Desa/Kel. : . Kec . :
Kab/Kota : . Prov. :
Desa/Kel. : . Kec . :
Kab/Kota : . Prov. :
DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH
NO JML KK TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON UP2K PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN KET
TANGGA PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Lampiran III - 19b
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NO NAMA DASA WISMA JUML. JUML. PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KRT KK TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN
PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
JUMLAH
Lampiran III - 19c
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH JUMLAH
JUML. JUML. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RT DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K
WISMA MENYUSUI SEHAT TMP. PEMB. SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
Lampiran III - 19d
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML.
KURANG MEMILIKI
NO NOMOR RW DASA TOTAL BALITA 3 BUTA TMP. JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
RT KRT KK IBU MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
WISMA PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS UP2K TANAH RUMAH
MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JUMLAH
Lampiran III - 20a
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
NAMA DUSUN/ JUML. JUML. DASA JUML. JUML.
NO
LINGKUNGAN RW RT
TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN KETERANGAN
WISMA KRT KK PUS WUS IBU HAMIL MENYUSUI LANSIA SEHAT SEHAT PEMB. SPAL STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Lampiran III - 20b
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/
RW JUML. RT DASA KRT KK
TOTAL BALITA
PUS WUS IBU HAMIL IBU LANSIA
3 BUTA
SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL
JAMBAN
BERAS NON UP2K
PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN KETERANGAN
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT PEMB. SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
JUMLAH
Lampiran III - 20c
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA KECAMATAN JUML. RT JUML. KRT JUML. TOTAL BALITA 3 BUTA MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
DESA/ KEL DUSUN/ RW DASA KK PUS WUS IBU HAMIL IBU LANSIA SEHAT KURANG PEMB. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL
JAMBAN
BERAS NON UP2K TANAH RUMAH KESEHATAN
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
JUMLAH
Lampiran III - 20d
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA KAB/ KOTA KEC DESA/ DUSUN/ JUML.
RW
JUML.
RT DASA KRT
JUML.
KK TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN KETERANGAN
KEL LINGK WISMA PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA SEHAT SEHAT PEMB. SPAL STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
JUMLAH
Lampiran III - 20e
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA PROVINSI KAB/ KEC DESA/ DUSUN/ RW RT DASA KRT KK
TOTAL BALITA
PUS WUS IBU IBU LANSIA
3 BUTA
SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL
JAMBAN
BERAS NON UP2K
PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN KETERANGAN
KOTA KEL LINGK WISMA HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21a
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH
CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : Orang
7 Jumlah Balita Meningga: Orang
LAMPIRAN III - 21b
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
RT/RW/DUS/LING :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML. BALITA MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21c
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
RW/DUS/LING :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUML. DASA JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RT LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21d
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
DUS/LING :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22a
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22b
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22c
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
KAB/ KOTA :
PROVINSI :
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22d
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
PROVINSI :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22e
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23a
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/
NO LINGKUNGAN ATAU SEBUTAN ANGGOTA TP. KETERANGAN
UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
LAIN PKK RW PKK RT DASA KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23b
KECAMATAN : ....
KAB/ KOTA : ....
PROVINSI : ....
TAHUN : ....
TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23c
TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23d
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK DASA ANGGOTA TP. KETERANGAN
DUSU PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KEC. DESA KEL PKK RT WISM KRT KK L P PKK
N/ RW
LING. A L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TP PKK PROVINSI
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23e
TAHUN : ....
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P
LING. WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
TP PKK PUSAT
JUMLAH
LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK
POKJA I
NAMA WILAYAH PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
JUMLAH KADER PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KETERANGAN
KOTA/PROV) KERJA
BAKTI
PKBN KADARKUM POLA ASUH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH RUKUN
SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN SUMBER NILAI (RP)
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK
POKJA II
KETERANGAN
JUMLAH
KETRAMPILAN
WARGA YANG
DAMAS PKK
TPK 3 PKK
PAUD/ SEJENIS
KOPERASI
JML. APE (SET)
DESA/KEL./KEC/ KAB/ MASIH 3 BUTA
PAUD / SEJENIS
JML. KLP
LP3 PKK
KOTA/PROV) JML. JML.
BKB
JML. KLP
JML. KLP
KEL. BELAJAR
KEL. BELAJAR
KEL. BELAJAR
WARGA WARGA WARGA WARGA PESERTA ANGGOTA
JUMLAH
KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK
POKJA III
KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN
KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN
TANGGA
LUMBUNG HIDUP
TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN
SEHAT
NON BERAS
PERIKANAN
LAIN - LAIN
SANDANG
KONVEKSI
PANGAN
BERAS
TOGA
JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JUMLAH
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK
POKJA IV
NAMA WILAYAH KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH AKSEPTOR KB
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ LANSIA
JUMLAH KADER KB
KOTA/PROV)
PENYULUHAN NARKOBA
KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
JUMLAH PUS
TEMPAT PEMBUANGAN
POSYANDU
KESLING
JML. YANG
PURNAMA
PRATAMA
PHBS
MANDIRI
JUMLAH
GIZI
MEMILIKI
MADYA
JML.
LAIN - LAIN
JML. KLP
KARTU
SAMPAH
JAMBAN
SUNGAI
ANGGOTA
SUMUR
PDAM
BEROBAT
SPAL
GRATIS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
JUMLAH
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 28
JUMLAH
DATA KEGIATAN POSYANDU
LAIN-LAIN
KONDOM
IMPLANT
SUNTIK
MOW
MOP
IUD
PIL I II
L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
LAMPIRAN III - 29
NDU
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
TP. PKK : ....
TAHUN : ....
WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA
LAIN - LAIN
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK
SANDANG
KONVEKSI
KOTA/ PROV)
NON
JASA
BERAS
BERAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH POSYANDU
MANDIRI
58
PURNAMA
57
MADYA
56
PRATAMA
55
KESEHATAN
PHBS
52
L
51
P
JUMLAH KADER KESEHATAN
PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P
KESLING
48
L
47
P
GIZI
46
L
45
P
POSYANDU
44
L
DAMAS PKK
JUMLAH KADER
43
YANG SUDAH
DILATIH
TPK 3 PKK
42
LP3 PKK
41
KETRAMPILAN
40
KOPERASI
39
KADER KHUSUS
BKB
38
PAUD / SEJENIS
37
TUTOR
JML. PESERTA
33
JML. KLP
32
PAUD/SEJENIS
30
10 PROGRAM POKOK PKK
KEAKSARAAN FUNGSIONAL
29
JML. KLP BELAJAR
PAKET C
28
PAKET B
27
PAKET A
26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH
JML. PENYULUHAN
25
TANGGA
KURANG SEHAT
24
SEHAT
23
JML. PENYULUHAN
22
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
JUMLAH PUS
JML. KLP
JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL
JUMLAH
JML. ANGGOTA
PEMBUANGA
KLP
LAIN - LAIN
N SAMPAH
JAMBAN
TEMPAT
SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82