Anda di halaman 1dari 37

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

J DENGAN MASALAH DEHIDRASI


BERAT PADA DIARE AKUT DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD
Dr. ADHYATAMA, MPH TUGUREJO SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Tahap Akademik


Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Dosen Pembimbing :

Ns. Nana Rochana, S.Kep, MN

Oleh :

Dwi Kustiyana 22020113120027

Hanna Rusiani 22020113120031

Agstri Lestari Putri 22020113130111

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2016
BAB I Commented [NR1]: Page break

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diare adalah buang air besar lembek atau cair dapat berupa air saja yang frekuensinya
lebih sering dari biasanya (biasanya tiga kali atau lebih dalam sehari) (Depkes RI,
2012). Sedangkan menurut Widjaja (2012) , diare diartikan sebagai buang air encer
lebih dari empat kali sehari, baik disertai lendir dan darah maupun tidak. Hingga kini
diare masih menjadi child killer (pembunuh anak anak) peringkat pertama di
Indonesia. Semua kelompok usia diserang oleh diare, baik balita, anak anak, dan
orang dewasa. Tetapi penyakit diare berat dengan kematian yang tinggi terutama
terjadi pada bayi dan anak balita (Zubir, 2006).
Angka kejadian diare di sebagian besar wilayah Indonesia hingga saat ini masih
tinggi. Di Indonesia, sekitar 162 ribu balita meninggal setiap tahun atau sekitar 460
balita setiap harinya. Dari hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) di Indonesia,
diare merupakan penyebab kematian nomor 2 pada balita dan nomor 3 bagi bayi serta
nomor 5 bagi semua umur. Setiap anak di Indonesia mengalami episode diare sebanyak
1,6 2 kali per tahun (Riskesdas,20007)

Cakupan penemuan penderita diare di Jawa Tengah menunjukkan bahwa angka


kesakitan diare pada tahun 2012 mencapai jumlah penderita 2.574 orang dengan 33,8%
penderita diantaranya adalah balita. Dinkes Jateng telah menargetkan untuk
menurunkan angka kejadian diare pada tahun 2012 75% dan 100% pada tahun 2013
dan menurunkan angka kematian untuk tahun 2012 0,003% dan <1 per 10.000
penduduk pada tahun 2013.(Standar pelayanan minimal bidang kesehatan
kabupaten/kota di Provinsi Jawa Tengah, 2012).
Hal yang paling ditakutkan dari kejadian diare adalah pengeluaran cairan yang
melebihi pemasukan, hal tersebut akan mengakibatkan defisit cairan tubuh (dehidrasi).
Dehidrasi dapat menyebabkan kematian apabila dehidrasi tidak ditangani dengan
segera dan tepat.
Commented [NR2]: Fokus pada kegawatan pada diare dan
diare anak, angka kematian? Pprevalensi yang masuk
B. Tujuan Penulisan IGD(mengalami kegawatan)

1. Tujuan umum Commented [DT3R2]: Bener gini gak? Ntar tak tambahin lagi
kalo kurang say
Untuk melakukan pengelolaan asuhan keperawatan Gawat Darurat dan Kritis pada
pasien
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui pengertian, etiologi, klasifikasi, patofisioloigi, manifestasi
klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengkajian primer dan
sekunder, diagnosa keperawatan dan intervensi pada penyakit Diare Akut
b. Untuk mengetahui bagaimana intervensi dan penatalaksanaan keperawatan klien
dengan Diare Akut
c. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis pada
klien dengan penyakit Diare Akut
BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Definisi

Diare adalah buang air besar dalam bentuk cairan lebih dari tiga kali dalam satu
hari dan biasanya berlangsung selama dua hari atau lebih. Orang yang mengalami diare
akan kehilangan cairan tubuh sehingga menyebabkan dehidrasi tubuh. Hal ini membuat
tubuh tidak dapat berfungsi dengan baik dan dapat membahayakan jiwa, khususnya pada
anak dan orang tua (USAID, 2009)

Diare adalah peningkatan dalam frekuensi buang air besar (kotoran), serta pada
kandungan air dan volume kotoran itu. Para Odha sering mengalami diare. Diare dapat
menjadi masalah berat. Diare yang ringan dapat pulih dalam beberapa hari. Namun, diare
yang berat dapat menyebabkan dehidrasi (kekurangan cairan) atau masalah gizi yang berat
(Yayasan Spiritia, 2011)

Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau
lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Sementara untuk
bayi dan anak-anak, diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam,
sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24 jam (Juffrie,
2010).

Klasifikasi Diare:

A. Menurut WHO (2005) diare dapat diklasifikasikan kepada:


1) Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.
2) Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah.
3) Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.
4) Diare yang disertai dengan malnutrisi berat (Simatupang, 2004).
B. Menurut Kliegman, Marcdante dan Jenson (2006), dinyatakan bahwa berdasarkan
banyaknya kehilangan cairan dan elektrolit dari tubuh, diare dapat dibagi menjadi :
1) Diare tanpa dehidrasi
Pada tingkat diare ini penderita tidak mengalami dehidrasi karena frekuensi
diare masih dalam batas toleransi dan belum ada tanda-tanda dehidrasi.
2) Diare dengan dehidrasi ringan (3%-5%)
Pada tingkat diare ini penderita mengalami diare 3 kali atau lebih, kadang-
kadang muntah, terasa haus, kencing sudah mulai berkurang, nafsu makan
menurun, aktifitas sudah mulai menurun, tekanan nadi masih normal atau
takikardia yang minimum dan pemeriksaan fisik dalam batas normal.
3) Diare dengan dehidrasi sedang (5%-10%)
Pada keadaan ini, penderita akan mengalami takikardi, kencing yang kurang
atau langsung tidak ada, irritabilitas atau lesu, mata dan ubun-ubun besar
menjadi cekung, turgor kulit berkurang, selaput lendir bibir dan mulut
serta kulit tampak kering, air mata berkurang dan masa pengisian kapiler
memanjang ( 2 detik) dengan kulit yang dingin yang dingin dan pucat.
4) Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%)
Pada keadaan ini, penderita sudah banyak kehilangan cairan dari tubuh dan
biasanya pada keadaan ini penderita mengalami takikardi dengan pulsasi yang
melemah, hipotensi dan tekanan nadi yang menyebar, tidak ada penghasilan
urin, mata dan ubun-ubun besar menjadi sangat cekung, tidak ada produksi air
mata, tidak mampu minum dan keadaannya mulai apatis, kesadarannya
menurun dan juga masa pengisian kapiler sangat memanjang ( 3 detik) dengan
kulit yang dingin dan pucat.
2. Etiologi
A. Penyebab diare Yaitu: (Tantivanich, 2002; Sirivichayakul, 2002; Pitisuttithum, 2002)
a. Virus :
Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70 80%). Beberapa jenis virus
penyebab diare akut :
1) Rotavirus serotype 1,2,8,dan 9: pada manusia. Serotype 3 dan 4 didapati pada
hewan dan manusia. Dan serotype 5,6, dan 7 didapati hanya pada hewan.
2) Norwalk virus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food
borne atauwater borne transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to
person.
3) Astrovirus, didapati pada anak dan dewasa
4) Adenovirus (type 40, 41)
5) Small bowel structured virus
6) Cytomegalovirus
b. Bakteri :
1) Enterotoxigenic E.coli (ETEC).
Mempunyai 2 faktor virulensi yang penting yaitu faktor kolonisasi yang menyebabkan
bakteri ini melekat pada enterosit pada usus halus dan enterotoksin (heat labile (HL)
dan heat stabile (ST) yang menyebabkan sekresi cairan dan elektrolit yang
menghasilkan watery diarrhea. ETEC tidak menyebabkan kerusakan brush border atau
menginvasi mukosa.
2) Enterophatogenic E.coli (EPEC).
Mekanisme terjadinya diare belum jelas. Didapatinya proses perlekatan EPEC ke epitel
usus menyebabkan kerusakan dari membrane mikro vili yang akan mengganggu
permukaan absorbsi dan aktifitas disakaridase.
3) Enteroaggregative E.coli (EAggEC).
Bakteri ini melekat kuat pada mukosa usus halus dan menyebabkan perubahan
morfologi yang khas. Bagaimana mekanisme timbulnya diare masih belum jelas, tetapi
sitotoksin mungkin memegang peranan.
4) Enteroinvasive E.coli (EIEC).
Secara serologi dan biokimia mirip denganShigella. Seperti Shigella, EIEC melakukan
penetrasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon.
5) Enterohemorrhagic E.coli (EHEC).
EHEC memproduksi verocytotoxin (VT) 1 dan 2 yang disebut juga Shiga-like
toxin yang menimbulkan edema dan perdarahan diffuse di kolon. Pada anak sering
berlanjut menjadi hemolytic-uremic syndrome.
6) Shigella spp.
Shigella menginvasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon, menyebabkan kematian
sel mukosa dan timbulnya ulkus. Shigella jarang masuk kedalam alian darah. Faktor
virulensi termasuk : smooth lipopolysaccharide cell-wall antigen yang mempunyai
aktifitas endotoksin serta membantu proses invasi dan toksin (Shiga toxin dan Shiga-
like toxin) yang bersifat sitotoksik dan neurotoksik dan mungkin menimbulkan watery
diarrhea
7) Campylobacter jejuni (helicobacter jejuni).
Manusia terinfeksi melalui kontak langsung dengan hewan (unggas, anjing, kucing,
domba dan babi) atau dengan feses hewan melalui makanan yang terkontaminasi seperti
daging ayam dan air. Kadang-kadang infeksi dapat menyebar melalui kontak langsung
person to person. C. jejuni mungkin menyebabkan diare melalui invasi kedalam usus
halus dan usus besar.Ada 2 tipe toksin yang dihasilkan, yaitu cytotoxindan heat-labile
enterotoxin. Perubahan histopatologi yang terjadi mirip dengan proses ulcerative colitis.
8) Vibrio cholerae 01 dan V.choleare 0139.
Air atau makanan yang terkontaminasi oleh bakteri ini akan menularkan kolera.
Penularan melalui person to person jarang terjadi.
9) V.cholerae melekat dan berkembang biak pada mukosa usus halus dan menghasilkan
enterotoksin yang menyebabkan diare. Toksin kolera ini sangat mirip dengan heat-labile
toxin (LT) dari ETEC. Penemuan terakhir adanya enterotoksin yang lain yang
mempunyai karakteristik tersendiri, sepertiaccessory cholera enterotoxin (ACE)
dan zonular occludens toxin (ZOT). Kedua toksin ini menyebabkan sekresi cairan
kedalam lumen usus.
10) Salmonella (non thypoid).
Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus. Enterotoksin yang dihasilkan
menyebabkan diare. Bila terjadi kerusakan mukosa yang menimbulkan ulkus, akan
terjadi bloody diarrhea
c. Protozoa :
1) Giardia lamblia.
Parasit ini menginfeksi usus halus. Mekanisme patogensis masih belum jelas, tapi
dipercayai mempengaruhi absorbsi dan metabolisme asam empedu. Transmisi melalui
fecal-oral route. Interaksi host-parasite dipengaruhi oleh umur, status
nutrisi,endemisitas, dan status imun. Didaerah dengan endemisitas yang tinggi,
giardiasis dapat berupa asimtomatis, kronik, diare persisten dengan atau tanpa
malabsorbsi. Di daerah dengan endemisitas rendah, dapat terjadi wabah dalam 5 8
hari setelah terpapar dengan manifestasi diare akut yang disertai mual, nyeri epigastrik
dan anoreksia. Kadang-kadang dijumpai malabsorbsi dengan faty stools,nyeri perut dan
gembung.
2) Entamoeba histolytica.
Prevalensi Disentri amoeba ini bervariasi,namun penyebarannya di seluruh dunia.
Insiden nya mningkat dengan bertambahnya umur,dan teranak pada laki-laki dewasa.
Kira-kira 90% infksi asimtomatik yang disebabkan oleh E.histolytica non patogenik
(E.dispar). Amebiasis yang simtomatik dapat berupa diare yang ringan dan persisten
sampai disentri yang fulminant.
3) Cryptosporidium.
Di negara yang berkembang, cryptosporidiosis 5 15% dari kasus diare pada anak.
Infeksi biasanya siomtomatik pada bayi dan asimtomatik pada anak yang lebih besar
dan dewasa. Gejala klinis berupa diare akut dengan tipe watery diarrhea, ringan dan
biasanya self-limited. Pada penderita dengan gangguan sistim kekebalan tubuh seperti
pada penderita AIDS, cryptosporidiosis merupakan reemerging disease dengan diare
yang lebih berat dan resisten terhadap beberapa jenis antibiotik.
4) Microsporidium spp
5) Isospora belli
6) Cyclospora cayatanensis
d. Helminths :
1) Strongyloides stercoralis. Kelainan pada mucosa usus akibat cacing dewasa dan larva,
menimbulkan diare.
2) Schistosoma spp. Cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ termasuk
intestinal dengan berbagai manifestasi, termasuk diare dan perdarahan usus..
3) Capilaria philippinensis. Cacing ini ditemukan di usus halus, terutama jejunu,
menyebabkan inflamasi dan atrofi vili dengan gejala klinis watery diarrhea dan nyeri
abdomen.
4) Trichuris trichuria. Cacing dewasa hidup di kolon, caecum, dan appendix. Infeksi berat
dapat menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen.
B. Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar, tetapi yang
sering ditemukan di lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan
keracunan. Untuk mengenal penyebab diare yang dikelompokan sebagai berikut:
(Lebenthal, 1989; Daldiyono, 1990; Dep Kes RI, 1999; Yatsuyanagi, 2002)
a. Infeksi :
1) Bakteri (Shigella, Salmonella, E.Coli, Golongan vibrio, Bacillus Cereus,
Clostridium perfringens, Staphilococ Usaurfus,Camfylobacter, Aeromonas)
2) Virus (Rotavirus, Norwalk + Norwalk like agent, Adenovirus)
3) Parasit
a) Protozoa (Entamuba Histolytica, Giardia Lambia, Balantidium Coli,
Crypto Sparidium)

b) Cacing perut (Ascaris, Trichuris, Strongyloides, Blastissistis Huminis)


c) Bacilus Cereus, Clostridium Perfringens
b. Malabsorpsi: karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.
c. Alergi: alergi makanan
d. Keracunan :
1) Keracunan bahan-bahan kimia
2) Keracunan oleh racun yang dikandung dan diproduksi :
a) Jazad renik, Algae
b) Ikan, Buah-buahan, Sayur-sayuran
e. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll
f. Sebab-sebab lain: Faktor lingkungan dan perilaku, Psikologi: rasa takut dan cemas
3. Patofisiologi / Pathway Commented [NR4]: Sesuaikan dengan diare akut dehidrasi
berat? ancaman syok belum nampak. Berikan paparan
patofisiologinya bukan hanya pathway

4. Tanda dan gejala

a. Tanda :

- Cengeng

- Anus dan daerah sekitar lecet

- BB menurun

- Turgor berkurang

- Mata dan ubun-ubun besar dan menjadi cekung (pada bayi)

- Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering


- Nadi cepat > 160 bpm dan lemah

- TD menurun, sistolik < 70 mmHg

- Kesadaran menurun (apatis,delirium,somnolen, sopor, koma)

- Pucat, nafas cepat RR >24 kali/menit

- Buang air besar 4x/hari untuk bayi dan > 3x untuk anak-anak atau dewasa.

- Suhu tubuh tinggi, > 37C

b. Gejala :

- Tidak nafsu makan

- Lemas

- Dehidrasi

- Gelisah

- Cengeng

- Oliguria

- Anuria

- Rasa haus

Manifestasi klinis yang terjadi pada klien diare berdasarkan dehidrasi:

Diare dengan dehidrasi ringan

- Kehilangan cairan 5% dari berat badan

- Kesadaran baik (samnolen)

- Mata agak cekung

- Turgor kulit kurang dan kekenyalan kulit normal

- Berak cair 1-2 kali per hari

- Lemah dan haus

- Ubun-ubun besar agak cekung

Diare dengan dehidrasi sedang

- Kehilangan cairan lebih dari 5-10% dari berat badan

- Keadaan umum gelisah


- Rasa haus

- Denyut nadi cepat dan pernafasan agak cepat

- Mata cekung

- Turgor dan tonus otot agak berkurang

- Ubun-ubun besar cekung

- Kekenyalan kulit sedikit berkurang dan elastisitas kembali sekitar 1-2 detik

Diare dengan dehidrasi berat

- Kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan

- Keadaan umum dan kesadarna umum koma (apatis)

- Denyut nadi cepat nsekali

- Pernafasan kusmaul (cepat sekali)

- Ubun-ubun besar cekung sekali

- Mata cekung sekali

- Turgor/tonus kurang sekali

- Selaput lendir kurang/asidosis

5. Prinsip Penatalaksanaan
Penatalaksanaan diare akut pada anak:
1. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.
2. Dietetik
3. Obat-obatan

1. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.


Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang
cepat dan akurat, yaitu:
1) Jenis cairan yang hendak digunakan.
Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia
cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila
dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat
diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul
Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diare
akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi
dengan segala akibatnya.
2) Jumlah cairan yang hendak diberikan.
Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus
sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jumlah kehilangan
cairan dari badan dapat dihitung dengan cara/rumus:
Mengukur BJ Plasma
Kebutuhan cairan dihitung dengan rumus:
BJ Plasma 1,025
---------------------- x BB x 4 ml
0,001
Metode Pierce
Berdasarkan keadaan klinis, yakni:
* diare ringan, kebutuhan cairan = 5% x kg BB
* diare sedang, kebutuhan cairan = 8% x kg BB
* diare ringan, kebutuhan cairan = 10% x kg BB

2. Dietetik
Untuk mencegah kekurangan nutrisi, diet pada anak diare harus tetap
dipertahankan yang meliputi:
1) Susu (ASI atau PASI rendah laktosa)
2) Makanan setengah padat atau makanan padat (nasi tim)
3) Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin,
mineral dan makanan yang bersih.

3. Obat-obatan
Obat-obatan yang diberikan pada anak diare adalah:
1) Obat anti sekresi (asetosal, klorpromazin)
2) Obat spasmolitik (papaverin, ekstrakbelladone)
3) Antibiotik (diberikan bila penyebab infeksi telah diidentifikasi)

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Tinja

1. Makroskopis

Bentuk tinja dan jumlah tinja dalam sehari kurang lebih 250 mg.

2. Mikroskopis

Na dalam tinja ( normal : 56-105 mEq/l ) Chloride dalam tinja ( normal : 55-
95 mEq/l ), kalium dalam tinja ( normal : 25-26 mEq/l ), HCO3, dalam tinja
( normal : 14-31 mEq/l ).
b. PH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan label klining test bisa
diduga terjadi intoleransi gula.

1. PH normal kurang dari 6

2. Gula tinja, normalnya tidak terjadi gula dalam tinja.

c. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, lebih cepat


dilakukan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Dalam pemeriksaan gas darah
nilai jika terjadi alkaliosis metabolic/asidosis respiratorikmaka nilai CO2 lebih
tinggi dari nilai O2, sedangkan jiaka terjadi asidosis metabolik alkalosis respiratori
maka nilai CO2 lebih rendah dari O2.

d. Pemeriksaan kadar urin dan kreatinin untuk mengetahui fool ginjal

1. Urin normal 20-40 mg/dl. Jika terjadi peningkatan menunjukan adanya


dehidrasi

2. Kreatinin normal 0,5-1,5 mg/dl. Jika terjadi peningkatan menunjukan adanya


penurunan fungsi ginjal.

e. Pemeriksaan darah lengkap

Darah lengkap meliputi elektroda serum, kreatinin, menunjukan adanya


dehidrasi. Nilai normal hemoglobin adalah 13-16 g/dl, hematokrit 40-48 vol%.
Hemoglobin dan hematokrit biasanya mengalami penurunan diare akut.

f. Duodeual Intubation

Gunanya untuk mengetahui kuman secara kuantitatif terutama pada diare


kronik. Penyebab yang ditemukan tidak ada yang berupa mikroba tunggal baik itu
Shigela, Crypto Sporodium dan E. Colienteroagregatif.
Hasil pemeriksaan duodeual intubation berupa +++ ( positif 3 ) menunjukan
adanya 3 kuman bakteri yang menjadi penyebab diare. (Mansjoer,2009)

7. Pengkajian primer
Tujuan utama pemeriksaan primer adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki
dengan segera yang mengancam masalah kehidupan. Urutan pengkajian primer antara
lain adalah :
1. Airway, yaitu mempertahankan jalan nafas dengan kontrol cervical dengan
memperhatikan apakan ada sumbatan pada hidung atau mulut klien. Segera
lakukan intubasi jika klien menunjukan tanda-tanda gagal nafas karena udem
pulmo.
2. Breathing dan oxygenation, pada pasien dengan penyakit dan gagal jantung
keluhan yang dialami adalah nyeri dada dan sesak nafas karena gangguan pada
preload, afterload dan gangguan kontraktilitas otot jantung, sebaiknya tindakan
keperawatan yang dilakukan adalah dengan memberikan bantuan pernafasan
melalui selang oksigen.
3. Circullation dan kontrol perdarahan eksternal. Cek sirkulasi dapat dilakukan
menggunakan cara palpasi nadi karotis atau nadi perifer radialis bagaimana kualitas
dan kuantitasnya, menghitung HR, uji CRT, dan lakukan CPR bila klien
menunjukkan tanda cardiac arrest.
4. Disability berhubungan dengan pemeriksaan neurologis singkat dengan level
kesadaran yang dapat dikaji menggunakan AVPU (Alert, Vocalises, response to
Pain, dan Unresponsive to pain)
5. Exposure dengan kontrol lingkungan (Expose, Examine, dan Evaluate) untuk
mengetahui temuan luka lain yang mungkin mengancam jiwa klien sehingga dapat
tertangani dan tidak membuatnya menjadi berpotensi kritis.
(Fulde, 2009)
8. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara
head to toe dari depan hingga belakang. Pengkajian sekunder dilakukan setelah kondisi
pasien mulai stabil (tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok).
1. Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien.
Riwayat pasien meliputi
- keluhan utama
- riwayat masalah kesehatan sekarang
- riwayat medis
- riwayat keluarga

Riwayat SAMPLE
a) S (symptom) : Merupakan keluhan yang dirasakan klien
b) A (alergy) : Adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan
c) M (medication) : Obat-obatan yang diminum saat ini
d) P (past illness) : Riwayat medis pasien, seperti penyakit yang pernah diderita,
penggunaan obat-obatan, dosis penggunaan, jenis obat.
e) L (last oral intake)I: Obat, makanan, yang dikonsumsi sebelum kejadian
f) E (even leading up to illness or injury): Hal-hal yang bersangkutan dengan sebab
kejadian yang menyebabkan timbulnya keluhan utama.
2. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran
2) TTV
3) BB dan TB
4) Head to toe
a. Kepala
Inspeksi dan palpasi adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan
luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala
b. Mata
Inspeksi adanya cidera pada kornea, ukuran pupil isokor atau anisokor, refleks
cahaya, pupil miosis atau midriasis, adanya ikterus. Kaji ketajaman mata,
konjungtiva anemis, adanya nyeri, gatal, atau perdarahan.
c. Hidung
Kaji adanya perdarahan, nyeri, penyumbatan, atau pembengkakan.
d. Mulut
Kaji kestabilan rahang atas dan bahwa, inspeksi kondisi mukosa bibir, warna
bibir, jumlah gigi tang berlubang, lesi, kelembaban, tekstur, dan lidah, pegang
dan tekan daerah pipi, rasakan apa ada massa/ tumor pembengkakkan dan nyeri
amati adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis). Palpasi adanya respon
nyeri.
e. Telinga
Periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan / hilangnya
pendengaran, periksa dengan senter keutuhan membrane timpani / adanya
hemotimpanum
f. Leher
Periksa adanya deformitas tulang atau krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa,
kaji keluhan disfagia (kesulitan menelan), suara serak, cedera tumpul atau
tajam, deviasi trakea.
g. Dada dan paru
Inspeksi:
- Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang
- Adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam , ekimosiss, bekas
luka, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kesimetrisan expansi dinding
dada, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral,
Palpasi:
- Adanya trauma tajam/tumpul
- Emfisema subkutan
- Nyeri tekan
- Krepitasi
Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
Auskultasi:
- Suara nafas tambahan (ronki, wheezing)
h. Jantung
Inspeksi:
- Ictus cordis teraba atau tidak
- Frekuensi dan irama denyut jantung
Palpasi:
- Kaji letak ictus cordis
- Untuk mengetahui batas jantung
Perkusi :
- Untuk mengetahui suara jantung
Auskultasi:
- Bunyi jantung (desah, gallop)
i. Abdomen
Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang

- adanya trauma tajam, tumpul


- adanya perdarahan internal
- adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar, ruam, massa,
ecchymosis, bekas luka

Auskultasi bising usus


Perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan)
Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri lepas yang jelas atau
uterus yang hamil.

j. Genitalia
Kaji adanya luka, laserasi , ruam, lesi, edema, atau kontusio, hematoma, dan
perdarahan uretra.
k. Integument
Inspeksi kerataan warna kulit, turgor, adanya ruam, lesi.
l. Ekstremitas
Inspeksi
- Memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuka)
Palpasi
- Memeriksa denyut nadi distal dari fraktur, kekuatan otot

9. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul (Nurarif & Kusuma, 2015) Commented [NR5]: Berikan penatalaksanaan kegawat
daruratannya karena diagnosanya belum mencerminkan kegawatan
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif pada diare.

2. Ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kehilangan cairan aktif


3. Nyeri akut b.d peningkatan peristaltik usus
4. Resiko syok hipovolemi b.d kehilangan cairan aktif
5. Asidoses metabolik b.d keluarnya elektrolit berlebih

10. Intervensi keperawatan

Tujuan dan Kriteria


Diagnosa Kep. Intervensi
Hasil

Kekurangan volume cairan b.d 1. Tanda-tanda vital Fluid management


Kehilangan cairan aktif (diare) dalam batas normal 1. Monitor status hidrasi
2. Tidak ada tanda 2. Timbang popok/pembalut
dehidrasi jika diperlukan
3. Turgor kulit elasatis 3. Monitor vital sign
4. Monitor masukan dan
keluaran kalori harian
5. Kolaborasi pemberian cairan
IV
6. Kolaborasi pemberian obat
dengan dokter
Diare akut, kronis b.d infeksi, 1. Feses berbentuk, BAB Diarhea Management
inflamasi diusus sehari 1-3x 1. Intruksikan keluarga
2. Tidak mengalami untuk mencatat warna,
diare jumlah, frekuensi, dan
konsistensi dari feses
3. Menjelaskan 2. Monitor tanda dan gejala
penyebab diare diare
4. Mempertahankan 3. Observasi turgor kulit
turgor kulit secara rutin
4. Evaluasi intake makanan
yang masuk
5. Kolaborasi pemberian
obat antidiare dengan
dokter
Ansietas b.d perubahan status 1. Klien mampu Anxiety Reduction (Penurunan
kesehatan mengidentifikasi dan kecemasan)
mengungkapkan 1. Lakukan back/neck rub
gejala cemas 2. Identifikasi tingkat
2. Mengidentifikasi, kecemasan
mengungkapkan dan 3. Bantu klien untuk
menunjukkan teknik mengenali situasi yang
untuk mengontrol menimbulkan kecemasan
cemas 4. Instruksikan pasien
3. Vital ssign dalam menggunakan teknik
batas normal relaksasi
5. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Resiko kerusakan integritas 1. Integritas kulit Pressure Management
kulit b.d ekskresi/BAB sering yang baik bisa 1. Anjurkan klien untuk
dipertahankan menggunakan pakaian
(sensasi, yang longgar
elastisitas, 2. Jaga kebersihan kulit
temperatur, agar tetap bersih dan
hidrasi, kering
pigmentasi) 3. Mobilisasi pasien setiap
2. Tidak ada dua jam sekali
luka/lesi pada 4. Monitor adanya
kulit kemerahan pada kulit
3. Perfusi jaringan 5. Monitor status nutrisi
baik klien
4. Mampu merawat 6. Memandikan klien
kulit dengan sabun dan air
hangat
Ketidakseimbangan nutrisi 1. Klien mendapatkan Nutrition management
kurang dari kebutuhan tubuh intake nutrisi yang 1. Kaji adanya alergi
b.d penurunan intake makanan
cukup makanan
2. Klien tidak 2. Kolaborasi dengan ahli
mengalami gizi untuk menentukan
kelemahan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan untuk
meningkatkan protein
dan vit. C
4. Berikan substansi gula
5. Diet tinggi serat
Nyeri akut b.d peningkatan 1. Mampu Pain Management
peristaltik usus mengontrol nyeri 1. Lakukan pengkajian
(tahu penyebab nyeri secara
nyeri, mampu komprehensif termasuk
menggunakan lokasi, karakteristik,
tehnik durasi, frekuensi,
nonfarmakologi kualitas, dan faktor
untuk presipitasi)
mengurangi 2. Observasu reaksi
nyeri, mencari nonverbal dari
bantuan) ketidaknyamanan
2. Melaporkan 3. Kaji tipe dan sumber
bahwa nyeri nyeri untuk menentukan
berkurang intervensi
dengan 4. Evaluasi kefektifan
manajemen nyeri kontrol nyeri
3. Mampu Analgetic Administration
mengenali nyeri 5. Berikan analgetik untuk
(skala, intensitas, mengurangi nyeri
frekuensi, dan 6. Berikan analgetik tepat
tanda nyeri) waktu terutama saat
4. Menyatakan rasa nyeri hebat
nyaman setelah
nyeri berkurang
Resiko ketidakseimbangan 1. Suhu tubuh dalam Temperature regulation
suhu tubuh b.d kehilangan rentang normal 1. Monitor suhu tiap 2 jam
cairan aktif
2. Kulit klien tidak pucat 2. Monitor TD, nadi, dan
3. Nadi dan RR dalam RR
rentang normal 3. Monitor warna dan suhu
kulit
4. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
5. Tingkatkan intake cairan
6. Kolaboirasi pemberian
obat antipiretik
Kurang pengetahuan cara 1. Pasien dan Teaching : disease process
mencegah penularan b.d keluarga 1. Jelaskan patofisiologi
kurang terpapar informasi
menyatakan dari penyakit dan
pemahaman bagaimana anatomi dan
tentang penyakit, fisiologinya
kondisi, 2. Gambarkan tanda dan
prognosis, dan gejala yang biasa muncul
program pada penyakit
pengobatan 3. Gambarkan proses
2. Pasien dan penyakit dengan cara
keluarga mampu yang tepat
melaksanakan 4. Hindari jaminan yang
prosedur yang kososng
dijelaskan 5. Diskusikan pilihan terapi
ddengan benar atau penanganan
3. Pasien atau 6. Dukung pasien untuk
keluarga mampu mengutarakan
menjelaskan pendapatnya
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehattan
lainnya
DAFTAR PUSTAKA Commented [NR6]: Daftar pustaka yang terbaru ya, ini
sebagian besar sudah lebih dari 10 tahun

Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2008. Buku Saku
Petugas Kesehatan LINTAS DIARE. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Komite Medis RS. Dr. Sardjito. 2005. Standar Pelayanan Medis RS DR. Sardjito. Yogyakarta:
MEDIKA Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

Mansjoer, Arif, dkk. 2009. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius.

Mattingly, David., Seward,Charles. 2006. Bedside Diagnosis 13th Edition. Yogyakarta:


Gadjah Mada University Press.

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Mubarak, W. I., B.A. Santoso., K. Rozikin., and S.Patonah. 2006. Ilmu Keperawatan
komunitas 2: Teori & Aplikasi dalam Praktik dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan
Komunitas, Gerontik, dan Keluarga. Jakarta: Sagung Seto.

Purwo Sudarmo S., Gama H., Hadinegoro S. 2002. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak: Infeksi
dan Penyakit Tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
BAB III
TINJAUAN KASUS
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. J
DI RUANG IGD RSUD TUGUREJO

I. Pengkajian
Tanggal masuk : Rabu 24 Agustus 2016
Jam : 22.46 WIB

A. Identitas Klien
Nama : An.J
Usia :1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kencono wungu IV No.27 RT 4/1 Kendal
Diagnosa Medis : Diare akut
No.RM : 51xxx
B. Pengkajian Primer
1. A (airway)
Tidak terdapat sekret pada jaalan nafas, hembusan nafas terasa dari hidung klien
2. B (breathing)
Inspeksi :
- Pola nafas klien cepat, RR = 30 x/menit , irreguller
- Klien terlihat sesak nafas
- Klien menggunakan otot aksesorius pernafasan sternocleidomastoideus
Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan
3. C (circulation)
- Klien tampak pucat
- Bibir klien sianosis
- HR =120 x /menit
- Akral klien dingin
- CRT > 3 detik
- Turgor kulit tidak elastis
- Kulit nampak kering
4. D (disability)
- Tingkat kesadaran klien Composmentis
- Anak menangis, GCS = 15 (E4M6V5 )
- Kekuatan otot pada ekstemitas kanan atas dan bawah 4 4 dan ekstremitas kiri atas
dan bawah klien 4 - 4
5. E (exposure)
Tidak terdapat luka atau jejas pada tubuh klien, suhu tubuh 39C

C. Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis
a. S (symptom)
Klien datang ke IGD dengan keluhan lemas, BAB cair lebih dari 4x sehari dalam
bentuk cair dan berlendir, disertai demam selama 3 hari.
b. A (alergy)
Klien tidak memiliki alergi apapun terhadap obat dan makanan.
c. M (medication)
Keluarga klien mengatakan klien mengkonsumsi obat penurun panas
(paracetamol) satu hari yaang lalu
d. P (past illness)
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus,
jantung dan lain lain. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit.
e. L (last oral intake)
Terakhir kali klien minum susu pada pagi hari sebanyak satu botol. Klien tidak
mau makan dan minum. Klien menghindari makanan yang diberikan kepadanya
f. E (even leading up to illness or injury)
Ibu klien mengatakan klien BAB selama 3 hari dalam bentuk cair selama 3 hari
tidak berhenti disertai demam tinggi tidak turun selama 3 hari, klien terus menangis
dan tidak nafsu makan dan minum, sehingga orang tua klien segera membawa ke
IGD rumah sakit RSUD Tugurejo.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
GCS 15 (E4M6 V5) = Composmentis
b. TTV
Nadi : 120 x/menit
RR : 30x/menit
Suhu : 38,6 C
c. BB dan TB
BB : 9,8 kg
TB : 76 cm
d. Head to toe
1) Kepala
Inspeksi : Fontanel terlihat cekung, persebaran rambut merata,rambut klien
bersih dan berwarna hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan disekitar kepala
2) Mata
Inspeksi : pandangan mata klien tidak fokus, konjungtiva anemis, pupil
isokor, mata cekung
Palpasi : nyerti tekan (-)
3) Hidung
Inspeksi : simetris, septum nasal terlihat, tidak ada jejas, tidak ada sekret
Palpasi : tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada polip
4) Mulut
Inspeksi : Mukosa kering, sianosis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar mulut
5) Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen berlebih
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
6) Leher
Inspeksi : Tidak ada luka ataupun jejas
Palpasi : Tidak ada peningkatan JVP
7) Dada dan paru
Inspeksi : Tidak ada jejas dan luka, pernafasan cepat, RR : 30 x/menit,
pengembangan dada simetris
Palpasi :Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Terdengar suara sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Tidak terdapat suara tambahan
8) Jantung
Inspeksi : jejas (-), luka (-), iktus kordis (-)
Palpasi : Teraba ictus kordis pada intercosta 5 mid clavicula sinistra
Perkusi : Terdengar suara pekak pada ICS 2 sampai ICS 5 Midclavicula
Sinistra
Auskultasi: HR 120x/menit
9) Abdomen
Inpeksi : abdomen distensi
Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba massa
Perkusi : Hipertimpani di seluruh regio abdomen
Auskultasi : Bising usus 20 x/menit
10) Genitalia
Tidak terkaji
11) Integument
Inspeksi : kulit klien tampak pucat dan kering
Palpasi : keringat dingin, turgor kulit tidak elastis.
12) Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Luka (-),edema (-), akral dingin, CRT >3 detik, dan kekuatan otot
ekstremitas sinistra bawah 5 dan ekstremitas dextra bawah 5.

2) Ekstremitas bawah
Luka (-),edema (-), akral dingin, CRT >3 detik, dan kekuatan otot
ekstremitas sinistra bawah 5 dan ekstremitas dextra bawah 5.

5 5

Commented [NR7]: Pengkajian cairan? Balance cairan?

5 5
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Lab

E. Terapi Medis

Nama Obat Dosis Jalur Indikasi Kontraindikasi Efek Samping


Infus RL IV - Mengembal - Hipernatremia - Panas, infeksi
ikan - Kerusakan sel pada tempat
keseimbang hati penyuntikan
an elektrolit - Kelainan ginjal extravaskuler
pada - Laktat asidosis
dehidrasi
Cefotaxime IV - Infeksi - Hipersensitivitas - Reaksi
saluran terhadap hipersensitivitas
nafas sefalosporin Gangguan GI
bagian
bawah,
kulit dan
jaringan
lunak,
saluran
pencernaan,
saluran
kemih,
tulang dan
sendi
- Bakterimia,
septikemia,
meningitis
Ranitidine IV - Untuk - Penderita - Diare
melindungi gangguan fungsi - Nyeri otot
tukak ginjal - Pusing
labung dan - Wanita hamil - Konstipasi
usus 12 jari dan menyusui - Nausea
dari iritasi
- Mencegah
gangguan
pencernaan
Ondancentron IV - Mual dan hipersensitivitas, - Sakit kepala,
muntah sindroma kemerahan,
akibat perpanjangan konstipasi,
kemoterapi interval QT reaksi lokasi
dan bawaan. injeksi,
radioterapi, kejang, nyeri
pencegahan dada dengan
mual dan atau tanpa
muntah depresi
pasca segmen ST,
operasi. bradikardi,
cegukan,
Paracetamol Supositoria - Penurun - Alergi Ruam,
panas paracetamol hipotensi,kerusa
- Penghilang - Gangguan kan hati & ginjal
rasa sakit hati,ginjal
kepala, - Gizi buruk
nyeri
- Analgesik
- Antipireutik
II. Analisa Data

N Diagnosa
Waktu Data Masalah Etiologi Ttd
o Keperawatan

1 24-8- DS: Kekurangan Kehilanga Kekurangan


2016 volume cairan n cairan volume cairan b.d
- Ibu klien
aktif Kehilangan cairan
(22.47) mengatakan
(diare) aktif (diare)
klien BAB
cair lebih dari
4 kali sehari
dengan
konsentrasi
cair
DO:

- Klien tampak
pucat
- Tampak
sianosis pada
bibir
- Mukosa
kering
- Torgor kulit
tidak elastic
- CRT kembali
dalam waktu
> 3 detik

2 24-8- DS: Hipertermia Dehidrasi Hipertermia b.d


2016 Dehidrasi
- Ibu klien
(22.48) mengatakan
bahwa klien
mengalami
demam yang
naik turun
sejak 3 hari
yang lalu
DO:

- Klien terlihat
gelisah
- Pandangan
mata klien
terlihat tidak
fokus
- Suhu tubuh
38,6 oC
- Nafas cepat,
irregular, RR ;
30 kali/menit

3 24-8- DS: Resiko syok Diare Resiko syok


2016 hipovolemik hipovolemik
- Ibu klien
(22.49) mengatakan
klien tidak
mau makan
dan minum
- Ibu klien
mengatakan
klien BAB
cair lebih dari
4 kali sehari
dengan
konsentrasi
cair
DO:

- Mukosa
terlihat pucat
- Klien terlihat
lemas
- RR : 30
x/menit
- HR: 120
x/menit
- Suhu : 38,6 C

III. Prioritas Diagnosa

1. Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan aktif (diare)


2. Hipertermia b.d Dehidrasi
3. Resiko Syok Hipovolemik b.d Diare

IV. Intervensi keperawatan

Tujuan dan Kriteria


No Diagnosa Kep. Intervensi ttd
Hasil

1 Kekurangan Setelah dilakukan Fluid management


volume cairan b.d tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi
Kehilangan cairan selama 1 x 1 jam, (kelembaban, membran mukosa,
aktif (diare) diharapkan kekurangan nadi adekuat, tekanan darah
volume cairan klienn ortostatik)
dapat diatasi dengan 2. Timbang popok/pembalut jika
kriteria hasil: diperlukan
3. Monitor vital sign
1. Tanda-tanda vital
4. Monitor masukan dan keluaran
dalam batas
kalori harian
normal
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
2. Tidak ada tanda 6. Berikan cairan IV pada suhu
dehidrasi ruangan
3. Tuegor kulit 7. Pertahankan catatan intake dan
elasatis output yang akurat
8. Kolaborasi pemberian obat
dengan dokter
2 Hipertermia b.d Setelah dilakukan Temperature regulation
Dehidrasi tindakan keperawatan 1. Monitor suhu tiap 2 jam
selama 1 x 1 jam, 2. Monitor TD, nadi, dan RR
diharapkan hipertermi 3. Monitor warna dan suhu
yang dialami klien dapat kulit
diatasi, dengan kriteria 4. Monitor tanda-tanda
hasil: hipertermi dan hipotermi
5. Tingkatkan intake cairan
1. Suhu tubuh dalam
6. Kolaboirasi pemberian obat
rentang normal
antipiretik
2. Kulit klien tidak
pucat
3. Nadi dan RR
dalam rentang
normal
3 Resiko Syok Setelah dilakukan Syok Prevention
Hipovolemik b.d tindakan keperawatan Nutrition monitoring
Diare selama 1 x 1 jam,
diharapkan resiko syok
klien dapat teratasi,
dengan kriteria hasil:

1.
V. Implementasi Keperawatan

No. Dx.
Waktu Implementasi Respon Ttd
Kep.

22.49 1,2,3 Memonitor vital sign, S:Ibu klien mengatakan klien


memonitor status hidrasi, tidak mau minum susu sejak 1
memonitor turgor kulit hari yang lalu

O: RR= 30x/ menit,


N=120x/menit, turgor kulit tidak
elastis, kulit tampak kering,
mukosa bibir kering, CRT >3detik

Memonitor suhu dan warna S: Ibu klien mengatakan panas


22.50 2 kulit, memonitor tanda-tanda susah 3 hari
hipertermi dan hipotermi
O: S=38,6 C, kulit pucat
Melakukan tindakan S:-
22.51 1, 2
kolaborasi pemberian cairan
O: Cairan infus RL masuk melalui
infus RL
jalur intravena di tangan kanan,
tidak ada alergi, kemerahan, atau
venaplebitis

S:-
23.02 2 Memberikan obat penurun
O: Obat masuk dengan jalur
panas paracetamol
supositoria

S:-
Memonitor status dehidrasi
23.10 1 O: N=100x/menit, mukosa bibir
lembap, mata cekung, turgor kulit
tidak elastis
S:-
Meningkatkan intake cairan, O: Infus terpasang melalui jalur
23.15 2
pemasangan infus RL intravena di tangan kiri Commented [NR8]: Tidakkah pasien di beri resusitasi cairan?

S:-
23. 20 2 Melakukan pemberian O: napas klien cepat dan irreguler,
oksigen dengan nasal kanul nasal kanul terpasang dengan O2 Commented [NR9]: Tidak ada di intervensi

2ml, tidak ada pernapasan cuping


hidung.

S: Ibu klien mengatakan, klien


tidak mau minum susu sejak 1
Memonitor masukan dan hari yang lalu
23.25 1
keluaran kalori klien, O: turgor kulit tidak elastis,
mukosa kering, BAB >4x dalam
sehari
S:Ibu klien mengatakan klien
tidak memiliki alergi makanan
Mengkaji adanya alergi
maupun obat
23.35 3 makanan, berikan substansi
O:-
gula, memonitor intake
nutrisi
S:-
Kolaborasi pemberian obat O: injeksi masuk melalui jalur
23.40 1 Ondansentron iv, ranitidine intravena, tidak ada alergi,
iv, cefotaxime iv kemerahan, dan muntah
S:-
23.45 3 O: NGT terpasang di lubang
Melakukan pemasangan NGT hidung kanan, cairan yang keluar
berwarna kuning
23.55 1 S:-
Memasang kateter urin O: kateter terpasang di jalan
kencing klien, tidak ada darah
yang keluar

01.00 1 S:-
O: S=38,7C
Memonitor suhu tiap 2 jam
sekali
VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Dx. Keperawatan Evaluasi ttd

Kekurangan volume cairan b.d S: Ibu klien mengatakan klien tidak mau
Kehilangan cairan aktif (diare) minum susu sejak 1 hari yang lalu Commented [NR10]: Sama dengan pengkajian?

O:Klien terpasang kateter urin, turgor kulit


tidak elastis, mata cekung, terpasang infus
RL di tangan kanan dan kiri, N=100x/menit,
RR+30x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Fluid management
1. 1. Monitor status hidrasi (kelembaban,
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik)
2. Monitor vital sign
3. Monitor masukan dan keluaran
kalori harian
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
5. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
6. Kolaborasi pemberian obat dengan
dokter
Hipertermia b.d Dehidrasi S: Ibu klien mengatakan panas susah 3 hari

O: S=38,6 C, kulit pucat, RR=30x/menit,


memakai O2 2ml
A: Masalah belum teratasi
2.
P: Lanjutkan intervensi
Temperature regulation
1. Monitor suhu tiap 2 jam
2. Monitor TD, nadi, dan RR
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
5. Tingkatkan intake cairan
6. Kolaboirasi pemberian obat
antipiretik
Ketidaksembangan nutrisi kurang S: Ibu klien mengatakan klien belum mau
dari kebutuhan tubuh b.d minum susu
Penurunan intake makanan
O: terpasang NGT di lubang hidung sebelah
kanan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Nutrition management
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
3. menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
2. Anjurkan untuk meningkatkan
protein dan vit. C
3. Berikan substansi gula
4. Diet tinggi serat
Nutrition monitoring
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor intake nutrisi
7. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva