Caso N1 Cefalea Medicina Familiar

Parte A
1. Ordene un listado con sus posibles hiptesis y argumente en que baso su
seleccin.

Respuesta:

Cefalea Migraosa sin aura (dolor de cabeza pulstil unilateral, nauseas y vmitos
en ocasiones, escotomas).
Sndrome Premenstrual (intensificacin del dolor das previos a la menstruacin).
Cefalea asociada alteracin de los ojos (malestar visual que preside a la cefalea).

Estas tres entidades cursan con signos y sntomas similares a los referidos por la
paciente en la anamnesis mdica.

2. Que datos clnicos interrogatorio y examen fsico describen cada una de sus
hiptesis, elabore un cuadro comparativo.

Perfil temporal

Tiempo de evolucin (desde la adolescencia).

Frecuencia y periodicidad (aparece una o dos veces por semana).

Duracin (dura horas incluso hasta das).

Descripcin del dolor

Instauracin

Localizacin (frontal unilateral).

Intensidad (moderada a fuerte intensidad)

Sntomas asociados

Generales ( vmitos y nauseas en algunas ocasiones, escotomas)

Neurolgicos (neurolgicos niega).

Factores agravantes y de alivio (aumenta das previos a su menstruacin, importante

tambin saber que la paciente no fuma ni bebe ya que estos factores pueden considerarse
desencadenantes de una cefalea ).
 3. Que datos clnicos (positivos o negativos) alertan sobre la posibilidad de causas
graves o urgentes de la cefalea.

Respuesta:

Signos y sntomas que pueden acompaar a una cefalea y se consideran de gravedad.

Papiledema.

Exploracin neurolgica anormal.

Sntomas neurolgicos atpicos para una migraa; como alteracin de pares

craneales, ataxia, movimientos anormales, etc.

Sntomas sistmicos (tos, fiebre,...).

Cambios en el carcter, personalidad o deterioro cognitivo.

Confusin o somnolencia.

Convulsiones.

Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o determinadas

pos-turas.

Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias.

Cefalea subaguda con carcter progresivo durante das o semanas.

Cefalea grave de inicio sbito.

Inicio de una cefalea de caractersticas migraosas en un paciente de mediana edad.

Cambio importante de las caractersticas de un dolor de cabeza de curso crnico.

Todos estos serian negativos pertinentes porque ninguno es referido por la paciente en
el interrogatorio clnico.

4. Indicara alguna prueba complementaria que espera encontrar.

Respuesta:

Yo no indicara ninguna prueba porque con la valoracin inicial del paciente la anamnesis y
una exploracin fsica puedo llegar a un adecuado diagnostico, muchas veces des pues de
terminada una anamnesis y pasamos a la exploracin o pruebas complementarias sin una
orientacin diagnstica, lo ms probable es que tanto la exploracin fsica como los
estudios complementarios no nos aporten nada al estudio y el paciente salga de nuestra
consulta con un diagnostico ambiguo y en algunos casos incorrecto.

Yo reforzara preguntas como:

Mejor Descripcin del dolor.

Indagar en mas Sntomas asociados que la paciente no refiera.
Factores agravantes y de alivio de la cefalea.
Otros factores desencadenantes no referidos por la paciente.
Una adecuada exploracin fsica tanto sistmica como fundamentalmente
neurolgica servir en la gran mayora de los casos para confirmar el diagnstico.
En nuestra exploracin neurolgica no debe de faltar:
Estado mental.
Signos menngeos.
Fondo de ojo.
Motilidad ocular.
Reflejos.
Marcha.

No mandara a realizar ninguna neuro imagen ni examen para clnico.

Ojo si ustedes consideran que mandaran hacer algn examen extra es valido

Parte B
1. Cmo explica a la paciente que est sucediendo? Elabore un escrito para
compartirlo en clase
Bueno Elena con el interrogatorio las caractersticas del dolor de cabeza su duracin y los
antecedentes que me has referido adems del examen fsico que te he realizado tienes
una migraa con aura pero Qu significa? es una enfermedad que tiene como sntoma
principal el dolor de cabeza, usualmente muy intenso e incapacitante para quien lo
sufre.Es una afeccin muy frecuente en las mujeres y tiene base gentica. El aura se
presenta en uno de cada cuatro pacientes con migraa, dura entre 20 y 60 minutos. Los
sntomas ms caractersticos son los visuales que pueden ser muy diversos, lo ms tpico
es que se manifieste en forma de escotoma centelleante lo que me refieres como
molestias en la visin adems de las molestias a la luz brillante (fotofobia) pero no te
preocupes existe un tratamiento que generalmente es muy eficaz para el alivio y
prevencin de ella.
2. Practique un rcipe para la fase aguda y para la preventiva. Seale nombre
genrico, comercial, presentacin, dosis, intervalo, duracin y 2 efectos
contralaterales probables
 a) Tratamiento preventivo:

Gabapentin (Neurontin) via oral 600mg orden diaria por 6meses

efectosCOLATERALES somnolencia, mareos.

Indicaciones de la terapia profilctica o preventiva en migraa

La farmacoterapia profilctica de la migraa debe ser considerada una vez

realizado el diagnstico correcto en una o ms de las siguientes circunstancias: 1.
Cuando la frecuencia de los ataques de migraa sea mayor de dos veces al mes. 2.
Episodios aislados de migraa que produzcan incapacidad o sean muy
prolongados. 3. No haya respuesta al tratamiento abortivo durante al ataque
agudo. 4. Estado migraoso (Tfelt-Hansen 1997). 5. Infarto migraoso. 6. Episodios
predecibles: menstruales, durante la noche, durante el ejercicio,poca
determinada, coito y alturas (Silberstein 1997). La profilaxis farmacolgica no debe
usarse en pacientes que estn planeando embarazarse. Debe optarse por
monoterapia en lo posible. No hay evidencia de que el uso de ms de un
profilctico tenga mayor efectividad que la monoterapia; adems, cuando se usan
dos frmacos o ms, aumenta el riesgo de producir efectos colaterales. Durante el
seguimiento es importante llevar el diario del dolor de cabeza, para evaluar con
objetividad el resultado del tratamiento profilctico.

Duracin del tratamiento profilctico de la migraa

El tratamiento debe mantenerse por lo menos seis a ocho meses y si es necesario

podra ser continuo. Debe suspenderse lentamente, para evitar las recidivas. Las
razones por las cuales de debe mantener el tratamiento por estos periodos son: 1.
La accin teraputica eficaz es tarda. 2. Ajustes de dosificacin. 3. Tolerancia
farmacolgica. 4. Disminuyen efectos adversos. 5. Mejora el seguimiento temporal
mediante el diario personal. Se inicia de nuevo cuando se llenen los mismos
criterios con los cuales se comenz el tratamiento. Hay buena respuesta
teraputica a la profilaxis en la mayora de los pacientes, y adems, los pacientes
estarn libres de dolor por varios meses y en ocasiones aos (Goadsby, Uribe 1998)

b) Tratamiento de fase aguda:

Acido acetil saliclico (Aspirina) via oral 500mg cada 8 horas efectos colaterales nauseas
vomitos tiempo de duracin es individualizado y lo determina el control que se logre de los
sntomas.

Antiemtico: Metoclopramida(primperan)10mg oral segn sntomas y repetir cada 8 horas

mximo.

3. Qu orientaciones dietticas y psicolgicas podran ayudar a Elena?

Ayudar al paciente a descubrir qu factores son los desencadenantes en cada caso es el
primer paso para desarrollar una terapia eficaz. La ansiedad es uno de los factores ms
conocidos, por lo que las tcnicas de relajacin, pueden tener aqu utilidad. La
menstruacin es un elemento desencadenante frecuente. El ayuno induce a menudo
crisis, aunque la glucemia sea normal. Variaciones en el horario o en la duracin (por
exceso o por defecto) del sueo pueden desencadenar los ataques. Entre los alimentos, los
ms citados son los quesos, embutidos, chocolates, zumos de frutas, alcohol y helados.
Tambin parecen estar relacionados, por su contenido de nitritos/nitratos y el glutamato
sdico, algunas salsas chinas. Por tanto, dado que hasta un 70% de los pacientes
reconocen algn factor desencadenante o agravante, es fundamental descubrir stos y
evitarlos en lo posible.

4. Variara su conducta si estuviera en una emergencia hospitalaria? indague que

frmacos estn disponibles.
Segn el motivo por el que el enfermo acude a Urgencias la actuacin, despus de la
anamnesis y exploracion fsica, va a ser diferente. Una vez establecido el diagnstico y la
necesidad de tratar se puede utilizar segn disponibilidad del hospital

diclofenac sdico 75mg EV cada 8horas

Ketorolaco 30-60mg EV cada8 horas

Dipirona Diluir la ampolla en 50 - 100 ml de solucin de ClNa al 0,9% o Glucosa al 5%.

Administrar en 30 - 60 min.

5. Conductas para cefaleas:

Tensional:
Suele responder a analgesicos simples como el paracetamol, el acido acetilsalicilico o los
AINES.
Muchas veces se relaciona con estrs; responde aciertas medidas conductuales, incluida la
relajacin.
en la profilaxis de la cefalea crnica de tipo tensional puede ser til la amitriptilina.

Cluster: Los tratamientos se dividen en los que son tiles para que desaparezcan los
sntomas durante un ataque y preventivos que se emplean con la finalidad de que no se
presenten los episodios. Es frecuente que la enfermedad no se detecte al principio de su
aparicin, dado que su incidencia es escasa. Los analgsicos de uso comn como
el paracetamol son por lo general de escasa eficacia.
Tratamiento del episodio agudo
Para el episodio agudo de dolor son tiles las siguientes terapias:
Triptanes.
 El sumatriptn, en una dosis de 6 mg aplicado por va subcutnea ese el
tratamiento de eleccin para tratar un ataque de cefalea en racimos. Los efectos
adversos son nuseas, fatiga, parestesias, rigidez torcica y de garganta.
El sumatriptn (20 mg) o el zolmitriptn (5 a 10 mg) aplicados por va
intranasal, han demostrado ser ms eficaces que un placebo en terminar un
ataque de cefalea en racimos. Los efectos adversos son nuseas, fatiga,
parestesias, rigidez torcica y de garganta, mal sabor.
Administracin de oxgeno al 100% a un caudal de entre 7 a 12 litros por minuto
durante un periodo de tiempo entre 15 a 30 minutos es efectivo en aliviar el dolor de
la mayora de los pacientes, aunque en un 25% de los casos el efecto es transitorio y el
ataque de dolor slo se posterga por un rato (minutos a horas).
Lidocana tpica, en una dilucin al 10%, aplicada en gotas nasales o mediante
un pulverizador, produce un alivio leve a moderado, y habitualmente no termina
totalmente con el dolor. Es til en combinacin con otras terapias.
Dihidroergotamina, 1 mg por va nasal con pulverizador reduce la intensidad del
dolor.
Octretido.Inyectable, es efectivo en algunos pacientes. Los efectos adversos son
dolor en el sitio de la inyeccin, dolor abdominal, nuseas, hiperglucemia

Tratamiento transitorio
Los tratamientos transitorios se ocupan entre la aplicacin de tratamientos del episodio
agudo y el inicio del efecto de los tratamientos preventivos. No deben utilizarse en un
plazo largo.
Corticoesteroides. Prednisona (1 mg por kg de peso; mximo 60 mg al da)
o prednisolona, retirando progresivamente despus del quinto da.

Bloqueo del nervio occipital, con una mezcla de betametasona de absorcin rpida
y lenta.

Dihidroergotamina intravenosa.
Tratamiento preventivo
Como tratamiento preventivo se pueden emplear los siguientes frmacos:

El verapamilo es el tratamiento de eleccin. Se usa una dosis diaria entre 240 y 960
mg dividida en dos o tres dosis. Para llegar a usarlo la dosis debe titularse
cuidadosamente con monitoreo electrocardiogrfico peridico, comenzando con 80
mg tres veces al da e incrementando cada 10 a 14 das. Esto se continua hasta que se
terminan los ataques de cefalea en racimos, aparecen efectos adversos (prolongacin
del segmento PR o cualquier arritmia) o se llega al dosis mxima de 960 mg al da.

Carbonato de litio. Esta sustancia se emplea habitualmente para el tratamiento de

enfermedades psiquitricas como el trastorno bipolar, pero es tambin eficaz como
agente preventivo en la cefalea en racimos, especialmente del tipo crnico. La dosis
 efectiva va entre 600 a 1200 mg diariamente o bien la que logre concentraciones
plasmticas de 0,8 a 1,0 mEq/L. Los efectos adversos incluyen temblor, sed y diarrea.

Agentes anticonvulsivantes, como el topiramato en dosis entre 25 y 250 mg al da.

Los efectos adversos como enlentecimiento cognitivo y depresin limitan su uso.

Metisergida, en dosis mxima de 12 mg al da por seis meses consecutivos, luego

un mes de reposo y repetir el ciclo. Su uso se asocia con complicaciones pulmonares y
de otros tejidos.

Melatonina.

Gabapentina.

Betabloqueantes como el atenolol.

Antidepresivos como la amitriptilina.

Postraumatica: Remite de forma caracterstica tras semanas o meses. La exploracin

neurolgica y los estudios de neuroimagen son normales. No es un trastorno funcional; su
causa se desconoce y el tratamiento no suele ser satisfactorio

6. Cmo manejara cefalea en un nio de 7 aos?

Es evidente que las cefaleas por hipertensin endocraneana tienen su tratamiento

particular, al igual que las causadas por otras enfermedades especficas. Las cefaleas
tensionales por la causa que las produce, como solucionando en lo posible problemas
escolares ya sea de rendimiento, conducta o sociales. A esto se puede agregar analgsicos
comunes, psicoterapia y otras tcnicas de relajacin; en oportunidades el manejo
psicolgico es beneficioso.

Las cefaleas migraosas merecen un anlisis especial. Se debe comenzar con una buena
educacin de los padres y del enfermo. El mdico debe escuchar atentamente los
sntomas, luego realizar un cuidadoso examen clnico y explicar con detalle la naturaleza
de la enfermedad, asegurando a los padres y al enfermo, si tiene edad suficiente, que no
hay una lesin expansiva. El diagnstico preciso del tipo de migraa es sumamente
importante, ya que la terapia puede ser diferente en los distintos tipos. Si fuese posible
identificar factores gatillantes, es decir las circunstancias que predisponen a la aparicin de
la cefalea y que se encuentran en alrededor de 80 a 85% de los sujetos con migraa, estos
deben ser evitados. Pueden ser variados e incluyen factores emocionales, estrs, olores,
alimentos, estmulos visuales, artefactos elctricos, medicamentos, etctera. Se ha
estimado que alrededor de la mitad de los pacientes migraosos, atribuyen el inicio de un
ataque a la ingesta de algn alimento, entre estos destaca la tiramina, un agente
simptico-mimtico presente en algunos quesos tipo Cammembert, Chedar, Parmesano y
Roquefor, no as en los quesos procesados. Se ha mencionado el chocolate, pero ya que
algunos enfermos refieren la necesidad imperiosa de comer chocolate antes de comenzar
la cefalea, algunos lo consideran un sntoma premigraoso ms que un factor
desencadenante. El glutamato de sodio se menciona como otro de los factores
precipitantes, se utiliza como aditivo culinario, especialmente en la preparacin de
comidas chinas y tambin en comidas enlatadas y dietticas. En general la restriccin
alimentaria debe ser precisa y solo indicadas en aquellos pacientes que refieran una clara
relacin entre el consumo de un alimento especfico y la aparicin de migraa.

Por otro lado, el estrs es una de las causas desencadenantes de jaqueca ms importantes.
Entre las causas de estrs en los nios destacan problemas escolares, disfunciones
familiares o de sus relaciones con sus pares. Aparte de solucionar lo descrito, para
disminuir el estrs existen mltiples alternativas de tratamientos ambientales como el
deporte, tcnicas de relajacin, psicoterapia, biofeedback (tcnica que capacita a los
individuos a autocontrolar su temperatura corporal o tensin muscular), hipnosis e incluso
acupuntura; los nios responderan mejor que los adultos a las terapias ambientales.

En el manejo del cuadro de migraa agudo, de las primeras conductas que se recomiendan
es dormir o descansar. Desde el punto de vista farmacolgico, la terapia se puede dividir
en abortiva y profilctica. En relacin a la terapia abortiva de la migraa, en la mayora de
los casos leves basta el empleo de analgsicos simples, entre estos estn el cido
acetilsaliclico (7-10 mg/kg), ibuprofeno (5-10 mg/kg) y acetaminofeno (5-7 mg/kg). En
algunos casos el uso crnico de analgsicos puede inducir la aparicin de cefalea de
rebote, fenmeno que solo ocurre en pacientes migraosos. Algunos antiinflamatorios no
esteroidales como el naproxeno (5 mg/kg), tambin son utilizados. Estos medicamentos
deben ser administrados precozmente ya que una vez iniciado el ataque, la motilidad
gstrica y la absorcin se reducen, disminuyendo la efectividad de los analgsicos orales. Si
las nuseas y vmitos son intensos, est indicado junto con los analgsicos, el uso de
antiemticos como metoclopramida (0,1-0,2 mg/kg va oral, mximo 15 mg/da) o
clorpromazina intramuscular (1 mg/kg).

Estructuras anatmicas sensibles al dolor y Fisiopatologa en cefaleas

La cefalea o cefalalgia (trmino empleado ms en algn sndrome en el que la cefalea es

violenta o paroxstica) aparece como resultado de la inflamacin o distorsin (traccin o
compresin) de las estructuras enceflicas sensibles al dolor. Las ms importantes y de
mayor significado en la etiologa de las cefaleas son:

Piel, tejido subcutneo, msculos, arterias y periostio del crneo.

Ojos, odos, senos y cavidad nasal.

Senos venosos intracraneales y sus venas tributarias.

Algunas partes de la duramadre de la base del crneo y las arterias de la duramadre y la
piamadre.

Trigmino, glosofarngeo, vago y los tres primeros nervios craneales.

La estructura sea, las partes de la duramadre de la convexidad del crneo, el parnquima

cerebral y los plexos coroideos son insensibles al dolor. De todo ello se deduce que los
mecanismos que producen dolor en las cefaleas son los siguientes:

Traccin o dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales.

Traccin o desplazamiento de las venas intracraneales.

Comprensin, traccin o inflamacin de los nervios craneales o espinales.

Espasmo de los msculos cervicales.

Irritacin menngea y aumento de la presin intracraneal.

En las cefaleas migraosas, el dolor aparece por dilatacin de la arteria temporal o sus
ramas con edema periarteriolar y estimulacin de las estructuras sensibles que rodean
estas arterias. En la arteritis de Horton las trombosis arteriales y la hipertensin arterial,
las cefaleas tienen mecanismos similares. Tambin los dolores provocados por el alcohol,
nitritos e insuficiencia respiratoria hipercpnica se deben a la vasodilatacin cerebral que
se produce. Las masas intracraneales suelen provocar cefalea por traccin, deformacin o
desplazamiento de los vasos sanguneos intracraneales y, en las fases finales, por
hipertensin intracraneal. La cefalea secundaria a la meningitis se atribuye a aumento de
la presin intracraneal, dilatacin e inflamacin de los vasos menngeos o irritacin de las
terminaciones nerviosas de las meninges y races raqudeas. La cefalea pospuncin lumbar
se debe a hipopresin del lquido cefalorraqudeo. Las cefaleas de origen ocular se
localizan en la rbita, la frente o la sien, y suelen aparecer despus de un trabajo visual
prolongado. En la hipermetropa y el astigmatismo, la cefalea se produce por contraccin
sostenida de la musculatura extraocular. En la uvetis y el glaucoma se invoca el aumento
de la presin intraocular como causa de la cefalea. En las cefaleas por infecciones o
bloqueo de los senos paranasales, el dolor aparece por aumento de presin en los senos e
irritacin de sus paredes. Las cefaleas que acompaan a las alteraciones osteoarticulares
vertebrales se deben a enfermedades propias de ligamentos, msculos o espacios
apofisarios. Las cefaleas que acompaan a las alteraciones osteoarticulares vertebrales se
deben a enfermedades propias de ligamentos, msculos o espacios apofisarios.

Neurotransmisores

Sustancias qumicas especiales liberadas por la membrana emisora pre-sinaptica que se

difunden hasta los receptores de la membrana de la neurona receptora post-sinaptica. Los
neurotransmisores permiten que los impulsos nerviosos de una clula influyan en los
impulsos nervioso de otra y, as, las clulas del cerebro pueden tener interaccin por as
decirlo.
Sntesis: los neurotransmisores se sintetizan en la neurona y son transportados por los
axones encerrados en vesculas. Una vez que las vesculas han llegado al terminal sinptico
y se libera su contenido a la hendidura sinptica parte de este material se recupera y
regresa hacia el soma celular para ser reutilizado.
Liberacin: se requiere que se eleven los niveles de Calcio en el terminal sinptico. Esta
elevacin se produce cuando llega a esta zona el potencial de accin, que hace que se
abran canales de calcio dependientes de voltaje. Los procesos posteriores que llevan al
anclaje de la vescula a la membrana y su fusin con esta con la consecuente liberacin del
neurotransmisor en la hendidura, son muy complejos, interviniendo muchas protenas
diferentes. El proceso requiere el aporte de energa en forma de ATP.

Estructura Bsica de la Sinapsis

Membrana pre-sinptica: es la porcin de membrana de la neurona que enva la

informacin.
Membrana post-sinptica: es la porcin de la membrana de la clula que recibe la
informacin.
Hendidura Sinptica: es el espacio entre ambas membranas
 Sintesis

Eliminacion, Degradacion, Recaptacion. Empaquetamiento

Fijacion a receptores Postsinapticos Liberacion desde la Presinaptica

GNEAMSCP ea l rt e c o l a m i n a s :
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 Neurotransmisores relacionados con la cefalea

El neurotransmisor serotonina tiene un papel clave en la formacin de la migraa.

Como causa clave de la migraa se supone una alteracin del equilibrio de la serotonina,
es decir, una sensibilidad nerviosa alterada. La migraa, y sobre todo los sntomas de un
aura, tienen su causa en que las fibras nerviosas de la corteza cerebral (neuronas
corticales) son menos excitables porque se liberan determinados mensajeros qumicos en
grandes cantidades. El punto de partida aqu es un nervio facial (nervio trigmino). La
falta de sensibilidad nerviosa se extiende tambin a otras reas de la corteza cerebral (la
llamada spreading depression, es decir, propagacin depresiva). Diferentes
desencadenantes, como el estrs o factores hormonales, provocan la descarga de los
mensajeros qumicos responsables.

La migraa se produce por el efecto de la serotonina en los vasos sanguneos.

La disminucin de serotonina hace que los vasos sanguneos se dilaten (mayor
permeabilidad vascular) y se provoca una inflamaciones dolorosa de los vasos sanguneos.

Puesto que los mensajeros qumicos tienen efecto en el conducto gastrointestinal, es

probable que tambin sean los responsables de los sntomas acompaantes,
como nuseas o vmitos.

Componentes Vasculares relacionados con la cefalea

La localizacin del dolor y los signos de disfuncin simptica y de hiperactividad

parasimptica, han hecho pensar que la causa de la cefalea en racimos puede ser una
inflamacin a nivel del seno cavernoso. En este sentido, se ha sugerido que el proceso
puede ser lo suficientemente severo como para obstaculizar el drenaje venoso, y que la
inflamacin podra interrumpir las fibras simpticas de la cartida interna que pasan junto
al seno para inervar el ojo, el prpado superior, la frente y los vasos orbitarios y
retroorbitarios.

El dolor sera transmitido desde las venas y arterias a travs del sistema trigmino-
vascular. El perodo activo terminara al desaparecer la inflamacin. Si la inflamacin fuese
severa o de larga duracin, la lesin podra hacerse permanente.

En este modelo, propuesto por Moskowitz, el oxgeno inhalado y los agonistas 5HT-1BD
aliviaran la congestin venosa en el seno cavernoso y, por tanto, el dolor. Adems, los
agonistas 5HT-1BD actuaran inhibiendo la neurotransmisin a nivel de las fibras nerviosas
trigeminales (accin central). La informacin disponible sobre las alteraciones vasculares,
sin embargo, es contradictoria.

Estudios realizados mediante ecografa doppler transcraneal durante los ataques

demuestran una disminucin bilateral de la velocidad del flujo arterial cerebral, mayor en
el lado sintomtico.
 Va de accin del cido Araquidnico en la respuesta inflamatoria

El cido araquidnico forma parte de fosfolpidos de las membranas de las clulas, y es el

precursor de la biosntesis de eicosanoides. El cido araquidnico puede sintetizarse a
partir del cido linoleico. Las dos principales rutas oxidativas enzimticas del araquidnico
son:

- Va de la lipoxigenasa: Las lipooxigenasas catalizan la oxigenacin de cidos polidricos

hasta originar los hidroxiperxidos lpidos. El cido araquidnico, que contiene varias
dobles ligaduras en su configuracin, es su sustrato, el cual es metabolizado hasta dar
diversos productos con el grupo hidroxi-peroxi en distintas posiciones.

- Va de la ciclooxigenasa: En esta va de sntesis, la primera enzima es la endoperxido de

prostaglandina, llamada tambin ciclooxigenasa. Existen 2 isoformas de la enzima que son
reconocidas por sus inciales COX-1, COX2.2 La primera se expresa en forma constitutiva
prcticamente en todas las clulas y presenta gran ubicuidad, sin embargo, la COX2 no
aparece en forma constitutiva en las clulas, pero puede ser inducida por citocinas,
factores de crecimiento y endotoxinas, efecto que es bloqueado por la administracin de
corticosteroides.

Otras vas no enzimticas identificadas en fecha reciente generan nuevos agentes

derivados del cido araquidnico denominados isoprotanos, compuestos que presentan
estructuras semejantes a las prostaglandinas y que surgen en vivo de la peroxidacin del
cido araquidnico, reaccin catalizada por radicales libres y su produccin no es
bloqueada por agentes que suprimen el metabolismo del cido arquidnico libre. Es por
ello que dichos agentes contribuyen al mecanismo de produccin de las respuestas
inflamatorias que no mejoran con antiinflamatorios no esteroides ni esteroideos,
disponibles en la actualidad.

Conclusin: Los metabolitos derivados del cido araquidnico siguen teniendo una
repercusin principal en diversos procesos, fundamentalmente en la inflamacin.

Nos hemos acercado rpidamente a una notable posicin teraputica que se crea fuera de
nuestro alcance hace pocos aos, y cabe esperar importantes beneficios teraputicos del
uso racional de frmacos que afecten el metabolismo del cido araquidnico.

Las variaciones en el metabolismo del cido araquidnico pueden explicar algunos

aspectos beneficiosos del aceite de pescado. Los cidos grasos W3 son malos sustratos
para la conversin en metabolitos activos de las enzimas ciclooxigenasas y lipooxigenasas,
pues impiden ciertos procesos inflamatorios al inhibir la agregacin plaquetaria y la
trombosis.

En el proceso inflamatorio las prostaglandinas vasodilatan y potencian el edema al

incrementar la permeabilidad vascular. El tromboxano y los leucotrienos C4, D4 y E4
favorecen la vasoconstriccin. Los leucotrienos C4, D4 y E4 incrementan la permeabilidad
vascular.
 Semiologa Neurolgica, Pares Craneales y tipos de Cefalea

Semiologa:

1. Signos menngeos: Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la

flexin pasiva del cuello), as como los signos de Brudzinsky (flexin involuntaria de
las piernas ante la flexin del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensin
de la pierna con el muslo previamente flexionado).

2. Estado Mental: Se valorar el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma);

la atencin (repeticin de dgitos en sentido directo e inverso...); la orientacin en
tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido,
negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual);
las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) y las gnosias
(estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...)

3. Lenguaje: Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la
disartria. La disartria consiste en una alteracin de la articulacin del lenguaje
mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o
integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad
(diestro o zurdo), lenguaje espontneo (valorando la fluidez y la utilizacin de
parafasias), comprensin, repeticin, nominacin, lectura y escritura.

4. Sistema Motor:

a. Visin de conjunto: maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros

flexionados contra gravedad durante un rato y ver si alguno claudica).
Maniobras de Barr (de forma aislada en los miembros superiores o en los
inferiores)

b. Masa Muscular: Atrofias y asimetras

c. Tono: Resistencia a la movilidad pasiva.

d. Fuerza Segmentaria: Se debe fijar la articulacin correspondiente y oponer

una fuerza equiparable

5. Sensibilidad: tctil, algsica, artrocintica, vibratoria o palestesia

6. Reflejos: Reflejos osteotendinosos profundos y reflejos cutneo superficiales

7. Coordinacin
8. Marcha y Esttica:

a. Marcha hemiparetica

b. Marcha Ataxica cerebelosa

c. Marcha Ataxica sensorial

d. Marcha Miopatica

e. Parkinsoniana

f. Marcha en steppage

g. Marcha Apraxica

h. Marcha Histerica y Simulacin

9. Pares Craneales:
 Tipos de Cefalea
Cefaleas primarias

1. Cefalea tensional

La cefalea tensional es un tipo muy comn de cefalea, en el que persona presenta un dolor
opresivo, es decir, presin en la cabeza. A diferencia de lo que ocurre en otros tipos de
cefalea el dolor suele afectar las dos mitades de la cabeza. Sus causas pueden ser
variadas: estrs, fatiga, ansiedad, exceso de caf o tabaco. Puede ocurrir a cualquier edad,
pero es ms comn en adolescentes y adultos.

2. Migraa
La migraa y la cefalea tensional representan el 95% de las cefaleas primarias. Suele
aparecer como ataques recurrentes de dolor de cabeza en un lado de la cabeza, que puede
variar en su frecuencia, intensidad y duracin. Adems, suelen presentarse junto a
nuseas, vmitos y molestias hacia la luz y el ruido. La migraa es de origen gentico y es
una afeccin tanto crnica como episdica.

3. Cefalea tusgena primaria

Este tipo de cefalea aparece como consecuencia de la tos, aunque tambin puede ocurrir
por otras maniobras de valsalva, es decir, por exhalar aire con la glotis cerrada o con la
boca y la nariz cerradas. Por ejemplo, por estornudar, rerse, agacharse, llorar, al entrenar
la fuerza con pesas, etc. Suele aparecer de forma sbita justo despus del golpe de tos y
puede afectar a una parte o ambas de la cabeza. El dolor puede ser opresivo o punzante y
la duracin e intensidad pueden variar.

4. Cefalea primaria por esfuerzo fsico

Este tipo de cefalea tiene su causa en el esfuerzo fsico prolongado. Parece ser que es ms
frecuente en varones y ni el tipo de ejercicio ni la condicin fsica del sujeto influyen en su
aparicin. La persona que lo padece suele presentar dolor bilateral y pulsatil que, en
ocasiones, aparece junto a nauseas y vomitos.

5. Cefalea asociada con la actividad sexual

Este tipo de cefalea tiene su origen en las relaciones ntimas. La sintomatologa aparece de
forma bilateral y el dolor puede variar en su forma: opresivo, punzante, pulstil. Puede ir
acompaado de taquicardia, acaloramiento, nuseas, rubor facial e incluso mareos. Suele
durar de 30 a 60 minutos y puede presentarse antes del orgasmo, durante el orgasmo o
despus de ste.

6. Cefalea en trueno primaria

Como las dos anteriores, puede iniciarse tras realizar un esfuerzo fsico de intensidad
elevada o por tener relaciones ntimas. Ahora bien, es un tipo de cefalea explosiva, que
tiene un inicio brusco y que alcanza su mxima intensidad en los primeros minutos. Su
intensidad es moderada-grave y aunque puede presentarse en cualquier lugar de la
cabeza, suele tener una localizacin occipital. En ocasiones, se presenta junto a
sensibilidad a la luz y el sonido y junto a nuseas y vmitos.

7. Cefalea por crioestmulo

La causa de este tipo de cefalea es entrar en contacto con algo fro, ya sea inhalado,
ingerido o colocado en la parte externa de la cabeza. Por tanto, puede aparecer, por
ejemplo, tras exponerse a un ambiente glido o al meterse en agua con una temperatura
muy baja. El dolor se localiza en la frente, concretamente en la zona media, es de tipo
punzante y de corta duracin. Suele ser comn en pacientes que sufren migraa.

8. Cefalea por presin externa

Esta cefalea aparece debido a la comprensin de la cabeza de forma ininterrumpida,
concretamente en las partes blandas pericraneales. Por ejemplo, por llevar casco, una
gorra o gafas. El dolor aparece en el punto donde se produce la compresin externa. Suele
remitir antes de los 60 minutos siguientes a la liberacin de de la compresin que lo ha
provocado.

9. Cefalea punzante primaria

La cefalea punzante primaria, como su nombre indica, presenta un dolor de tipo punzante,
generalmente intenso y de localizacin concreta (frontal o temporal), aunque tambin
pueden cambiar de localizacin. Aparece de manera espontnea por hacer algunas
maniobras, por ejemplo, movimientos de la cabeza, cambios de postura, etc.

10. Cefalea numular

Este tipo de cefalea se localiza solamente en el cuero cabelludo y es de carcter crnico. Su
duracin puede ser variable, y el dolor aparece con una serie de caractersticas: en forma
de moneda, con un contorno perfecto, un tamao redondo, fijo y de 1-6 cm de dimetro.

11. Cefalea hpnica

Aparece durante el sueo (nocturno y las siestas) e interrumpe el mismo. Generalmente
aparece en mayores de 50 aos, aunque ocasionalmente pueden padecerlo personas ms
jvenes. Dura aproximadamente entre media hora y 3 horas y el dolor puede ser de
muchos tipos.

12. Cefalea diaria persistente de novo

Esta clase de cefalea tambin es conocida como cefalea crnica diaria de inicio reciente y
es bastante inusual. Los sntomas pueden ser parecidos a los de la migraa o la cefalea
tensional, aunque, a menudo, los sntomas suelen parecerse a esta ltima. Aparece de
forma repentina, y los sntomas se manifiestan diariamente y de forma ininterrumpida.
Cefaleas secundarias
Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical: Son las ms habituales, y pueden
aparecer tras un traumatismo o un latigazo del cuello. Se presenta solo con el dolor de
cabeza o junto a otros sntomas: mareos, falta de concentracin o enlentecimiento motor.

Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical: Suele aparecer junto a
trastornos vasculares o cervicales, por ejemplo, un ictus.

Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular: La causa son otros trastornos

intracraneales que no pertenecen al grupo anterior

Cefalea atribuida a la administracin o supresin de una sustancia: Debido al uso de

medicamentos o la retirada de stos.

Cefalea atribuida a infeccin: La causa es una infeccin, por ejemplo, la gripe.

Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis: Este tipo de cefaleas se presentan junto a

un trastorno de homeostasis, por ejemplo: cefalea de las grandes alturas. cefalea por
inmersin o cefalea por apnea del sueo

Cefalea o dolor facial atribuida a trastorno del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos
paranasales, dientes, boca o de otras estructuras faciales o craneales.

Cefalea atribuida a trastorno psiquitrico: Los trastornos psiquitricos pueden ser, por
ejemplo, depresin o ansiedad.

Signos de alerta de lesiones graves que cursan con cefalea

 Signo alarma Clnica Diagnstico Mtodos Sensibilidad
clnico diagnsti especificidad
95 %-98 %

90 % - 95 %

*Dolor temporal de
*Acrotismo arteria
novo, continua, intermitente
temporal superficial *VSG
*Cefalea despus de *Polomialgia
*Trombosis fundoscopia *Biopsia arterial
Los 50aos Reumtica 45 %- 32 %
*Arteritis de Clulas *TAC
*Claudicacin mandibular 32 %-85 %
Gigantes
*Ceguera

*TAC en las 85 %-97 %

*Signos menngeos primeras 24 horas
*Hemorragia
*Fiebre RMC despus de
*Cefalea sbita, Subaracnoidea las 72 horas TAC
83 %-81 % %
*Ofatamoparesia
centinela o en trueno *Apoplejia Pituitaria *Puncin lumbar
*Henianopsia bitemporal
*Hemorragia Cerebelosa Xantocroma 35 %
*Signos cerebelosos
*Arteriografa 70 %- 93 %

*Uso de vasodilatadorees *Niveles de droga

*Cambios mentales con o *HTA-ICC *TAC
*Cefalea que aumenta
sin focalizacin *Hematoma Subdural *RMC 75 % a 92 %
en frecuencia y *Marcadores
*Crisis epilpticas de novo *Neoplasia Primaria o
severidad tumorales
con o sin signos de Secundaria 25 % - 32 %
focalizacin *Biopsia

Cefalea Post-Traumtica
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) constituyen una causa frecuente de morbilidad
y mortalidad. La cefalea postraumtica aguda es un sntoma frecuente tanto en TCE leve,
como en los TCE moderados-severos. Los TCE se clasifican en tres grupos clnicos: 1, leve
(Glasgow de 13 a15); 2, moderado (Glasgow de 8 a12); y 3grave (Glasgow menor de 8).

La cefalea postraumtica es la que aparece en los 14 das siguientes a un traumatismo

craneoenceflico. Es aguda si desaparece en menos de 8 semanas y crnica si tarda ms
de 8 semanas.

La valoracin inicial ante un dolor de estas caractersticas es descartar lesiones del

parnquima cerebral como la posibilidad de existencia de una hidrocefalia, y de
hematomas epi y subdurales.

La cefalea puede adoptar cualquier patrn de los descritos anteriormente, aunque el ms

frecuente es el tensional. En muchos casos se acompaa de: insomnio, irritabilidad,
ansiedad, vrtigo, acufenos, hipoacusia, alteraciones visuales...que se pueden mantener
durante meses o aos.

Cualquier tipo de cefalea se puede producir en la cefalea postraumtica como: cefalea

tensional, migraa, cefalea en racimos; a las que no haremos referencia por estar ya
descrita. Sin embargo, pueden aparecer otros tipos de cefaleas que son: cefalea por lesin
local, cefalea disautonmica y tratamiento por latigazo cervical.

La radiografa simple de crneo no tiene utilidad por lo que no se debe solicitar.

Se recomienda realizar pruebas de imagen si:
- Glasgow menor de 15
- Estado mental alterado
- Signos focales hemisfricos

El tratamiento en el caso de cefalea aguda se realiza con analgsicos y relajantes

musculares. En los casos de cefalea crnica se puede aadir antidepresivos tricclicos.

Cefalea en Nios

Las cefaleas, segn su forma de presentacin, se clasifican en: agudas, agudas recurrentes,
crnicas progresivas, crnicas no progresivas y mixtas.
La cefalea aguda, de aparicin sbita es una emergencia neurolgica y la hemorragia
subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma debe ser considerada como
primera posibilidad diagnstica. La causa ms frecuente de cefalea aguda en los nios es la
fiebre, usualmente en asocio con infecciones del tracto respiratorio superior. El
incremento de la temperatura causa vasodilatacin con la consecuente cefalea global.
La sinusitis est frecuentemente implicada; sin embargo la cefalea frontal se encuentra en
menos de 15% de los nios con compromiso de senos paranasales. Causas ms frecuentes
de cefalea aguda:

1. Infecciones del tracto respiratorio superior (otitis, sinusitis, faringitis)

2. Meningitis viral
3. Hemorragia intracraneal

La cefalea aguda recurrente se caracteriza por episodios de dolor de cabeza separados por
intervalos asintomticos.La gran mayora de las cefaleas agudas recurrentes en nios y
adolescentes son migraa, variantes migraosas y / o cefaleas tipo tensin.

Causas menos frecuentes incluyen la cefalea en racimos, neuralgias, hipertensin y

medicamentosas. Causas ms frecuentes de cefaleas agudas recurrentes:

1. Migraa
2. Cefalea tipo tensin

La cefalea crnica progresiva es aquella que muestra gradualmente incremento en la

frecuencia y severidad de los sntomas a travs del tiempo. Cuando se acompaa de signos
y sntomas de hipertensin endocraneana se debe considerar la posibilidad de una lesin
que ocupa espacio.

La cefalea de predominio nocturno, matutino o que despierte al nio del sueo es signo
cardinal, as como tambin el vmito matutino y cambios en el comportamiento o en el
estado de nimo. Pueden encontrarse tambin cambios cognoscitivo y disminucin en el
rendimiento escolar.

Los posibles hallazgos al examen neurolgico en pacientes con cefalea crnica progresiva
incluyen: papiledema, compromiso de pares craneanos, ataxia y signos focales motores o
sensitivos. Siempre debe medirse la circunferencia craneana para establecer cmo ha sido
el aumento del permetro ceflico. La mayora de las neoplasias cerebrales en la infancia
son tumores de lnea media de manera que no necesariamente deben producir signos de
focalizacin en el examen neurolgico.

Entre las causas ms frecuentes de cefalea crnica progresiva se encuentran:

1. Hidrocefalia comunicante o no comunicante
2. Neoplasia
3. Absceso cerebral
4. Hematomas
5. Pseudotumor cerebri
6. Malformaciones (Chiari o Dandy Walker)

Estudios de Imgenes (RM, TAC, EEG)

La Academia Americana de Neurologa (AAN) en 1994 (Subcomit de normas de calidad de
la AAN), acepta el uso de TAC (Tomografa Axial Computada) o RMC (Imagen de
Resonancia Magntica) en los pacientes con dolores de cabeza y examen neurolgico
normal. El acuerdo o consenso general es: En los pacientes adultos con dolores de cabeza
recurrentes, que se han definido como migraa, incluyendo aqullos con aura visual, sin
cambio reciente en el patrn de dolor, ni crisis epilpticas, ni otro sntoma o signo
neurolgico focal, el uso rutinario de neuroimagen no est indicado. La decisin definitiva
de la imagen es dada en la prctica por el neurlogo clnico despus del anlisis del caso.
RM: se consider apropiada ante nueva cefalea en paciente inmunodeprimido, cefalea
intensa sbita, cefalea con sintomatologa neurolgica focal, cefalea postural, cefalea por
esfuerzo fsico o maniobras de Valsalva, sospecha de trombosis del seno venoso,
afectacin sistmica, cefalea progresiva, cefalea en embarazada, cefalalgia trigeminal
autonmica o traumatismo craneal grave con focalidad.
TAC: es la mejor opcin en pacientes con dolor de cabeza y trauma, la hemorragia
subaracnoidea aguda dentro de las primeras 24 horas o cuando la RMC est
contraindicada. La dosis de radiacin en la poblacin peditrica es ms significativa que en
los adultos con un potencial desarrollo de lesiones cancerosas por lo cual a la tendencia en
la prctica clnica, es disminuir la dosis de radiacin utilizando otros mtodos diagnsticos
diferentes a la TAC como el ultrasonido y la resonancia magntica (RM).

Indicaciones de TAC Indicaciones de RMC

Hemorragia intraparenquimatosa aguda Neoplasias,

Hemorragia subaracnoidea en las Lesiones cervicomedulares
primeras 24 horas adquiridas o
congnitas intraventricular
Hemorragia Lesiones de la hipfisis
Diagnstico diferencial entre Enfermedad cerebrovascular (ECV)
hemorragia e isquemia cerebral hemorrgica crnica.
Hematomas subdurales
Malformaciones arteriovenosas (MAV)
Enfermedad cerebrovascular (ECV)
isqumica.
Infartos venosos
Disecciones arteriales anteriores o
posteriores
Aneurismas
Hemorragia subaracnoidea despus de las 72
horas
Hipotensin o hipertensin endocraneana
sospecha
Embarazo

-ECV

-Trombosis de los senos venosos

Tratamiento preventivo para la cefalea primaria

Betabloqueantes

Propranolol (ALGOREN,INDERAL)40-160 mg /d VO BID o TID

Atenolol (Blokium, Tanser, Tenormin( 50-200 mg /d

Nadolol() 20-120 mg /d

Metoprolol (Beloken,Lopresor) 100-200 mg/d

Timolol (Cusimolol,Timoftol , Timogel) 10-60 mg /d

Son los frmacos de eleccin en la profilaxis.

Los efectos adversos ms frecuentes son: bradicardia, hipotensin, broncoespasmo,

parestesias, aumento de peso, pesadillas, mareo, fatiga, depresin, disminucin de la
libido y de la capacidad sexual.

Contraindicados en asmticos, pacientes con bloqueos cardiacos, enfermedad arterial

perifrica.

Antagonistas de los canales del calcio

Flunarizina: (FLUDIL,SIBELIUM) 5 mg/d al acostarse VO OD

Eficacia similar al propranolol.

Los efectos adversos son: sedacin, aumento de peso, depresin, estreimiento y

sintomatologa extrapiramidal.

Contraindicados en el embarazo, existencias de arritmias, depresin y parkinsonismo.

Tratamiento para la fase aguda de las cefaleas primarias

Analgsicos y AINES:

Paracetamol (AGURIN) 500mg cada 6 horas o1000 Mg cada 8 horas

Ketorolaco(Notolak,Dolak) 30 mg

Naproxeno(Apranax,Analpernax,Synaprosin) 500-1000 mg

Ibuprofeno( Motrin,Brugesic,Dologesic) 600-1200 mg

Diclofenaco sdico(Aflamax, Cataflam,Campal) 50-100 mg

Acido acetilsaliclico (Aspirina,Asaprol,Kardipirina) 1000 mg

Efectos adversos: Gastrointestinales, por lo que estn contraindicados en pacientes con
antecedentes de ulcus gastrointestinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad
intestinal diverticular o inflamatoria.

Si la Intensidad de la cefalea Leve-moderada o Moderada-severa no mejora con AINES dar

Agonistas selectivos de receptores de la 5-HT1b/1d

Agonistas selectivos de los receptores 5 HT:

Sumatriptan (IMIGRAN,MIGRAVAL) 50-100 mg va oral OD o BID

Zolmitriptan (Zomig) 5 mg VO OD

Los efectos secundarios recuerdan a enfermedades graves: dolor precordial de origen no

isqumico, parestesias distales, y tensin de nuca. Suelen ser transitorios, con una
duracin inferior a los 15 minutos.

Contraindicados en cardiopata isqumica, alto riesgo Cardiovascular, enfermedad de

RAYNAUD, y enfermedad vascular perifrica

CONCEPTOS

Aura: Sensacin de luminosidad que puede preceder a una crisis de migraa o a un ataque
epilptico

Diplopa: Trastorno de la visin que consiste en ver doble

Dismenorrea: Menstruacin dolorosa

Disfagia: Dificultad para deglutir, habitualmente relacionada con trastornos motores u

obstructivos del esfago

Hemiparesia: Disminucin de la fuerza motora o parlisis parcial que afecta un brazo y una
pierna del mismo lado del cuerpo. Es la consecuencia de una lesin cerebral, normalmente
producida por una falta de oxgeno en el cerebro

Signos menngeos: Son los reflejos que se pueden desencadenar en los casos de irritacin
de las meninges

Rigidez de nuca: (resistencia a la flexin pasiva del cuello)

Signos de Brudzinsky: (flexin involuntaria de las piernas ante la flexin del cuello)
Signo deKernig: (resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo
previamente flexionado).
Migraa: Cefalea vascular recurrente caracterizada por aura prodrmica, comienzo
unilateral, dolor intenso, fotofobia y trastorno del sistema nervioso autnomo durante la
fase aguda, que puede durar desde algunas horas hasta varios das

Papiledema: Edema de papila producido exclusivamente por aumento de la presin

intracraneal

Parestesia: sensacin anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce

por una sensacin de hormigueo, adormecimiento

Fotofobia: Sensibilidad o Intolerancia anormal a la luz

Prdromo: Signo precoz de una enfermedad o alteracin que esta comenzando a

manifestarse

Escotoma: Defecto visual en una regin definida en uno o ambos ojos

Enfermedad cerebro vascular: conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que

conllevan a una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro con la consecuente
afectacin, de manera transitoria o permanente, de la funcin de una regin generalizada
del cerebro o de una zona ms pequea.