SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN ALAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Menyatakan bahwa telah mendapat persetujuan dari :
Nama :
Jabatan :
Untuk melakukan peminjaman alat di RS Bunda Surabaya yang digunakan untuk
keperluan
Berupa alat :

NO NAMA TAGGING JUMLA RENCANA

SPESIFIKASI KONDISI
. BARANG BARANG H KEMBALI

Surabaya,

Mengetahui,

Pihak yang meminjamkan Peminjam

( ) ( )
 RS. Bunda Surabaya PEMINJAMAN ALAT
Jl. Raya Kandangan 23-24
No. Dokumen:
Surabaya No. Revisi: Halaman
001/SPO/HRD/RSB
00 1/1

Ditetapkan oleh,
STANDAR Direktur RS. Bunda
Tanggal terbit:
PROSEDUR
16 Februari 2017
OPERASIONAL
dr. Ivan Hardian
Standar Prosedur Operasional Peminjaman Alat adalah suatu
PENGERTIAN tata cara yang disusun di RS Bunda Surabaya dalam hal
Peminjaman Alat
1. Untuk menjamin kondisi peralatan yang ada di RS Bunda
Surabaya
TUJUAN
2. Mengurangi kejadian yang berhubungan dengan adanya
kehilangan peralatan di RS Bunda Surabaya
Keputusan Direktur RS Bunda Tentang Tata Cara Peminjaman
KEBIJAKAN
Alat di RS Bunda Surabaya
1. Departement melaporkan atau memberikan informasi kepada
Manager Keperawatan / Yamed
2. Manager Keperawatan / Yamed menghubungi pihak RS yang
akan dipinjami alat
3. Manager Keperawatan memberikan persetujuan mengenai
peralatan yang akan dipinjam
4. Pihak RS mengambil alat yang akan dipinjam dengan
PROSEDUR persetujuan Manager Keperawatan / Yamed
5. Pihak yang mengambil harus mengisi surat pernyataan
peminjaman alat yang ada di security
6. Surat pernyataan harus ada tanda tangan pihak yang
mengambil dan departement yang meminjamkan
7. Surat pernyataan di simpan di security
8. Security menulis surat jalan mengenai alat yang di pinjam
dan dibawa oleh pihak yang meminjam
1. Semua Departement
UNIT TERKAIT
2. Security