Obat - obatan : Diisi sesuai obat yang diberikan

Monitoring : Diisi sesuai simbol hemodinamik

- Jam mulai anestesi : diisi sesuai jam mulainya pembiusan

- Tanda dimulainya operasi : diisi dengan tanda panah mengarah kekanan

- Tanda selesainya operasi : diisi dengan tanda panah mengarah kekiri dan
diberi lingkaran awal mulai tanda panah.

- Tekanan darah : diisi dengan simbol sistole (v) menghadap keatas.

Diastole (v) menghadap kebawah.

- Nadi : diisi dengan simbol titik (.)

- RR : diisi dengan simbol tanda tambah (+)

- TVS : diisi dengan simbol segitiga ( )

- Suhu : diisi dengan simbol tanda bintang (*)

- SPo2 : diisi sesuai dengan hasil saturasi dimonitor

- Fo2 : diisi sesuai dengan hasil Fo2 dimonitor

- Cairan : diisi sesuai dengan jumlah jenis dan cairan yang

diberikan

- Urine : diisi sesuai jumlah urine

- Perdarahan : diisi sesuai jumlah perdarahan

- Catatan : diisi sesuai bila ada yang mau dicatat

- Lama pembiusan : diisi sesuai lama pembiusan

- Lama pembedahan : diisi sesuai lama pembedahan

G. Keadaan pasca bedah : diisi dengan melingkari pasien pindah

- Kesadaran : diisi sesuai kesadaran pasca bedah

- GCS : diisi sesuai jumlah GCS saat pasca bedah

- Pain score : diisi sesuai penilaian pain score pasca bedah:

- Wong beker : diisi sesuai penilaian nyeri pasca bedah

- Numerical rating : diisi sesuai hasil penilaian nyeri pasca bedah

- Tekanan darah : diisi sesuai hasil pemeriksaan tekanan darah

- Nadi : diisi sesuai hasil pemeriksaan nadi

- Support : diisi bila ada alat bantu napas

- Respirasi : diisi dengan memberi tanda contreng pada jenis

pernapasan

- Ventilator mode : diisi sesuai mode yang diinginkan

- Tidal volume : diisi sesuai dengan tidal volume yang diberikan

- RR : diisi sesuai RR yang diberikan

- I : E ratio : diisi sesuai I : E ratio yang diberikan

- PEEP : diisi sesuai PEEP yang diberikan

- PIP : diisi sesuai PIP yang diberikan

- PS : diisi sesuai PS yang diberikan

- Fio2 : diisi sesuai Fio2 yang diberikan

- Trigger : diisi sesuai trigger yang diberikan

- Spo2 : diisi sesuai hasil saturasi

- Komplikasi : diisi bila ada komplikasi

- Tindakan : diisi bila ada tindakan tambahan yang diberikan

- Modified aldretes scoring system : diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan pasien
pasca bedah

- Intruksi pasca anestesi : diisi oleh dokter anestesi

- Dokter penanggung jawab anestesi : menandatangani lembar pasca anestesi

- Perawat RR : menandatangani lembar pasca anestesi