SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

DI RUANG JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama :

Umur/Tgl Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan medis
yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Purbalingga,.20

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd ttd

() (..)

*Coret yang tidak perlu