PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR

Nama : Anas Tamsuri Ruang : Observasi Intensif IRD RSUD DS

NIM : 019930006 B Tanggal : 2 Juli 2001

PNEUMONIA
Pengertian
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya
konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993)

Penyebab
- Virus Influensa - Micoplasma (pada anak yang
- Virus Synsitical respiratorik relatif besar)
- Adenovirus - Pneumococcus
- Rhinovirus - Streptococcus
- Rubeola - Staphilococcus
- Varisella

Tanda dan Gejala

Sesak Nafas Demam
Batuk nonproduktif Ronchii
Ingus (nasal discharge) Cyanosis
Suara napas lemah Leukositosis
Retraksi intercosta Thorax photo menunjukkan infiltrasi
Penggunaan otot bantu nafas melebar

Jenis
Pneumonia lobular
Bronchopneumonia

Patofisiologi

Kuman mati Virulensi tinggi

Destruksi jaringan
Pola nafas tak efektif
Shunt darah arteriole alveoli
Devisit vol. cairan
Pengkajian
Identitas :
Umur : Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa
Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar
Tempat tinggal : Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar

Riwayat Masuk
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk
disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk
dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).

Riwayat Penyakit Dahulu

Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis
penderita

Pengkajian
1. Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder),
banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2. Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif),
sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah
menurun

4. Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5. Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan

6. Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun/normal,

7. Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik :
Hb : menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar
oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal
Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Infeksi Paru
Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak
nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis,
leukositosis
Tujuan :
Anak akan mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan :
Suara nafas paru bersih dan sama pada kedua sisi
Suhu tubuh dalam batas 36,5 37,2OC
Laju nafas dalam rentang normal
Tidak terdapat batuk, cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis

Tindakan keperawatan
Lakukan pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan
napas
R : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan
Lakukan Phisioterapi dada secara terjadwal
R : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi
Berikan Oksigen lembab, kaji keefektifan terapi
R : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping
(ruam, diare)
R : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan
Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks
R : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
Lakukan suction secara bertahap
R : Membantu pembersihan jalan nafas
Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 4 jam
R : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

2. Defisit Volume Cairan b.d :

- Distress pernafasan
- Penurunan intake cairan
- Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam

Karakteristik :
Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa
kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.

Tujuan : Anak mendapatkan sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :

Intake adekuat, baik IV maupun oral
Tidak adanya letargi, muntah, diare
Suhu tubuh dalam batas normal
Urine output adekuat, BJ Urine 1.008 1,020

Intervensi Keperawatan :
Catat intake dan output, berat diapers untuk output
R : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output
Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line
R : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan
Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu
R : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan
Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam
R : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum
Diagnosa lain :

Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan

konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi
Perubahan rasa nyaman b.d sakit kepala, nyeri dada
Intoleransi aktivitas b.d distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam
Kecemasan b.d hospitalisasi, distress pernafasan

Referensi :
Acton, Sharon Enis & Fugate, Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley Co.
Philadelphia
 LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN
1.1 Identitas
Nama : An. AAL Nama orang tua : Tn. Suk
Jenis kelamin : Perempuan Usia : 38 tahun
Usia : 4 bulan Pendidikan : D III
Agama : Islam Pekerjaan : Guru (PNS)
Alamat : Pamekasan Agama : Islam
Alamat : Pamekasan

Data Medik
Tanggal masuk : 3 Juli 2001
Jam Masuk : 23.35 WIB
Cara masuk : lewat IRD
Diagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya
mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2001) dengan jumlah feses +
gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai
lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien
sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.
Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang
dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2001 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam,
selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien.
Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang.
Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi
lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun.
(GCS : M 2 V 1 E 2)

1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami
batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terkaji

1.5 Riwayat Tumbuh Kembang

Klien telah bisa tengkurap

1.6 Pengkajian Sistem

Sistem Integumen
Subyektif :-
Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm,
kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah

Sistem Pulmonal
Subyektif :-
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan
oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut,
penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada
lapang paru basal kanan dan kiri.
 Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : -
Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

Sistem Neurosensori
Subyektif : -
Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek
iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam
batas normal, refleks palmar (+)

Sistem Musculoskeletal
Subyektif : -
Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda
volume tidak diketahui

Sistem digestif
Subyektif : -
Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal

1.7 Hasil Laboratorik

Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB
Hb : 8,3 mg% (11,4 15,1 mg%)
Trombosit : 564 X 10 /l (150 300 X 109/l )
9

Leukosit : 29,7 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l )

PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 )
Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )

Elektrolit :
Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 5,0 mEq /l)
Natrium : 113 mEq/l (136 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah

pH : 7, 396 (7,35 7,45 )
pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 45 mmHg)
pO2 : 335,4 mmHg (80 104 mmHg)
HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O2 saturasi : 99,8 %
CO2 saturasi : 20,2 mmol/l
BE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)

Terapi Pengobatan :
- Oksigen T-Piece 40 %
- D5 S 500 cc/24 jam
- Sonde D5 3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 500 mg
- Dilantin 3 X 52 mg
- Dexamethason 3 X 1 mg
- Valium 2 mg (bila perlu)
analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : - Diare
DO : Na 133 mEq/l
Riwayat diare Pengeluaran Elektrolit berlebih Keseimbangan cairan
intravekal : Natium, Kalium dan elektrolit

Kadar Natrium rendah

DS : - Invasi kuman penyakit
DO : Sputum pada mulut
Ronchii lapang Per tahanan lokal : Produksi sputum
basal paru berlebih oleh sel goblet
Bersihan Jalan Nafas
Cairan sputum menumpuk pada
bronkus terminalis & bronkeolus

Sumbatan nafas
DS :- Invasi kuman
DO : Suhu tubuh 38,8 OC
Pertahanan tubuh nonspesifik :
Pengeluaran pirogen
Thermoregulasi
Peningkatan sirkulasi perifer

Peningkatan Suhu tubuh

DS : -
DO : GCS (M2 V1 E 2)
Tonus otot 3/3/3/3
Kondisi sakit, ketidakberdayaan
Pengaruh (depresi) SSP
Keselamatan
Penururnan kesadaran

Resiko Cidera

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
DS :-
DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan
kiri

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder

terhadap diare
DS :-
DO : - Natrium 133 mEq/l
- Riwayat Diare (data sekunder)

3. Hiperthermia b.d proses penyakit

DS :-
DO : -Suhu tubuh 38,8 OC

4. Resiko tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisik

DS :-
DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3
3. PERENCANAAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
Rencana Tindakan Rasional
Kaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan Pernafasan merupakan karakteristik utama yang
terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas
Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk
stridor, ronchii menentukan tindakan yang perlu diambil

Atur posisi klien : kepala hiperekstensi Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan
sputum
Atur posisi klien : Trendelenburk Merupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi
pengeluaran secret paru
Lakukan fibrasi paru dan postural drainage Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan
merangsang pengeluaran secret lebih banyak
Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam
bila perlu jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan
efek samping suction
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila Memasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah
perlu mengurangi masalah pada klien

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
Hasil yang diharapkan :
- Kadar Natrium kembali normal
- Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan
Rencana Tindakan Rasional
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya
bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta
menimbulkan cidera
Kaji Intake dan output harian Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi

Berikan ekstra cairan mengandung Natrium Meningkatkan kadar Natrium dalam darah, koreksi dengan
(kolaborasi dengan dokter) menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)

Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na Mengevaluasi hasil seluruh tindakan

minimal dua hari sekali

Hiperthermia b.d proses penyakit

Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
Rencana Tindakan Rasional
Kaji saat timbulnya demam Mengidentifikasi pola demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien
sering

Berikan kebutuhan cairan ekstra Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan
yang banyak
Berikan kompres dingin Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh

Kenakan pakaian minimal
Berikan terapi cairan intravena RL Saline
dan pemberian antipiretik
Atur suhu incubator
Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan
tubuh
Pemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu
tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter
sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi;
penting dalam proses konduksi dan evaporasi
4. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Tanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam Implementasi Evaluasi
07.30 Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/m Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
07.45 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), S:-
ronchii (+) pada lapang basal paru O : lendir pada mulut berkurang
07.50 Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal Stridor minimal (+) Ronchii grade I
dengan kain pada palang paru
07.50 Mengatur posisi klien : Trendelenburk A : Masalah belum teratasi
08.00 Melakukan fibrasi paru dan postural drainage P : Rencana tetap, dilanjutkan
08.00 Melakukan penghisapan lendir
11.00 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+),
ronchii (+) pada lapang basal paru
11.05 Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
11.10 Melakukan penghisapan lendir
14.00 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+),
ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
14.00 Melakukan penghisapan lendir

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam Implementasi Evaluasi

09.00 Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia S:-
09.10 Mengkaji Intake dan output harian O : tanda klinis hiponatreima (-)
09.15 Memberikan ekstra cairan mengandung Natrium Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc
(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc A : Masalah teratasi sebagian
10.00 Mengkaji tanda kejang P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis
12.10 Mengkaji tanda kejang hiponatremia

Hiperthermia b.d proses penyakit

Jam Implementasi Evaluasi
07.25 Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang lalu S:-
07.30 Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6 O : Suhu tubuh 37,4OC
09.00 Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, A : Masalaha teratasi
09.00 membuka jendela sirkulasi inkubator P:-
09.00 pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
10.25 Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
12.00 Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
13.30 Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
Tanggal 5 Juni 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam Implementasi Evaluasi
07.30 Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/m Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
07.45 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), S:-
ronchii (+) minimal pada lapang basal paru O : lendir pada mulut berkurang
07.50 Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal Stridor (-) Ronchii grade I pada
dengan kain palang paru
07.50 Mengatur posisi klien : Trendelenburk A : Masalah belum teratasi
08.00 Melakukan fibrasi paru dan postural drainage P : Rencana tetap, dilanjutkan
08.00 Melakukan penghisapan lendir
11.00 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-),
ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
11.05 Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
11.10 Melakukan penghisapan lendir
14.00 Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-),
ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
14.00 Melakukan penghisapan lendir

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam Implementasi Evaluasi

09.00 Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia S:-
09.10 Mengkaji Intake dan output harian O : Na 138 mEq/l
09.15 Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l A : Masalah teratasi
P:-

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)
Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II