TISKANICA -1

PRIJAVA ODJAVA PROMJENA

ZA OSIGURANIKA
HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Regionalni
ured
Podruna
sluba
naziv ifra
1. PODACI O OBVEZNIKU PODNOENJA PRIJAVE / UPLATE DOPRINOSA - PRAVNOJ OSOBI
Broj obveze ifra poslovnog subjekta Zavoda Tip Porezni broj

P O

OIB Registarski broj HZMO-a

Naziv Skraeni naziv

Podaci Matini broj Brojana oznaka Brojana oznaka pravno

DZZS DZZS djelatnosti prema NKD ustrojbenog oblika
Adresa sjedita:
Potanski broj,
naziv pote Telefon:

Ulica i broj Telefaks:

Naselje E-mail:

2. PODACI O OBVEZNIKU PODNOENJA PRIJAVE / UPLATE DOPRINOSA - FIZIKOJ OSOBI

OIB MB osigurane osobe

u Zavodu
Prezime Ime

Adresa: P - prebivalite / SB - stalni boravak Adresa: B - boravite / PB - privremeni boravak od do

Potanski broj Potanski broj
naziv pote naziv pote

Ulica i broj Ulica i broj

Naselje Naselje

Telefon: Telefaks: E-mail:

3. PODACI O POETKU / PRESTANKU POSLOVANJA OBVEZNIKA UPLATE DOPRINOSA

Datum poetka Datum prestanka
poslovanja poslovanja

4. PODACI O OSIGURANIKU
MB osigurane osobe u Zavodu OIB Datum roenja *Spol
M

Prezime Ime
Ime
roditelja

Adresa: P - prebivalite Adresa: B - boravite od do

Potanski broj, Potanski broj,
naziv pote naziv pote

Ulica i broj Ulica i broj

Naselje Naselje
HZZO - Direkcija, Zagreb * - odgovarajue oznaiti znakom X
TISKANICA-1,12.06.2014
 Poleina: TISKANICA-1

Datum stjecanja Datum prestanka

statusa osiguranika statusa osiguranika

Oznaka osnove Oznaka kriterija

osiguranja obveze

* Struna sprema nakon

zavrenog kolovanja
NKV NSS PKV KV SSS VKV VS VSS mr. dr. spec. dr. sci.
* Struna sprema na koju se
osigurana osoba prijavljuje
u obvezno zdr. osiguranje NKV NSS PKV KV SSS VKV VS VSS mr. dr. spec. dr. sci.

Naziv radnog mjesta

* Radno Puno radno vrijeme sati tjedno Nepuno radno vrijeme sati minute
vrijeme

5. RAZDOBLJE KORITENJA OSIGURANJA

Datum stjecanja statusa u Datum prestanka statusa u
obveznom zdravstvenom obveznom zdravstvenom
osiguranju osiguranju

6. RAZDOBLJE KORITENJA PRAVA

Datum stjecanja prava u Datum prestanka prava u
obveznom zdravstvenom obveznom zdravstvenom
osiguranju osiguranju

Datum podnoenja
prijave
Ime i prezime podnositelja - ovlatene osobe

M.P.
U , 20 g.
Potpis / elektroniki potpis podnositelja - ovlatene osobe

Datum Datum
zaprimanja evidentiranja

KLASA:
Interni broj M.P.
URBROJ:

Potpis ovlatenog radnika Zavoda Potpis / elektroniki potpis ovlatenog radnika Zavoda

1. Tiskanica-1 koristi se za PRIJAVU - ODJAVU - PROMJENU (u daljnjem tekstu: prijava) osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju.
Potrebno je znakom X oznaiti odgovarajui kvadrat.

2. Obveznik podnoenja prijave obvezan je podatke u Tiskanici-1 upisati itljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno raunalnim ispisom.

3. Zatamnjene rubrike ispunjava Zavod.

4. Podatke pod 1. i 4. upisuje pravna osoba, a podatke pod 1. i 2. i 4. fizika osoba.

5. Kod upisa podataka pod 4., koji se odnose na adresu, obvezno se upisuje prebivalite, a boravite samo ako osoba uz prebivalite ima prijavljeno i boravite.
Za stranca s odobrenim stalnim boravkom upisuju se podaci u rubriku SB - stalni boravak, a za strance s odobrenim privremenim boravkom
u rubriku PB - privremeni boravak.

6. U rubrici Struna sprema nakon zavrenog kolovanja oznauje se struna sprema

koju je osoba stekla nakon zavrenog kolovanja.

7. Pri podnoenju prijave, podnositelj je obvezan uz podatke u prijavi upisati i datum prijave.

8. Tiskanica-1 ovjerava se u 3 primjerka: 1. primjerak zadrava Zavod, 2. primjerak vraa se podnositelju, 3. primjerak uruuje se osiguraniku koji na osnovi
njega ostvaruje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja do dobivanja iskaznice zdravstveno osigurane osobe.

HZZO - Direkcija, Zagreb * - odgovarajue oznaiti znakom X

TISKANICA-1,12.06.2014