PENGANTAR

Kanker pada kehamilan jarang terjadi. Insidensinya sekitar 1 dari 1000.1,2 Dalam

sebuah studi oleh Van Calsteren K. dkk, kanker yang paling sering terjadi pada kehamilan

adalah kanker payudara dan keganasan hematologi. Karsinoma serviks adalah keganasan

ginekologis yang paling sering terjadi pada kehamilan. Kanker yang jarang terjadi meliputi

melanoma ganas, tumor otak, kanker tiroid, kanker ovarium dan kolon.3

Pengobatan kanker pada kehamilan mudah dilakukan ketika janin sudah matang.

Dalam situasi ini, kehamilan dapat dihentikan dan pengobatan kanker bisa dilakukan. Pilihan

muncul ketika dalam masa kehamilan. Dalam situasi ini, keseimbangan harus dilakukan

dalam menjaga kehamilan dan pengobatan keganasan.

Keamanan kemoterapi setelah trimester pertama sedang dilakukan. Radioterapi dapat

digunakan dengan melindungi, dan banyak agen kemoterapi sekarang digunakan dengan

aman setelah trimester pertama.4,5 Prognosis kanker pada kehamilan tidak berbeda dengan

kanker pada wanita yang tidak hamil.

Radioterapi pada Kehamilan

Radioterapi jika diberikan pada panggul selalu menyebabkan kerusakan janin. Bila

memungkinkan, seseorang harus menunggu kematangan janin dan persalinan sebelum

radioterapi. Namun, radioterapi dapat diberikan ke daerah selain panggul dengan melindungi

perut.6

Kemoterapi pada Kehamilan

Sebagian besar agen kemoterapi dapat diberikan setelah 14 minggu masa kehamilan

tanpa banyak menyebabkan kerusakan janin. Doxorubicin, agen alkilasi, siklofosfamid,

cisplatin dan carboplatin dapat diberikan setelah 14 minggu masa kehamilan. Efek
teratogenik meliputi ventriculomegaly dan atrofi serebral. Namun, kejadian efek ini rendah

(<10%).7-13

Pembedahan pada Kehamilan

Pembedahan selama kehamilan tidak terkait dengan peningkatan kelainan kongenital

pada janin. Ada risiko persalinan prematur selama pembedahan, dan tocolytic profilaksis

harus digunakan selama pembedahan kehamilan.

Laparoskopi bisa digunakan sampai usia kehamilan 26-28 minggu. Laparoskopi pada

perut adalah melalui kuadran perut atas kiri untuk mengurangi risiko cedera pada rahim.

Kanker payudara

Kanker payudara adalah kanker yang paling sering didiagnosis pada kehamilan.

Perubahan fisiologis pada kehamilan membuat diagnosa sulit dan sering terdeteksi pada

stadium lanjut.14 Benjolan mencurigakan di payudara harus dibiopsi. Ada kesulitan dalam

mendeteksi FNAC karena adanya perubahan ukuran payudara selama kehamilan, dan hal itu

tidak disarankan. Rontgen dada, non kontras MRI, ultrasound dapat digunakan dalam stadium

lanjut. tidak ada manfaat kelangsungan hidup yang terlihat jika pengobatan tertunda setelah

melahirkan; Oleh karena itu, pengobatan tidak boleh ditunda.15 Pilihan penghentian

kehamilan dan pengobatan harus diberikan pada pasien. Penghentian kehamilan tidak

mengubah hasil kanker.16

Radioterapi memiliki efek merugikan pada janin dan hanya diberikan setelah

melahirkan. Pembedahan digunakan dengan keamanan relatif selama kehamilan. Obat

sitotoksik dapat diberikan setelah 14 minggu kehamilan meskipun IUGR, kematian janin dan

persalinan prematur telah dilaporkan.4

 Agen kemoterapi seperti fluorourasil dan epirubicin atau doxorubicin

pluscyclophosphamide atau epirubicin atau doxorubicin pluscyclophosphamide dan taxane

dapat digunakan setelah 14 minggu masa gestasi. Tamoxifen mengubah lingkungan hormonal

dan tidak boleh digunakan pada kehamilan. Trastuzumab menyebabkan oligoamnios dan

anhidramnion dan tidak boleh digunakan dalam waktu lama. Jika kanker payudara tidak

membaik secara lokal, pasien dilakukan operasi dilanjutkan dengan kemoterapi. Masa

kehamilan dianggap 35-37 minggu. Untuk kanker stadium lanjut, kemoterapi neoadjuvant

diikuti dengan operasi yang dilakukan. Proses kelahiran dilakukan pada kehamilan 35-37

minggu. Harus ada penundaan 3-4 minggu sebelum melahirkan dan kemoterapi untuk

menghindari mielosupresi sementara yang berhubungan dengan kemoterapi.

Kanker serviks

Lesi Preinvasif pada Cervix

Interpretasi Pap smear pada kehamilan berbeda dengan perubahan fisiologis.17

Banyak negara di mana tidak ada skrining reguler, kehamilan dapat memberikan wanita

kesempatan untuk melakukan skrining selama kehamilan. Abnormal pada pemeriksaan pap

smear harus diikuti dengan kolposkopi pada kehamilan, dan biopsi langsung harus dilakukan.

Kuretase endoserviks dikontraindikasikan selama kehamilan. Komplikasi yang paling umum

selama biopsi kolposkopi adalah perdarahan. Perdarahan bisa diatasi dengan tekanan, diklem

atau ligasi pada pembuluh darah. Risiko perkembangan sistem CIN ( Cervical Intraepithelial

Neoplasma) terhadap penyakit invasif pada kehamilan rendah. Pengobatan lesi preinvasif

dapat ditunda setelah melahirkan. Jika ada lesi microinvasif, biopsi kerucut atau LEEP harus

dilakukan. Risiko perdarahan PROM dan persalinan prematur lebih pada usia gestasi lebih

tinggi daripada pada usia gestasi lebih rendah.18,19 Pengikatan mulut rahim atau cervical

cerclage setelah LEEP atau biopsi kerucut dapat dilakukan untuk mencegah persalinan
prematur. Jika kehamilan sudah dekat dengan kematangan janin, biopsi LEEP atau kerucut

dapat ditunda sampai kematangan janin tercapai.

Kanker Invasif dari Cervix

Pembedahan, kemoterapi neoadjuvant diikuti dengan pembedahan dan kemoradiasi

adalah perawatan yang tersedia untuk serviks karsinoma. Tujuh puluh persen kanker serviks

muncul pada tahap 1 pada kehamilan. Kanker serviks pada kehamilan terjadi dengan

perdarahan, dan penting bagi dokter untuk mengingat bahwa penyebab yang tidak terkait

kehamilan juga dapat terjadi dengan perdarahan pada kehamilan. Perubahan kehamilan akan

mengurangi kemungkinan keterlibatan parametrium. Kehamilan tidak mengubah prognosis

pada kanker serviks. Kebijakan penghentian kehamilan dan pengobatan karsinoma serviks

dianjurkan sebelumnya. Tapi saat ini manajemen sudah berubah. Karena kehamilan membuat

stadium klinis sulit, MRI digunakan untuk stadium penyakit pada kehamilan. MRI adalah

modalitas terbaik untuk stadium penyakit.20 Namun, MRI mungkin tidak mendeteksi semua

nodus yang membesar, dan cara terbaik untuk menilai kelenjar adalah melalui pemeriksaan

limfadenektomi dan histopatologis. Limfadenektomi laparoskopi telah berhasil digunakan

pada kehamilan.21

Penatalaksanaan karsinoma tergantung pada stadium penyakit, metastasis kelenjar

getah bening dan masa gestasi. Untuk karsinoma sel skuamosa stadium IA1, biopsi kerucut

dengan pelestarian janin dapat dilakukan dengan aman antara minggu ke 14 dan ke 20

kehamilan. Pada stadium awal karsinoma serviks (<stadium 1 B), kebijakan saat ini adalah

melakukan laparoskopi limfadenektomi setelah dilakukan pemeriksaan MRI.22,23 Jika

kelenjar getah bening itu negatif, chemoradiation atau pembedahan dilakukan setelah

melahirkan. Pada stadium lanjut penyakit (> stadium 1b) atau jika kelenjar getah bening

dilibatkan, kemoterapi neoadjuvant digunakan dan diberikan pada pasien saat kematangan
janin diperoleh. Sebagian besar penelitian menggunakan cisplatin untuk terapi neoadjuvant

sebagai dosis mingguan setiap 3 minggu.24 Tidak ada efek pada janin yang signifikan yang

telah diamati. Terapi definitive dapat dilakukan sekali pada pasien. Jika terapi tidak berhasil

dan pasien tidak ada perubahan, kelanjutan kemoradiasi kehamilan bisa dimulai. Pasien

biasanya batuk dalam 3 minggu. Jika pasien mendekati jangka waktu, persalinan sectio caesar

yang dilanjutkan dengan kemoradiasi dapat dilakukan. Histerektomi radikal dapat dilakukan

bersamaan dengan operasi sectio caesar pada penyakit stadium awal.

Kanker ovarium

Sebagian besar massa ovarium yang ditemukan selama kehamilan tidak berbahaya.

Massa adneksa (benjolan pada rahim) biasanya didiagnosis selama pemeriksaan rutin selama

kehamilan. Beberapa terjadi dengan perdarahan. Keganasan dicurigai bila massa > 6 cm dan

penampilan morfologis menandakan keganasan dan adanya penyakit extra-ovarium.25

Penanda tumor tidak dapat diandalkan dalam kehamilan karena biasanya ditinggikan. Namun,

LDH tidak terpengaruh oleh kehamilan. Meskipun meningkat pada kehamilan, nilai alpha-

fetoprotein yang sangat tinggi merupakan tanda dari tumor sinus endodermal. Kista ovarium

kurang dari 6 cm tidak mungkin ganas. Massa ovarium yang bertahan hingga trimester kedua

dan pola ekogenik kompleks memerlukan eksplorasi.

CT scan dikontraindikasikan pada kehamilan, namun MRI dapat digunakan pada

kehamilan untuk membedakan antara tumor jinak dan ganas. Keganasan yang paling sering

terjadi pada kehamilan adalah tumor germ sel yang diikuti oleh tumor epitel batas dan tumor

epitel ganas.26 Laparoskopi dapat dilakukan dengan tindakan pencegahan standar pada

kehamilan. Ovarium yang terkena dihilangkan dan spesimen yang diambil dibekukan.

Manajemen lebih lanjut bergantung pada spesimen yang dibekukan.

Tumor Maligna Potensi rendah

Reseksi ovarium yang terkena dan pengangkatan deposit makroskopik harus

dilakukan. Jika tumor dengan tipe mucinous, sebaiknya juga dilakukan apendisektomi. Tidak

perlu kemoterapi pascaoperasi dan dapat diamati stadium lanjut jika tidak dilakukan selama

kehamilan bisa 3 minggu setelah melahirkan.27

Tumor germ sel

Pasien dengan tumor germ sel perlu stadium lanjut. Operasi harus dilakukan jika

fertilitas atau tingkat kesuburan baik. Limfadenektomi rutin tidak diindikasikan; Namun,

node yang mencurigakan harus dilepas. Sembilan puluh persen tumor germ sel ditemukan

pada penyakit stadium 1. Mereka membutuhkan kemoterapi pasca operasi. Kombinasi

bleomycin, etoposide dan cisplatin diberikan pada pasien-pasien ini. Indikasi kemoterapi

pasca operasi sama dengan pasien yang tidak hamil.27 Kemoterapi dapat digunakan dengan

keamanan relatif setelah 14 minggu kehamilan.

Kanker epitel ovarium

Penderita kanker ovarium membutuhkan kemoterapi. Sebagian besar kanker ovarium

terjadi pada akhir kehamilan. Prognosis buruk pada kanker ovarium epitel. Pilihan

penangann yang tepat pada kehamilan dan kemoterapi neoadjuvant harus didiskusikan

dengan pasien. Pada stadium 1 tumor A dan B, yaitu kelas 1 dan 2, operasi konservatif dapat

dilakukan dengan kehamilan yang baik. Kanker invasif yang didiagnosis pada stadium II dan

seterusnya kanker sebelum 24 minggu kehamilan, penghentian kehamilan dan stadium

pembedahan penuh diikuti kemoterapi harus dilakukan. Jika kanker ditemukan setelah 24

minggu masa kehamilan, sebuah kebijakan kemoterapi neoadjuvant dan penanganan yang

baik pada kehamilan dapat dilakukan. Operasi caesar dapat dilakukan pada usia kehamilan
32-34 minggu. Sekitar 3-4 minggu harus ada di antara kemoterapi dan operasi caesar. Bedah

lengkap harus dilakukan pada operasi caesar dengan bantuan ahli onkologi ginekologi.27

Keganasan hematologis pada kehamilan

Limfoma Hodgkin adalah keganasan hematologis yang paling umum terjadi pada

kehamilan. Prognosis limfoma Hodgkin yang didiagnosis selama kehamilan hampir sama

dengan wanita tidak hamil.28 Doxorubicin, bleomycin, vinblastine dan dacarbazine (ABVD)

adalah kemoterapi standar untuk limfoma Hodgkin. Namun, bila digunakan pada trimester

pertama, bisa menyebabkan anomali kongenital pada janin. Pendekatan standar pada

trimester pertama adalah penghentian kehamilan dan kemoterapi. Jika limfoma Hodgkin

didiagnosis di luar trimester pertama, regimen ABVD dapat digunakan dan kehamilan

dihentikan pada 34 minggu.29

Melanoma ganas pada kehamilan

Melanoma maligna yang terjadi pada kehamilan membawa prognosis yang lebih

buruk.30 Prognosis buruk ini mungkin karena keterlambatan diagnosis pada kehamilan.

Melanoma ganas pada kehamilan cenderung lebih tebal dan memiliki prognosis yang lebih

buruk. Pengobatan standar melanoma selama kehamilan adalah operasi. Pasien dengan

penyakit lanjut dapat diberikan kemoterapi sistemik pada kehamilan di luar trimester

pertama. Namun, kemoterapi sistemik tidak begitu efektif pada melanoma yang sudah

menyebar. Wanita yang memiliki melanoma tidak boleh hamil karena 50% melanoma

kambuh dalam 3 tahun.31 Melanoma dapat bermetastasis ke janin dan plasenta.

 Kesimpulan

Kanker pada kehamilan adalah kejadian langka. Kanker payudara jika didiagnosis

pada kehamilan dapat dilakukan tindakan operasi pada tahap awal dan dengan kemoterapi

dan operasi neoadjuvant pada tahap akhir. Pada serviks kurang dari stadium 1 B, dilakukan

operasi laparoskopi lymphadenectomy, dan jika tidak ada nodus yang ditemukan negatif,

pengobatan definitive dapat dilakukan setelah melahirkan. Pada tahap selanjutnya dari

serviks karsinoma, `kemoterapi neoadjuvant dan kemoterapi definitive dilakukan setelah

melahirkan. Keganasan ovarium dilakukan dengan tindakan secara konservatif. Tumor Germ

sel juga diobati secara konservatif diikuti kemoterapi. Tahap 1 A dan 1 B kanker epitel

dirawat konservatif dalam kehamilan. Mereka tidak memerlukan postchemotherapy jika

mereka berada di kelas 1 dan 2. Tumor ovarium ganas epitelium yang kurang dari 24 minggu

kehamilan diobati dengan penghentian kehamilan dan stadium operasi diikuti dengan

kemoterapi. Jika tumor epitel terdeteksi setelah 24 minggu masa kehamilan, kemoterapi

neoadjuvant dapat diberikan dan kehamilan dihentikan sekitar 34 minggu. Pada limfoma

Hodgkin, kemoterapi ABVD dapat digunakan setelah trimester pertama pada kehamilan.

Melanoma diobati dengan pembedahan pada kehamilan.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist. 2002;7:27987.

2. Pereg D, Koren G, Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions.

Cancer Treat Rev. 2008;34:30212.

3. Van Calsteren K, Amant F, De Smet F, Gziri MM, Halaska M, Heyns L, Ottevanger N,

Van Eycken L, Van Gemert W, Vergote I. Cancer during pregnancy: an analysis of 215

patients emphasising the obstetrical and neonatal outcome. J Clin Oncol.

2010;28(4):6839.

4. Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet

Oncol. 2004;5:28391.

5. Kal HB, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fi ction. Lancet

Oncol. 2005;6:32833.

6. Woo SY, Cundiff BS, Fredrick B, Fernando C, Swan Jr F, Hagemeister FB, Jackson H,

Rodriguez MA, Bondy ML, Fuller LM, McLaughlin P, Alle PK, Carpenter Jr RJ,

Velasquez WS. Radiotherapy during pregnancy for clinical stages IA-IIA Hodgkins

disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23:40712.

7. Karimi ZM, Behtash N, Modares GM. Good pregnancy outcome after prenatal

exposure to bleomycin, etoposide and cisplatin for ovarian immature teratoma: a case

report and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2008;277:758.

8. Kim DS, Park MI. Maternal and fetal survival following surgery and chemotherapy of

endodermal sinus tumor of the ovary during pregnancy: a case report. Obstet Gynecol.

1989;73:5037.
9. Kim JH, Kim HS, Kim CH, Kim KJ, Lee KY, Sung CW. Docetaxel, gemcitabine, and

cisplatin administered for non-small cell lung cancer during the fi rst and second

trimester of an unrecognized pregnancy. Lung Cancer. 2008;59:2703.

10. Machado F, Abad L, Leon J, Parrilla JJ, Perez A, Sanchez R, Vegas C. Ovarian cancer

during pregnancy: analysis of 15 cases. Gynecol Oncol. 2007; 105:44650.

11. Malhotra N, Sood M. Endodermal sinus tumor in pregnancy. Gynecol Oncol.

2000;78:2656.

12. Otton G, Higgins S, Phillip KA, Quinn M. A case of early-stage epithelial ovarian

cancer in pregnancy. Int J Gynecol Cancer. 2001;11:4137.

13. Palaia I, Bellati F, Graziano M, Panici PB, Pernice M. Neoadjuvant chemotherapy plus

radical surgery in locally advanced cervical cancer during pregnancy: a case report. Am

J Obstet Gynecol. 2007;197:e56.

14. Ulery M, Carter L, Giurgescu C, McFarlin BL. Pregnancy-associated breast cancer:

signifi cance of early detection. J Midwifery Womens Health. 2009;54:35763.

15. Loibl S, Amant F, Kaufmann M. 313 patients with breast cancer during pregnancya

prospective and retrospective registry (GBG-20/BIG02-03). San Antonio Breast Cancer

Symposium, San Antonio, 812 Dec 2010. Abstract S6-2.

16. Cardonick E, Dougherty R, Ghaffar S, Gilmandyar D, Grana G, Usmani A. Breast

cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes. Cancer J. 2010;16:7682.

17. Morimura Y, Fujimori K, Hashimoto T, Sato A, Soeda S, Takano Y, Yamada H,

Yanagida K. Cervical cytology during pregnancycomparison with nonpregnant

women and management of pregnant women with abnormal cytology Fukushima. J

Med Sci. 2002;48:2737.

18. Robinson WR, Degefu S, OQuinn AG, Tirpack J, Webb S. Management of cervical

intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP excision. Gynecol Oncol.

1997;64:1535.

19. Seki N, Kodama J, Hiramatsu Y, Hongo A, Kusumoto T, Nakamura K. Complications

and obstetric outcomes after laser conization during pregnancy. Eur J Gynaecol Oncol.

2010;31:399401.

20. Doyle S, Messiou C, Rutherford JM, Dineen RA. Cancer presenting during pregnancy:

radiological perspectives. Clin Radiol. 2009;64:85771.

21. Alouini S, Mathevet P, Rida K. Cervical cancer complicating pregnancy: implications

of laparoscopic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2008;108:4727.

22. Ishioka S, Endo T, Ezaka Y, Inoue M, Nagasawa K, Saito T, Sato A, Shimizu A.

Outcomes of planned delivery delay in pregnant patients with invasive gynecologic

cancer. Int J Clin Oncol. 2009;14: 3215.

23. Lee JM, Cho CH, Choi HS, Kim KT, Kim YT, Lee KB, Lee KH, Namkoong SE, Ryu

HS. Cervical cancer associated with pregnancy: results of a multi center retrospective

Korean study(KGOG-1006). Am J Obstet Gynecol. 2008;198:92.e16.

24. Caluwaerts S, Amant F, Calsteren K, Hanssens M, Lagae L, Mertens L, Moerman P,

VergoteI VAN, Wuyts K. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy

for invasive cervical cancer diagnosed during pregnancy: report of a case and review of

the literature. Int J Gynecol Cancer. 2006; 16:9058.

25. Pentheroudakis G, Hoekstra HJ, Orecchia R, Pavlidis N, ESMO Guidelines Working

Group. Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for

diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010;21 suppl 5:v26673.

26. Hoover K, Jenkins TR. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am

J Obstet Gynecol. 2011;205:97102.

27. Marret H, Canis M, Golfi er F, Lecuru F, Lhomm C, Lvque J, Morice P. Guidelines

for the management of ovarian cancer during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod

Biol. 2010;149:1821.

28. Lishner M, Degendorfer P, Koren G, Panzarella T, Sutcliffe SB, Zemlickis D. Maternal

and foetal outcome following Hodgkins disease in pregnancy. Br J Cancer.

1992;65:1147.

29. El-Hemaidi I, Robinson SE. Management of haematological malignancy in pregnancy.

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012;26:14960.

30. Slingluff CL, Reintgen DS, Seigler HF, Vollmer RT. Malignant melanoma arising

during pregnancy. A study of 100 patients. Ann Surg. 1990;211:5527.

31. Mackie RM. Pregnancy and exogenous female sex hormones in melanoma patients. In:

Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S-J, editors. Cutaneous melanoma. 3rd ed.

St Louis: QMP Publishing; 1998. p. 18793