentraciones
plasmticas antes y despus de la administracin de
cloruro de amonaco (100 mg/kg) por va oral o rectal.
La sangre debe recogerse en tubos de heparina sin
amonaco, colocarse en hielo y medir el amonaco
dentro de los 20 minutos siguientes a la recogida (4).
cidos biliares sricos - Las concentraciones de cidos
biliares sricos totales estarn aumentadas cuando la
enfermedad altere la recirculacin enteroheptica. En
muchas formas de enfermedad heptica primaria,
desde la inflamacin hasta la infeccin, las neoplasias
malignas y los shunts portosistmicos, la recaptacin y
la resecrecin de cidos biliares en la bilis estn
reducidas. Una concentracin srica de cidos biliares
en ayunas o pospandrial superior a 15 mol/l en
gatos y a 25 mol/l en perros respalda un diagnstico
de patologa heptica o de shunt portosistmico (5).
Anlisis de metales pesados - Las concentraciones
hepticas normales de cobre en el perro se mantienen
aproximadamente en 200-400 g/g de peso seco de
hgado (6). La colestasis a menudo va acompaada de
retencin de metales pesados (Cu2+, Fe2+). La retencin
del cobre en particular lesiona a los hepatocitos, sobre
todo por la generacin de radicales libres, peroxidacin
de lpidos y apoptosis. En muchos laboratorios de
toxicologa se dispone de mediciones, de fcil
realizacin, del contenido de cobre en el tejido.
 PRUEBAS LABORATORIALES EN LAS PATOLOGAS HEPTICAS

Tabla 1.
Relacin entre los resultados clnicos y
laboratoriales en la enfermedad heptica.

Dolor abdominal - congestin, inflamacin, infeccin,

trombosis

Davide De Lorenzi
Heces aclicas - obstruccin biliar
Anemia - supresin de la mdula sea, hemlisis,
Figura 4. prdida de sangre gastrointestinal
La ecografa es de inestimable ayuda diagnstica cuando se Anorexia/prdida de peso - malnutricin
investiga una patologa heptica. proteico-calrica, vmitos, diarrea, alteraciones
del metabolismo intermediario
Ascitis - hipertensin portal, retencin renal
Estudios de diagnstico por de sodio, hipoproteinemia
imagen Depresin/debilidad - hipoglucemia, encefalopata
El diagnstico de las patologas hepticas nunca debe heptica (NH3, cidos grasos, mercaptanos, alcalosis)
basarse nicamente en los anlisis clnicos (7). Deben Diarrea - obstruccin biliar, enfermedad intestinal
obtenerse radiografas abdominales como parte de la simultnea, hipertensin portal
exploracin mnima en todos los casos de sospecha de Fiebre - infeccin, inflamacin, neoplasia
enfermedad heptica. Los casos de radiografas negativas Hematuria - infeccin, coagulopata, clculos
o equvocas deben seguirse de otros estudios de
Ictericia - enfermedad heptica primaria, enfermedad
diagnstico por imagen, como la ecografa abdominal. La de las vas biliares
ecografa (Figura 4) permite la evaluacin del tamao,
Melena - trastornos hemorrgicos, inflamacin
forma y densidad de los rganos parenquimatosos y, gastrointestinal, ulceracin
por consiguiente, es una herramienta ms til para
Petequias - trombocitopenia, trombocitopata
la identificacin de la enfermedad heptica, renal,
esplnica, pancretica y mesentrica. La confirmacin y el Poliuria/polidipsia - lavado medular renal de solutos,
agotamiento de potasio, hiperadrenocorticismo
diagnstico definitivo de enfermedad heptica quiz
precise una biopsia del tejido mediante obtencin de Prurito - fotoactivacin de las sales biliares
una muestra percutnea o quirrgica directa. La biopsia Vmitos - mecanismos centrales (hepatotoxinas),
heptica percutnea ecoguiada puede ser difcil o proble- inflamacin, hipergastrinemia, cetonemia
mtica en algunos casos y la laparoscopia o la biopsia
quirrgica abierta puede ofrecer un abordaje ms seguro
en estos pacientes. un diagnstico definitivo. El veterinario debe llevar a cabo
un enfoque completo durante la evaluacin del paciente
Conclusin potencialmente heptico , prestando especial atencin
La complejidad de la funcionalidad heptica (Tabla 1) y a las dificultades diagnsticas que implican las patologas
la diversidad de patologas hepticas en perros y gatos son hepticas, en particular, la posibilidad de que resultados
tales que un veterinario no puede fiarse de una sola normales no descarten necesariamente una patologa
prueba, ni siquiera de un grupo de pruebas, para llegar a heptica.

BIBLIOGRAFA
1. Lehninger AL, Nelson DL, Cox MM. Principles of biochemistry. 4th ed.
New York: Worth Publishing, 2004.
2. Goldstein J, Brown M. From cholesterol homeostasis to new paradigms in
membrane biology. Trends in Cell Biology 2003; 10: 534-539.
3. Kummeling A, Teske E, Rothuizen J, et al. Coagulation profiles in dogs
with congenital portosystemic shunts before and after surgical attenuation.
J Vet Intern Med 2006; 20: 1319-1326.
4. Rothuizen J, Van den Ingh TS. Rectal ammonia tolerance test in the evaluation
of portal circulation in dogs with liver disease. Res Vet Sci 1982; 33: 22-25.
5. Center SA, Joseph SA. Measurement of serum bile acids concentrations for
diagnosis of hepatobiliary disease in cats. J Am Vet Med Assoc 1995; 207:
1048-1054.
6. Schultheiss PC, Bedwell CL, Hamar DW, et al. Canine liver iron, copper,
and zinc concentrations and association with histologic lesions. J Vet
Diagn Invest 2002; 14: 396.
7. WSAVA Liver Standardization Group. WSAVA Standards for Clinical and
Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2006.

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 37

 Epidemiologa clnica
anlisis de enzimas hepticas

Elizabeth Lund, Nota del editor:

DVM, MPH, PhD
Banfield, The Pet Hospital, Estamos encantados de presentar una nueva seccin de
Portland, Oregn, EE.UU. Veterinary FOCUS, con la informacin obtenida de la base
La Dra. Lund se incorpor a Banfield de datos informtica de Banfield, The Pet Hospitals.
en 2006 como Directora Senior de Gracias a esta herramienta, se pueden analizar los extensos
registros generados por veterinarios de Banfield para
Investigacin para el equipo de Investi-
estudiar gran variedad de parmetros dentro de la poblacin
gacin Banfield Applied Research & Knowledge. Como
de los animales de compaa. En este caso ofrecemos un
epidemiloga, la experiencia profesional de la Dra. Lund
breve repaso de los resultados de bioqumica heptica de
en los ltimos 22 aos ha consistido en investigar en el
mascotas sanas y la correlacin con su situacin clnica.
mbito acadmico, industrial y de Salud Pblica. La Dra. Lund
realiz adems de su carrera un Mster en Salud Pblica y
un doctorado en Epidemiologa/Informtica.

Introduccin patologa heptica para 1 de cada 5 pacientes. La

Existe poca bibliografa sobre la sensibilidad, la especifi-
cidad y valor predictivo de los valores de actividad de las
enzimas hepticas. Los valores de la alanina amino-
transferasa (ALT) canina han indicado una sensibilidad
que oscila entre el 45% y 100%, dependiendo de la
patologa heptica (enfermedad heptica aguda o
crnica, etc...) (1). El valor predictivo citado para la
medicin de la actividad de la ALT en este artculo fue del
18%, es decir, un aumento de la ALT es predictivo de
especificidad de la fosfatasa alcalina (ALP) canina
oscilaba entre el 44% y el 90%, dependiendo de la
enfermedad heptica en cuestin. Su valor predictivo era
del 21%, siendo bastante similar al de la ALT. En general,
estas pruebas no son ideales para establecer un diagns-
tico definitivo y es esencial que vayan acompaadas de
pruebas ms especficas. En este artculo, describimos
los resultados de la base de datos Banfield para los
anlisis de las enzimas hepticas, de manera especfica
para perros y gatos supuestamente sanos en la visita
veterinaria.

Tabla 1.
Mtodos de anlisis
Resultados de los intervalos en los Se utilizaron los datos Banfield introducidos en el
animales normales evaluados. sistema electrnico de historiales clnicos de Banfield
Gatos < 6 meses de edad Perros < 6 meses de edad PetWare durante todo 2007 para generar la distri-
bucin de la muestra de pruebas de perros y gatos
ALP 14,0 192,0 U/l ALP 46,0 337,0 U/l
sanos (media, mediana y rango) por grupo de edad
ALT 12,0 115,0 U/l ALT 8,0 75,0 U/l (< 6 meses, 6 meses, 7 aos, 8 aos y mayores) para las
BIL 0,0 0,9 mg/dl BIL 0,0 0,9 mg/dl actividades de la ALP, ALT y concentracin total de
Gatos > 6 meses de edad Perros > 6 meses de edad bilirrubina (BIL). Se calcul tambin por grupo de edad
ALP 23,0 212,0 U/l
la proporcin de mascotas sanas que tenan elevadas
ALP 14,0 111,0 U/l
las actividades ALP y ALT y la concentracin BIL. Se
ALT 12,0 130,0 U/l ALT 10,0 100,0 U/l
defini una mascota sana en PetWare, como aquella
BIL 0,0 0,9 mg/dl BIL 0,0 0,9 mg/dl no catalogada con necesita mejorar por su estado
general. Los valores de referencia para ALT, ALP y

38 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

 EPIDEMIOLOGA CLNICA ANLISIS DE ENZIMAS HEPTICAS

Tabla 2.
Proporcin de poblacin canina de Banfield en 2007 con niveles aumentados en las pruebas hepticas
mascotas sanas*.
Prueba Grupo Sanos* Recuento Recuento % elevado
de edad elevados total sanos* en sanos*

< 6 meses 439 56.296 23.461 1,9

ALP > 6 meses 12.998 329.586 143.796 9,0
Total mascotas nicas** 13.428 382.599 166.541 8,1
< 6 meses 1.606 56.292 23.467 6,8
ALT > 6 meses 14.586 329.606 143.832 10,1
Total mascotas nicas** 16.147 382.604 166.577 9,7
< 6 meses 640 56.285 23.457 2,7
BIL > 6 meses 10.008 329.465 143.735 7,0
Total mascotas nicas** 10.647 382.469 166.476 6,4

concentracin de BIL se definieron como se muestra
en la Tabla 1.
Resultados
Se evaluaron los resultados de los registros PetWare
respecto a los niveles individuales de ALP, ALT y BIL en
382.856 perros. De stos, 166.700 o el 43,5% estaban
sanos segn la definicin anterior. Tambin se evaluaron
los resultados de la ALP, ALT y concentracin de BIL en
89.598 gatos. De stos, 34.073 o el 38% estaban sanos
por definicin.
Casi el 21% de los perros sanos presentaba niveles
aumentados de ALP, ALT o BIL. El 15,5% de los gatos
sanos tena uno o ms parmetros elevados. En las
Tablas 2 y 3 se puede apreciar la proporcin de perros y
gatos sanos con niveles aumentados de la actividad de
la ALP, ALT y de la concentracin BIL individualmente.
Respecto a los perros, el porcentaje de individuos sanos
con enzimas elevadas variaba desde casi el 2% para la
ALP en perros menores de 6 meses hasta justo por
encima del 10% para la ALT en perros mayores de 6
meses. En la poblacin felina, la proporcin de
animales con aumento de valores vari del 4.4% para la
concentracin de BIL en gatos menores de 6 meses hasta
casi el 11% para la ALP en gatos de ms de 6 meses de
edad. En las Tablas 4 y 5 se muestra la distribucin de
los resultados de las pruebas hepticas para gatos y
perros sanos en general y por grupo de edad. Dentro
del grupo de perros con aumentos de la ALP y ALT, a

Tabla 3.
Proporcin de poblacin felina de Banfield en 2007 con niveles aumentados de pruebas hepticas
mascotas sanas**.
Prueba Grupo Sanos* Recuento Recuento % elevado
de edad elevados total de sanos* en sanos*

< 6 meses 702 16.378 6.533 10,7

ALP > 6 meses 1.406 73.608 27.617 5,1
Total de mascotas nicas** 2.100 89.534 89.534 6,2
< 6 meses 384 16.377 16.377 5,9
ALT > 6 meses 1.467 73.635 73.635 5,3
Total de mascotas nicas** 1.842 89.557 89.557 5,4
< 6 meses 288 16.369 16.369 4,4
BIL > 6 meses 1.622 73.603 73.603 5,9
Total de mascotas nicas** 1.909 89.521 89.521 5,6

* Estado general no definido como necesita mejorar en PetWare.

** El recuento de mascotas nicas o individuales es inferior a la suma de los recuentos porque podra haberse realizado ms de
una prueba en una mascota.

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 39

 EPIDEMIOLOGA CLNICA ANLISIS DE ENZIMAS HEPTICAS

prcticamente el 8% (291/3785) se les realiz la

Tabla 4. medicin de la concentracin de cidos biliares para
Resultados de las pruebas hepticas de la poblacin canina evaluar la funcionalidad heptica (dentro de los 30
2007 por grupo de edad muestras de mascotas sanas*. das siguientes a la deteccin del aumento de ALP/
Grupo Recuento Media Mediana
ALT). En este subconjunto de perros, el 39% tena
Prueba Intervalo
de edad total una concentracin elevada de cidos biliares
< 6 meses 24.058 183,2 173,0
(> 25 mol/l). De los gatos sanos con aumento de la
10,0 - 1.880,0
ALP
actividad ALP y ALT, a alrededor del 5% (15/316) se
6 meses - 7 aos 137.463 95,9 72,0 3,0 - 3.330,0
les evalu la concentracin de cidos biliares para
U/L > 8 aos 35.723 203,4 102,0 0,2 - 7.373,0 conocer la funcionalidad heptica dentro de los
Todas las edades 197.244 126,0 84,0 0,2 - 7.373,0 30 das. Para este subconjunto felino, el 40% tena
< 6 meses 24.043 44,2 38,0 0,9 - 3.491,0 un resultado elevado de cidos biliares (> 20 mol/l).
ALT 6 meses - 7 aos 137.515 56,9 46,0 0,1 - 2.000,0
U/L > 8 aos 35.706 72,9 53,0 0,1 - 2.677,0 Discusin
Al resumir los resultados de la base de datos Banfield
Todas las edades 197.264 58,3 46,0 0,1 - 3.491,0
se pueden identificar dos puntos importantes:
< 6 meses 24.067 0,2 0,1 0,0 - 11,0
BIL 6 meses - 7 aos 137.761 0,3 0,2 0,0 - 20,0 La medicin de las enzimas hepticas tiene un valor
mg/dL > 8 aos 35.831 0,3 0,2 0,0 - 20,0 predictivo limitado para diagnosticar de manera
Todas las edades 197.659 0,3 0,2 0,0 - 20,0 definitiva una enfermedad heptica en perros y gatos.
Los resultados de la concentracin de cidos
* Estado general no definido como necesita mejorar en PetWare. biliares en la poblacin sana revelan que puede
haber una enfermedad no detectada en animales
aparentemente sanos, ya que la concentracin de
Tabla 5. cidos biliares estaba anormalmente elevada en el
Resultados de las pruebas hepticas de la poblacin felina 40% de los animales aparentemente sanos con ALT
en 2007 por grupo de edad muestra de mascotas sanas*. y ALP elevadas. A menos del 10% de los perros y
Grupo Recuento Media Mediana Intervalo gatos sanos con ALT y ALP elevadas, se les realiz la
Prueba
de edad total determinacin de concentracin de cidos biliares
< 6 meses 6,741 126,4 115,0 10,0 - 1.950,0 en los 30 das siguientes a la obtencin de los
resultados elevados de actividad enzimtica.
ALP 6 meses - 7 aos 21,912 55,2 46,0 5,0 - 13,50
U/L > 8 aos 8,851 55,1 46,0 2,0 - 1.547,0
Las limitaciones del anlisis incluyen la posibilidad
Todas las edades 37,504 68,0 51,0 2,0 - 1.950,0 de una clasificacin incorrecta de perros y gatos
< 6 meses 6,757 71,4 64,0 1,0 - 785,0 sanos en funcin de nuestra definicin. Adems, la
ALT 6 meses - 7 aos 22,012 69,9 62,0 5,0 - 2.815,0 determinacin de la concentracin de cidos biliares
U/L > 8 aos 8,878 72,3 62,0 1,5 - 2.129,0 utilizado para este estudio consisti en el anlisis de
Todas las edades 58,1 1,0 - 2.815,0
una sola muestra, en lugar de dos muestras. Un nico
37,647 63,0
anlisis tiene una sensibilidad y especificidad limitadas.
< 6 meses 6,753 0,4 0,3 0,0 - 12,0
Sin embargo, los resultados resaltan la importancia
BIL 6 meses - 7 aos 21,977 0,4 0,3 0,0 - 18,4
de la realizacin de un mtodo diagnstico completo
mg/dL > 8 aos 8,864 0,4 0,3 0,0 - 18,8 mediante el estudio de las pruebas de funcionalidad
Todas las edades 37,594 0,4 0,2 0,0 - 18,8 heptica, mtodos de diagnstico por imagen, aspirado
o biopsia con aguja fina cuando est indicado por el
* Estado general no definido como necesita mejorar en PetWare. historial, exploracin fsica y signos clnicos.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Lund EM, Klausner JS. Clinical epidemiology for the veterinary practitioner: the Smith RD. Veterinary Clinical Epidemiology. A Problem-Oriented Approach, 2nd
diagnostic process. In: John Bonagura ed. Current Veterinary Therapy XII. ed. Boston, Mass: Butterworth, 1995.
Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1995: 7-11.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. The Essentials, 2nd
ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1991.

40 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

Tumores hepticos: diagnstico
y opciones teraputicas.
Josep Pastor,
DVM, PhD, Dipl. ECVCP
Departamento de Medicina y
Ciruga de Pequeos Animales,
Facultad de Veterinaria,
Universidad Autnoma de
Barcelona, Espaa
El Prof. Pastor, se licenci por la
Facultad de Veterinaria de la Universidad Autnoma de
Barcelona en 1989. Posteriormente en 1994, obtuvo el
grado de doctor en Medicina Veterinaria por esta misma
Universidad. Desde 1991 es profesor de Patologa Mdica
y compagina su actividad docente con la asistencial en
el Hospital Clnico Veterinario de la UAB. Desde 2002 es
diplomado por el Colegio Europeo de Patologa Clnica
(Dipl. ECVCP). Sus reas de inters son la Hematologa
y la Oncologa de Pequeos Animales y ha publicado
numerosos artculos sobre estos temas en revistas
internacionales.
Introduccin
Las neoplasias hepticas primarias son poco frecuentes
en el perro y en el gato. Se estima que la prevalencia de
esta neoplasia en estudios de necropsia es de 0,6 a 2,6%
en perros y del 1,5 a 2, 3% en gatos. En la especie canina,
PUNTOS CLAVE
Las neoplasias hepatobiliares primarias son poco frecuentes
en el perro y el gato. Suelen afectar a animales de edad
avanzada con sntomas clnicos inespecficos o
gastrointestinales.
La presentacin clnica y clasificacin morfolgica, el
origen celular y la naturaleza benigna o maligna de la
neoplasia, suelen determinar la intervencin teraputica y
el pronstico.
La aproximacin clnica en estos pacientes, incluye la
analtica completa con anlisis de orina y pruebas de
coagulacin, radiografas y ecografa abdominal con
citologa o biopsia heptica.
La intervencin quirrgica con extirpacin del tumor slo
conlleva un buen pronstico en la presentacin lobular o
cuando se trata de neoplasias benignas. La quimioterapia
no suele ser efectiva en las neoplasias hepticas primarias.
La mayora de los animales con neoplasias malignas
suelen presentar metstasis o formas difusas en el
momento del diagnstico, con el correspondiente mal
pronstico.
Marta Planellas Bachs,
DVM, MSc
Departamento de Medicina y
Ciruga de Pequeos Animales,
Facultad de Veterinaria,
Universidad Autnoma de
Barcelona, Espaa
Marta Planellas Bachas se licenci en
Veterinaria por la Facultad de Veterinaria de la Universitad
Autnoma de Barcelona (UAB) en 2000. Tras realizar
un internado de un ao en los diferentes servicios
de la Unidad de Pequeos Animales del Hospital
Clnico Veterinario de la UAB, continu ejerciendo como
veterinaria en la clnica privada durante tres aos. Ha partici-
pado en congresos tanto nacionales como internacionales,
y ha realizado estancias en centros reconocidos como el
centro veterinario Animal Medical Center de Nueva York, y
el Hospital Universitario Veterinario de Pequeos Animales
en Liverpool, RU. Actualmente compagina la realizacin de
su tesis doctoral sobre apnea obstructiva del sueo en
perros braquiceflicos, con la docencia como profesora
asociada, en el departamento de Medicina y Ciruga de
Pequeos Animales de la UAB.
las metstasis en el hgado son mucho ms frecuentes
que las neoplasias primarias, afectando entre un 30,6%
y 36,8% de todos los animales con neoplasias no
hepticas. El bazo, el pncreas y el tracto gastrointestinal
son los lugares primarios ms frecuentemente impli-
cados en las metstasis en el hgado. En los gatos se
estima que el 20% de los tumores hepticos son metas-
tsicos con origen en el pncreas, tracto gastrointestinal
o riones (1,2,3,4,5).
Las neoplasias hepticas primarias suelen clasificarse
segn su origen celular y aspecto macroscpico. Respecto
al origen celular, pueden ser hepatobiliares, hemato-
poyticas, sarcomas o metstasis de otros tumores
(Tabla 1). Segn la presentacin morfolgica pueden
clasificarse en lobular, nodular mltiple o difuso (Tabla 2).
La combinacin de la clasificacin histopatolgica y
morfolgica tiene implicacin en el pronstico y plan de
tratamiento a realizar en estos pacientes. Por ello, el
clnico debe contestar siempre a las cuestiones de origen
celular del tumor y presentacin morfolgica para poder
tomar las decisiones teraputicas correctas. En perros,
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 41
 Tabla 1.
Clasificacin de las neoplasias hepticas
segn el origen celular.
Primarias Neoplasia hepatobiliar:
- Carcinoma hepatocelular
- Carcinoma biliar (colangiocarcinoma,
adenocarcinoma biliar)
- Adenoma hepatocelular (hepatoma)
- Adenoma de conductos biliares
(cistadenoma)
- Carcinoides (neoplasia neuroectodrmica)
el 50% de los gatos. De forma menos frecuente se
observan vmitos o diarrea, aunque en el gato los
vmitos suelen ser comunes. Aproximadamente el 50%
de los animales pueden presentar poliuria y polidipsia.
Otros animales pueden presentarse con mucosas plidas
y debilidad aguda debido a la anemia y shock hipo-
volmico por rotura del tumor. Sin embargo, hasta un
25% de los animales no presenta sintomatologa clnica
y slo se evidencia una masa heptica al investigar las
causas de aumento de las enzimas hepticas (7,8).

Neoplasia hematopoytica:
- Linfoma Los hallazgos ms frecuentes en el examen fsico son la
- Leucemia presencia de una masa en el abdomen craneal y la
distensin abdominal (30% de los casos) o ictericia
Sarcomas:
- Hemangiosarcoma (18% de los casos). En casos de metstasis, la ictericia es
- Sarcoma muy poco frecuente.
- Leiomiosarcoma
- Rabdomiosarcoma
- Osteosarcoma Otras manifestaciones descritas con menos frecuencia
- Condrosarcoma son los signos neurolgicos por encefalopata heptica, o
Metastsicas Tracto gastrointestinal los sndromes paraneoplsicos como la hipoglucemia, o
Bazo las alteraciones cutneas. Se han descrito algunos casos
Pncreas de miastenia gravis asociada a un carcinoma biliar.
Riones
Tejido mamario
Prstata Aproximacin clnica y
estadificacin clnica
La aproximacin clnica frente un animal con sospecha
las neoplasias malignas son ms frecuentes que las de neoplasia heptica debe incluir informacin bsica
benignas. En gatos, las neoplasias biliares son las ms como el hemograma, bioqumica sangunea, pruebas de
frecuentes, siendo las formas intrahepticas las pre- coagulacin, anlisis de orina, estudio radiogrfico de
dominantes (6,7). trax y abdomen, ecografa abdominal (Figura 1) y
aspiracin con aguja fina o biopsia heptica si el caso lo
Presentacin clnica y signos permite.
clnicos
La mayora de los animales con neoplasias hepticas Resultados de la analtica
se presentan con signos clnicos inespecficos como En la Tabla 3 se muestran las alteraciones hematolgicas
anorexia y prdida de peso. Se estima que estos y bioqumicas ms frecuentemente descritas en animales
sntomas son evidentes en el 75% de los perros y en con neoplasias hepticas. La leucocitosis asociada a

Tabla 2.
Definicin y porcentaje de incidencia de la presentacin morfolgica de diferentes tumores hepticos
en el perro.
Presentacin Incidencia en Incidencia en Incidencia Incidencia en
morfolgica Definicin carcinoma carcinoma en sarcoma carcinoide
hepatocelular biliar
Lobular o Ndulo o masa grande en un nico lbulo
masivo heptico 53-84% 37-46% 36% 0%

Nodular Varios ndulos en todo el parnquima heptico

mltiple o varios lbulos hepticos afectados 16-25% 0-21% 64% 33%

Difuso o Mltiples ndulos hepticos coalescentes en

infiltrativo todos los lbulos o desaparicin difusa del 0-19% 17-54% 67% 0%
parnquima heptico

42 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

 TUMORES HEPTICOS: DIAGNSTICO Y OPCIONES TERAPUTICAS

Yvone Espada
Yvone Espada

Figura 1.
Aspecto ecogrfico de un adenoma biliar en dos gatos.

neoplasias hepticas se debe a la inflamacin y necrosis
de tumores de gran tamao. La anemia suele ser
moderada y no regenerativa, y se piensa que es debida a
una enfermedad crnica, inflamacin, o deficiencia de
hierro. La trombocitosis, que puede observarse en el
50% de animales con carcinoma hepatocelular, es
atribuible a un sndrome paraneoplsico de produccin
de trombopoyetina, deficiencia de hierro o anemia.
Los cambios en los factores de coagulacin se rela-
cionan ms con un hemangiosarcoma. Sin embargo,
en estadios finales de neoplasias hepticas o en animales
descompensados, pueden observarse deficiencias en
factores de coagulacin o coagulacin intravascular
diseminada. Por ello, antes de realizar cualquier proce-
dimiento invasivo en estos animales, se recomienda
hacer un estudio de la coagulacin (8).
atribuye a la secrecin de factor de crecimiento similar a
la insulina tipo II (IGF-II). A diferencia de los perros, los
gatos suelen mostrar azotemia con elevada incidencia
(9, 10).
La alfa-fetoprotena se ha evaluado en el perro y se ha
observado un aumento en el 75% de los animales con
carcinoma hepatocelular y en el 55% de los carcinomas
biliares. Sin embargo, el uso de este marcador tumoral
se ve limitado porque tambin aumenta en animales con
linfoma heptico, con otras neoplasias hepticas o con
hepatopatas. Slo los aumentos muy marcados de alfa-
fetoprotena pueden indicar un carcinoma hepatocelular.
Radiografa
Las radiografas abdominales pueden revelar una masa
en el abdomen craneal, pero depende del tamao de la

La elevacin de las enzimas hepticas es frecuente en Tabla 3.

animales con neoplasias hepticas, sin embargo, no se
observa en todos los animales y el grado de aumento de Cambios hematolgicos y bioqumicos obser-
vados en perros y gatos con neoplasias hepticas.
las enzimas no se correlaciona con el grado de afectacin
heptica ni con el de gravedad de la enfermedad. Segn Incidencia Incidencia
Parmetro Cambio en el perro en el gato
un estudio (9) realizado en animales con tumores hep-
ticos primarios, suele haber un incremento ms marcado Hematcrito Disminucin 27-50% ?
de alanina aminotransferasa (ALT) y de fosfatasa alca- Leucocitos Aumento 54-73% ?
lina que en animales con metstasis, mientras que estos Plaquetas Aumento 50% carcinoma ?
hepatocelular
ltimos suelen mostrar un mayor aumento de bili-
Fosfatasa alcalina Aumento 61-100% 10-64%
rrubina y de AST. Tambin se ha propuesto que cuando
Alanina amino- Aumento 44-75% 10-78%
el ratio AST/ALT es menor que 1, es ms compatible con transferasa (ALT)
carcinoma mientras que si es mayor que 1 es ms Gamma glutamil Aumento 39% 78%
transferasa (GGT)
probable un sarcoma o carcinoide. Otros cambios
Bilirrubina total Aumento 18-33% 33-78%
bioqumicos descritos son la hipoglucemia, hipoalbumi- Aumento
cidos biliares 50-75% 67%
nemia, aumento de cidos biliares o aumento de Albmina Disminucin 52-83% ?
albmina. La hipoglucemia como sndrome paraneo- Albmina Aumento Ocasionalmente ?
plsico que se asocia al carcinoma hepatocelular, se Glucosa Disminucin Ocasionalmente ?

Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 43

 Josep Pastor

Josep Pastor
Figura 2a. Figura 2b.
Imagen ecogrfica de una masa hiperecognica de gran tamao Mediante la citologa ecoguiada se observan abundantes clulas
en el hgado de un perro mestizo de 10 aos. hepticas de aspecto normal que sugieren una hiperplasia nodular.

neoplasia o de las metstasis. Otros hallazgos tambin
descritos son el desplazamiento dorsal del estmago, la
hepatomegalia, la prdida de contraste abdominal por
presencia de lquido libre o, a veces, la calcificacin del
rbol biliar. Las radiografas torcicas son tiles y deben
incluirse como parte del procedimiento de estadifi-
cacin de los animales para evidenciar metstasis (11).
Ecografa abdominal
En la clnica veterinaria a menudo se observan cambios
ecogrficos hepticos en perros y gatos, los cuales
pueden causar alteraciones del parnquima heptico de
tipo focal, multi-nodular o difuso. La mayora de los
cambios ecogrficos hepticos no suelen ser patogno-
mnicos de una enfermedad y el diagnstico definitivo
se basa en la combinacin de la presentacin clnica, los
resultados de los anlisis de sangre y los resultados
citolgicos o histopatolgicos (Figura 2). Los patrones
ecogrficos bsicos se describen en la Tabla 4. La eco-
grafa es muy til para evaluar el resto del abdomen

Tabla 4.
Patrones ecogrficos bsicos en la neoplasia heptica.

Difuso o Las neoplasias hepticas difusas o multifocales suelen presentar hepatomegalia, pero dependen del
multifocal grado de infiltracin. Los carcinomas hepticos pueden ser difusos o afectar a mltiples lbulos, con
una apariencia ecogrfica variable que depende de la presencia de necrosis, inflamacin, hemorragia o
cavitacin. En estos tumores malignos es habitual un patrn mixto de ecogenicidad . El linfoma puede
afectar al hgado sin cambios ecogrficos detectables o causar hipoecogenicidad difusa, hiperecogenicidad
o ecogenicidad mixta, con o sin ndulos hipoecognicos. Por ello, si se sospecha un linfoma, aunque
el aspecto ecogrfico heptico sea normal, se recomienda realizar una citologa con aspiracin con
aguja fina. Las neoplasias histiocticas se asocian ms a menudo a mltiples ndulos y masas
hipoecognicas, aunque se ha descrito hipoecogenicidad heptica difusa. La infiltracin de mastocitos
del hgado tiende a causar hiperecogenicidad difusa.

Patrones La hiperplasia nodular benigna es habitual, particularmente en perros, y explica muchas lesiones hepticas
nodulares focales identificadas por ecografa. Se estima que hasta un 25-36% de las masas nodulares detectadas en el
hgado son hiperplasias nodulares.
Los adenomas hepticos benignos o los hepatomas pueden aparecer como una masa focal de tamao
variable y normalmente hiperecognica.
Las neoplasias hepticas primarias como el carcinoma hepatocelular pueden presentarse como masas
focales o multifocales, aunque con menos frecuencia que las metstasis. Las lesiones focales hipoecognicas
con un centro hiperecognico, llamadas lesiones diana , estn habitualmente asociadas a metstasis
aunque algunos procesos benignos, como la hiperplasia nodular, pueden dar lugar a patrones similares.

Obstruccin La ecografa se ha convertido en una herramienta importante de investigacin para evaluar perros y gatos
biliar ictricos con obstruccin biliar. Se han descrito neoplasias primarias hepticas o del tracto biliar, duodeno,
o pncreas que pueden causar obstruccin biliar.

44 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010

 TUMORES HEPTICOS: DIAGNSTICO Y OPCIONES TERAPUTICAS
Flix Garca
Figura 3.
Aspecto macroscpico de un carcinoma hepatocelular difuso,
durante una laparotoma exploratoria en un perro.
en animales con sospecha de neoplasia heptica,
especialmente del parnquima heptico y de los ganglios
linfticos, y para completar la estadificacin de estos
tumores (11-15).
Citologa y biopsia hepticas
La citologa heptica es til para la evaluacin inicial de
una hepatomegalia y normalmente permite distinguir
entre una neoplasia primaria, metastsica o una infeccin
focal. Sin embargo, mediante citologa no es posible
diferenciar entre una patologa inflamatoria focal benigna
y una enfermedad crnica progresiva o la extensin de
una lesin. Tampoco es posible emitir un diagnstico
definitivo de hiperplasia nodular regenerativa ni diferen-
ciar la reaccin inflamatoria benigna de los cambios
citoplasmticos hepatocelulares asociados a otras pato-
logas que causan dao heptico.
Las contraindicaciones para la citologa ecoguiada
pueden ser:
Alteraciones en la coagulacin: si una o ms de las
pruebas de coagulacin estn alteradas, se recomienda
administrar vitamina K1 por va subcutnea 12 horas
antes de la citologa.
Masas cavitarias: el hallazgo ecogrfico de una lesin
cavitaria grande en un perro mayor suele desaconsejar
la citologa, en particular en machos de raza Pastor
Alemn y Golden Retriever por la elevada probabili-
dad de que se trate de un hemangiosarcoma.
Uno de los inconvenientes de la citologa heptica es que
no se puede diferenciar correctamente entre un adenoma
heptico y un ndulo de regeneracin, y frecuentemente
la diferenciacin histolgica es tambin problemtica.
Adems, algunos carcinomas hepatocelulares pueden estar
Flix Garca
Figura 4.
Aspecto macroscpico de una carcinoma biliar intraheptico
durante una laparotoma exploratoria en un perro.
formados por hepatocitos de apariencia relativamente
normales o con malignidad evidente, por ello en muchos
casos es necesario realizar una biopsia mediante eco-
grafa, laparoscopia o laparotoma exploratoria. No
obstante, la citologa puede informar sobre la presencia
de linfoma, mastocitoma, sarcoma histioctico o ayudar
a la clasificacin inicial del tipo celular de la neoplasia
(Tabla 1). Aunque la concordancia entre citologa e
histopatologa es buena, se han descrito porcentajes que
varan desde del 14% al 86% de los casos (12,13,14,15).
Tratamiento y pronstico
El tratamiento que debe instituirse y el pronstico en los
animales afectados de neoplasias hepticas primarias,
depende del origen celular del tumor, de su naturaleza
benigna o maligna y de la presentacin morfolgica .El
veterinario debe decidir en cada paciente el tratamiento
de eleccin entre ciruga o el tratamiento paliativo. El
tratamiento paliativo es la opcin para los animales que
no son candidatos a la ciruga y consiste en recomen-
daciones de analgesia y tratamiento general de la insufi-
ciencia heptica. Todava no se ha demostrado en estos
pacientes, el xito de las opciones ms novedosas, como
el tratamiento metronmico o el uso de antiangio-
gnicos o inhibidores de la tirosinaquinasa.
Carcinomas hepatocelulares
En la especie canina no existe una clara predisposicin
racial, aunque el Caniche, Fox Terrier y Labrador pueden
tener mayor incidencia de carcinoma hepatocelular. La
presentacin macroscpica es muy importante desde el
punto de vista clnico, ya que el 100% de las formas
difusas presentan metstasis en el momento del diagns-
tico, en comparacin con el 40% de los animales con
la forma aislada. Las metstasis suelen afectar a los
ganglios linfticos regionales, pulmn y peritoneo. El
Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 45

Flix Garca
Figura 5.
Mltiples ndulos hepticos en un perro con hemangiosarcoma
esplnico. La biopsia confirm su naturaleza metastsica.
tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica si es
posible, aunque las complicaciones quirrgicas suelen
situarse en un 28% y la mortalidad en un 12%. Los
lbulos derecho y caudado del hgado son los que
mayores complicaciones quirrgicas conllevan debido a
la proximidad de la vena cava caudal. Si la neoplasia es
lobular y sin metstasis el pronstico es bueno, pero
es una situacin poco frecuente, ya que la mayora de
los animales presentan metstasis en el momento del
diagnstico. El diagnstico precoz de la enfermedad
sera lo ideal, pero la presentacin clnica inespecfica no
ayuda a este diagnstico precoz. Sin ciruga, la expecta-
tiva media de vida es de 270 das, y se considera que el
pronstico es malo. No se ha descrito una quimioterapia
efectiva, aunque la mitoxantrona ha resultado eficaz en
algunos casos, aunque lo ms frecuente es que no haya
respuesta a la terapia debido a la expresin de la
p-glucoprotena en las clulas hepticas. En la especie
felina esta neoplasia es menos frecuente y se dispone
de menos informacin (16-19).
Adenomas hepatocelulares
Tambin denominados hepatomas, son tumores ms
frecuentes en gatos que en perros. En la especie canina a
veces es muy difcil de diferenciar de hiperplasias nodu-
lares reactivas y es necesaria la biopsia heptica para
establecer el diagnstico. El pronstico suele ser bueno;
sin embargo, se recomienda extirparlos quirrgicamente
si dan problemas, ya que pueden crecer hasta tamaos
muy grandes y son frecuentes las roturas espontneas.
Adenocarcinoma/carcinoma de conduc-
tos biliares/colangiocarcinoma
Estos tumores, constituyen la neoplasia heptica maligna
ms frecuente en gatos y la segunda ms frecuente en
46 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
el perro (Figura 4). En las dos especies presenta un
comportamiento muy agresivo existiendo metstasis en
el momento del diagnstico en entre un 60% y un
88% de los casos. Los carcinomas biliares suelen
metastatizar en ganglios regionales, pulmones y
peritoneo, pero tambin en rin, corazn, glndulas
suprarrenales, ojo y hueso. Suelen clasificarse como
lesiones intrahepticas o de los conductos extra-
hepticos, siendo las intrahepticas ms frecuentes
en la especie canina y las extrahepticas en la felina.
Se han descrito las tres presentaciones morfolgicas
(lobular, multifocal y difusa). En general, slo la forma
lobular sin evidencia de metstasis debe extirparse
quirrgicamente. Para el resto de presentaciones el
pronstico es muy malo y la intervencin quirrgica no
suele ser posible. Aunque pueda realizarse la extirpacin
quirrgica, el pronstico sigue siendo malo ya que la
mayora de los animales mueren en los 6 meses
siguientes a la ciruga. No se ha descrito quimioterapia
efectiva en estos tumores (20).
Adenomas de conductos biliares
Son poco frecuentes en la especie canina, pero son los
ms frecuentes en la especie felina, donde los machos
parecen estar ms afectados que las hembras. Tambin
se denominan cistadenomas biliares, adenoma biliar o
adenoma colangiocelular. En la especie felina el 50% se
presenta de forma aislada o lobular y el 50% en forma
multifocal. El pronstico suele ser bueno, ya que son
hallazgos accidentales, pero tienden a crecer hasta que,
por efecto masa o compresin de algn rgano, los
animales presentan sntomas clnicos y es entonces
cuando la extirpacin quirrgica suele ser necesaria
(21).
Otras neoplasias
Los tumores neuroendocrinos (carcinoides) son poco
frecuentes en el perro y el gato. Cuando se presentan
suelen ser difusos, pero no hay que confundirlos con
metstasis o tumores de otros orgenes. Tambin se han
descrito en la vescula biliar, y pueden presentar res-
puestas parciales a la colecistectoma. No obstante, en
general, el pronstico es malo y en el 90% de los casos
existe metstasis en el momento del diagnstico (7).
Los sarcomas hepticos primarios son poco frecuentes
en el perro y en el gato. En el perro el leiomioma es la
presentacin ms frecuente, pero tambin se han descrito
hemangiosarcomas, fibrosarcomas, rabdomiosarcomas,
liposarcomas y sarcomas histiocticos. En gatos el heman-
giosarcoma es el sarcoma primario ms frecuente.
Los sarcomas malignos suelen ser muy agresivos con
 TUMORES HEPTICOS: DIAGNSTICO Y OPCIONES TERAPUTICAS
metstasis en el 86 al 100% de los casos o presentacin
difusa en el hgado. Las respuestas a la quimioterapia
son similares a las de los sarcomas de otras localizaciones.
Por ejemplo, los sarcomas histiocticos responden
parcialmente a la lomustina (CCNU), con una media de
remisin de 85 das y un tiempo de supervivencia de
172 das (22).
Tambin se han descrito neoplasias benignas como
fibromas y hemangiomas, pero son mucho menos
frecuentes. Por otro lado, siempre deben considerarse
la posibilidad de metstasis (Figura 5) cuando se
diagnostica un tumor heptico.
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Conclusin
Las neoplasias hepatobiliares primarias son poco
frecuentes en el perro y en el gato, y tienden a afectar a
los animales mayores con manifestaciones clnicas
inespecficas o gastrointestinales. La presentacin
clnico-morfolgica de la enfermedad, su origen
celular y su naturaleza, normalmente, determinan las
opciones teraputicas y el pronstico. Para conseguir
un diagnstico definitivo y una clasificacin precisa
es necesario realizar una analtica completa, radiografas
y ecografas, as como citologa o biopsia hepticas.
La reseccin quirrgica de un tumor hepatobiliar
ofrece un buen pronstico slo en unos pocos casos y
debe realizarse nicamente despus de considerar
con detenimiento todos los factores.
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Vol 20 No 3 / 2010 / Veterinary Focus / 47
 GUA PARA RECORTAR Y GUARDAR...
Toma de biopsias
hepticas
Davide De Lorenzi,
DVM, PhD, Dipl. ECVCP
Clnica Veterinaria San Marco, Padua, Italia
L
as patologas hepticas son un grupo extenso
y heterogneo de enfermedades que pueden
afectar a perros y gatos de cualquier raza y
edad. Aunque los anlisis clnicos a menudo propor-
cionan una indicacin clara de un trastorno heptico,
y las tcnicas de diagnstico por imagen pueden ser
una herramienta clnica esencial, para poder emitir
un diagnstico definitivo de enfermedad heptica
es necesario un estudio histopatolgico.
Las principales indicaciones para realizar una biopsia
heptica son las siguientes:
Tamao anmalo del hgado
Diagnstico diferencial de ictericia
Diagnstico diferencial de patrones parenqui-
matosos no homogneos en la ecografa
Identificacin del tipo de masas o ndulos hepticos
Identificacin de la causa de los cambios obser-
vados en el perfil bioqumico
Los procedimientos de obtencin de muestras son en
general seguros para el paciente, pero existen algunas
contraindicaciones, en concreto en el caso de la toma
de biopsias:
Contraindicaciones absolutas:
1. Riesgo elevado de hemorragia (coagulopata severa,
dilatacin vascular intraparenquimatosa)
2. Lesiones qusticas que contengan lquido (abscesos,
lesiones qusticas con contenido desconocido)
3. Anemia severa
Contraindicaciones relativas:
1. Ascitis
2. Falta de experiencia
3. Obstruccin biliar extraheptica
4. Insuficiencia cardiaca congestiva
Aunque se sigan todas las precauciones al tomar la
muestra, se han comunicado algunas complicaciones
como resultado de la obtencin de biopsias hepticas.
48 / Veterinary Focus / Vol 20 No 3 / 2010
Las complicaciones principales son las siguientes:
Hemorragia grave
Laceracin de la vescula biliar
Peritonitis sptica
Peritonitis biliar
Existen diversos mtodos de toma de biopsia hep-
tica: en general, en primer lugar se toman muestras
para el estudio citolgico mediante aspiracin con
aguja fina. Si esta tcnica proporciona material insufi-
ciente o no diagnstico, el siguiente paso consiste
en tomar una muestra de tejido para su estudio histo-
patolgico. Este material puede obtenerse mediante
una tcnica ecoguiada utilizando aguja gruesa, un
procedimiento laparoscpico poco invasivo o un
abordaje quirrgico convencional.
Toma de citologas utilizando
una tcnica libre
La obtencin de muestras por aspiracin con aguja
fina puede realizarse a ciegas o de forma ecoguiada.
En el primer caso, la muestra se toma con el paciente
de pie o en decbito lateral derecho (Figura 1). Depen-
diendo del tamao del paciente, puede utilizarse una
aguja de jeringa regular o una aguja espinal. En general,
en un principio se toma la muestra mediante capilaridad
con aguja fina, sin aspiracin mediante una jeringa unida
a la aguja. En los gatos se prefiere un abordaje diferente
(Figura 2).
Toma de biopsias ecoguiada
La ecografa intervencional es el procedimiento utili-
zado con ms frecuencia en Medicina Veterinaria
para obtener biopsias o citologas hepticas (Figura 3).
La gran ventaja de la tcnica es el control continuo de las
diversas zonas de muestreo, que permite optimizar la
toma de la muestra a la vez que se reducen los riesgos
al mnimo. Se describen dos tcnicas principales de

 TOMA DE BIOPSIAS HEPTICAS

toma de biopsia heptica mediante ecografa. En la

primera (ecoguiada), se utiliza una gua aplicada al
transductor ecogrfico a travs de la cual la aguja se
mueve a lo largo de un carril fijo. En la segunda
tcnica (ecoasistida), la aguja se inserta utilizando
una tcnica libre bajo visin ecogrfica, lo que permite

Davide De Lorenzi
al tcnico tener una mayor libertad de maniobra, pero,
en teora, menos precisin al tomar la muestra.

En el caso de una sola lesin, la aguja de citologa Figura 1.

(calibre 23-27 G) se hace pasar 2 3 veces por el
interior de la lesin para maximizar la recogida de
clulas sin crear una excesiva contaminacin hemtica.
Si la vista ecogrfica muestra patologas difusas se
aconseja tomar otras muestras de lbulos diferentes.
Se prepara un rea situada entre el 7 y el 10 espacio
intercostal desde el esternn hasta la mitad del trax, se
desinfecta y se inserta craneodorsalmente una aguja de calibre
22-24 G, justo en situacin dorsal a la unin costocondral.

El contenido de la aguja se deposita cuidadosamente

en un portaobjetos y se extiende, asegurndose de no
continuar la extensin hasta el final del portaobjetos

Davide De Lorenzi
para no perder los elementos celulares de mayor tamao
como los grupos de hepatocitos, que son a menudo
los ms representativos y tiles para el diagnstico.

Figura 2.
La biopsia se toma utilizando una aguja Menghini,
Con el gato en decbito dorsal, se inserta la aguja en direccin
Tru-Cut o BARD. En general, el paciente se coloca en crneo-caudal en el espacio comprendido entre el margen
decbito dorsal y la aguja se inserta de acuerdo con izquierdo de la apfisis xifoides y el margen costal izquierdo.
las indicaciones del estudio ecogrfico. Una vez
verificada la correcta colocacin de la aguja en el
interior del tejido del que se va a extraer la muestra
(Figura 4), se libera el mecanismo de corte de la aguja.
Cuando se extrae el tejido, se verifica que la cantidad
obtenida es adecuada. La muestra se coloca entonces con Davide De Lorenzi
cuidado en el interior de un recipiente para biopsia con
formol. Se debe realizar una ecografa aproximadamente
una hora despus de la toma de la biopsia para descartar
la presencia de una hemorragia significativa.
Figura 3.
La ecografa es el procedimiento utilizado con ms frecuencia
En general, los procedimientos que se acaban de para obtener biopsias hepticas.
describir no requieren anestesia ni sedacin, excepto
para los pacientes particularmente nerviosos o
agitados.
Davide De Lorenzi

Figura 4.
Asegurar la colocacin correcta de la aguja en el interior del
tejido del que se va a obtener la muestra antes de liberar el
mecanismo de corte de la aguja.


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