Acn, Micosis Superficiales y Dermatitis

A) I N T R O D U C C I N

Las enfermedades de la piel constituyen aproximadamente el 7% de las consultas ambulatorias. El mdico de

familia, el clnico y el pediatra general son consultados muy frecuentemente por estos trastornos. En los EE.UU.,
los mdicos de atencin primaria (MAP) reciben el 66% de las consultas por problemas de la piel y los
dermatlogos el 33% . Por lo general, la formacin de los MAP, tanto para el diagnstico como para el
tratamiento de las dermatopatas, es deficitaria. Cuando un MAP ve una lesin en la piel, suele sentirse inseguro y
tiende a indicar un tratamiento de amplio espectro (habitualmente una crema) con la idea de que, si el paciente no
responde, deber consultar con el especialista.

Es interesante destacar que los problemas dermatolgicos que ven los MAP y los dermatlogos son
esencialmente los mismos. Hay 20 entidades que representan el 72% de las consultas: acn, verruga
comn, micosis, dermatitis por contacto, dermatitis atpica, dermatitis seborreica, psoriasis, queratosis
actnica, queratosis seborreica, epitelioma basocelular, nevo pigmentario, roscea, alopecia, urticaria,
dishidrosis, ectoparasitosis (sarna y piojos), pitiriasis rosada de Gibert, herpes simple, infecciones
virales e infecciones bacterianas.

Consideramos que existen varias razones por las cuales los mdicos de familia tendemos a estar poco formados
para manejar los problemas de la piel: a) En la Facultad y en la formacin de postgrado de los MAP se
jerarquizan las enfermedades importantes como la hipertensin y la diabetes, en desmedro de las entidades
banales como el acn y las micosis superficiales. Sin embargo, los pacientes que ve el MAP muchas veces
estn ms preocupados por estas entidades que por aqullas; b) La educacin mdica que reciben los MAP est
dada habitualmente por dermatlogos. stos suelen considerar que los problemas de la piel deberan ser tratados
por el especialista, por lo que dictan sus clases con el objetivo de que el MAP slo aprenda a reconocer las
distintas entidades clnicas, pero no aportan herramientas para su correcto manejo; c) La mayora de los pacientes
reconocen al dermatlogo como al mdico ms capacitado para resolver los problemas de la piel y
d) A muchos MAP no les gusta, o no les interesa, o no saben, o no se sienten capacitados para tratar a los
pacientes con enfermedades de la piel.

Consideramos (es parte de la filosofa de la Medicina Familiar) que el mdico de familia debe ocupar
un rol central en el manejo de los problemas prevalentes de salud y que, por consiguiente, debera
estar entrenado para diagnosticar y manejar las dermatosis ms frecuentes ya que esto lo acerca al
paciente. Tambin consideramos (y esto tambin es parte de la filosofa de la Medicina Familiar) que
el paciente tiene derecho a ser atendido por el profesional ms idneo para resolverle su problema.

Teniendo en cuenta este contexto, hemos elegido desarrollar en este captulo slo tres entidades prevalentes,
profundizando en cada una de ellas aspectos vinculados con las dificultades diagnsticas y las herramientas de
manejo para que el mdico de familia se sienta cmodo y seguro cuando atiende a estos pacientes.

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En la teraputica dermatolgica se utilizan mucho las recetas magistrales (RM). En este captulo mencionamos
algunas de ellas para que el mdico de familia pueda utilizarlas si lo desea. La decisin de indicarlas depender
del contexto.

B) O B J E T I VO S

1 Destacar la importancia de algunos conceptos tiles para el diagnstico y el manejo del acn, las micosis
y las dermatitis.
2 Proveer herramientas prcticas y estimular el manejo por parte del mdico de atencin primaria de las
entidades mencionadas.
3 Reconocer las dificultades e indicaciones de consulta con el especialista.

C) CONTENIDOS

1 Acn vulgar.
2 Micosis superficiales.
3 Dermatitis o eccema.

1
AC N VU LGAR

Ge ne r a l id a d e s

El acn vulgar (acn de la adolescencia) es uno de los trastornos ms frecuentes de la piel y afecta a casi el 85%
de la poblacin de entre 12 y 25 aos. Existen otras variedades de acn, pero son mucho menos frecuentes y no
sern desarrolladas en este contenido. El acn tiene un importante componente hereditario. Su pico de incidencia
es a los 14 aos en las mujeres y a los 16 en los varones, en quienes es ms frecuente y severo. Su presentacin
clnica no ofrece dificultades diagnsticas ni para el mdico ni para el paciente. Contribuye en forma significativa
a problemas del mbito psicosocial como depresin, ansiedad y aislamiento. El manejo exitoso del acn es, por lo
tanto, de vital importancia para la prctica del mdico de familia.

Las lesiones del acn se desarrollan a partir de una estructura denominada unidad pilosebcea. La
misma est formada por la asociacin de las glndulas sebceas con el folculo piloso.

El acn vulgar es un trastorno crnico de la unidad pilosebcea que ocurre principalmente en la cara, la espalda y
el pecho. stas son las reas de mayor densidad de unidades pilosebceas. La etiopatogenia es la siguiente: los
andrgenos estimulan la produccin de sebo que, a su vez, determina que prolifere un germen anaerobio que
forma parte de la flora normal: el Propionibacterium acnes. ste desdobla el sebo en glicerol y cidos grasos,
que seran los responsables de la hiperqueratinizacin (sobrecrecimiento de la epidermis) y del impedimento
de la descamacin del epitelio folicular. Este proceso lleva a la formacin de tapones y a la inflamacin,
representados clnicamente por comedones y ppulas eritematosas. El P. acnes puede causar

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una respuesta inflamatoria que lleva a la formacin de pstulas y, si se produce una respuesta exagerada, de
quistes y ndulos.

Algunos autores consideran que el acn no es una enfermedad sino un proceso normal del desarrollo con
funciones relacionadas con un sistema de comunicacin olfativo subconsciente de la especie humana. Se
desconoce por qu mejora en casi todos los pacientes hacia los 20 aos y desaparece antes de los 25 aos,
teniendo en cuenta que la produccin de sebo sigue siendo la misma y el P. acnes no desaparece de la superficie
de la piel (slo el 1% de los hombres y el 5% en las mujeres tiene acn a los 40 aos).

La lesin elemental del acn es el comedn. ste consiste en un folculo pilosebceo taponado por
sebo. Los comedones pueden ser cerrados (puntos blancos) o abiertos (puntos negros). El color
negro de los puntos negros es debido a la melanina y no est relacionado con la suciedad, como
suele creerse. Hay pacientes con acn que no tienen puntos negros. Los puntos blancos son los que
ms tendencia tienen a transformarse en ppulas y pstulas.

Las ppulas son lesiones inflamatorias, sobreelevadas, de color rojo (granitos) que varan de tamao, consistencia
e intensidad del eritema. Las pstulas son ppulas con pus. Los ndulos son estructuras profundas que tienden a
permanecer dos meses antes de resolverse espontneamente. Los quistes son poco frecuentes pero pueden ser
muy grandes. Los comedones, ppulas, pstulas y ndulos resuelven solos, sin dejar marcas mientras que los
quistes evolucionan dejando una cicatriz.

El diagnstico del acn es clnico. Puede clasificarse en: Grado I: slo hay comedones, Grado II: hay
comedones y ppulas, Grado III: hay comedones, ppulas y pstulas y Grado IV: aparecen, adems,
ndulos o quistes. Los grados II y III pueden unificarse con el concepto de: acn inflamatorio.

Fotos de acn (ver ltima pgina): foto 1) Acn grado I. Se evidencian muchos comedones en la frente y slo
algunas ppulas; foto 2) Acn grado II. Ppulas eritematosas en la frente. Tambin se evidencian algunos
comedones; foto 3) Acn grado III. Pstulas y algunas ppulas eritematosas; foto 4) Acn grado IV. N dulos y
quistes profundos.

Eva lua c i n d e lo s pa c ie nt e s c o n a c n

La entrevista del paciente con acn debera enmarcarse en los principios desarrollados en el captulo de
Adolescencia, de PROFAM. El mdico de familia puede ocupar un lugar importante en el manejo de estos
pacientes ya que conoce a la familia y al paciente. Si bien el acn es una entidad benigna, puede ser devastador
desde el punto de vista psicosocial. H ay evidencia de que la gravedad del acn es un factor de riesgo para el
suicidio en los adolescentes y que los individuos con acn tienen ms incidencia de desempleo.

Como el acn es una enfermedad benigna y autolimitada muchos mdicos no la jerarquizan dentro de
su prctica clnica. Sin embargo, si no se trata correctamente puede dejar cicatrices emocionales y en
la piel que pueden durar toda la vida. Por eso, el aspecto ms interesante de la evaluacin del acn es
determinar cunto le preocupa la enfermedad al paciente.

Para evaluar cunto preocupa el acn (y, en consecuencia, cun agresivo ser el tratamiento) es necesario usar
preguntas indirectas del tipo: quin est ms preocupado por el acn, vos o tus padres?, alguna vez no saliste

111
a algn lado porque andabas mal del acn?, etc. Muchas veces, el mdico tiene una impresin errnea de la
preocupacin que tiene cada paciente con su acn. Por ejemplo: un chico de 14 aos con acn severo puede estar
poco molesto y una chica de 16 aos con escasos comedones puede estar muy preocupada y dispuesta a hacer
todo lo posible por controlarlos.

No debe subestimarse el efecto psicolgico del acn en los pacientes. Como regla general, el mdico
debera pensar que esta entidad preocupa ms a los adolescentes de lo que stos reconocen en el
consultorio.

El interrogatorio de los pacientes con acn es muy importante. Debe preguntarse en forma exhaustiva acerca de
los tratamientos utilizados previamente y de las circunstancias que agravan el acn (menstruacin, ciertas
comidas, etc.). N o hay evidencia de que el estrs sea un factor desencadenante. Tambin es importante conocer
si el paciente est recibiendo alguna medicacin que pueda exacerbar o causar acn (corticoides, litio, iodo,
fenitona, esteroides anablicos y altas dosis de vitamina B2, B6 y B12). Los anticonceptivos orales pueden
mejorar el acn, pero los que tienen un alto contenido progestacional pueden exacerbarlo.

El 99% de los pacientes con acn vulgar tiene lesiones en la cara, el 77% en la espalda y el 51% en el
pecho. El 46% tiene acn en las tres regiones a la vez. Slo el 1% tiene lesiones en el pecho o en la
espalda y no tiene afectada la cara.

Una de las caractersticas tpicas de los pacientes con acn es que tengan la piel grasosa. La produccin de sebo
(seborrea) est mediada por los andrgenos pero, en la gran mayora de los casos, no se debe a una produccin
excesiva de estas hormonas (hiperandrogenismo) sino a una hiperrespuesta del folculo pilosebceo a niveles
hormonales normales para la edad y el sexo.

La mayora de los adolescentes con acn tienen niveles hormonales normales. La evaluacin hormonal (se
realiza con testosterona libre y sulfato de dehidroepiandrosterona) est indicada slo en las mujeres que no
responden al tratamiento inicial o que tienen signos claros de hiperandrogenismo (alopecia, hirsutismo,
trastornos menstruales recurrentes, etc.). El tratamiento, en estos casos, es con drogas como el acetato de
ciproterona o la espironolactona que no desarrollaremos en este contenido (ver captulo de H irsutismo de
PROFAM).

Tr a t a m ie nt o d e l a c n

En la primer consulta es muy importante que haya suficiente tiempo para explicarle al paciente qu es el acn y
cmo se controla ya que cuanto ms conocimientos tenga mejor ser la adherencia al tratamiento.

Una de las principales tareas del mdico es reasegurar a los pacientes en cuanto a que, en la mayora de los
adolescentes, el acn mejora espontneamente sin dejar cicatriz y que no es una enfermedad infecciosa. Si se
instaura un tratamiento, la mayora de los pacientes (92% ) responden bien al cabo de seis meses.

El acn es una enfermedad muy prevalente cuyo tratamiento es sencillo. El mdico de familia ocupa
un lugar privilegiado para tratar a estos pacientes ya que puede aprovechar la consulta para tratar
otros temas vinculados a los problemas de los adolescentes.

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Medidas generales en el manejo de los pacientes con acn

- Dieta: muchos pacientes y mdicos an consideran que el acn est relacionado con la dieta y recomiendan
evitar el chocolate, las nueces y las grasas animales. Sin embargo, un ensayo clnico doble ciego demostr que
el chocolate no empeora el acn. La mayora de los trabajos publicados no encontraron una correlacin entre
la dieta y este trastorno. Sin embargo, hay pacientes que empeoran con ciertos alimentos.

El mdico no debera prohibir ningn alimento a los adolescentes con acn pero, si el paciente refiere
que empeora si come una determinada comida, es mejor que la evite.

- Cuidado de la piel: la limpieza o suciedad de la cara no se relaciona con el acn. Es importante advertir a los
pacientes que la limpieza excesiva y el uso de cepillos o esponjas incluso puede agravarlo. Debe recomendarse
lavar la cara slo con las manos y usar jabones neutros (jabn blanco de lavar la ropa, jabn de glicerina, N O
SO AP pasta por 80 g, $12) o jabones ligeramente bactericidas (CETAPH IL BAR jabn por 127 g, $17,
O WEN CETT emulsin limpiadora por 120 ml, $33, CREO SO AP emulsin por 120 ml $12 o jabn de 80 g).
Los cosmticos con base aceitosa son comedognicos por lo que conviene evitarlos e indicar slo maquillaje
lquido o en polvo (no en crema). Es comn que los adolescentes se aprieten los granitos. Esto debera
contraindicarse ya que las lesiones pueden evolucionar dejando una cicatriz. El acn suele mejorar en verano
y empeorar en invierno. Sin embargo, no es recomendable que el paciente se exponga demasiado al sol y
nunca debe usarse luz ultravioleta artificial ya que el bronceado no mejora las lesiones y, a la larga, deteriora
la piel.

Antes de indicar el tratamiento especfico del acn es importante educar a los pacientes en cuanto a
los siguientes conceptos:

- El acn se debe al tipo de piel del paciente y a cambios hormonales normales que ocurren en la
adolescencia.
- El tratamiento es largo, costoso y exige un compromiso por parte del paciente. La falta de adherencia
estricta al tratamiento determina que ste sea ineficaz.
- La mayora de los tratamientos para el acn slo sirven para controlar la enfermedad, pero no la
curan. El tratamiento puede continuar por muchos aos y modificarse en base a la respuesta de cada
paciente. Hay que tener paciencia y esperar hasta la edad en que el acn desaparece espontneamente
(habitualmente entre los 18 y los 20 aos).
- La eficacia de todos los tratamientos para el acn recin puede evaluarse pasadas 6 a 8 semanas de
comenzado el tratamiento. La mayora de los pacientes podr comprobar un 40% de mejora a los 2
meses de tratamiento, un 60% a los 4 meses y un 80% o ms a los 6 meses.

Este ltimo punto es muy importante cuando se evalan los tratamientos utilizados con anterioridad. Ejemplo: el
mdico le pregunta a un paciente qu tratamientos us y ste responde: me dieron un tratamiento X pero no me
hizo nada, el mdico anota en la historia clnica que el paciente no respondi al tratamiento X. En ese caso, se
ha eliminado una herramienta teraputica por no haber hecho un interrogatorio correcto. Si el paciente us el
tratamiento X durante slo 20 das (muy habitual en los adolescentes), esa presuncin no es correcta.

I) Manejo del acn en el que slo hay comedones (acn grado I)

El acn grado I es frecuente al inicio de la pubertad. Algunos pacientes persisten con este tipo de acn y nunca
desarrollan ppulas.

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 Las droga de eleccin para el tratamiento del acn grado I son los retinoicos, en especial, el cido
retinoico.

El cido retinoico es un agente comedoltico. Aumenta el recambio celular y, por consiguiente, destapona el
comedn, promoviendo la descamacin normal del epitelio folicular. Tambin disminuye el grosor del estrato
crneo y potencia la penetracin de otros agentes tpicos. Es ligeramente irritante y presenta fotosensibilidad. El
cido retinoico no debera usarse en el embarazo o en mujeres que planeen quedar embarazadas porque tiene un
efecto teratognico. Es muy importante que los pacientes eviten exponerse al sol y utilicen proteccin solar
mientras estn utilizando esta droga (A-CIDO 0.05% , crema por 30 g, $49; A-CIDO 0.1% , $59; A-CIDO
0.2% , $66; EURO TRETIN 0.025% , $41; EURO TRETIN 0.05% , $43;
RETACN Y L 0.025% ; RETACN Y L 0.05% , $70). Tambin puede formularse con la siguiente receta magistral
(RM): cido retinoico al 0.025% (o al 0.05% , o al 0.1% , o al 0.2% ) en una crema base hidrosoluble de 30 g.

El tratamiento con cido retinoico debe comenzar con concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel
al 0.01%. Se recomienda usar una pequea cantidad en la cara, por la noche, antes de dormir. En las
primeras dos semanas de tratamiento puede haber un ligero enrojecimiento, descamacin y
exacerbacin del acn. Estos signos son parte del efecto teraputico de la droga pero pueden disminuir
la adherencia al tratamiento.

Recientemente han aparecido dos nuevos retinoides: el adalpalene y el tazaroteno. Ambos son de aplicacin
tpica y tiles en el tratamiento del acn. El adalpadene presenta una actividad similar al cido retinoico pero,
adems, presenta actividad antiinflamatoria. En estudios comparativos con el cido retinoico al 0.025% ,
demostr presentar mejor tolerancia, mayor rapidez de accin y menor irritacin, mejorando la adherencia. Se
aplica una vez al da antes de acostarse y se presenta como gel o como crema (DIFFERIN , crema por 30 g,
$54; gel por 30 g, $63). El tazaroteno presenta similares caractersticas al adalpalene aunque se utiliza ms
frecuentemente en el tratamiento de la psoriasis ya parece tener menor potencia que los otros retinoicos. Se
presenta en gel al 0.1% (ZO RAC , gel al 0.1% por 30 g, $45).

O tro nuevo frmaco que se utiliza en el tratamiento del acn grado I es el cido azelaico. Es una sustancia
natural derivada del centeno, del trigo y de la cebada que posee propiedades comedolticas y antimicrobianas. A
diferencia de los retinoides, disminuye la pigmentacin hacindose especialmente til en los casos de acn con
hiperpigmentacin o en personas de raza negra. Se aplica dos veces por da y puede combinarse con los
retinoides. N o produce fotosensibilidad y, aunque presenta menor incidencia de efectos adversos que los
retinoides, puede producir sensacin de quemazn en la piel.

Los retinoides son las drogas de primera eleccin para el tratamiento del acn grado I. El ms utilizado
de este grupo es el cido retinoico. El cido azelaico no es un tratamiento de primera eleccin pero
puede ser til en los casos en que los retinoides producen excesiva descamacin y eritema, acn
asociado a hiperpigmentacin o en pacientes de raza negra.

Como en todo tratamiento del acn, la evaluacin recin debe hacerse a las 8 semanas. Si pasado ese tiempo el
paciente mejor, puede continuarse con la misma concentracin. Si la mejora fue parcial o leve y la droga fue
bien tolerada puede usarse la misma concentracin dos veces por da o aumentarla (crema al 0.05% al 0.1% y
gel al 0.025% al 0.05% ). Si no hubo mejora, debe cambiarse el tratamiento.

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II) Manejo del acn inflamatorio (acn grado II: con ppulas y acn grado III: con pstulas)

a) Tratamiento local antibacteriano

Si el acn es leve (comedones y algunas ppulas y pstulas) puede indicarse slo tratamiento tpico.
ste consiste en el uso de un agente antibacteriano local que puede ser perxido de benzolo,
eritromicina o clindamicina.

Perxido de benzolo: es la medicacin ms utilizada en el tratamiento del acn. Tiene un efecto bactericida. Es
muy irritante y puede provocar eritema y descamacin en las primeras semanas de uso. Por lo tanto, debe
comenzarse con concentraciones bajas de crema o gel (2.5% 5% ). En los pacientes con mucho sebo se
recomienda usar una concentracin mayor (gel al 10% ). Lo ideal es usarlo todos los das, aunque la frecuencia
puede ajustarse a demanda. Si la tolerancia es buena puede aumentarse la concentracin al 10% al 20% . La
crema debe aplicarse antes de dormir y lavar la cara por la maana. Si se usa conjuntamente con cido retinoico,
no deben usarse los dos a la misma hora (BEN ZIH EX AC 5% gel por 60 g, $45 y al 10% , $39; KERATO X Y 5%
gel por 60 g, $10; VIX IDERM E 5% , gel por 40 g, $25 y al 10% gel por 40 g, $28, BEN ZIH EX W 5% gel por
60 g, $46 y al 10% , $51). Tambin puede formularse (RM) una preparacin de perxido de benzolo al 2.5%
(5% , 10% 20% ) en un gel de carbopol de 50 g.

El perxido de benzolo es la droga de eleccin para la monoterapia del acn inflamatorio leve.

Tanto con el cido retinoico como con el perxido de benzolo, se recomienda usar crema en los pacientes con
piel seca y gel (que es ms irritante) en los pacientes con piel oleosa.

Eritromicina: puede usarse un gel o una locin al 2% al 4% . Se aplica una o dos veces por da en toda la cara.
La eritromicina tpica es el antibitico ms seguro para utilizar en el embarazo. Los nombres comerciales y
precios son: ILO TICIN A , envase de 120 ml con solucin al 2% , $35; LEDERPAX , envase de 30 toallitas y
cada una contiene 20 mg de eritromicina, $40; ALGIDERM locin al 4% , envase de 60 ml, $24; ERITRO DERM
gel al 4% , envase de 30 g, $20. La eritromicina tambin puede formularse (RM): eritromicina al 2% al 4% ,
propilenglicol al 10% y etanol 100 ml.

Existe una combinacin en gel de eritromicina al 3% con perxido de benzolo al 5% (KITACN E PB, envase con
30 g de eritromicina y 30 g de perxido de benzolo al 5% ms 60 toallitas, $55). Es una de las frmulas ms
cmodas y prcticas para usar en pacientes con acn grado II-III en los que ya se ha probado con ambas drogas
por separado y se ha comprobado que la tolerancia es buena.

Clindamicina: puede usarse una locin o un gel al 1% , dos veces por da. Es igual de efectiva que la eritromicina
(ACN ESTO P locin, envase de 50 ml, $34 y de 100 ml, $60, CLIN TO PIC gel, envase por 30 ml, $23).

La eritromicina y la clindamicina locales no tienen efectos adversos de importancia. El ms frecuente

es la dermatitis de contacto irritativa por la droga o por el vehculo de la misma.

En la prctica, existen varios esquemas posibles para tratar el acn inflamatorio leve: a) Perxido de benzolo
solo (por la noche), b) Perxido de benzolo por la noche y eritromicina o clindamicina por la maana, c)
Perxido de benzolo por la noche y cido retinoico por la maana (esta opcin es ideal cuando hay un gran

115
componente mixto: ppulas y comedones), d) cido retinoico por la noche y eritromicina o clindamicina por la
maana (tambin pueden aplicarse los dos juntos) y e) Eritromicina o clindamicina sola (por la maana).

- La medicacin tpica del acn inflamatorio debe aplicarse en toda la piel afectada por comedones y
no slo sobre las ppulas.
- Es importante que el paciente comprenda que el tratamiento tpico deber utilizarse por muchos
aos.
- Casi todos los tratamientos tpicos, si se usan en forma excesiva, provocan eritema y cierta
descamacin. Esta dermatitis irritativa es ms frecuente cerca del cuello y de los ojos. Su severidad
puede controlarse ajustando la frecuencia de su uso, dejando de usar el producto 2 3 das y,
eventualmente, indicando una crema con corticoides tpicos de muy baja potencia (MICROSONA 1%,
envase con 15 g de hidrocortisona al 1%, $18; por 60 g, $33) por unos das. Es muy raro que se deba
suspender el tratamiento tpico a causa de este efecto adverso tan comn (en realidad, no es un
efecto adverso sino un indicio de que la droga est actuando).

b) Tratamiento antibitico por va oral (VO)

Si el acn inflamatorio no mejora luego de 8 semanas de tratamiento local o si el paciente se presenta

inicialmente con un acn inflamatorio extenso debe indicarse un tratamiento antibitico por VO.

O tras indicaciones de utilizar la VO son: pacientes con acn y piel oscura que estn desarrollando mculas
hiperpigmentadas, pacientes que se aprietan los granitos en forma irresistible y se destruyen la cara, pacientes
con desempleo atribuido al acn y pacientes con acn leve, pero muy preocupados o deprimidos por este
problema.

Tetracicilina: es la droga de primera eleccin en el tratamiento del acn pustular debido a su eficacia y a su bajo
costo. La dosis es de 500 mg, dos veces por da y el comprimido debe tomarse media hora a una hora antes de las
comidas, con un sorbo de agua (TETRACICILIN A O MEGA , envase de 16 comprimidos de 500 mg, $11;
CICLO TERY L , envase de 60 comprimidos de 500 mg, $84). Los anticidos, el hierro y los lcteos pueden
interferir con su absorcin. El principal efecto adverso es el malestar gastrointestinal. Tambin puede causar
vaginitis candidisica y foliculitis por bacterias Gram negativas y Pitirosporum ovale.

Minociclina: es una droga muy eficaz. La dosis es de 100 mg por da en dos tomas de 50 mg (ACN ECLIN ,
envase de 30 comprimidos de 50 mg, $37; MIN O CIN , envase de 27 comprimidos de 50 mg, $42). Es ms cara
que la tetraciclina pero mucho ms cmoda porque puede tomarse con las comidas (aunque la absorcin es
mayor si se toma media hora antes de las comidas, con un vaso de agua). Adems, existe una frmula de
liberacin sostenida de una toma diaria de 100 mg (MIN O CIN CR 100, envase de 28 comprimidos, $100).
Los efectos adversos son similares a los de la tetraciclina pero hay dos de ellos que, aunque pueden darse en
ambas, son relativamente ms frecuentes con la minociclina (igualmente su incidencia es menor al 1% ): a)
H ipertensin endocraneana benigna: caracterizada por cefaleas, mareos, prdida de la concentracin y visin
borrosa que revierten completamente cuando se deja la droga y b) Pigmentacin (sta puede ser en la cicatriz
del acn, en reas alejadas como las piernas o generalizada). Revierte al dejar la droga y no es una indicacin
estricta de discontinuarla.

La tetraciclina y la minociclina estn contraindicadas en el embarazo y en los nios menores de 12

aos porque decoloran los dientes. Se recomienda no tomar sol al usarlas.

116
Azitromicina:es otra de las drogas que se puede utilizar para el acn. Presenta una eficacia similar a la tetraciclina
y la minocilina, pero se diferencia en su cmoda posologa (aumenta la adherencia) y un precio ms accesible.
Se indican esquemas de una toma diaria de 500 mg durante tres das seguidos y se repite a los 10 das o de 500
mg por cuatro das seguidos repitindolo mensualmente (AZITRO MICIN A DUPO MAR , envase por 5
comprimidos de 500 mg, $20; CRO N O PEN 500, envase por 5 comprimidos, $20; TRITAB 500, por 5
comprimidos, $20). Estos esquemas se repiten durante 2 meses y se reevala la eficacia. El tiempo de tratamiento
es variable y depender de la respuesta clnica, pudiendo durar entre uno y dos aos.

La eritromicina es una alternativa en pacientes que no puedan usar tetraciclina o minociclina pero es menos
efectiva y tiene mayor intolerancia gastrointestinal. La dosis es de 500 mg, dos veces por da (PAN TO MICIN A ,
envase de 16 comprimidos de 500 mg, $ 29; WEMID , envase por 8 comprimidos de 500 mg, $10).

- Una vez iniciada, la VO debe usarse durante 6 a 8 meses por lo menos. Si luego de 3 meses el
paciente est peor o no mejora, debe rotarse el antibitico (eritromicina o azitromicina en vez de
tetraciclina o minociclina) y, si tampoco hay respuesta, indicar isotretinona por VO (ver luego).
- En trminos generales, la VO es bien tolerada. Los efectos adversos son poco frecuentes (< 5%) y
los ms habituales son diarrea, clico abdominal y candidiasis vaginal. Los antibiticos mencionados
pueden usarse en forma conjunta con los anticonceptivos orales.
- El objetivo del tratamiento del acn inflamatorio es mantener al paciente con tratamiento tpico.
Siempre que se utilice la VO debe mantenerse igualmente el tratamiento local. Si el paciente responde
bien al tratamiento por VO puede ir bajndose gradualmente la dosis y aumentarla si hay un rebrote.

III) Manejo del acn noduloqustico (acn grado IV)

Este tipo de acn debe tratarse en forma agresiva porque deja cicatrices importantes. El tratamiento de eleccin es
la isotretinona por VO . Esta droga puede curar a aproximadamente el 70% de los pacientes con acn. N o se
conoce muy bien su mecanismo de accin pero suprime rpida y eficazmente la produccin de sebo y la
comedognesis secando la unidad pilosebcea. Para indicarla hay que conocerla muy bien porque tiene
invariablemente efectos adversos que es preciso controlar y manejar. Los ms frecuentes son: sequedad de toda la
piel, especialmente de los labios, ojos y nariz. Su principal problema es que es muy teratognica, por lo que est
absolutamente contraindicada en las mujeres que puedan quedar embarazadas. O tro inconveniente de esta
excelente droga es que es muy cara (RO ACUTAN , envase por 30 comprimidos de 10 mg, $108 y de 20 mg,
$200). La dosis es de 0.5 a 1 mg/ Kg/ da por 4 a 6 meses. En este contenido no se proveen todas las herramientas
para utilizarla pero, en la bibliografa recomendada, puede obtenerse la informacin necesaria para que aquellos
mdicos de familia que quieran indicarla puedan hacerlo sin dificultades.

El manejo de los pacientes con acn grado IV debe hacerse exclusivamente por un mdico que conozca
muy bien cmo utilizar la isotretinona por VO.

O tras indicaciones de la isotretinona por VO son: a) Pacientes con acn que ha respondido relativamente bien al
tratamiento convencional pero que no ha mejorado como el paciente quisiera o que ha recado rpidamente al
dejar el tratamiento antibitico por VO , b) Pacientes que tienen foliculitis por Gram negativos como
complicacin del tratamiento antibitico por VO y c) Pacientes dismorfofbicos: son pacientes con acn leve o
moderado pero que estn tan severamente obsesionados por este trastorno que no pueden llevar una vida normal.

117
S e g uim ie nt o d e lo s p a c ie nt e s c o n a c n

El seguimiento de los pacientes con acn es artesanal. Si la respuesta es buena puede evaluarse al
paciente cada 4 meses. Para establecer la eficacia del tratamiento, lo ideal sera utilizar escalas
graduadas que intentan objetivar la severidad del cuadro. Sin embargo, en la prctica, es el paciente
el que va marcando el ritmo y la intensidad del tratamiento, una vez que conoce el uso de las distintas
medicaciones.

El tratamiento del acn se extiende por los aos que dura la entidad (habitualmente desde los 14 a los 20 aos).
La mayora de los pacientes con acn inflamatorio que desean mantenerse libres de lesiones requieren tratamiento
tpico siempre y cursos anuales de 6 a 8 meses con alguno de los antibiticos por VO mencionados. El
tratamiento convencional (sin isotretinona) del acn no tiene efectos adversos serios por lo que stos representan
una causa inusual de suspensin de la medicacin. La causa ms frecuente de mala respuesta al tratamiento es la
falta de adherencia al mismo.

El mdico de familia debera derivar al dermatlogo a todo paciente con acn cicatrizal, con quistes o
que no ha mejorado luego de 2 a 3 meses de tratamiento.

E j e rc i t a c i n

A continuacin, se presenta un caso clnico.

Indique si est de acuerdo (SI) o no (NO) con
cada una de las conductas tomadas por el
mdico (no es eleccin mltiple).

Una paciente de 14 aos es llevada por su

madre a un control con su mdico de familia.
La chica dice que no tiene ningn problema de
salud que le preocupe. El control es normal y el
mdico ha indicado las prcticas preventivas
correspondientes. La adolescente tiene gran
cantidad de comedones negros y blancos en la
cara. La piel es seca y frgil.

El mdico prefiere no indagar acerca de si el 1 SI NO

acn es un problema para ella para no causarle
un conflicto.

Como la madre le dice que est preocupada 2 SI NO

por los granitos de su hija, el mdico la deriva
al dermatlogo.

118
En los enunciados siguientes, asumimos que
la paciente quiere tratar su acn con su mdico
de familia.

Como el mdico no recuerda el nombre de la 3 SI NO

droga que debe usar y no tiene un libro ni un
vademcum a mano, le pide a la paciente que
pase al da siguiente a buscar la receta.

Le indica A-CIDO en gel al 0.1%. 4 SI NO

Le explica que el tratamiento local puede ser 5 SI NO

ligeramente irritante pero que esto indica que
la droga est actuando.

Le indica el tratamiento y la cita en 15 das para 6 SI NO

evaluar la respuesta.

La paciente respondi bien. Us la misma crema

durante unos meses y luego la dej. Al ao
siguiente consulta nuevamente. Tiene algunas
ppulas y pstulas, y muchos comedones.

El mdico le indica BENZIHEX AC al 5% por la 7 SI NO

noche y la cita en un mes y medio.

Le indica cido retinoico pero al doble de la 8 SI NO

concentracin que us el ao pasado.

Le indica BENZIHEX AC al 5% por la noche e 9 SI NO

ILOTICINA por la maana.

La paciente mejor bastante luego de dos

meses de tratamiento local, pero no est del
todo conforme. Tiene algunas pstulas y, a
causa de ellas, no va a las fiestas del colegio y
se considera fea.

El mdico la reasegura y la convence de que 10 SI NO

est bien as.

Le indica MINOCIN CR 100, un comprimido por 11 SI NO

da y le dice que deje el tratamiento local.

119
Le indica MINOCIN CR 100, un comprimido por
da, le dice que contine con el tratamiento local
y la cita en dos meses.
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna de las opciones es vlida).
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna de las opciones es vlida).
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna de las opciones es vlida).
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna de las opciones es vlida).
2
M I C O S I S S U P E R FI C I ALE S
Las micosis superficiales son infecciones causadas por dos tipos de hongos: los dermatofitos y las
levaduras.
12 SI NO
13 a) La agresividad del tratamiento depende slo de la
severidad del acn.
b) La mayora de los adolescentes de bajo nivel
socioeconmico no estn preocupados por el acn.
c) No tiene sentido prohibirle el chocolate y la manteca a
los adolescentes con acn.
d) Para que el tratamiento tpico sea efectivo es
importante que la piel est limpia.
14 a) Los pacientes con acn grado III extenso deben iniciar
el tratamiento tpico ms medicacin oral.
b) La isotretinona slo est indicada en el acn grado
IV.
c) La minociclina por VO puede usarse durante muchos
meses seguidos.
d) El manejo del acn slo es posible si el mdico tiene
experiencia.
15 a) Una de las mayores dificultades del mdico de familia
es hacer el diagnstico del acn vulgar.
b) El P. acnes es uno de los responsables del desarrollo
del acn.
c) La unidad pilosebcea es la lesin elemental del acn.
d) La mayora de los pacientes con acn tienen niveles
elevados de andrgenos.
16 a) El interrogatorio es importante para determinar si hizo
algn tratamiento y cmo y con qu lo hizo.
b) Es muy frecuente que los pacientes con acn tengan
exacerbaciones debido al uso de ciertas medicaciones.
c) Muchos pacientes tienen lesiones de acn slo en la
espalda.
d) La evaluacin hormonal slo est indicada en muy
pocos pacientes con acn.
120
Los dermatofitos (Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton) necesitan de la queratina para nutrirse, por lo
que slo pueden sobrevivir en la piel, pelo y uas. Las infecciones causadas por dermatofitos se llaman tias. La
infeccin no confiere inmunidad. Los dermatofitos pueden ser zooflicos o antropoflicos. Los zooflicos se
contagian por los animales. Son muy contagiosos. El ms comn es el Microsporum canis que se contagia por
perros o gatos. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en los nios. Los antropoflicos se contagian
de persona a persona en forma directa o, ms comnmente, por va indirecta por la ropa de cama, toallas, piso de
vestuarios, baos, piletas, etc. Son poco contagiosos y casi no existen en los nios.

Las levaduras (Candida y Pitirosporum ovale) causan lesiones caractersticas en mltiples regiones de la piel y la
Cndida puede, adems, colonizar las mucosas.

La micosis superficial es una entidad muy frecuente en atencin primaria. Esto determina que el
mdico de familia deba tenerla en cuenta siempre en los diagnsticos diferenciales de las lesiones de
la piel.

Ge ne r a l id a d e s d e l d ia g n st ic o d e la s m ic o sis

Todo mdico conoce la tpica lesin mictica que se inicia como una pequea mcula eritematosa que crece
rpidamente y forma una placa con bordes netos y sobreelevados, con ligera descamacin perifrica y
aclaramiento central con forma de anillo (signo de la escarapela) (foto 5). Sin embargo, sta no es la lesin ms
frecuente en las micosis.

La lesin ms frecuente en las micosis es una mcula eritematosa descamativa bastante inespecfica
(foto 6).

Las lesiones de la micosis pueden tener distinta apariencia clnica ya que cada husped desarrolla una reaccin
alrgica inflamatoria particular frente a los distintos antgenos fngicos. En consecuencia, las lesiones pueden
variar desde una nica lesin circular y pequea, ligeramente eritematosa, con un borde activamente descamativo
hasta lesiones grandes, muy inflamadas y llenas de vesculas.

Las lesiones micticas suelen picar pero tambin pueden cursar en forma asintomtica o causar un ligero ardor.
Puede haber lesiones tpicas y el diagnstico ser sencillo o las lesiones pueden confundirse fcilmente con otras
entidades. Los diagnsticos diferenciales que ms hay que tener en cuenta son: infecciones bacterianas
superficiales, eccema numular, dermatitis por contacto y psoriasis.

Es clsico que la mayora de los mdicos traten las lesiones de la piel en forma emprica con cremas
de amplio espectro (con antifngicos, antibiticos y corticoides). Creemos que sta no es la conducta
adecuada ya que puede ser perjudicial para el paciente. En lo posible, las lesiones de la piel no deberan
manejarse en forma emprica y debera intentarse llegar al diagnstico.

El diagnstico de las micosis es sencillo si, ante la sospecha clnica, se utiliza un estudio simple, econmico y que
puede hacerse en el consultorio: el micolgico directo (MD ). Para hacerlo, se raspan escamas del margen de la
lesin con una cureta o con el vidrio de un portaobjetos a 90 de la superficie de la piel. Las escamas se colocan
en un portaobjetos, se le ponen dos gotas de hidrxido de potasio (KO H ) al 20% , se agrega el cubreobjetos y se
calienta a llama baja, evitando que hierva. Luego, se observa con el microscopio: las hifas de

121
los dermatofitos se ven como filamentos refractarios en forma de caa, de anchura uniforme y que se ramifican.
La Cndida y el Pitirosporum ovale tambin se ven como hifas, pero no suelen formar ramas y pueden verse
racimos de esporas. En las uas, el material puede obtenerse raspando la superficie de la ua o raspando desde
abajo o cortando pedacitos de la ua daada (en este caso, el material debe transportarse en un sobrecito). Cuanto
ms proximal es la toma, mayor es la posibilidad de obtener resultados en el MD y en un eventual cultivo.

El MD es un estudio clave en el diagnstico de las micosis en el consultorio. Tiene una sensibilidad

del 88%, una especificidad del 95% y el resultado se conoce al instante. Si el MD es positivo, no es
necesario realizar otro estudio y el diagnstico de micosis se confirma. Si el MD es negativo y la
sospecha es elevada debe hacerse, adems, un cultivo (el informe recin se conoce luego de dos
semanas).

Con este tema pasa algo parecido que con las vaginitis (ver PROFAM: Vaginitis) en cuanto a que la conducta
ms correcta es confirmar el diagnstico y no medicar empricamente. Sin embargo, pese a que el MD es un
estudio sencillo que cualquier mdico puede aprender a hacer, la mayora de los mdicos de atencin primaria, e
incluso los dermatlogos, no saben ver bien las hifas o no tienen un microscopio en el consultorio. Q u
recomendamos entonces, siendo realistas con la prctica ambulatoria en la Argentina?: a) Aprender a hacer un
MD. La tcnica es sencilla y el paciente puede irse del consultorio con el diagnstico y el tratamiento correcto,
b) Si el mdico no sabe hacer el MD o no tiene un microscopio accesible, puede hacer el raspado en el consultorio
y mandar la muestra al laboratorio para que la informe el miclogo. Esto es lo que hacemos los mdicos de
familia de la U nidad de Medicina Familiar y Preventiva del H ospital Italiano y lo que hacen muchos
dermatlogos que atienden en centros donde el acceso al MD es sencillo. El inconveniente es que el paciente
tiene que llevar la muestra y que, habitualmente, el resultado no es inmediato (hay que esperar que el miclogo
del laboratorio informe el resultado). La ventaja es que los miclogos tienen mucha experiencia para diagnosticar
preparados dudosos y c) En los sitios en los que el acceso al MD es complicado, el mdico deber utilizar el
juicio clnico para tratar empricamente las lesiones ms tpicas o hacer viajar al paciente para hacer el estudio.

En principio, las micosis superficiales no son entidades complejas y el tratamiento emprico, manejado con buen
criterio, no es errneo. El problema es que, muchas veces, por no haber hecho un MD oportunamente, se ven
pacientes tratados con cremas de amplio espectro durante largos periodos sin haber resuelto el cuadro, con efectos
secundarios (atrofia, sobreinfeccin, etc.) y habiendo gastado una gran cantidad de dinero sin sentido.

Cualquier lesin aislada, descamativa, pruriginosa y seca que se ha manifestado sin una causa aparente
debe despertar en el mdico la sospecha de micosis. Las lesiones micticas suelen ser asimtricas.
Si la lesin y el interrogatorio son tpicos, puede tratarse directamente con antifngicos. Sin embargo,
en la mayora de los casos (con la excepcin de la micosis de los pliegues) no hay un hallazgo
patognomnico de la entidad, por lo que recomendamos (siempre que sea posible) tomar un MD (y,
eventualmente, realizar un cultivo) para confirmar el diagnstico.

Ge ne r a l id a d e s d e l t r a t a m ie nt o d e la s m ic o sis

Tratamiento tpico

Es el tratamiento antimictico ms utilizado. La presentacin que se usa ms habitualmente es la crema. Los

ungentos son ms grasosos y menos cmodos desde el punto de vista cosmtico pero permanecen ms

122
tiempo sobre la piel y estn especialmente indicados en las lesiones secas. Tambin pueden utilizarse lociones,
champes, polvos, aerosoles y lacas para las uas. Los antifngicos locales ejercen su accin sobre la epidermis y
la utilizan como depsito. La concentracin en la dermis es baja y la absorcin sistmica es prcticamente nula.

El violeta de Genciana es un producto con actividad fungisttica efectivo y econmico pero puede irritar la
piel. El permanganato de potasio es til para combatir la infeccin por Cndida. El cido undecilnico
asociado al zinc, calcio y sodio (PIO CIDEX , crema de 20 g, $9 y polvo de 50 g, $11) y el tolnaftato
(TIN ADERM , solucin por 30 ml, $12) son dos antifngicos tpicos efectivos y muy poco txicos. Tienen
casi la misma eficacia para tratar el pie de atleta que los imidazoles.

Los agentes antimicticos tpicos que ms se utilizan en la actualidad son los imidazoles y las
alilaminas.

Los imidazoles inhiben la sntesis de ergosterol, un elemento importante en la estructura y funcionamiento de la

membrana celular del hongo. Existen varios imidazoles: clotrimazol (IKO LAN , crema por 50 g, $12, EMPECID
, crema por 20 g, $20), miconazol, econazol (MICO CIDE, crema por 30 g, $20, MICO LIS, crema por 30 g,
$20), ketoconazol (FITO N AL , crema por 30 g, $21; KETO ZO L , crema por 15 g, $23; FUN GICIL , crema por
15 g, $27), oxiconazol y sulconazol. Son todos igualmente efectivos.

El ketoconazol, el oxiconazol y el sulconazol permanecen ms tiempo en los tejidos y pueden usarse

una vez por da. El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse dos veces por da.

Las alilaminas actan casi de la misma forma que los imidazoles pero tienen un ligero efecto antiinflamatorio
que determina una mejora ms rpida de los sntomas. La droga ms conocida de este grupo es la terbinafina
(LAMISIL , crema por 15 g, $22; TEREKO L , crema por 20 g, $30). Es poco txica (2% de incidencia de ardor
local, prurito, sequedad y eritema).

Las alilaminas son muy lipoflicas y persisten mucho tiempo en la piel. Esto permite que puedan
aplicarse slo una vez por da y que el tratamiento pueda ser ms breve que con los imidazoles. Otra
ventaja es que puede aplicarse muy poca cantidad de crema. Con respecto a la eficacia de las alilaminas,
no est demostrado que sean ms eficaces que los imidazoles.

La nistatina aumenta la permeabilidad de la membrana celular de la levadura. Se usa exclusivamente para las
infecciones por Cndida. Las cremas con nistatina pueden causar dermatitis por contacto (CAN DERMIL , crema
por 30 g, $16; N ISTATIN A LAFEDAR , pomada por 30 g, $16; MICO STATIN crema por 30 g, $31).

Hasta ahora, ningn estudio multicntrico compar la eficacia de los distintos antifngicos locales
que existen en el mercado. Algunos autores opinan que la droga ms costo efectiva para el tratamiento
tpico de las micosis es el miconazol y otros consideran que es la terbinafina. La duracin del
tratamiento vara segn el tipo y extensin de las lesiones. Suele ser de dos a seis semanas. Se
recomienda suspender el tratamiento dos semanas despus de la desaparicin de las lesiones.

123
La asociacin entre antifgicos locales y corticoides tpicos es muy comn, pero su uso es controvertido.
H emos visto que la lesin mictica se debe a la accin del hongo y a una reaccin inflamatoria asociada. El
corticoide tpico es muy til para tratar la inflamacin, lo que determina que el aspecto de la lesin mejore
rpidamente. El problema es que, como veremos en el contenido siguiente, el uso prolongado de corticoides
tpicos potentes puede causar atrofia cutnea, sobrecrecimiento fngico, estras, eritema, telangiectasias y no
permitir la curacin de la infeccin. Esto determina que slo puedan asociarse estas dos drogas en la etapa
inicial del tratamiento de las micosis y que el mdico deba siempre explicarle al paciente los riesgos del uso
crnico para evitar la ulterior automedicacin. Existen mltiples asociaciones entre antifngicos y corticoides
(LO TRICO MB, envase con 30 g de crema con clotrimazol al 1% y dipropionato de betametasona al 0.05% ,
$25; MICO MAZO L B, crema por 30 g, $28; CO RTISPEC crema por 15 g, $16 y por 30 g, $32).

La asociacin de un antifngico con un corticoide tpico es muy til en los primeros das del tratamiento
de las micosis superficiales, sobre todo de las que tienen un gran componente inflamatorio (el ejemplo
tpico es la candidiasis submamaria). El corticoide puede usarse slo durante algunos das (5 a 7
das) ya que, si se usa en forma prolongada, puede causar efectos adversos importantes.

Un ejemplo prctico de cmo tratar una lesin mictica con un elevado componente inflamatorio es decirle al
paciente: use LO TRICO MB, dos veces por da durante 4 das. Va a ver que mejora rpidamente. Luego use
MICO LIS, dos veces por da, hasta que la lesin desaparezca del todo. Luego, siga usando MICO LIS, una o dos
veces por da, durante dos semanas ms. N unca use el LO TRICO MB por su cuenta y nunca lo use ms 7 das
seguidos porque puede daarle la piel.

Si una lesin mictica se trata slo con corticoides, la lesin va a persistir y agrandarse pero no va a presentar
el componente inflamatorio. Esta entidad se conoce como tia incgnito y es frecuente en la cara, en la ingle
y en las manos.

Tratamiento por va oral (VO)

El tratamiento de las micosis superficiales por va oral (VO) debe reservarse para las infecciones muy
extendidas, para las lesiones en el cuero cabelludo, en la cara, en las uas, en las palmas y en las
plantas o para cualquier lesin que no responda adecuadamente al tratamiento tpico. La duracin
del mismo con cualquiera de las drogas que mencionaremos abajo depende del tipo de lesiones
tratadas (ver luego) y vara de 2 a 6 semanas para las lesiones de la piel y de 3 a 4 meses para la
afeccin ungueal.

Ketoconazol: es efectivo tanto para los dermatofitos como para las levaduras. Se recomienda tomarlo con las
comidas para mejorar la tolerancia gastrointestinal. Para que se absorba, el PH gstrico debe ser cido, por
eso, no debe usarse conjuntamente con anticidos, bloqueantes H u 2omeprazol (si se usan, el ketoconazol
debe darse por lo menos 2 horas antes). Los efectos adversos ms frecuentes son las nuseas y los vmitos. En el
2 al 5% de los pacientes se observa una elevacin reversible y asintomtica de las transaminasas y/ o de la
fosfatasa alcalina. Si el aumento es progresivo, la droga debe discontinuarse. Sin embargo, la incidencia de casos
graves de hepatotoxicidad es de slo 1/ 5.000.

124
 Si el tratamiento por VO con ketoconazol va a durar menos de dos semanas no es necesario hacer un
monitoreo de las enzimas hepticas. Si el tratamiento va a ser ms prolongado, debera solicitarse un
hepatograma basal, otro a las dos semanas y luego, uno mensualmente. No se recomienda el uso
prolongado de esta droga en los hombres porque puede disminuir la libido.

O tros efectos adversos menos frecuentes son: prurito, rash, ginecomastia y prdida de la libido en los hombres.
Debe evitarse la combinacin del ketoconazol con las siguientes drogas: rifampicina, isoniacida, warfarina,
ciclosporina, fenitona, tolbutamida, terfenadina y astemizol. El ketoconazol est contraindicado en el embarazo y
en la lactancia (FITO N AL 200, envase de 20 comprimidos, $18; FUN GICIL , envase de 20 comprimidos de 200
mg, $22; O RIFUN GAL , envase de 10 comprimidos de 200 mg, $29 y de 30 comprimidos, $76).

La dosis habitual de ketoconazol por VO es de 200 mg por da, en una sola toma diaria.

Itraconazol: esta droga tambin necesita un PH gstrico cido para absorberse. Aparentemente, sera menos
hepatotxica que el ketoconazol y, por ende, ms segura para su uso prolongado. Debe evitarse la combinacin
con anticidos, bloqueantes H 2, omeprazol, terfenadina, astemizol y su asociacin con estatinas (aumenta el
riesgo de rabdomiolisis). Los efectos adversos ms comunes son: cefalea, nuseas, vmitos y anorexia. Tambin
puede causar un aumento de las transaminasas, disfuncin erctil y disminucin de la libido. La droga est
contraindicada en el embarazo, en la lactancia y en los pacientes con antecedentes o evidencia de insuficiencia
cardaca (IC) o en los que utilizan quinidina (se asocia con mayor riesgo de desarrollar IC por su efecto
inotrpico negativo). N o puede usarse en los nios pequeos aunque, si stos pesan ms de 20 Kg, podra
usarse un comprimido de 100 mg por da (SALIMIDIN , envase de 15 comprimidos de 100 mg, $74;
SPO RAN O X , envase de 15 comprimidos de 100 mg, $98).

La dosis habitual de itraconazol por VO es de 100 mg por da, en una sola toma diaria.

Terbinafina: es muy efectiva contra todos los dermatofitos pero no tanto para la Cndida. N o puede usarse en
los nios menores de 12 aos. Debe usarse con cuidado en pacientes con enfermedad heptica o renal. Est
contraindicada en el embarazo y la lactancia. Los efectos adversos son muy raros: cefaleas, dolores articulares,
disfuncin heptica, nuseas, epigastralgia, dispepsia, agusia y anemia aplsica. La ventaja que tiene,
comparndola con el itraconazol, es que interacta con pocas drogas y que suele ser bien tolerada.

La dosis habitual de terbinafina es de 250 mg por da, en una sola toma diaria (LAMISIL, envase de 14
comprimidos de 250 mg, $91 y de 28 comprimidos, $152).

Fluconazol: es particularmente efectivo para las candidiasis aunque su espectro antimictico es similar al del
ketoconazol. Se absorbe muy bien por VO y debe tomarse con los alimentos. Los efectos adversos ms comunes
son: molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal), cefalea y rash. Puede producir
una elevacin moderada de las transaminasas e incluso, (muy raro) hepatitis o colestasis. Est contraindicado
en el embarazo y la lactancia (FEMIX O L envase con 1 comprimido de 150 mg, $21; MUTUM envase con 1
comprimido de 150 mg, $28, MICO LIS N O VO 1 comprimido de 150 mg, $17).

Griseofulvina: inhibe la mitosis fngica actuando sobre la estabilidad de los microtbulos. Est contraindicada
en el embarazo, la insuficiencia heptica y la porfiria. Actualmente ha sido reemplazada por las drogas
mencionadas arriba porque tarda mucho tiempo en hacer efecto. Su uso est restringido a los nios, en quienes

125
se usa bsicamente para la tia del cuero cabelludo (ver luego) o para tratar lesiones extensas por otros
dermatofitos (el nico de importancia en los nios es el Microsporum canis). GRISEOFULVIN A FIN ADIET ,
envase de 24 comprimidos de 500 mg, $23; GRISEO VIN FP 500, envase de 24 comprimidos de 500 mg, $35.

Seguridad de los antimicticos por va oral

En mayo de 2001 la Food and Drug Association (FDA) inform sobre los efectos adversos de los antimicticos
por va oral. El informe expresa un aumento del riesgo de insuficiencia cardaca en los pacientes tratados con
itraconazol (ver antes) y recomienda no utilizar esta droga en pacientes con antecedentes o evidencia de IC,
recomendando informar a todos los pacientes tratados que consulten ante la presencia de disnea, palpitaciones,
fatiga o edemas.

Tanto la terbinafina como el itraconazol se han asociado con casos raros pero graves de hepatotoxicidad
(insuficiencia heptica y hepatitis colestsica) aun en pacientes sin riesgo de dao heptico. Debido a esto, se
recomienda monitorizar el tratamiento con un hepatograma cada 4 a 6 semanas. Si las transaminasas se elevan al
doble o al triple de su valor basal debe suspenderse el tratamiento.

La FDA recomienda contraindicar el uso de antimicticos por va oral en los pacientes con antecedentes
o evidencia de enfermedad heptica, alertar sobre la presencia de sntomas como ictericia, nuseas,
vmitos o anorexia, realizar un hepatograma antes de comenzar el tratamiento y la realizacin de un
monitoreo heptico cada 4 a 6 semanas (suspendiendo el tratamiento si se elevan las transaminasas
al doble o ms).

C a r a c t e r st ic a s p a r t ic ula re s d e lo s d ist int o s t ip o s d e m ic o sis

Tia del cuero cabelludo

La tia del cuero cabelludo es una entidad que se presenta principalmente en los nios y es muy rara en los
adultos. El agente etiolgico ms frecuente es el Microsporum canis (se contagia por perros o gatos). La lesin
es tpica y consiste en un parche redondo (nico o mltiple) de pelo cortado a una distancia de 1 a 20 mm del
cuero cabelludo. Tambin hay escamas y un ligero eritema. Siempre debe hacerse un cultivo ya que el MD es
positivo slo en el 50% de los casos. Para ello, deben tomarse 4 a 6 pelos desde la base (se extraen fcilmente)
y raspar la lesin para obtener escamas.

El tratamiento de la tia del cuero cabelludo es por VO. El nico frmaco que mostr ser efectivo e
inocuo en los nios es la griseofulvina.

La dosis de griseofulvina es de 10 a 15 mg/ Kg/ da, en dos tomas diarias. Se absorbe mejor con las comidas
(cuanto ms grasosas mejor). Los efectos adversos son poco frecuentes: diarrea, nuseas, vmitos y cefalea. La
duracin del tratamiento depende de la evolucin. En principio, dura 6 semanas, pasadas las cuales debe
realizarse un nuevo cultivo. Se recomienda continuar con la medicacin hasta dos semanas ms despus del
ltimo cultivo negativo. A veces, el tratamiento puede prolongarse durante meses. El nio puede volver a la
escuela pasados 10 das de haber comenzado a recibir la droga.

La complicacin ms seria de la tia del cuero cabelludo es el kerion, una reaccin inflamatoria del husped al
hongo que determina que se formen placas pustulosas, ampollas y que puede dejar una cicatriz si no se trata en
forma agresiva con griseofulvina ms el agregado de corticoides intralesionales.

126
Tia de la cara

Las lesiones por dermatofitos en la cara no son tan demarcadas o anulares como en otras reas del cuerpo y
pueden presentarse como lesiones eritematosas sin bordes definidos. La tia de la cara puede confundirse con
entidades como la roscea y la dermatitis seborreica por lo que siempre debera hacerse un MD. Como ste puede
dar resultados falsos negativos, siempre hay que esperar el cultivo.

El tratamiento de la tia de la cara es por VO ya que el tratamiento tpico suele ser inefectivo. Puede
usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das.

Tia de la mano

Es rara. En la palma, la lesin puede presentarse como una placa eritematoescamosa de bordes netos con
descamacin difusa o como un rea difusa de piel seca e hiperquerattica (ver foto 7 del pie, la lesin en la mano
es similar). Se asocia a la tia del pie ya que se contagia por el rascado de los pies. Una caracterstica tpica de
esta lesin es que suele ser unilateral. El MD suele ser positivo.

La tia de la mano requiere tratamiento por VO. Como el tratamiento dura 30 das, se recomienda usar
itraconazol o terbinafina a dosis habituales y evitar el ketoconazol.

Tia del cuerpo

Las lesiones suelen ser tpicas y pruriginosas. Lo ms habitual es que se deban al contagio con un perro o un gato
(Microsporum canis). Siempre es recomendable confirmar el diagnstico con un MD.

El tratamiento de la tia del cuerpo puede ser local si las lesiones no son extensas o por VO si son
extensas. Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das
(recordar que, en los nios, la nica droga autorizada para el tratamiento por VO es la griseofulvina).

Tia inguinal

Es una micosis muy frecuente y es ms habitual en los hombres. Los factores predisponentes ms importantes son
la transpiracin y la ropa hmeda. Es caracterstico que se presente en forma de lesiones semicirculares,
bilaterales y pruriginosas que se extienden desde el muslo interno a la regin perineal (eritema marginado de H
ebra). La lesin mictica de la ingle es tan tpica que no es necesario hacer un MD para indicar el tratamiento
(slo est indicado hacerlo si no responde al tratamiento). El diagnstico diferencial (sobre todo en la axila) es
con una entidad ms rara: el eritrasma, cuyo agente etiolgico es una bacteria (Corinebacterium minutissimum)
que se trata con eritromicina o tetraciclina por VO . Muchas veces la tia inguinal est asociada a la tia de pi y,
de hecho, esta ltima puede ser la causa de la recidiva (contagio a travs de las manos) a pesar del tratamiento
adecuado.

En las tias del cuerpo e inguinal el MD suele ser positivo. Ambas entidades responden muy bien al
tratamiento tpico. Si las lesiones son extensas es mejor utilizar la VO (ketoconazol, itraconazol o
terbinafina a dosis habituales durante 15 das).

127
Tia del pie (pie de atleta)

Es la micosis ms frecuente (prevalencia del 8 al 40% ). Es una consecuencia del uso continuo de zapatos que
interfieren con el aireado y el secado del pie. El paciente se presenta con la piel macerada entre los dedos de los
pies y una ligera picazn (intertrigo mictico). En estos casos, el diagnstico es simple. Sin embargo, en la
planta del pie, la micosis puede presentarse como una lesin seca y eritematoescamosa, generalmente unilateral.
En estos casos, el diagnstico puede ser ms difcil y debe diferenciarse de la psoriasis y del eccema. La
presentacin clnica de la micosis plantar puede variar desde una infeccin leve a sntomas severos, con formacin
de grandes vesculas y de profundas fisuras en las plantas hiperqueratticas.

- El intertrigo mictico de los pies suele responder bien al tratamiento tpico. Si la afeccin es muy
extensa puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina por VO a dosis habituales durante 15
das.
- La micosis plantar no responde al tratamiento tpico y slo puede curarse utilizando la VO. Las
drogas recomendadas son el itraconazol a dosis habituales durante 30 das (o dos tomas diarias de
200 mg durante 7 das) o la terbinafina a dosis habituales durante 14 das.

La micosis del pie puede ser una puerta de entrada para grmenes como el Estreptococo, por lo que los pacientes
con riesgo de celulitis (antecedentes de celulitis de las piernas, estasis venosa o trombosis venosa profunda o
superficial) deben tratarse en forma agresiva.

El diagnstico de las micosis de los pliegues (ingle, axila y entre los dedos del pie) es muy sencillo y
no se necesita realizar un MD. Las lesiones suelen ser recidivantes y difciles de erradicar. Si el paciente
desea realizar un tratamiento, sugerimos indicarle las siguientes medidas: a) Recomendaciones gen-
erales: secarse bien los pliegues con una toalla seca despus de baarse (habitualmente, cuando el
paciente se seca los pies, la toalla ya est muy mojada), utilizar ropa interior de algodn, usar
calzoncillos tipo boxer (no slip), no usar calzado apretado ni abotinado y b) Tratamiento especfico:
utilizar crema (una o dos veces al da, segn la elegida) hasta que la lesin haya curado. Luego, usar
la crema dos semanas ms. Si no hay respuesta, debe indicarse un MD y un cultivo por la eventualidad
de que se trate de otra entidad. Si las lesiones son muy extensas o muy recalcitrantes, puede indicarse
tratamiento por VO.

Un tratamiento muy econmico (pero incmodo) para el pie de atleta es el siguiente: mandar a preparar a la
farmacia sellos de permanganato de potasio de 100 250 mg. Deshacer un sello en un vaso de agua hirviendo y
luego volcarlo en una palangana con agua tibia. Sumergir los pies en la palangana durante 10 minutos, dos veces
por da.

En los pacientes con pie de atleta recidivante o que ha sido muy difcil de erradicar, se recomienda,
una vez curado, mantener un tratamiento profilctico con polvo antifngico todos los das, da por
medio o peridicamente, segn la agresividad del cuadro. Tambin puede tomarse un comprimido de
200 mg de ketoconazol por VO una vez por semana.

Onicomicosis

La prevalencia de onicomicosis en la poblacin general es de aproximadamente el 3 al 8% y es mucho ms

128
elevada en los ancianos y en los pacientes con tia del pie. Es casi inexistente en los nios. Casi nunca se curan
solas.

El compromiso ungueal puede ser distal, lateral o abarcar toda la ua (proximal). Puede tambin
despegar la ua del lecho ungueal (onicolisis). Las caractersticas clnicas de la onicomicosis por
dermatofitos son: descoloracin superficial (la ua pierde su brillo y se vuelve opaca, blanquecina o
amarillenta), detritus subungueales en forma de miga de pan y engrosamiento ungueal (foto 8). La
afeccin es ms frecuente en los pies que en las manos.

La infeccin suele ser asimtrica. Generalmente, cursa en forma asintomtica. En ocasiones, puede complicarse
con una infeccin bacteriana o devenir en una ua encarnada. O tras entidades que tambin pueden causar
distrofia ungueal son la psoriasis (los cambios son proximales, las lesiones son simtricas y tienen puntitos tipo
dedal), el eccema y el liquen plano.

La onicomicosis candidisica es muy comn en pacientes con trabajos en los que las manos se mojan
repetidamente: amas de casa, dentistas, personal de cocina, jardineros, etc. O tros factores predisponentes son
la diabetes, la mala circulacin y sacarse la cutcula. La clnica es similar a la de las onicomicosis por dermatofitos
pero afecta slo a las uas de las manos. Suele haber compromiso de varias uas a la vez y se agrega un
elemento caracterstico: la paroniquia crnica. sta consiste en un eritema y una inflamacin periungueal (del
pliegue ungueal) con prdida de la cutcula. El cultivo del pus del pliegue ungueal es muy til para corroborar
el diagnstico.

La onicomicosis es la causa ms frecuente de lesiones decolorantes en las uas. Como el tratamiento

es largo, costoso, complicado y existen otras entidades que causan lesiones similares, siempre debe
hacerse un MD y un cultivo antes de iniciarlo. El tratamiento elegido depende de la extensin de las
lesiones.

Las lesiones distales, localizadas en una o dos uas, sin compromiso de la matriz ungueal, causadas por
dermatofitos o por Cndida pueden tratarse con lacas de tioconazol al 28% , dos veces por da (TRO SYD
SO LUCI N AL 28% , envase de 12 ml, $65) o de amorolfina al 5%, una o dos veces por semana (LO CETAR
LACA , frasco de 2.5 ml, $114). La laca se aplica en la ua como cualquier esmalte y se deja. Una vez por
semana puede limarse la ua afectada. Con este tratamiento, la tasa de curacin a los 6 meses para las uas de
las manos y a los 12 meses para las de los pies es de aproximadamente el 50% . Tambin se utiliza para el
tratamiento tpico de la onicomicosis el ciclopirox olamina al 8% (LO PRO X , envase por 3 ml, $54) cuya
eficacia es similar a la de los otros tratamientos tpicos.

Las lesiones con compromiso proximal o que estn localizadas en ms de dos uas no responden al
tratamiento local. En estos casos, se recomienda utilizar la VO (terbinafina, itraconazol o fluconazol).

La droga de eleccin para el tratamiento de la onicomicosis por dermatofitos con afeccin proximal o
con afeccin distal que compromete ms de dos uas es la terbinafina por VO. La tasa de curacin es
del 80 al 95%. La duracin del tratamiento es de 3 a 4 meses y la dosis es la habitual (250 mg por da).
Se recomienda solicitar hepatograma inicial y luego cada 6 meses para monitorizar el tratamiento.
Esta droga no es muy efectiva para la candidiasis ungueal.

129
El itraconazol, utilizado al doble de la dosis que la habitual (200 mg por da, en una toma diaria durante 3 a 6
meses) es otra opcin teraputica. La tasa de curacin es del 80% . Si se utiliza por mucho tiempo puede ser
hepatotxico y, por eso, se recomienda solicitar un hepatograma basal y luego, uno cada mes y medio. El
esquema de pulso (2 dosis diarias de 200 mg cada una, por 7 das seguidos, se descansa 3 semanas y el
esquema se repite todos los meses por 4 a 6 meses) no se recomienda porque demostr ser mucho menos eficaz
que la terbinafina. La nica ventaja del itraconazol versus la terbinafina es que es efectivo tanto para los
dermatofitos como para la Cndida (en las lesiones candidisicas extensas o en la paroniquia crnica severa
puede usarse esta droga a dosis de 200 mg a 400 mg por da durante tres meses).

O tra opcin teraputica es el fluconazol. En distintos trabajos se demostr su eficacia en una dosis semanal (se
utilizaron dosis de 150 a 450 mg, es decir de uno o tres comprimidos en una sola toma por semana) para el
tratamiento de la onicomicosis, con una tasa de curacin del 40% al 80% (dependiendo de la dosis). Se indica un
tratamiento semanal durante 3 meses para la onicomicosis de la mano y durante 6 meses si las uas afectada son
en los pies.

En un metaanlisis se evalu la eficacia de las distintas drogas antimicticas (fluconazol, itraconazol,

griseofulvina, ketoconazol y terbinafina) para el tratamiento de la onicomicosis. Se concluy que el
tratamiento de eleccin debera ser con terbinafina 250 mg da durante 3 meses para la onicomicosis
de las manos y durante 6 meses para la de los pies.

En los ltimos aos se han comenzado a ensayar tratamientos tpicos y orales combinados con buenos
resultados, mejorando la tasa de curacin de los tratamiento individuales. Se utilizaron terbinafina ms
amorolfina al 5% ; griseofulvina ms tioconazol 28% e itraconazol ms amorolfina 5% durante diferentes
periodos. A pesar de su aparente mayor eficacia, el mayor limitante para su uso es el elevado costo del
tratamiento.

- Si el paciente desea hacer un tratamiento por VO para la onicomicosis, debe conocer antes el costo
del mismo.
- Antes de iniciar el tratamiento, siempre debera realizarse un MD y un cultivo.
- El crecimiento ungueal es muy lento y, por eso, la erradicacin total de las lesiones puede durar
hasta un ao.
- El limado y el cepillado de las uas parecera ser efectivo para acelerar la curacin.
- A los dos meses de iniciado el tratamiento por VO, el paciente debera notar que, por lo menos, la
lesin no ha avanzado y est un poco mejor. Si esto es as, el tratamiento debe darse por terminado a
los 3 4 meses, independientemente de que an haya lesiones. Las drogas se acumulan en la ua y
siguen ejerciendo su accin durante 6 a 18 meses ms.
- Si a los dos meses de iniciado el tratamiento por VO las lesiones han avanzado o no hay signos de
mejora, debera hacerse un cultivo. Si ste es positivo, significa que la droga no es efectiva. Si es
negativo, significa que la curacin clnica es muy lenta y, en este caso, algunos autores recomiendan
prolongar el tratamiento por 6 meses.
- Luego de finalizado el tratamiento por VO, se recomienda continuar con medicacin tpica profilctica
del pie de atleta para evitar la recidiva de la lesin ungueal.

En las lesiones extensas por Cndida, puede indicarse fluconazol, una dosis semanal de 150 mg por VO durante
tres meses. La paroniquia candidisica crnica puede tratarse con cualquier crema antifngica (imidazol,
nistatina o terbinafina), dos veces por da, durante 6 meses. Tambin pueden usarse tabletas vaginales de MICO
STATIN disueltas en un vaso con agua tibia (se hacen baos en los dedos enfermos dos veces por

130
da). Si la paroniquia es muy severa, tambin puede usarse la VO (itraconazol o fluconazol). Algunos autores
recomiendan asociar un curso de antibiticos por VO (eritromicina, cefalexina, etc.) ya que suele coexistir una
infeccin bacteriana por Pseudomonas.

El tratamiento de la onicomicosis candidisica se basa en evitar los factores que la provocan. Debe
insistirse en el uso del guante doble (ver contenido siguiente) y en evitar el contacto repetido con el
agua. Deben secarse muy bien las manos, incluso con secador de pelo.

Candidiasis

La Cndida es una causa frecuente de micosis superficial. Los cambios cutneos son similares en la mayora de
las reas. Se presentan como parches eritematosos, brillantes, de borde irregular, con escamas delicadas, ppulas
y pstulas satlites. El diagnstico puede confirmarse con el MD. Las formas clnicas ms frecuentes de
candidiasis en la piel son: a) En los adultos: en la regin inframamaria en las mujeres (sobre todo en el
verano), en el glande (balanopostitis) y en la regin perineal en los pacientes incontinentes y b) En los lactantes:
en el rea del paal. sta es una entidad frecuente que puede presentarse en forma aislada o como una
complicacin de la dermatitis del paal (ver contenido siguiente). El diagnstico diferencial entre ambas no es
tan simple. Q uiz, una de las caractersticas ms particulares de la candidiasis es que, a diferencia de la dermatitis,
el eritema es uniforme y confluyente en toda el rea del paal, comprometiendo, adems, los pliegues. A
veces, puede verse la clsica lesin con bordes irregulares sobreelevados que forman como un collarete (lesiones
satlites).

La candidiasis cutnea del adulto puede tratarse en forma tpica con cremas con nistatina o con
imidazoles, dos veces por da, hasta que la lesin desaparezca (2 a 3 semanas). Para que mejore ms
rpidamente, puede asociarse un corticoide tpico los primeros 5 das (ver antes). Si este tratamiento
no es efectivo puede usarse itraconazol o fluconazol por VO durante 10 a 14 das. Para la balanopostitis
tambin puede ser til indicar una cucharadita de borato de sodio en agua tibia. Para la candidiasis
del paal en los lactantes se recomienda: a) Lavar la cola una vez por da con jabn neutro, b) Secar
bien el pis y luego aplicar un antisptico (FARM-X, polvo o crema por 50 g, $16) y c) Sacar la caca con
un algodn embebido en leo calcreo y luego aplicar un antifngico local. Las pastas son mejores
que las cremas porque no se van con la humedad (MICOMAZOL PASTA, envase de 30 g con clotrimazol
al 1%, xido de zinc al 15%, talco 15%, vaselina 69%, $20).

Pitiriasis versicolor

La pitiriasis versicolor (PV) es una infeccin crnica y recurrente de la piel debida a una levadura: el
Pitirosporum ovale o Malassezia furfur. Se presenta ms frecuentemente entre los 15 y los 30 aos. Es ms
habitual en climas clidos. N o es contagiosa y se cree que es una respuesta particular al hongo que tienen ciertos
individuos predispuestos.

El paciente con PV suele presentar varias mculas bien definidas con descamacin fina. Por lo gen-
eral son blancas en las reas expuestas al sol y marrones en la piel no bronceada (de ah el nombre
versicolor). Afecta principalmente el tronco y los brazos y, menos frecuentemente, la cara, el cuero
cabelludo, los genitales y las extremidades (foto 9).

131
La PV habitualmente es asintomtica, aunque algunos pacientes refieren prurito, sobre todo cuando transpiran
mucho. El diagnstico es clnico y puede corroborarse con el MD. Los diagnsticos diferenciales son: dermatitis
seborreica, pitiriasis rosada de Gibert y vitiligo.

El diagnstico de la PV es sencillo cuando la entidad se presenta en forma tpica o cuando el mdico

ha visto muchos pacientes con este trastorno. En estos casos, el diagnstico es clnico. Si las lesiones
no son tpicas (mancha nica, localizacin no habitual, etc.) o el mdico tiene dudas, se recomienda
realizar un MD. En principio, todo mdico debera pensar en PV ante un paciente joven con una o
varias manchas en el tronco.

Generalmente, los pacientes con PV desean realizar un tratamiento. Algunos, slo quieren saber qu tienen y, una
vez reasegurados en cuanto a que se trata de una entidad benigna, no desean tratarse. Muchas veces, las lesiones
se curan solas. El tratamiento depende de la extensin. Si son localizadas, puede usarse cremas antifngicas. Si
son muchas manchas o estn muy dispersas (es lo ms frecuente) es ms cmoda la VO . Puede usarse
ketoconazol, un comprimido de 200 mg, una vez por da por 10 das o 10 ml de suspensin oral de adultos (este
esquema puede repetirse con un descanso de 10 das) o itraconazol, 200 mg en una toma diaria (dos
comprimidos de 100 mg), por 7 das. Tambin puede lavarse el cuerpo con un champ de ketoconazol al 2%
(MICO RAL , envase de 100 ml, $25, O RIFUN GAL , envase de 120 ml, $40) o de sulfato de selenio (SELSUM
champ amarillo, frasco de 120 ml, $8 y de 240 ml, $13) durante 15 das. O tro esquema es: tomar dos
comprimidos de 200 mg de ketoconazol con una gaseosa, correr o hacer un deporte hasta haber transpirado
mucho, esperar una hora y luego baarse. Repetir el tratamiento a la semana.

Luego del tratamiento, las manchas de la PV pueden persistir durante varios meses hasta que la piel
se repigmenta.

Casi la mitad de los pacientes con PV recidivan. Muchos de ellos requieren terapia de mantenimiento. En este
caso, el paciente puede repetir el tratamiento a demanda o utilizar los siguientes esquemas profilcticos: a) Tomar
un comprimido de 200 mg de ketoconazol los das 1, 2 y 3 de cada mes, durante seis meses, b) Friccionar el
cuerpo una vez por semana con un champ con ketoconazol al 2% o una locin de sulfato de selenio al 2.5%
(SELSUM champ amarillo), dejar actuar el producto entre 10 y 30 minutos antes del bao, por la maana, c)
Mandar a preparar la siguiente locin que debe friccionarse por la noche, una vez por semana: Tiosulfato de sodio
25, cido saliclico 1, propilenglicol 10, alcohol isoproplico 10, agua 100.

E j e rc i t a c i n

Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna opcin es vlida).
17 a) La griseofulvina se utiliza para el tratamiento por VO
de muchas micosis superficiales.
b) El ketoconazol por VO puede usarse sin problemas
en tratamientos de menos de 15 das.
c) La tia de la palma de la mano es fcil de diagnosticar
y responde muy bien al tratamiento tpico.
d) La tia inguinal siempre requiere la confirmacin con
un MD.

132
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna opcin es vlida).
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna opcin es vlida).
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna opcin es vlida).
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna opcin es vlida).
Elegir la respuesta correcta (una, varias, todas
o ninguna opcin es vlida).
18 a) El pie de atleta por dermatofitos no es muy contagioso.
b) El Pitirosporum ovale es una causa frecuente de
dermatofitosis.
c) Las micosis superficiales pueden presentarse como
lesiones bastante inespecficas.
d) Casi todas las tias pueden diagnosticarse en forma
clnica.
19 a) La asociacin entre antifngicos locales y corticoides
tpicos es una alternativa vlida para el tratamiento inicial
de las micosis superficiales con un alto componente
inflamatorio.
b) El clotrimazol tpico debe usarse slo una vez por
da.
c) La terbinafina es el antifngico oral ms recomendado
para el tratamiento de la onicomicosis.
d) El tratamiento local de las micosis superficiales debe
durar hasta que las lesiones hayan desaparecido en
forma completa.
20 a) El MD es un estudio que puede hacer el mdico de
familia en el consultorio.
b) La principal dificultad del MD es que es poco sensible
y especfico.
c) Siempre que un mdico sospecha una lesin mictica
debera hacer un MD.
d) El interrogatorio es la herramienta ms importante para
el diagnstico de las micosis superficiales.
21 a) La micosis es una entidad que debe pensarse ante
cualquier tipo de lesin de la piel.
b) Las lesiones micticas suelen ser simtricas.
c) El cultivo es esencial para caracterizar el tipo de
hongos que causan la infeccin.
d) Enviar la muestra del MD tomado por el mdico al
laboratorio tiene algunas ventajas.
22 a) La tia de los pliegues interdigitales del pie es muy
difcil de tratar en algunos pacientes.
b) Si un mdico ve una sola ua del pie toda amarilla y
engrosada es probable que sea una micosis.
c) Como el diagnstico de la onicomicosis es muy
sencillo, no es necesario hacer un MD ni un cultivo.
d) Un paciente que tiene lesiones distales de
onicomicosis en tres uas de los pies debe tratarse con
una laca de amorolfina, una vez por semana.
133
3
D E R M AT I T I S O E C C EM A

La dermatitis o eccema es un trmino inespecfico que corresponde a cambios inflamatorios en la

piel que siempre afectan la epidermis.

La palabra eccema significa hervir en griego, trmino que describe la piel inflamada, mojada, exudativa,
pruriginosa y con vesculas, caracterstica del eccema agudo. Si esa piel es friccionada por el rascado durante
varias semanas, se forman placas descamativas, secas y gruesas, caractersticas del eccema crnico (proceso
conocido como liquenificacin). Las dermatitis o eccemas ms frecuentes en atencin primaria son: la dermatitis
por contacto, la dermatitis atpica, la dishidrosis, la dermatitis seborreica (del adulto y del nio), la dermatitis del
paal, el eccema por estasis y el eccema numular.

D e r m a t i t is p o r c o nt a c t o

La dermatitis por contacto (D C) es una enfermedad inflamatoria de la piel secundaria a la exposicin a una
variedad de irritantes y alergenos. Es una causa muy frecuente de juicios laborales.

Clasificacin de la DC segn su mecanismo de desarrollo:

a) DC alrgica: se produce por una reaccin de hipersensibilidad de tipo IV, mediada por clulas, en la que un
alergeno contacta con la piel y la sensibiliza. Luego de das (o incluso aos), cuando el paciente se expone
nuevamente a dicha sustancia, los linfocitos T se agregan en el sitio y producen una reaccin inflamatoria.
Para que se produzca una DC alrgica debe existir una predisposicin gentica, suficiente cantidad de antgeno
absorbido a travs de la epidermis e inmunocompetencia.

Los agentes que ms frecuentemente causan DC alrgica son: sulfato de nquel (aros, collares, pulseras,
hebillas, cierres de cremallera, tinturas de pelo, monedas, insecticidas, picaportes, blanqueadores de
ropa), dicromato de potasio (cemento, detergentes, cuero, lata, otros limpiadores hogareos),
formaldehdo (cosmticos, cigarrillos, papel de revistas o de diarios, preservativos), etilendiamina
(tinturas, fungicidas, medicamentos de uso tpico) y otros (productos de goma, material fotogrfico,
etc.).

El proceso de sensibilizacin es variable. Un paciente puede volverse alrgico a una sustancia a la que estuvo
expuesto durante aos y que nunca antes le haba causado problemas. Para muchos alergenos, el proceso de
sensibilizacin es el resultado de una exposicin repetida bajo circunstancias permisivas (calor, oclusin, friccin
o transpiracin).

La forma y la localizacin de la lesin sugieren el origen. Por ejemplo: las franjas lineales sugieren una reaccin
a las plantas, las ampollas en las manos una alergia a los guantes de ltex y el rash en el ombligo una reaccin al
nquel de la hebilla del cinturn. Una dermatitis en la cara puede deberse al uso de un cosmtico y en el cuello, a
un collar o a un perfume.

134
 Las caractersticas clnicas iniciales de la DC alrgica son: una lesin localizada eritematosa y
vesiculosa y prurito moderado a severo. La exposicin continua al alergeno puede provocar una
reaccin ms extensa, cuyo diagnstico es ms complejo.

Cundo el cuadro no es tan obvio, puede usarse un test diagnstico que se basa en la colocacin de parches con
diferentes alergenos en la espalda (este test lo realiza exclusivamente el dermatlogo).

Es clsico que los trabajadores que tienen DC alrgica mejoren en las vacaciones y que las lesiones
recurran a los dos das de volver al trabajo.

b) DC por irritantes: no est mediada por el sistema inmunolgico y es debida al efecto txico de una sustancia
qumica sobre la epidermis. Las causas ms frecuentes son: cidos, lcalis (jabn, etc.), solventes, surfactantes,
oxidantes y enzimas. Estas sustancias destruyen los lpidos que protegen el estrato crneo de la piel y,
conjuntamente con la exposicin repetida al agua, irritan e inflaman la piel en forma crnica.

La DC por irritantes es la causa ms frecuente de dermatitis y puede ocurrir en cualquier individuo.

Clnicamente, es similar a la DC alrgica pero tiende a ser menos severa, ms localizada en las reas
de contacto con el irritante y menos pruriginosa. De hecho, los sntomas que ms refieren los pacientes
son la quemazn y el dolor.

Los trabajadores que tienen ms frecuentemente DC irritativa son: obreros de la construccin, porteros,
gastronmicos, mecnicos, trabajadores del metal, jardineros, enfermeros, peluqueros, empleadas domsticas y
amas de casa. Los pacientes con antecedentes de dermatitis atpica (ver luego) tienen un riesgo mucho ms
elevado que la poblacin general de desarrollar DC crnica por irritantes (eccema ocupacional de las manos). Por
eso, muchos expertos recomiendan aconsejar a los adolescentes con antecedentes de dermatitis atpica no elegir
ocupaciones que requieran una exposicin constante al agua o a los agentes qumicos.

La exposicin al jabn, al detergente y al agua es un factor predisponente muy importante para el

desarrollo de DC irritante crnica de las manos. Es caracterstico que se presente una mancha roja
(mcula eritematosa) que, con la exposicin crnica, evoluciona a una placa eritematoescamosa.

c) Fotodermatitis de contacto: se produce por el mismo mecanismo que la DC alrgica pero la reaccin
inflamatoria es catalizada por la luz ultravioleta.

d) Urticaria de contacto: puede ser alrgica o no estar mediada por un mecanismo inmunolgico. La
caracterstica particular es que se presenta en forma de ppulas eritematosas urticarianas.

Caractersticas clnicas generales y diagnstico de la DC

Se produce una reaccin que suele comenzar por un rea bien localizada alrededor del sitio del contacto original.
Dicha reaccin genera una respuesta inflamatoria aguda, en la que la piel est edematosa, eritematosa y puede
tener mltiples vesculas o bullas o subaguda, en la que la piel se encuentra eritematosa y seca. Si el antgeno se
identifica y se elimina rpidamente, la lesin permanece localizada y mejora sola, luego de 3 a 4 semanas. El
tratamiento con corticoides tpicos (ver luego) asegura una curacin ms rpida. H ay algunos

135
pacientes que son muy alrgicos y que, si el alergeno persiste, pueden desarrollar reacciones alrgicas
generalizadas con eritrodermia.

Si el diagnstico no se sospecha, o el antgeno no logra eliminarse, la lesin aguda se vuelve crnica (el edema
es mnimo, hay eritema, descamacin e, incluso, liquenificacin). En estos casos, puede ser muy difcil hacer el
diagnstico y las lesiones pueden sobreinfectarse con bacterias (Estafilococo o Estreptococo) u hongos.

La DC es una entidad muy frecuente en la prctica ambulatoria. Debera ser un diagnstico a tener en
cuenta frente a toda lesin eritematosa localizada. Si bien es fcil diagnosticarla cuando la causa es
evidente, en muchos casos, sta no es tan clara, lo que determina que no se realice el diagnstico y
que la lesin se cronifique. El diagnstico de la DC se basa en dos premisas: un alto ndice de sospecha
y lograr la asociacin de la reaccin inflamatoria con el contacto con un alergeno.

Tratamiento de la DC

La base del tratamiento de la DC est en la identificacin y la posterior eliminacin del agente que la
provoca.

En el caso de la DC alrgica, es imperioso no volver a tomar contacto con el alergeno. En la D C por irritantes
tambin esto sera lo ideal. Sin embargo, en este caso, el irritante est mucho ms presente en la vida cotidiana
que en la DC alrgica. De hecho, los agentes que ms frecuentemente causan DC irritativa son el detergente y el
jabn en polvo.

Existen algunas recomendaciones generales que es preciso indicarle al paciente para el tratamiento
de la DC irritativa crnica de las manos: a) Reducir o evitar la exposicin al agente irritante, tanto en
el trabajo como en la casa. Los agentes que ms hay que evitar son: champ, cscara de frutas y
verduras (especialmente los ctricos), pulidos de todo tipo, solventes, tinturas y lociones para el pelo,
detergentes, jabones en polvo y cualquier sustancia qumica b) Evitar el trabajo con las manos mojadas,
c) Cuando se trabaja con agua, sacarse los anillos, usar guante doble (ver abajo) y evitar el agua muy
caliente, d) No lavarse las manos muy frecuentemente, e) Lavarse las manos con jabones suaves,
agua tibia y secarse muy bien, especialmente entre los dedos, f) Usar siempre un emoliente despus
del lavado y g) Usar guantes cuando hace fro o en ambientes con mucho polvo.

Guante doble: la recomendacin de usar guante doble para cualquier tipo de trabajo que implique la presencia de
un agente irritante o que obligue a tener las manos mojadas (lo ms frecuente es lavar los platos o la ropa) es
fundamental en todas las personas que tienen D C en las manos. El guante doble consiste en el uso de dos
guantes: a) U n guante blanco de algodn que puede fabricar el paciente o que puede comprarse en algunos
comercios (lo ms habitual es encontrarlos en casas de ropa para cocineros, mucamas, etc. o en casas de
fotografa) y b) Encima del guante anterior, se coloca un guante de goma comn.

La ventaja de usar guante doble y no el guante de goma comn para lavar los platos y la ropa consiste
en que la piel sensible al detergente tambin es sensible al ltex interno del guante de goma.

136
Si las medidas citadas pudieran cumplirse, la mayora de las DC crnicas por irritantes podran resolverse. Sin
embargo, en la prctica, esta entidad es muy recurrente debido a que es muy difcil evitar la exposicin repetida a
los agentes que la provocan.

Adems de las medidas ya citadas, la DC puede tratarse utilizando las siguientes herramientas
teraputicas:

1) Baos y compresas hmedas: se recomienda su uso en la dermatitis aguda y subaguda. Son ideales para
aliviar el prurito y el ardor. Cuando la reaccin es extensa, puede obtenerse un alivio temporario con un bao
de inmersin al que se le agregan dos cucharaditas de aceite de oliva y un vaso grande de leche. En las lesiones
localizadas, se recomienda aplicar una compresa astringente durante no ms de cinco das para evitar el resecado
de la piel. Una forma de prepararlas es con sulfato de aluminio (ASEPTALUM, envase de 10 sobres, $25), se
disuelve un sobre en un cuarto litro de agua y se aplica en forma de compresas hmedas, dos o tres veces por
da.

2) Emolientes: el uso de emolientes es muy importante para evitar el resecado de la piel afectada por la dermatitis.
Su uso est muy recomendado en la dermatitis atpica, en la dishidrosis y en la DC crnica. Son cremas que
mantienen la humedad y suavizan la piel. Si se les agrega urea al 5% o cido lctico al 2% funcionan, adems,
como atrapadores del agua. Los nombres comerciales y los precios de los distintos emolientes son:
DERMAGLO S CREMA , envase de 50 g, $10, de 100 g, $16 y de 200 g, $28; DERMAGLO S EMULSI N ,
envase de 100 ml, $15 y de 200 ml, $25; N UTRALCO N crema, envase de 100 g, $38, SILICO L , crema por 50
g, $12 y por 100 g, $17 y SKIN DERM SIL, crema por 50 g, $31. La crema de ordee es un emoliente barato
que se consigue en las veterinarias. Tambin puede prepararse una crema (es tambin muy barata) con una
mezcla de partes iguales de parafina lquida y slida (por ejemplo 100 g de parafina slida y 100 g de parafina
lquida).

Los emolientes son la base del tratamiento de las dermatitis crnicas. Se recomienda aplicarlos
peridicamente despus del bao.

3) Corticoides tpicos (CT): el uso de CT es muy til en la DC aguda porque acelera la curacin y alivia
rpidamente los sntomas. En la DC crnica los CT tambin mejoran el cuadro y pueden ayudar a controlarlo
si no es posible evitar el contacto con el alergeno. Desarrollaremos algunos aspectos que es preciso tener en
cuenta para utilizar correctamente los CT.

Bsicamente, el concepto que hay que manejar es que ningn CT puede ser nocivo si se utiliza por
poco tiempo (hasta una semana). El problema es que pueden causar importantes efectos adversos si
se usan durante un tiempo prolongado.

Los efectos adversos ms frecuentes de los CT son: atrofia epidrmica, hematomas espontneos y eritema de
rebote (roscea esteroidea en la cara). O t ros efectos adversos son: sensacin quemante, estras,
hiperpigmentacin, milaria (papulitas o granitos rojos o blancos), irritacin, prurito, maceracin, dermatitis
perioral, prpura, telangiectasias, foliculitis, infeccin secundaria y dermatitis por contacto por el vehculo. Este
ltimo efecto adverso es muy difcil de reconocer pero es importante tenerlo en cuenta.

137
 Hay que evitar el uso crnico de CT de alta potencia o fluorados. Hay regiones de la piel muy sensibles,
como la cara, los genitales y los pliegues, en las que hay que evitar todos los CT, con excepcin de los
de muy baja potencia. En estas zonas, la epidermis es muy fina, est ms vascularizada y, por lo tanto,
ms expuesta a los efectos adversos de los CT.

O t ras circunstancias en las que hay que tener precaucin (algunos autores consideran que son
contraindicaciones) con los CT son: uso en los nios muy pequeos, en el embarazo, en la lactancia, en reas
extensas, en regiones ulceradas y en los prpados y en pacientes con oclusin prolongada, varicela, herpes y
perforacin timpnica.

Clasificacin de los corticoides tpicos segn su potencia:

Potencia baja: hidrocortisona al 1% y al 2.5% % (MICRO SO N A 1% , crema por 15 g, $16 y por 60 g, $31;
MICRO SO N A 2% , crema por 15 g, $26).

Potencia suave: desonida al 0.05% (DESO WEN , envase de 15 g de ungento, $24), acetonida de fluocinolona
al 0.025% (FLULO N E, envase por 15 g de ungento, $35).

Potencia mediana: acetonida de triamcinolona al 0.1% (KEN ACO RT A crema o ungento por 15 g, $22),
dipropionato de betametasona al 0.05% (MAX ISO N A , envase por 30 g de crema, $26; Q UIACO RT , envase
por 15 g de crema, $13 y por 30 g, $22).

Potencia elevada: dipropionato de betametasona al 0.05% (DIPRO SO N E, crema por 15 g, $16 y por 45 g,
$38).

Potencia muy elevada: crema de propionato de clobetasol al 0.05% (EUMO VATE, crema por 15 g, $13 y por 30
g, $17; DERMADEX , crema por 30 g, $30).

4) Corticoides sistmicos: en lo posible no deben usarse. Deben evitarse en los cuadros crnicos. Sin embargo,
son muy tiles en la DC aguda severa ya que cortan rpidamente la inflamacin. Estn especialmente
indicados en la DC aguda con vesculas o bullas o cuando estn comprometidos los genitales o reas extensas
de la cara. La dosis de prednisona por VO es de 0.7 mg/ Kg/ da y puede disminuirse en dos semanas. Ejemplo:
se indica 40 mg los primeros 4 das, 30 mg por 5 das, 20 mg por 5 das y luego, se deja (CO RTIPY REN B8,
envase de 20 comprimidos de 8 mg de meprednisona, $17 y CO RTIPY REN B40, envase de 20 comprimidos,
$41; DELTISO N A B8, envase de 20 comprimidos de 8 mg de betametilprednisona, $22 ;DELTISO N A B40,
envase de 20 comprimidos de 40 mg, $70; METICO RTEN , envase de 20 comprimidos de 5 mg de prednisona,
$12 y de 50 mg, $62). Tambin puede usarse la va intramuscular en forma de preparaciones de liberacin
sostenida cuyo efecto dura una semana (CELESTO N E CRO N O DO SE, ampolla de 2 ml, con 14 mg de
betametasona, $18).

H emos visto que el tratamiento de la D C puede ser muy complejo cuando no hay forma de eliminar
correctamente al contacto. Esto puede determinar que si un paciente recibe corticoides sistmicos y no logra
desembarazarse del contacto, utilice por su cuenta esta droga y que se exponga a sus efectos adversos sistmicos.

Los corticoides sistmicos, bien utilizados, son una excelente herramienta teraputica en la DC aguda
severa. El principal problema es que, si el paciente no es educado correctamente, puede automedicarse
y exponerse a los efectos adversos a largo plazo de estas drogas.

138
5) Antibiticos: la piel afectada por la dermatitis es ms propensa a sobreinfectarse con bacterias u hongos,
especialmente si el ambiente es hmedo y caliente. La sobreinfeccin con Estafilococos se conoce como
impetiginizacin (costras color miel). En este caso, deben usarse antibiticos por VO . Los ms indicados son
las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina).

6) Antihistamnicos: alivian el prurito pero nunca lo calman del todo. La hidroxicina parecera tener un
efecto especial sobre la piel (ATARAX O N E, envase con 20 comprimidos de 10 mg, $9 y de 25 mg, $21, jarabe
10 mg en 5 ml, frasco de 120 ml, $15). La dosis es variable. Como puede causar un poco de sueo, es mejor
comenzar con dosis bajas: en los adultos, puede comenzarse con 10 mg antes de dormir y aumentarse hasta 25
mg; en los nios, la dosis es de 1 a 2 mg/ Kg/ da. Tambin puede indicarse dos veces por da.

Toda la explicacin anterior parece muy simple. Pero por qu, en la prctica, la DC no es una entidad
tan sencilla de diagnosticar y de tratar? No hay una sola respuesta. Intentaremos algunas explicaciones:
a) Es frecuente que el diagnstico se nos pase. Por eso, recalcamos que la DC es una entidad que hay
que sospecharla siempre, b) Parecera que (consciente o inconscientemente) algunos pacientes tienden
a negar o a olvidar las posibles sustancias que les provocan reacciones por contacto y c) En cuanto
al tratamiento, es muy fcil decirle al paciente: no tiene que volver a usar eso pero, en la prctica,
muchas veces esto implica tener que cambiar de trabajo o dejar de hacer una actividad imprescindible
para esa persona.

Veamos algunos ejemplos tpicos

Una joven se pone unos aros por primera vez. Los usa unos das y luego se los saca. Al mes siguiente los
vuelve a usar y, pasadas 48 horas, desarrolla una reaccin inflamatoria en ambas orejas, con lesiones
eritematosas, pruriginosas y exudativas. O bviamente, la chica asocia la reaccin al aro, pero no comprende
por qu recin se manifiesta ahora y no cuando los us por primera vez.

Evidentemente, se trata de una DC alrgica secundaria al nquel (la sustancia ms habitual en los aros de
fantasa). Si se retiran los aros, la lesin se curar sola en unas semanas. Puede indicarse una crema con CT para
acelerar la curacin. En este caso, puede usarse un CT de cualquier potencia, una o dos veces por da, ya que va a
usarse slo por una semana. Es importante advertirle a la paciente que no puede usar de nuevo esos aros y que el
CT slo puede usarse por poco tiempo.

ste es el tpico ejemplo en el que el diagnstico y el tratamiento de la DC es muy sencillo. Esta forma
de presentacin de la DC es muy frecuente.

Una joven consulta porque tiene lesiones eritematoescamosas en la cara y en el cuello (foto 10). Son de
tamao variable, de bordes mal definidos y van y vienen. Las tiene hace un ao. N o ha comenzado a usar
ningn producto nuevo (perfume, jabn, collar, ropa, etc.). Le han dado CT con los que ha mejorado, pero
cuando los deja, las lesiones vuelven. N o tiene otras lesiones en otras reas del cuerpo aunque, en algunas
oportunidades, han aparecido algunas en las manos, brazos y tronco. Se hizo una biopsia que inform:
dermatitis inespecfica. Un da, un mdico, interrogando profundamente, descubre el diagnstico.

La paciente ha desarrollado una DC al esmalte de las uas. Lo que pasa es que, sin darse cuenta, se queda largo
tiempo con las uas apoyadas en la cara y en el cuello. El mdico le pide que deje de usar esmalte para las uas y
las lesiones no vuelven a aparecer.

139
 ste es un ejemplo tpico en el que el diagnstico de la DC es difcil. Esta situacin es muy frecuente.
Por eso, remarcamos que el diagnstico de la DC depende muchas veces del grado de sospecha del
mdico. La DC es una entidad muy frecuente en la que hay que pensar siempre.

Una mujer consulta porque tiene las manos a la miseria. Tiene lesiones eritematosas en ambas manos (foto
11). Ella reconoce que es por el detergente, ya se lo han dicho, pero trabaja como personal de limpieza y no
puede perder el trabajo.

Es, obviamente, una DC crnica por irritantes. H ay que explicarle a la mujer que el tratamiento no es fcil. La
mejor recomendacin (y la ms econmica) es la de usar guante doble. Cuando las lesiones estn muy activas,
puede aplicarse un CT de alta potencia por unos das y un emoliente despus de que las manos han estado
mojadas. Cuando las lesiones mejoran hay que rotar a un CT menos potente o continuar con emolientes solos.

ste es un ejemplo tpico en el que el diagnstico de la DC es sencillo (muchos mdicos igualmente

no lo reconocen porque no le dan trascendencia a productos comunes como el jabn en polvo o el
detergente) y donde lo complicado es el tratamiento. Esta situacin es, quiz, la ms frecuente en
atencin primaria.

D e r m a t i t is a t p ic a

La trada clsica de la atopa est compuesta por el asma, la rinitis alrgica y la dermatitis atpica (DA). La DA
suele comenzar en los lactantes, entre los 2 y los 6 meses de vida. La prevalencia de DA en los lactantes es del
3% .

Las reas afectadas son las que los pacientes pueden rascarse. En los bebs: el cuero cabelludo, las
mejillas, alrededor de las orejas y los codos. Al ao y medio de vida este patrn se modifica y el rash
es, ms bien, en los pliegues poplteo y del codo, en el cuello, en las muecas y en los tobillos.

La DA se cura, por lo general, cuando el nio alcanza la pubertad. Algunos pacientes persisten con la enfermedad
en la etapa adulta. En ellos, las reas afectadas son las mismas que en los nios pero suelen localizarse ms en las
manos y en la cara. La etiologa de la DA no est an del todo aclarada. Se considera que es una enfermedad
hereditaria que necesita de ciertos factores provocadores: lana, tejidos sintticos, caros, pelo de animales y
algunos alimentos.

Las lesiones de la DA son tpicas: en el cuadro agudo, se presentan lesiones pruriginosas, ppulas eritematosas y
edematosas y pequeas vesculas que luego forman costras. El rascado crnico causa liquenificacin e
hiperpigmentacin. El prurito es persistente, intenso y no se calma con el rascado.

El diagnstico de la DA es sencillo. La entidad se caracteriza por: comenzar en la infancia temprana,

tener un curso crnico y recidivante (brotes y remisiones), antecedentes familiares o personales de
atopa, distribucin cracterstica, piel seca y mucho prurito. Es muy poco probable que la enfermedad
comience en el adulto.

140
Existen dos variantes de la DA que es importante conocer: a) Pitiriasis alba (dartros volante, eccematide
acromiante o cancha): son parches blancos en la cara de los nios (sobre todo de tez morena). N o tiene
tratamiento y se va sola. Para calmar la ansiedad de los padres, puede indicarse un emoliente. Algunos mdicos
indican CT de muy baja potencia (hidrocortisona) durante algn tiempo y b) Dermatosis crnica plantar
juvenil: la piel de la planta del antepie est toda resquebrajada y seca. N o afecta los pliegues y slo responde a
los CT y a los emolientes.

Tratamiento de la DA

Para encarar el tratamiento de la DA es importante tener en cuenta las siguientes premisas: a) Tratar al paciente
y no al eccema. Esto significa que cada paciente se toma la enfermedad de forma distinta y que el tratamiento
debe adaptarse a sus necesidades individuales, b) Evitar prometer la curacin completa, c) Ser realista en
cuanto a la factibilidad de la aplicacin de los tratamientos indicados, d) Asegurarse de que el paciente comprenda
cmo hacer el tratamiento, e) Recomendar usar bsicamente emolientes para mantener la piel blanda y poco
jabn para no resecarla y f) Asegurarse de que el paciente (o los padres) comprenda muy bien el efecto y el uso
apropiado de los CT.

El tratamiento de la DA se basa en el uso de CT de alta potencia durante algunos das y luego, cuando
el cuadro ya est controlado parcialmente, rotar a CT de baja o de mediana potencia ms emolientes,
dos veces por da. Lo ideal es usar slo emolientes peridicamente despus del bao (ver luego). En
la cara y en los nios slo puede usarse hidrocortisona al 1%.

El uso prolongado de CT puede causar taquifilaxia. sta puede evitarse usando los CT de alta potencia slo en
los brotes y emolientes cuando la dermatitis est un poco mejor. El objetivo del tratamiento es controlar los
sntomas (prurito, ardor) y las lesiones y educar al paciente en el cuidado de la piel y en el tratamiento temprano
de los brotes.

Los CT de alta potencia deben dejarse cuando las lesiones han mejorado y reinstaurarse slo en los
brotes. Los CT de mediana potencia pueden usarse en forma crnica pero siempre en combinacin
con un emoliente para proteger e hidratar la piel y reducir el prurito.

Al igual que en la DC, las medidas de mantenimiento son fundamentales durante el periodo de remisin son
fundamentales. Se debe recomendar baos diarios con agua tibia de 10 o 15 minutos de duracin, evitando el uso
de jabones perfumados (se puede utilizar jabones como el DO VE o el CETAPH IL ) y aplicando luego del secado
una crema humectante o un aceite de bebe o mineral para hidratar la piel. Para el control del prurito se puede
utilizar algn antihistaminico sedativo (que atraviese barrera hemato enceflica) como la difenhidramina,
hidroxicina u oxatomida, especialmente antes de dormir para evitar el rascado nocturno. Si la sedacin no es
deseada o si altera el desempeo (escolar o laboral) se pueden utilizar antihistamnicos no sedativos como la
loratidina o la cetirizina.

Las medidas de mantenimiento como el lavado del pie, la hidratacin de la piel y el control del prurito
constituyen medidas fundamentales para el control y la disminucin de las recidivas de la DA.

Los pacientes que no responden al tratamiento mencionado pueden intentar con fototerapia con psoralenos
(PUVA) e incluso con ciclosporina. N o deben usarse corticoides sistmicos. Deben evitarse factores externos

141
que exacerban la DA como los irritantes, los jabones fuertes, el mojado y secado frecuente de la piel y el contacto
con indumentaria spera. Evitar ciertos alimentos puede ser importante en casos aislados, no as la evitacin de
alergenos respiratorios. Algunos pacientes con DA se sobreinfectan (impetiginizacin) y requieren antibiticos
por VO .

El tacrolimus es un inmunosupresor que demostr ser eficaz para el control de los sntomas de DA. Su
mecanismo de accin es la supresin de la liberacin de citoquinas y otros mediadores. Su incorporacin en el
tratamiento permite reducir la aplicacin de CT y, de esta manera, disminuir sus efectos adversos por el uso
crnico. El efecto adverso ms frecuente del tacrolimus es la sensacin de quemazn en el lugar de aplicacin y
su uso se ve limitado por el costo que tiene (es diez veces ms caro que el tratamiento convencional). En
Argentina an no existen presentaciones comerciales de esta droga, aunque se puede mandar a preparar.
Recientemente la FDA aprob el uso del pimecrolimus, una droga similar al tacrolimus. Se utiliza para el
tratamiento de formas leves a moderadas de DA en pacientes mayores de 2 aos que no responden al tratamiento
habitual o que tienen efectos adversos importantes por el mismo. Se presenta en crema al 1% y se aplica 2 veces
por da. Actualmente, en nuestro pas, estas drogas no tienen prcticamente uso por su alto costo. Sin embargo,
constituyen una opcin para aquellos pacientes que requieren terapias prolongadas con corticoides tpicos.

Las herramientas para el manejo de la DA son prcticamente las mismas que las descriptas para la
DC crnica. El problema es que se trata de una enfermedad crnica para la cual la medicina clsica no
tiene mucho para ofrecer. La frustracin que causa la falta de respuesta a los distintos tratamientos
propuestos por los mdicos hacen que la mayora de los padres de los nios con DA rechacen la
medicina tradicional y busquen tratamientos alternativos. La DA es la tpica entidad en la que el
mdico de familia se ve sobrepasado y necesita un abordaje conjunto con el especialista para contener
al paciente y a la familia (si bien no es mucho lo que el especialista puede ofrecerle a estos pacientes).
Igualmente, siempre debera consultarse con el dermatlogo, sobre todo cuando hay dudas
diagnsticas, cuando el paciente es refractario al tratamiento o cuando se sospecha una DC alrgica.

D ishid ro sis

La dishidrosis o eccema dishidrtico es un tipo de dermatitis que se presenta en forma caracterstica en las
manos y, a veces, en los pies. Pese a su nombre, no tiene nada que ver con la hidratacin. Es de origen idioptico,
bastante frecuente en la prctica ambulatoria y muy pruriginosa. Las lesiones son tpicas: vesculas de 1 a 2
mm de dimetro que se ubican en las palmas y a lo largo de los dedos en sus bordes internos y externos. La
entidad tiene un curso alternante con brotes y remisiones. Cuando las vesculas se curan, en la regin afectada
queda una descamacin seca.

Los principales diagnsticos diferenciales de la dishidrosis son la DC y la micosis. O tro diagnstico a tener en
cuenta, aunque ms raro, es la psoriasis. La micosis puede descartarse con un MD mientras que el diagnstico
diferencial con la DC es ms difcil y se basa en un interrogatorio minucioso.

El diagnstico de la dishidrosis suele ser sencillo. Las vesculas, la localizacin (bordes de los dedos),
el prurito y el curso crnico son caractersticos. Cuando quedan dudas, es preciso consultar con el
especialista.

El mayor problema de la dishidrosis no es el diagnstico sino el tratamiento. ste se basa en el uso de C T y de

emolientes a demanda, usando los primeros para el brote y los segundos como mantenimiento. Muchos mdicos y
pacientes coinciden en que el estrs es un desencadenante muy importante de la dishidrosis. Sin embargo, el

142
problema no se resuelve dicindole al paciente: esto es por el estrs. Es clsico que estos pacientes busquen
teraputicas alternativas. Un tratamiento emprico que le da resultado a algunos pacientes es el bao de tabaco.
ste consiste en comprar un paquete de tabaco y hervirlo en una olla con 3 litros de agua. Ese lquido se guarda
en la heladera y se usa para hacer baos de 10 minutos, dos o tres veces por da. Algunos autores consideran que
las recomendaciones para la DC irritativa de las manos son tiles tambin para los pacientes con dishidrosis. En
casos severos, puede hacerse un curso corto de corticoides por VO . Tambin es efectiva la fototerapia con
psoralenos (PUVA).

El tratamiento de la dishidrosis suele ser frustrante. Es bueno avisarle esto a los pacientes, para no
generar falsas expectativas.

D e r m a t i t is se b o r re ic a d e l a d ult o

La dermatitis seborreica (DS) es un trastorno idioptico muy frecuente que se presenta en el 3% al 5% de la

poblacin. Es tan prevalente que consideramos que todo mdico de familia debe estar capacitado para
reconocerla y manejarla. Pese a su nombre, no tiene nada que ver con el sebo o la grasitud de la piel. Segn
algunos autores, sera una entidad intermedia entre la DA y la psoriasis.

La DS se produce debido a una hiperproliferacin epidrmica inflamatoria en las reas seborreicas

del cuerpo: las ms frecuentes son el cuero cabelludo, la regin centrofacial (frente, cejas y surcos
nasogenianos), las orejas, el conducto auditivo externo y la regin preesternal (foto 12). Menos
frecuentemente, pueden comprometerse la axila, el ombligo, el pliegue inguinal, los glteos, la regin
perineal y debajo de las mamas.

La DScomienza luego de la pubertad, es ms comn en los hombres y suele persistir toda la vida con remisiones
y exacerbaciones. Puede haber prurito. La entidad empeora con el estrs. Pese a que no se conoce la causa, en
algunos pacientes se demuestra un aumento del nmero de colonias de Pitirosporum ovale (un comensal habitual
de la flora normal). Se supone que esta levadura estimula una respuesta inmunolgica e inflamatoria. La DS es
ms frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede ser la primera manifestacin de la infeccin
por el H IV.

En la DS, el Pitirosporum ovale cumple un rol parecido al P. acnes en el acn o al Helicobacter pylori
en la lcera gastroduodenal no debida a antiinflamatorios. Es decir, es un coadyuvante pero no es el
nico responsable.

El paciente con DS es tpico. Tiene el problema hace tiempo y convive con l. Es poco probable que consulte
diciendo: me sali esto sino que lo habitual es que diga: tengo esto hace mucho tiempo qu es? o qu puedo
ponerme?. Es muy raro que el mdico no conozca la entidad, por lo que el diagnstico suele ser sencillo en los
casos tpicos. La caspa (pitiriasis del cuero cabelludo) es la misma entidad que la DS pero sin el componente
inflamatorio.

El tpico paciente con DS es muy fcil de diagnosticar. Es un paciente que tiene reas discretas de eritema y
descamacin (puede ser grasosa, blanca o amarillenta) en la frente, en las cejas y en los surcos nasogenianos y
que suele tener caspa. Las lesiones van y vienen y, aparentemente, estn muy relacionadas con el estrs. Muchos
pacientes conviven con la DS y no consultan al mdico.

143
Si miramos una fotografa de un tpico paciente con DS puede remedar la clsica imagen del lupus eritematoso
sistmico (LES). Si bien ambas entidades se parecen en cuanto a la imagen de la cara, el LESes una enfermedad
muy infrecuente mientras que la DS es muy frecuente. Por otra parte, las lesiones lpicas no son descamativas.

La DSes muy frecuente. Adems de la presentacin tpica que describimos hay que tener en cuenta las siguientes
presentaciones: a) Caspa solamente, b) Eritema y descamacin en los conductos auditivos externos, c) Lesin
preesternal nica, eritematosa y escamosa (en forma de flor o de medalln).

El diagnstico de la DS es clnico. Habitualmente es muy sencillo. En algunos pacientes puede

confundirse (e incluso superponerse) con la roscea, la tia de la cara o la psoriasis (poco frecuente
en la cara, pero habitual en el cuero cabelludo y en los conductos auditivos). Cuando existen dudas
diagnsticas debera consultarse con el especialista. Puede hacerse un MD, que demostrar la presencia
de P. ovale.

Tratamiento de la DS del adulto

El manejo de la DS se basa en el control de la inflamacin, del P. O vale y de la hiperproliferacin epidrmica. Al

ser una entidad crnica, es recomendable evitar los CT y usarlos slo cuando hay una exacerbacin importante.
El manejo es artesanal y se basa en el uso crnico y a demanda de champes con ketoconazol o coaltarados y de
antifngicos locales.

Manejo de la caspa

El manejo de la caspa se basa en el lavado peridico con un champ efectivo. La eleccin del champ
depende del grado de severidad del cuadro.

La mayora de los pacientes con caspa no tienen costras. En ellos, el tratamiento ms efectivo es el lavado diario
con un champ con ketoconazol al 2% (MICO RAL , envase de 100 ml, $25, O RIFUN GAL , envase de 120 ml,
$40). Tambin puede formularse: ketoconazol al 2% , champ base fluido: 200 g.

Una vez que la caspa est controlada (no hay ms caspa o hay muy poca) el paciente puede intentar usar el mismo
champ da por medio y luego, cada tres das, cada cuatro, etc., hasta encontrar cul es su necesidad individual.
Una vez establecida la frecuencia individual de uso, el champ puede usarse sin problemas durante muchos aos.
Algunos pacientes refieren que se acostumbran al champ y que la caspa recidiva. En esos casos, puede
cambiarse por un champ coaltarado (ver abajo).

Los pacientes con mucha descamacin o que tienen costras suelen no responder al ketoconazol y requieren
champes ms fuertes. En estos casos, debe indicarse un champ coaltarado o con sulfato de selenio (TARGEL
, frasco de 155 ml, $30, IO N IL-T PLUS, frasco de 125 ml, $ 38, MEDIC , envase de 240 ml, $31, ECN AGEL
envase de 120 ml, $20). El problema de stos es que son menos tolerables desde el punto de vista esttico debido
a su mal olor. Tambin pueden usarse a demanda hasta encontrar la frecuencia individual. Muchos pacientes
logran controlar la caspa con el uso profilctico de este tipo de champes una o dos veces por semana.

144
 El lavado con estos champes se realiza como con cualquier champ, dejando actuar el producto al
menos 5 minutos antes de enjuagar el pelo. Luego del lavado con cualquiera de los champes indicados,
el paciente puede lavarse con el champ que l elija y que le deje el pelo como a l le guste.

Si luego de un mes, el tratamiento con estos champes no es efectivo (es habitual que esto ocurra en los pacientes
con muchas costras) puede agregarse una locin de un CT de alta potencia (BETN O VATE locin capilar, envase
de 30 ml, $25). Se aplican dos o tres gotas por da en las regiones afectadas del cuero cabelludo luego del lavado
con champ. Una vez controlado el cuadro, el CT se retira y se reinstala si hay un brote.

Mencionamos, a continuacin, algunas recetas magistrales (RM) que pueden ser de utilidad para el manejo de la
caspa. Todos estos champes se utilizan como los mencionados arriba pero de a dos. Es decir, primero se lava la
cabeza con el champ nmero 1 y luego con el nmero 2. Todos los nombres raros son sustancias qumicas que
hacen que el champ tenga forma, consistencia, penetrancia y cumpla su funcin controlando la caspa.

a) Champ para la caspa en general

Champ nmero 1
Actamer: 0.20 g, solucin de aminocidos: 10 cc, texapon T42: 60 g, stemdapol AB 30: 60 g, cido ctrico:
cantidad suficiente (cs), agua: 200 g, color y perfume: cs.
Champ nmero 2
Ketoconazol: 2% , avirol N 40: 60 g, stemdapol H B 30: 40 g, dehyton K: 10 g, standamox C 30: 10 g, antistad
LT: 10 g, agua: 200 g, color y perfume: cs.

b) Champ para la caspa con pelo seco

Champ nmero 1
Extracto hidrosoluble de coaltar: 20 g, cido saliclico: 4 g, dietanolamida de aceite de coco: 10 g, laurilsulfato de
sodio etoxilado: 80 g, agua: 200 g, color y perfume: cs.
Champ nmero 2
Laurilsulfato de sodio etoxilado: 90 g, dietanolamida de aceite de coco: 20 g, antistad A: 20 g, agua: 200 g, color
y perfume: cs.

Si el pelo es muy grasoso o hay costrones puede friccionarse el cuero cabelludo con un algodn embebido en una
locin capilar coaltarada (extracto hidrosoluble de coaltar: 10 g, alantona: 4 g y base lquida evanescente: 200
g) 2 horas antes de lavarse el pelo o por la noche (lavndose el pelo por la maana).

Manejo de las lesiones de la cara y del cuerpo

El lavado con los champes citados mejora la DS de la cara. Tambin puede agregarse una crema antifngica
local, dos veces por da (puede formularse: ketoconazol al 2% en crema hidrosoluble 20 g). Si con estas medidas
las lesiones no mejoran y estn muy eritematosas, puede agregarse hidrocortisona al 1% (MICRO SO N A ) o
asociarse esta droga con un antifngico (PRURISEDAN BIO TIC , crema por 20 g con hidrocortisona al 1% ,
ketoconazol al 2% y gentamicina al 0.1% , $13; MICRO SO N A C , crema por 15 g con hidrocortisona al 1% ,
ketoconazol al 2% y gentamicina al 0.2% , $20). En la cara y en el cuerpo, es mejor usarla en forma de crema y,
en la barba, bigote, conducto auditivo externo y cejas, en forma de locin o ungentos. Este CT debe usarse slo
durante algunos das (no ms de una semana) y en poca cantidad. Puede aplicarse hasta dos veces por da y, una
vez mejorado el cuadro, debe volverse a la crema de ketoconazol para

145
prevenir las recurrencias. Es muy importante advertir al paciente contra la automedicacin y el uso crnico de CT
ya que la cara es uno de los sitios ms sensibles a los efectos adversos de estas drogas. En casos muy severos de
DS se puede utilizar isotretinoina por va oral (RO ACCUTAN ) en dosis de 0,1 a 0.3 mg/ kg/ da. Recordamos el
uso y monitoreo cuisdadoso de esta droga por sus potenciales efectos adversos.

Dermatitis seborreica del nio

Las lesiones suelen comenzar entre la segunda semana de vida y el sexto mes. Es raro que comience en lactantes
de ms de 6 meses. Las reas ms frecuentemente afectadas son el cuero cabelludo y la zona del paal
(compromete los pliegues). Puede extenderse al tronco y comprometer la cara en las mismas reas que en el
adulto. En el cuero cabelludo se presenta como una descamacin amarillenta con escamas grandes, adherentes y
grasosas (pitiriasis seca o costra lctea) y en la piel como una florida erupcin eritematosa. N o se asocia a la
DSdel adulto y se cree que es una variante de la DA, pero ms favorable ya que no pica, se cura sola, rpidamente
y no recurre.

La DS infantil se cura (con o sin tratamiento) en aproximadamente 6 semanas. Las lesiones del cuero
cabelludo (las ms frecuentes) pueden no tratarse, reasegurar a los padres y explicarles que se van
solas o indicarse la descostracin con aceite de cocina o lociones coaltaradas (OILALFO, locin por
100 ml, $18; SORIAL, locin por 100 ml, $34) que se dejan actuar 3 horas y luego se descostra. Tambin
puede formularse un queratoltico suave: crema con cido saliclico al 3% o con ictiol al 3%. En la piel,
deben usarse bsicamente emolientes, evitar el jabn y utilizar, eventualmente, hidrocortisona al 1%.

D e r m a t i t is d e l p a a l ( D P )

La dermatitis del paal (DP) no es ms que una DC irritativa causada por la humedad de los paales. La
prevalencia estimada es del 10% . Puede desarrollarse en todos los nios que usan paales, desde el primer mes
de vida hasta que dejan de usarlos. El pico de incidencia se da entre los 9 y los 12 meses. La causa parece
simple: la permanencia de la materia fecal, la orina y la humedad maceran el estrato crneo de la piel, alteran
su funcin de barrera y la hacen ms susceptible al dao por friccin y a la infeccin sobreagregada. Ciertas
enzimas de la materia fecal actuaran sobre la orina, desdoblando la urea y transformndola en amonaco, lo
que favorecera la irritacin.

La DP es mucho ms frecuente en los nios que usan paales de algodn. Los paales descartables
tienen un material absorbente que evita que se junten la orina con la materia fecal, mantiene ms seca
al rea del paal y, por consiguiente, disminuye la incidencia de DP.

Las lesiones de la D P son tpicas: eritema brillante en las reas en contacto con el paal (zonas convexas) que
suele respetar los pliegues. C uando el cuadro es crnico puede haber reas de hipopigmentacin y de
descamacin fina. Si el cuadro es severo puede haber erosiones (dermatitis de Jaquet). La Cndida albicans suele
sobreinfectar a la DP en ms de la mitad de los casos. El diagnstico de la DP es sencillo. Por lo general, no
presenta dificultades, salvo para decidir si hay sobreinfeccin por Cndida. Cuando quedan dudas, es mejor
tratarla con las medidas que enunciaremos abajo ms el agregado de un antifngico. O tros diagnsticos
diferenciales menos frecuentes son: DA (aparece desde los primeros meses y, como hemos visto, no afecta slo al
rea del paal), DS (hay lesiones en el cuero cabelludo y presenta escamas adherentes), psoriasis (es muy rara) y
otras entidades an ms raras.

146
 Cuando un mdico de atencin primaria evala a un nio con lesiones eritematosas circunscriptas al
rea del paal, debera asumir que se trata de una DP y tratarla (o eventualmente pensar que es una
DP ms una candidiasis). Slo si el cuadro es muy atpico, el paciente tiene lesiones en otras reas o
la respuesta al tratamiento es muy pobre habra que considerar otro diagnstico y consultar con el
especialista.

Tratamiento de la DP

Medidas generales: mantener el rea del paal lo ms seca posible, recomendar el uso, en lo posible, de paales
descartables, cambiarlos con frecuencia, usar leo calcreo o aceite de cocina comn cada vez que se limpia la
caca (limpiando de adelante hacia atrs) y lavar la cola slo una vez por da con jabones suaves y neutros (jabn
de glicerina o blanco de lavar la ropa). Lo ideal, sobre todo en verano, es dejar al beb desnudo para que se cure
rpidamente. Si se usan paales de tela, debe recomendarse lavarlos con jabn blanco y ponerles vinagre en el
enjuague.

Tratamiento especfico: aplicar cualquiera de estas cremas o pastas despus de limpiar la caca con
leo y antes de poner el nuevo paal: PASTA DERMIC, crema de xido de zinc por 75 g, $18, MACODERM,
60 g de pasta de xido de zinc, vaselina y moduln, $21. Tambin puede mandarse a preparar a la
farmacia una pasta muy efectiva que se llama DERMATOL, escribiendo la siguiente frmula: dermatol
3 g, cido saliclico 0.5 g, lanovaselina 30 g. Lo que hacen todas estas pastas es proteger la piel de la
humedad crnica.

Si el mdico considera que hay, adems, invasin por Cndida, debe agregarse MICO MAZO L PASTA . Si las
lesiones se impetiginizan puede agregarse PASTA BLAN CA. La pasta blanca es un producto muy til y barato
que es bueno que todo mdico de atencin primaria recuerde para utilizar en lesiones de la piel que puedan
sobreinfectarse con Estreptococos o Estafilococos. Se prepara en la farmacia, el mdico debe escribir la siguiente
frmula: glicerina 25 g, agua 25 g, talco 25 g, xido de zinc 25 g. Si la inflamacin es severa pueden usarse CT
como la hidrocortisona, teniendo en cuenta todos los recaudos ya explicados.

Ec c e m a p o r e st a sis

El eccema por estasis es muy comn en las mujeres mayores. Ocurre en la regin inferior de las
pantorrillas y alrededor de los tobillos y se produce por un impedimento crnico del retorno venoso.

Esta regin tambin se ve agredida por una DC alrgica muy frecuente que se produce por el uso de cremas para
tratar el eccema por estasis o las lceras. Las sustancias que producen esta DC son: neomicina, lanolina,
formaldehdo, alquitrn y ciertos antifngicos.

Ec c e m a num ula r o d isc o id e

Son lesiones pruriginosas, eritematoescamosas, bien circunscriptas, con forma de moneda, de 1 a 2 cm, que se
presentan en las piernas y, a veces, en el tronco de algunos adultos mayores (no existe en los nios). El origen es
idioptico. La entidad tambin se conoce como eccema bacteriano aunque raramente est sobreinfectada. El
diagnstico diferencial ms habitual es con la tia del cuerpo y con la psoriasis. El tratamiento es con

147
emolientes y CT de alta potencia. Si es recurrente puede usarse un CT de mediana potencia cada tres das como
profilaxis. En los casos muy severos puede usarse fototerapia con psoralenos (PUVA).

E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
23 a) Un paciente con un rea eritematosa crnica en la
frente y en las cejas tiene, probablemente, una DS del
adulto.
b) Es recomendable hacer un MD para certificar el
diagnstico de la DS del adulto.
c) La DS del adulto est relacionada con la presencia de
Pitirosporum ovale y con el estrs.
d) La DS del nio se cura sola en uno o dos meses.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
24 a) La base del tratamiento de la DC est en el uso correcto
de los emolientes y de los CT.
b) El guante de goma con fieltro en su interior funciona
como un guante doble.
c) La crema de acetonida de triamcinolona al 0.1% no
puede usarse en la cara.
d) El propionato de clobetasol al 0.05% es una excelente
opcin teraputica para el uso crnico en la DA.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
25 a) Los emolientes son tiles para todas las dermatitis
crnicas, con excepcin de la DS del adulto.
b) La DC irritativa de las manos es muy fcil de tratar
evitando los agentes provocadores.
c) Slo debe sospecharse una DC cuando los
antecedentes surgen claramente del interrogatorio.
d) El uso del guante doble es el tratamiento de eleccin
de la dishidrosis.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
26 a) Nunca hay que usar corticoides por VO en los
pacientes con dermatitis.
b) Todas las dermatitis de los lactantes comienzan en el
primer mes de vida.
c) La DA es una entidad que se ve poco en el consultorio
del mdico de familia.
d) Las lesiones dishidrticas son indistinguibles,
clnicamente, de las micticas.

148
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna opcin es vlida).
27 a) Es correcto utilizar el trmino eccema a secas para
explicar ciertos diagnsticos.
b) No cualquier paciente puede desarrollar una DC
alrgica.
c) Es casi imposible que una DC abarque toda la cara.
d) Para planificar el tratamiento, es muy importante
diferenciar si la DC es alrgica o por irritantes.

Asociar cada entidad (letras) con un tratamiento

posible (nmeros). Para una entidad puede
haber varios tratamientos y un tratamiento
puede servir para ms de una entidad.

a) Dishidrosis en las manos. 28 1) Lavado diario con ORIFUNGAL champ.

b) DS del cuero cabelludo en un lactante de 6 2) DERMATOL.
meses. 3) MICOMAZOL PASTA.
c) Dermatitis del paal que abarca los pliegues. 4) Lavado diario con SORIAL champ.
d) Caspa sin costrones. 5) Uso cotidiano de DERMAGLOS EMULSIN.
e) Caspa con costrones. 6) BETNOVATE LOCIN CAPILAR.
f) Eccema por estasis venoso. 7) DIPROSONE UNGENTO.
g) Eccema discoide. 8) DIPROSONE CREMA.
h) DS del adulto en la regin centrofacial. 9) MICROSONA C CREMA.
i) DC aguda en ambos pies por unas sandalias 10) MICROSONA CREMA.
de cuero. 11) Baos con ASEPTALUM.
j) DC irritativa crnica de las manos por jabn 12) Guante doble.
en polvo. 13) Baos de tabaco.
k) Dermatitis del paal leve que no abarca los 14) PASTA BLANCA si se impetiginiza.
pliegues. 15) Aceite de cocina.
l) DA en un nio de 6 aos en el cuello, cara y 16) Secar muy bien despus del lavado.
pliegues. 17) Usar antibiticos por VO si se impetiginiza.
m) Cancha en un nio de 5 aos. 18) Evitar el contacto con el provocador.
19) ATARAXONE.
20) MICOLIS CREMA.

149
150
D ) ALG O R I T M O FI N AL

Acn Evaluar cunto preocupa y qu tratamientos us. Indicar medidas generales. Explicar que todos los
tratamientos recin pueden evaluarse pasados dos meses. Advertir sobre los efectos adversos esperados
de cada uno de ellos.

Slo hay Algunas ppulas Muchas ppulas Quistes

comedones y pstulas y pstulas o ndulos

cido retinoico Perxido de Perxido de benzolo

al 0.05% benzolo 5% al 5% (10%) + minoci-
clina 100 mg por da

Mejora
Mejora No mejora*. Mejora No mejora*.
Ir disminuyendo la minociclina
y mantener el tto local.

Sigue as c. Retinoico Seguir as P. benzolo 10% y/o agregar

al 0.1% eritromicina local al 2%
No mejora*

Mejora No mejora*
Isotretinona por va oral indicada
por un mdico con experiencia
*Verificar que haya una buena adherencia al tratamiento

Micosis clnicamente obvia Lesin eritematosa o eritematoescamosa sin

(exceptuando la onicomicosis) diagnstico claro. Lesin mictica en la
cara, cuerpo, palmas o plantas.
Onicomicosis.

Micolgico directo (y cultivo)

positivo negativo

Medidas generales y tratamiento local si la Pensar otro diagnstico o repetir el

lesin es localizada y sistmico si es extensa. MD si la sospecha de micosis es alta.

Clnica compatible con dermatitis Establecer el diagnstico adecuado

Lesiones agudas Evitar el contacto, compresas hmedas, corticoides locales y

eventual tratamiento de la impetiginizacin.

Lesiones crnicas Evitar el contacto, emolientes y corticoides tpicos. Antifngicos y

queratolticos en la dermatitis seborreica del adulto.

151
152
 E ) R E S P U E STAS A LA E J E R C I TAC I N

NO.
1 Muchos chicos de esta edad tienen vergenza de hablar de su acn espontneamente, aunque les preocupe. El
mdico podra evaluar el grado de molestia intentando no ser invasivo.

NO.
2 Hemos desarrollado el tema intentando proveer las herramientas para que el mdico de familia pueda manejar el
acn vulgar grado I, II y III. Obviamente, si el mdico no sabe, no se siente seguro o no le interesa tratar este
trastorno, deber derivar a la paciente.

NO.
3 Obviamente, este tipo de cosas depende de la relacin mdico paciente. Sin embargo, creemos que parte del
manejo de toda entidad prevalente tiene que ver con conocer las drogas, formulaciones, efectos adversos frecuentes
y algn nombre comercial para indicarle al paciente o contar con elementos en el consultorio para resolver la consulta.

NO.
4 La droga es correcta porque es un acn grado I, pero la presentacin y la concentracin no son correctas. El gel no
debe usarse si la piel es muy frgil y no es grasosa. La concentracin es muy alta para empezar (debe comenzarse
con crema al 0.025%).

SI.
5 Tanto el cido retinoico como el perxido de benzolo son irritantes. Por eso, debe comenzarse con una concentracin
baja y explicarle esto al paciente para mantener la adherencia al tratamiento.

NO.
6 No tiene sentido citarla tan pronto. La eficacia de todos los tratamientos del acn recin puede evaluarse luego de 6
a 8 semanas de comenzado el tratamiento.

SI.
7 El perxido de benzolo es una excelente opcin para la monoterapia del acn inflamatorio leve. Puede comenzarse
con una concentracin del 5% y luego aumentarse al 10%.

NO.
8 El cido retinoico slo es efectivo para el tratamiento de los comedones pero no tiene efecto antibacteriano y no
resuelve la inflamacin. Es decir, no sirve para eliminar la ppula o la pstula.

SI.
9 sta es una alternativa vlida y muy efectiva.

153
10 NO.
Est bien reasegurar a los pacientes en cuanto a que el acn desaparece espontneamente con el tiempo y que no
es grave. Sin embargo, no tiene sentido convencer a esta paciente de que su acn est bien si ella sigue preocupada
y si existen otras alternativas teraputicas ms efectivas para ofrecerle.

11 NO.
El tratamiento por VO indicado es correcto, pero igualmente debe continuar con el tratamiento local.

12 SI.
sta es una conducta correcta en este caso.

13 La opcin correcta es: c.

La dieta no demostr estar relacionada con el acn, por lo que no tiene sentido prohibir determinados alimentos. Sin
embargo, si el paciente refiere que su acn empeora con un alimento en particular, entonces es mejor que lo evite.
Las otras opciones son incorrectas: a) La agresividad del tratamiento del acn debe correlacionarse en forma directa
con la preocupacin del paciente por el tema. Existen ciertas condiciones en las que se recomienda realizar un
tratamiento agresivo para evitar las cicatrices (presencia de quistes, piel oscura con mculas inflamatorias
hiperpigmentadas por el acn, etc.). Por otra parte, si el acn es severo no tiene sentido hacer un tratamiento tpico
aunque al paciente le preocupe poco ya que es una prdida de tiempo y dinero; b) La preocupacin por el acn no
se relaciona con el nivel socioeconmico de los pacientes; d) Tener la piel limpia es uno de los mitos del acn. En
realidad, no se ha demostrado que la limpieza del cutis sea importante. Las recomendaciones en cuanto al cuidado
de la piel son: no apretarse los granitos y evitar el uso de maquillajes en crema.

14 Las opciones correctas son: a y c.

a) Estos pacientes tienen que comenzar directamente con antibiticos por VO ms el tratamiento local; c) La
minociclina puede usarse sin problemas durante muchos meses seguidos. Cuando el paciente mejora, es conveniente
intentar retirarla de a poco y mantener el tratamiento local. Las otras opciones son incorrectas: b) Es muy importante
que el mdico de familia sepa que la isotretinona es un tratamiento excelente (muy caro y con muchos efectos
adversos) que debe usarse siempre en el acn grado IV pero que tambin est indicada en otras circunstancias, la
ms frecuente es en los pacientes que no mejoraron como quisieran con el tratamiento convencional o que recayeron
rpidamente al dejar el tratamiento antibitico por VO; d) El manejo convencional del acn no es ms complejo que
el de la hipertensin, el asma o la hipercolesterolemia. Obviamente, como ante cualquier entidad, el mdico se
siente ms seguro cuanto mayor experiencia tiene, pero siempre hay que empezar. El manejo convencional del acn
no exige mayores conocimientos que los desarrollados en el texto. La isotretinona es una droga que exige cierta
experiencia y un conocimiento exhaustivo de sus efectos adversos.

15 La opcin correcta es: b.

El P. acnes es una bacteria anaerobia que forma parte de la flora habitual. No es el nico responsable del acn ya
que para que esta bacteria desdoble los cidos grasos libres que inician la comedognesis es necesario que la
glndula sebcea sea estimulada por los andrgenos para producir sebo. Las otras opciones son incorrectas: a) El
diagnstico del acn es muy sencillo. El mdico de familia no tiene dificultades para decir: tens acn sino para
decir bueno, quers mejorarlo?, te voy a dar el siguiente tratamiento; c) La lesin elemental del acn es el
comedn. La unidad pilosebcea es la estructura a partir de la cual se desarrolla este trastorno; d) La mayora de los
pacientes con acn tiene niveles normales de andrgenos. El acn es una hiperrespuesta a un estmulo andrognico
normal.

154
16 Las opciones correctas son: a y d.
a) Es til saber qu tratamientos us el paciente pero, en algunos casos, el problema es que stos no fueron
utilizados correctamente; d) La evaluacin hormonal slo est indicada en un pequeo porcentaje de pacientes con
acn (no mayor al 2%). Los criterios para indicarla son: mujeres que no responden al tratamiento inicial o que tienen
signos claros de hiperandrogenismo. Las otras opciones son incorrectas: b) Es muy poco frecuente que un adolescente
est tomando una medicacin. Enunciamos las drogas que pueden causar o exacerbar el acn simplemente para
que el mdico no se olvide de tenerlas en cuenta; c) Slo el 1% de los pacientes con acn no tiene afectada la cara.

17 La opcin correcta es: b.

El ketoconazol es la droga ms barata para el tratamiento antifngico por VO. No es necesario controlar el hepatograma
si va a usarse por menos de 15 das. Las precauciones que hay que tener al indicarlo es que no deben usarse
anticidos. En los hombres, es mejor no usarlo por mucho tiempo porque puede disminuir la sntesis de testosterona.
Por eso, para tratamientos prolongados se prefiere el itraconazol. Las otras opciones son incorrectas: a) Hoy en da,
la griseofulvina slo se utiliza en las dermatofitosis severas de los nios que, por otra parte, son poco frecuentes
(tia del cuero cabelludo o tia del cuerpo); c) La micosis palmo/plantar es difcil de diagnosticar para el mdico poco
entrenado. Hay que pensarla siempre cuando uno ve una lesin unilateral, rojoblanquecina, con escamas. Es tpico
que se confunda con el eccema. Por eso, en la mano y en la planta, siempre hay que hacer un MD ante este tipo de
lesiones. Adems, la micosis palmo/plantar no responde al tratamiento local y requiere tratamiento por VO; d) El
diagnstico de la micosis inguinal es muy simple y, por lo general, no requiere un MD, salvo que no responda al
tratamiento (ste consiste en antifngicos tpicos ms ciertas medidas generales).

18 Las opciones correctas son: a y c.

a) El pie de atleta est causado por dermatofitos antropoflicos. stos no son muy contagiosos. Podra decirse, ms
bien, que hay individuos predispuestos y otros no. De hecho, no est establecido que tenga algn sentido no dejar
pasar al natatorio a pacientes con hongos en la tpica revisacin de la pileta; c) La mayora de los mdicos, cuando
piensan en una micosis superficial, evocan la imagen tpica anular, con bordes netos y descamacin centrfuga o la
micosis de los pliegues. Sin embargo, para que el mdico de familia pueda hacer diagnsticos correctos cuando lo
consultan por lesiones eritematoescamosas inespecficas, deber pensar siempre en micosis ya que se trata de una
entidad muy prevalente. Las otras opciones son incorrectas: b) El Pitirosporum ovale no es un dermatofito; d) El
diagnstico de las tias de los pliegues es sencillo. Sin embargo, el diagnstico de las otras tias no es tan fcil
porque la mayora de las lesiones son inespecficas. Por eso, ante la sospecha de micosis en reas de la piel
distintas a los pliegues, casi siempre se recomienda hacer un MD.

19 Las opciones correctas son: a y c.

a) Una micosis superficial nunca va a curarse slo con corticoides (de hecho, va a extenderse). Tambin puede tener
dificultades para curarse con cremas de amplio espectro (CT, antifngicos y antibiticos) utilizadas durante mucho
tiempo. Sin embargo, la asociacin de un antifngico con un CT (si ste se usa slo durante los primeros 5 das), es
muy efectiva si la lesin tiene un importante componente inflamatorio asociado; c) La terbinafina es la droga por va
oral ms recomendada para el tratamiento de la onicomicosis. En un metaanlisis demostr ser ms eficaz que los
otros antifngicos. Las otras opciones son incorrectas: b) El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse
dos veces por da mientras que el ketoconazol, el oxiconazol y el sulconazol pueden usarse una vez al da. Igualmente,
esta regla no debe tomarse en forma tan estricta; d) El tratamiento tpico de las micosis superficiales debe extenderse
hasta una o dos semanas despus de la desaparicin de las lesiones visibles.

20 La opcin correcta es: a.

El MD es un estudio muy sencillo que los mdicos podemos aprender fcilmente y que puede hacerse en el consultorio.
Es muy prctico porque el diagnstico se obtiene enseguida. Las otras opciones son incorrectas: b) El MD es
bastante sensible y especfico. se no es el problema por el que no se usa habitualmente; c) En las micosis de los
pliegues y en los pacientes con lesiones muy tpicas, el MD no es necesario; d) El interrogatorio suele aportar pocos

155
 datos para el diagnstico de las micosis. Slo en algunos casos (paciente que ha estado en contacto con un gato de
la calle), es la herramienta principal del diagnstico. Por otra parte, los sntomas no son de mucha utilidad diagnstica
ya que la micosis puede tanto picar, como arder o ser asintomtica.

21 La opcin correcta es: d.

Las ventajas de que la muestra tomada por el mdico sea evaluada por un miclogo son que ste tiene ms experiencia
para diagnosticar los preparados dudosos. Las otras opciones son incorrectas: a) Si uno ve un nevo no debe pensar
en micosis. Debe sospecharse el diagnstico ante una lesin tpica o ante toda lesin descamativa, ligeramente
eritematosa y seca; b) Las micosis suelen presentarse como lesiones asimtricas; c) El cultivo slo es necesario
cuando el MD fue negativo y la sospecha clnica es alta. Igualmente, en la mayora de los laboratorios se hace el MD
y el cultivo.

22 Las opciones correctas son: a y b.

a) Es fcil enunciar el tratamiento del pie de atleta se realiza con antifngicos locales pero, en la prctica, la micosis
interdigital es un problema que, para algunos pacientes, es una pesadilla (no se curan nunca, no los dejan ir a la
pileta, se ven sucios, etc.). Hay pacientes con predisposicin para desarrollar estas lesiones con los que hay que
tener mucha paciencia. En el texto, hemos sealado algunas herramientas: hay que ser obsesivo en el secado de
los pies con una toalla seca, usar medias de algodn, calzado aireado (si se puede) y usar polvos antifngicos todos
los das. b) Es comn que la onicomicosis se presente en una sola ua (lesin asimtrica). El compromiso inicial es
distal, pero cuando avanza, compromete toda la ua. Las otras opciones son incorrectas: c) Si bien el diagnstico de
la onicomicosis es sencillo, el cultivo y el MD son necesarios porque existen otros diagnsticos diferenciales y
porque el tratamiento es costoso y largo; d) Si las lesiones son mltiples es ms efectiva la VO. En estos casos, el
tratamiento de eleccin es la terbinafina, 250 mg en una sola toma diaria, durante 3 4 meses. La laca est indicada
slo cuando hay una o dos uas afectadas en forma distal.

23 Las opciones correctas son: a, c y d.

a) Todo paciente con ese tipo de lesiones debe hacer pensar en DS; c) El P ovale y el estrs se relacionan con la DS.
Tratar el sobrecrecimiento del P. ovale no es complicado, tratar el estrs s; d) La DS del nio parecera ser una
variante ms benigna de la DA. Se cura sola (con o sin tratamiento) en uno o dos meses. La opcin b) es incorrecta
ya que el diagnstico de la DS es clnico. Slo vale la pena hacer un MD cuando quedan dudas.

24 La opcin correcta es: c.

La acetonida de triamcinolona al 0.1% es un CT de mediana potencia. En la cara, slo pueden usarse CT de baja
potencia. Las otras opciones son incorrectas: a) La base del tratamiento de la DC est en la identificacin del
alergeno o irritante; b) El fieltro de esos guantes no tiene nada que ver con el guante de algodn. HAY QUE USAR
DOS GUANTES; d) El propionato de clobetasol al 0.05% es un CT de muy alta potencia. En la DA, slo puede
usarse en los brotes y luego, para el mantenimiento, debe rotarse a un CT de mediana potencia.

25 La opcin correcta es: a.

El uso de emolientes en forma continua es la base del tratamiento de la DA, de la dishidrosis, del eccema por estasis
venosa, numular y de la DC irritativa crnica en la que es difcil evitar el alergeno. En la DS del adulto no se usan
emolientes. Las otras opciones son incorrectas: b) La DC irritativa de las manos es difcil de tratar porque muchos
pacientes no pueden evitar el contacto con los agentes provocadores debido a que trabajan con ellos; c) La DC debe
sospecharse ante toda lesin eritematosa exudativa (DC aguda) o liquenificada (DC crnica). El interrogatorio es
muy importante pero, en muchos casos, el agente no se identifica fcilmente; d) La dishidrosis es un eccema
endgeno, los irritantes no son el factor ms importante aunque algunos autores sugieren evitarlos. Puede indicarse
el guante doble pero no es tratamiento de eleccin.

156
26 Ninguna de las opciones es correcta.
Todas las opciones son incorrectas: a) Decir nunca es demasiado duro. Los corticoides sistmicos son una excelente
herramienta en la DC aguda y, usados con cautela, pueden indicarse en ciertos casos de exacerbaciones de las
dermatitis crnicas. Por ejemplo: un paciente con DS severa tiene que casarse. El mdico puede indicarle un curso
de 60 mg de prednisona por VO por 5 das para que no tenga lesiones el da del casamiento. El problema es
cerciorarse de que el paciente est correctamente educado y de que luego no usar la droga por su cuenta; b) La DS
y la DP pueden comenzar en el primer mes de vida pero la DA suele comenzar pasado el tercer mes; c) La DA es
frecuente en la infancia pero la mayora de los nios. En el consultorio de un mdico de familia es habitual que se
presenten nios con DA. Sin embargo, no es una entidad frecuente en los adultos ya que, habitualmente, casi todos
los pacientes se curan al llegar a la adolescencia; d) La dishidrosis suele ser tpica (vesculas al costado de los
dedos y en las palmas). A veces, cuando hubo mucho rascado, puede ser indistinguible de la micosis y requerirse un
MD.

27 La opcin correcta es: b.

Para que se produzca una DC alrgica, adems de haber suficiente cantidad de antgeno absorbido a travs de la
epidermis, debe existir una predisposicin gentica e inmunocompetencia. Las otras opciones son incorrectas: a) Es
comn que los mdicos utilicemos el trmino eccema a secas para no jugarnos con un diagnstico y que le demos
errneamente a muchos pacientes cremas de amplio espectro. El eccema a secas no existe. Hemos visto que cada
eccema corresponde a una entidad determinada y que es responsabilidad del mdico identificarla y tratarla en
consecuencia; c) La DC puede abarcar una amplia regin si el contacto fue extenso. Es comn ver pacientes con
toda la cara roja debida a una DC por un perfume o un cosmtico. De hecho, el tratamiento local del acn produce
una suerte de DC irritativa en toda la cara; d) Desde el punto de vista prctico, la DC alrgica y por irritantes se tratan
igual: evitando la sustancia que provoca la reaccin inflamatoria y utilizando las diferentes herramientas teraputicas
mencionadas.

28 Las siguientes respuestas son estimativas. Queremos aclarar que el objetivo de este ejercicio no es ser taxativos
sino que el alumno revise varias opciones teraputicas posibles.

a) 5, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 16, 17 y 19. b) 4, 10 y 15

c) 2, 3, 10, 14, 15, 16, 17 y 20. d) 1 y 4.
e) 1, 4 y 6. f) 5, 7, 8, 11, 14, 17 y 19.
g) 5, 7, 8, 14, 17 y 19. h) 1, 9, 10 y 20.
i) 8, 11, 14, 17 y 18. j) 5, 8, 10, 12, 16, 17 y 18.
k) 2, 14, 15 y 16. l) 5, 10, 14, 17 y 19.
m) 5 y 10.

157
158
F) E J E R C I TAC I N FI N AL

Un joven de 17 aos consulta por varios problemas en la piel. Trabaja de plomero. Tiene un acn con ppulas
eritematosas y algunas pstulas por el que ha recibido muchas cargadas. Us pastillas y cremas de todo tipo pero
que no le han hecho efecto. Est decidido a tratarse. Tiene caspa sin muchas costras y, cuando se pone nervioso, se
brota en las cejas y la frente con manchas rojas y grasosas. En la ingle tiene una lesin bilateral que crece hacia los
muslos en forma excntrica y tiene los pliegues de los dedos de los pies macerados. No ha recibido tratamiento. Sin
embargo, lo que ms le preocupa es una lesin unilateral que tiene en la palma de la mano derecha hace un tiempo.
Es eritematoescamosa, de bordes netos y arde ligeramente.

1 Qu tratamiento le indicara para el acn?

2 Cundo lo citara a control?

3 Qu hara si responde al tratamiento?

4 Qu hara si no responde al tratamiento?

5 Qu tratamiento le dara para la caspa y la dermatitis seborreica?

6 Hasta cundo lo tratara?

7 Hara algn estudio diagnstico en la ingle o en los pies?

8 Cmo lo tratara y qu recomendaciones le hara para controlar las lesiones en la ingle y de los pies?

9 Recomendara un tratamiento profilctico?

10 Cmo hara el diagnstico de la lesin que tiene en la mano?

11 Qu tratamientos indicara en base a los distintos diagnsticos posibles?

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G) BI BLI O GR AF A R E C O M EN D AD A
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160
 H ) R E S P U E STAS A LA E J E RC I TAC I N FI N AL

1 Este paciente tiene un acn grado III. En este caso, hay que comenzar directamente con un tratamiento por VO. Es
importante conocer qu drogas utiliz antes y cunto tiempo las us. Podra indicarse minociclina, 100 mg por da en
una nica toma de liberacin prolongada (MINOCIN CR 100) y tratamiento local con perxido de benzolo al 5 o al
10% por la noche (BENZIHEX AC 5%).

2 Habra que citarlo luego de 2 meses.

3 Si responde al tratamiento, le indicara que lo mantenga 6 meses ms y que luego tome un comprimido de MINOCIN
da por medio por un mes, luego uno cada tres das por otro mes y que luego lo deje, siempre manteniendo el
tratamiento tpico. Si anda bien, que siga con el BENZIHEX y si vuelve a brotarse que retome el MINOCIN. A este
chico le quedan pocos aos de tratamiento. Habitualmente, hacia los 20 aos el acn se hace inactivo y ya no es
necesario tratarlo.

4 Si no responde al tratamiento, habra que indicarle isotretinona por VO. Esta droga debe utilizarla un mdico con
experiencia en su uso o que pueda consultar fcilmente con un colega.

5 Podra intentarse con un lavado diario de la cabeza y de la cara con un champ con ketoconazol al 2% (MICORAL).
En la cara tambin puede usarse una crema con la misma droga y, si las lesiones son muy inflamatorias, puede
usarse hidrocortisona al 1% durante algunos das.

6 El tratamiento de la DS es crnico. El paciente lo va manejando a demanda en base a la evolucin individual. En el

caso del champ, puede probarse disminuyendo la frecuencia de los lavados hasta encontrar cul es la frecuencia
de uso con la que cada paciente controla la caspa.

7 El diagnstico es obvio. Tiene micosis inguinal y pie de atleta.

8 Podra indicarse cualquier crema antimictica, una o dos veces por da (MICOLIS, dos veces por da) hasta que las
lesiones desaparezcan. Luego, habra que continuar con el tratamiento dos semanas ms. Sin embargo, en este
caso, son muy importantes las medidas generales: secarse muy bien los pies y la ingle con una toalla seca, usar
calzoncillos boxer, usar ropa interior de algodn, evitar el calzado abotinado, etc.

9 Por la extensin de las lesiones y por el oficio, este paciente parece predispuesto a desarrollar micosis recidivantes
de los pliegues. Sera recomendable que use (todos los das o algunas veces por semana) polvos antifngicos. Otra
opcin es tomar un comprimido de 200 mg de ketoconazol, una vez por mes.

10 La lesin de la mano podra ser una micosis de la palma o una DC. Es necesario hacer un MD. La unilateralidad de
la lesin habla a favor de la micosis. Adems, es frecuente que los pacientes con muchos hongos en los pies se
contagien las manos.

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11 Si el MD fuera positivo, habra que indicarle tratamiento por VO ya que el tratamiento tpico de la micosis palmo/
plantar es inefectivo. Podra indicarse un comprimido de 250 mg de terbinafina por da durante 30 das. Si el MD
fuera negativo parece ms bien una DC. Habra que identificar un alergeno. Como el paciente es plomero, podra ser
cualquier herramienta o material de trabajo. Habra que indicarle un CT de alta o mediana potencia y pedirle que
vaya probando dejando de usar distintos elementos hasta identificar el problema. No es fcil. Tambin podra
consultarse con un dermatlogo para que le haga un test de alergia o una biopsia ya que tambin podra ser otra
entidad.

Q uiero agradecer la colaboracin del Servicio de Dermatologa del H ospital Italiano de Buenos Aires en cuanto
al aporte de las fotografas.
Tambin quiero agradecer a los Dres. Carlos y Ana Kaminsky, a todos los profesionales del Servicio de
Dermatologa del Hospital Torn y a las Dras. Alba Reis y Gina Ramone.

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