Anda di halaman 1dari 5

SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

TERHADAP PROGRAM GIZI

A.DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1


: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak Sekolah
: 4 D1 D3 D4

Pekerjaan : 1. PNS / TNI/ Polri 4. Pelajar/Mahasiswa


: 2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Tani
: 3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Gizi adalah program kesehatan yang menitik beratkan pada usaha peningkatan dan
perbaikan gizi masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status
gizi masyarakat.
Kegiatan Program Gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan
di posyandu, pemantauan garam beryodium, deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil
dan Neonatus, pemberian PMT pada balita gizi buruk, pemberian PMT pemulihan
pada bumil KEK, pendistribusi Fe pada ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vitamin A
pada balita dan bupas)
3. Usaha perbaikan Gizi institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT-
AS)
4. Sistem kewaspadan pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah ( PSG- AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.

Silahkan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar!
Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Klinik Gizi yang anda harapkan?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )
Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas klinik gizi
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi?
a. Tidak tepat waktu
b. kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
Informasi Tentang Kemampuan Dan Keterampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi?
a. Tidak terampil
b. Kurang terampil
c. Terampil
Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi?
a. Tidak mudah dipahami
b. kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
Informasi Tentang Kebutuhan Dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang yang anda inginkan?
a. tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
13. Agar balita yang tidak datang ke posyandu saat penimbangan tetap dapat terpantau
kondisi kesehatannya, sebaiknya dilakukan kegiatan?
a. Penimbangan ulang
b. Diminta datang pada posyandu bulan berikutnya
c. Sweeping balita yang tidak dating ke posyandu oleh kader
14. Data tentang pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan dapat diperoleh melalui

kegiatan?
a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan ASI Eksklusif
15. Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang telah sadar gizi, sebaiknya dilakukan

kegiatan ?
a. Pemantauan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi)
b. Pendataan rumah
c. Pemantauan balita
16. Peredaran garam beryodium di wilayah desa sebaiknya dipantau melalui kegiatan :
a. Pendataan pasar
b. Pemantauan Garam Beryodium
c. Pemantauan warung
17. Agar distribusi vitamin A balita pada bulan Februari dan Agustus tepat sasaran,

sebaiknya dilakukan kegiatan ?


a. Pemantauan Distribusi Vitamin A
b. Pendataan balita
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan
18. Untuk mengetahui status gizi seluruh balita di wilayah desa, sebaiknya dilakukan

kegiatan ?
a. Pemantauan balita
b. Pemantauan Status Gizi Balita
c. Pendataan penimbangan
19. Balita dengan status gizi buruk / BGM serta ibu hamil dengan KEK sebaiknya diberi

bantuan berupa :
a. PMT Pemulihan 90 hari
b. Penyuluhan kesehatan
c. Pakaian dan obat
20. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang gizi balita, gizi ibu hamil,

pentingnya datang ke posyandu, sebaiknya dilakukan kegiatan ?


a. Penyuluhan
b. Konsultasi
c. Tanya Jawab
21. Agar ibu balita memperoleh informasi secara visual tentang bagaimana mempersiapkan

makanan yang sehat bagi anaknya, sebaiknya dilakukan kegiatan ?


a. PMT Penyuluhan
b. Tanya jawab
c. Konsultasi
22. Media Komunikasi kader posyandu dengan petugas kesehatan adalah
a. Arisan
b. Pembinaan Posyandu oleh petugas
c. Rapat RT
23. Untuk meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan kader tentang kegiatan di Posyandu

dan administrasinya serta untuk mendapatkan dukungan dari lintas sektor, sebaiknya

dilakukan kegiatan ?
a. Refreshing kader bagi kelompok PKK, RW, TP PKK, Himpaudi, Poskesdes
b. Outbond
c. Jalan-jalan
24. Agar PMT pemulihan tepat sasaran dan terpantau penggunaannya, sebaiknya dilakukan

kegiatan ?
a. Pendampingan kader dalam pemberian PMT untuk balita gizi buruk
b. Sweeping balita
c. Pemantauan status gizi

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Beri Nilai