Anda di halaman 1dari 38

PANDUAN

ASESMEN PASIEN
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU
DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. i
Daftar Isi...................................................................................................... ii
Lembar Pengesahan .................................................................................... iii
1. Tujuan ............................................................................................. 1
2. Pengertian........................................................................................ 1
3. Isi Minimal Assesmen ..................................................................... 3
3.1.Isi Minimal Asessmen Rawat Jalan .......................................... 3
3.2. Isi Minimal Asessmen Rawat Inap .......................................... 3
4. Macam Asesmen ............................................................................. 3
4.1. Menurut Jenisnya ..................................................................... 3
4.1.1. Asesmen Nyeri .............................................................. 3
4.1.2. Asesmen Resiko Jatuh................................................... 8
4.1.3. Asesmen Status Gizi ..................................................... 15
4.2. Menurut Tempat Pelayanan ..................................................... 21
4.3. Asesmen Untuk Populasi Khusus ............................................ 21
4.4. Urutan Asesmen Pasien............................................................ 25
4.5. Asesmen Tempat Kejadian ...................................................... 25
5. Asesmen Awal ................................................................................ 26
6. Segera Dan Terfokus ....................................................................... 27
7. Asesmen Secara Mendetail ............................................................. 29
8. Asesmen Berkelanjutan / Ulang ...................................................... 31
9. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit ......................................... 31
Lampiran 1 .................................................................................................. 33
Referensi ..................................................................................................... 35

ii
LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Dr. Wang Ellyana Pembuat Dokumen

Dr. Imanuel Eka Tantaputra Authorized Person

Dr. Arhwinda PA,Sp.KFR.,MARS. Direktur RS. Baptis Batu

iii
1. TUJUAN.
a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien.
b. identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
c. intervensi segera
d. tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer.

2. PENGERTIAN.
1) Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari
fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
2) Asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis
saat tiba di tempat kejadian.
3) Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi.
4) Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi
mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan
metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
5) Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan
mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh
melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
6) Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak
sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang
berpotensi mengancam nyawa.
7) Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki
cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama
pasien.
8) Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar,

1
memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam
nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
9) Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di
tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke
rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki
oleh pasien.
10) Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap
semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada
kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.
11) Asesmen ulang dilakukan juga terhadap pasien yang sudah di asesmen
sebelumnya diluar rumah sakit untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari
12) Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan
medis masing-masing yang telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.
13) Asesmen paliatif adalah kegiatan asesmen, baik asesmen awal maupun
asesmen ulang, yang dilakukan terhadap pasien-pasien sebagai berikut :
a. Pasien kanker tahap akhir yang tidak menjalani kemoterapi
maupun radioterapi
b. Pasien gagal ginjal kronik yang tidak menjalani hemodialisa
c. Pasien penyakit kronis yang tidak dapat menjalani terapi definitive
untuk menyembuhkan penyakitnya namun hanya untuk
mengurangi keluhan dan gejala klinis yang menimbulkan
ketidaknyamanan pasien saja.
14) Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan
medis masing-masing yang telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.

2
3. ISI MINIMAL ASESSMEN.
3.1.Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penggunaan obat
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan Fisik
f. Diagnosa
3.2. Isi Minimal Asesmen Rawat Inap
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penggunaan obat
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan Fisik
f. Diagnosa
g. Rencana pemulangan

4. MACAM ASESMEN
4.1.MENURUT JENISNYA:
4.1.1. Asesmen nyeri
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri
terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun
pasien rawat inap.
a. Pada pasien dewasa Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric
Rating Scale Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas
nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 -
10.
i. 0 = tidak nyeri.
ii. 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari).
iii. 4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

3
sehari-hari).
iv. 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari).
b. Pada pasien > 3 tahun , gunakan asesmen Wong Baker FACES
Pain Scale (gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis)
c. Pada pasien bayi,anak& dewasa yang tidak dapat dinilai
menggunakan numeric rating scale & Wong Baker Face pain scale
dapat digunakan asesmen nyeri dengan COMFORT SCALE
PARAMETER STATUS/KEADAAN SKORE
Tidur pulas/nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
Kewaspadaan Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Hiper alert 5
Tenang 1
Agak cemas 2
Ketenangan Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Tidak ada,respirasi spontan & tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon 2
terhadap ventilasi
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon 2
terhadap ventilasi
Distres
Kadang kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap 3
pernafasan
ventilasi
Sering batuk,terdapat tahanan /perlawanan terhadap 4
ventilator
Melawan secara aktif terhadap ventilator,batuk terus 5
menerus/tersedak
Bernafas dengan tenang,tidak menangis 1
Terisak-isak 2
Menangis Meraung 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak perlahan 3
Pergerakan aktif/gelisah 4
Pergerakan aktif termasuk badan & kepala 5
Tonus otot Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1

4
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 5
Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot 2
Tegangan wajah Wajah yang nyata 3
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4
Seluruh otot wajah tegang,meringis 5

Tekanan darah dibawah batas normal 1


Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten 2
Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas 3
Tekanan darah normal(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan tekanan darah > 15 % diatas batas 4
normal(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus menerus >15 % 5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten 2
Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas 3
Denyut jantung normal(>3X dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas batas 4
normal(>3 X dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15% 5

Untuk asesmen nyeri dengan comfort scale,score 17-26 adalah indikasi untuk
dilakukan manajemen nyeri dan pemberian sedasi.
d. Pada pasien usia 1-3 tahun dapat digunakan asesmen nyeri
menggunakan FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)

PARAMETER
KATEGORI
0 1 2
Sering untuk cemberut
Sesekali
Tidak ada konstan,rahang
Wajah meringis/mengerutkan
ekspresi ditarik,tidak tertarik
kening
bergetar dagu
Normal posisi Tidak
Kaki Menendang atau kaki
atau santai nyaman,gelisah,tegang

5
Berbaring
dengan
Menggeliat,menggeser
Aktivitas tenang,posisi Melengkung,kaku
maju mundur,tegang
normal,bergerak
dengan mudah

Tidak ada Erangan atau Menangis


Menangis teriakan (terjaga rengekan,keluhan terus,teriakan/isak
atau tentram) sesekali tangis,sering keluhan

Diyakinkan untuk Sulit untuk


Consolabilitas Konten,santai menyentuh konsul/kenyamanan/sedang
sesekali,memeluk berbicara,distractable
Score 0 :Tidak nyeri
1-3 :nyeri ringan
4-6 :Nyeri sedang
7-10 :Nyeri hebat

e. Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan


menggunakan NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale).
Parameter Finding Point
Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
Pola bernafas Perubahan pola nafas 1
Santai 0
Lengan
Fleksi/ektensi 1
Santai 0
Kaki
Fleksi /ekstensi 1
Keadaan Tertidur /bangun 0
rangsangan Rewel 1

Pada bayi premature ,ditambahkan 2 parameter lagi,yaitu:

Parameter Finding Point


10% dari baseline 0
Heart rate 11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0

6
Penambahan oksigen diperlukan 1

Score : 0 : Tidak nyeri


1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
>4 :Nyeri hebat
Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien .
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien
yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan
sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit -
1 jam setelah pemberian obat nyeri.

7
Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ! 4. Asesmen
dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri !
3.
d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
e) Nilai ulang efektifitas pengobatan
f) Tatalaksana non-farmakologi:
i. Berikan heat / cold pack
ii. Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
iii. Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
iv. Distraksi / pengalih perhatian
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
Asesmen awal nyeri harus diselesaikan dalam waktu 5 menit sejak
admission
Asesmen ulang nyeri harus dilakukan tiap 8 jam
4.1.2. Asesmen Resiko Jatuh
Faktor predisposisi untuk resiko jatuh :

Instrinsik Ekstrinsik
(Berhubungan dengan (Berhubungan dengan
kondisi Pasien) lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh Lantai basah/silau,

8
Diperkirakan sebelumnya. ruang berantakan,
Inkontinesia. pencahayaan kurang,
Gangguan kabel longgar/lepas.
kognitif/psikologis. Alas kaki tidak pas.
Gangguan Dudukan toilet yang
keseimbangan/mobilit rendah.
as. Kursi atau tempat
Usia > 65 tahun. tidur beroda.
Osteoporosis. Rawat inap
Status kesehatan yg berkepanjangan.
buruk. Peralatan yang tidak
aman.
Peralatan rusak.
Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi.
Tidak dapat Kejang Reaksi individu
diperkirakan Aritmia jantung terhadap obat-obatan
Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan.
Serangan jatuh (Drop
Attack).

Etiologi jatuh :
a) Ketidaksengajaaan: 31%
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c) Vertigo: 13%
d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%
h) Tidak diketahui: 18%

Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall


Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut :

SKOR
FAKTOR RESIKO SKALA POINT
PASIEN
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder (! Ya 15
2 diagnosis medis) Tidak 0

9
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15
Alat bantu
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya berjalan
Normal/Tirah 0
Baring/Imobilisasi
Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Status Mental
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri

Kategori :
Resiko tinggi = ! 45
Resiko sedang = 25 44
Resiko rendah = 0 24
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh tiga
kali sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan
kondisi pasien.
Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah,
diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Pencegahan risiko jatuh:
a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik.
iii. Ruangan rapi.
iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

10
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
viii. Pantau efek obat-obatan
ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keuarga.
b) Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan
hal-hal berikut ini.
i. Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh'
ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
iii. Sandal anti-licin
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
vi. Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)

Asessmen resiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan Ontario


Modified Stratify-Sidney scoring sebagai berikut :

FAKTOR SKOR
SKALA POINT
RESIKO PASIEN
Ya 6
Riwayat Jatuh
Tidak 6
Delirium 14
Status mental Disorientasi 14
Agitasi 14
Memakai kaca mata 1
Penglihatan buram 1
Penglihatan
Menderita glaucoma,katarak 1
atau degenerasi macula
Kebiasaan Terdapat perubahan perilaku 2

11
Berkemih berkemih(frekwensi,urgensi,ink
ontinensia,nokturi)

Mandiri (boleh memakai alat 0


Transfer (dari bantu jalan)
tempat tidur ke Perlu sedikit bantuan/dalam 1
kursi dan pengawasan
kembali ke Perlu bantuan >1 orang 2
tempat tidur Tidak dapat duduk 3
seimbang,perlu bantuan total
Mandiri 0
Berjalan dengan bantuan 1 1
Mobilitas
orang
Menggunakan kursi roda 2

Kategori resiko jatuh:


0-5 : Resiko Rendah
6-16 : Resiko Sedang
17-30 : Resiko Tinggi

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga
kali sehari,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi
pasien.
Pencegahan resiko jatuh pada geriatric
a. Kategori Resiko Rendah
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
ii. Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar TT terpasang
baik
iii. Ruangan rapi.
iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien).
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,alat penopang).
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar.
viii. Pantau efek obat-obatan.
ix. Pantau status mental pasien.

12
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga.
b. Kategori resiko sedang
i. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah.
ii. Pasanglah gelang khusus (pin kuning) tanda resiko jatuh.
iii. Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna
kuning)
iv. Sandal anti licin
v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot
c. Kategori resiko Tinggi.
i. Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang.
ii. Libatkan keluarga.
iii. kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
iv. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station
bila memungkinkan
v. Nilai kebutuhan akan:fisioterapi dan terapi okupasi

Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY


SCORE :

FAKTOR
SKALA POINT
RESIKO
<3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2

Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Ada diagnosis neurologi 4
Gangguan 3
oksigenasi(respiratorik,dehidrasi,anemia,anoreksia
Diagnosis
,sinkop)
Gangguan prilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur 4

13
Lingkungan dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
1.Pembedahan 48 jam atau tidak menjalani 1
sedasi/Anestesi pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multiple:sedatif,obat 3
Hipnosis,Barbiturat,anti
2.Penggunaan
pencahar,Diuretik,Narkose
Medisa/Mentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Kategori resiko jatuh pada anak
Score 7-11 :Resiko rendah
Score >12 :Resiko tinggi.

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali
sehari,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Pencegahan resiko jatuh pada anak.
a. Resiko Rendah
i. lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
ii. Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar tempat tidur
terpasang baik.
iii. Ruangan rapi.
iv. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan.
v. Pencahayaan yang adekuat
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
viii. Pantau efek obat-obatan
ix. Pantau status mental pasien
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga

14
b. Resiko Sedang
i. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
ii. Pasanglah gelang khusus (pin kuning)tanda resiko jatuh.
iii. Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna
kuning)
iv. Sandal anti licin
v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

c. Resiko Tinggi
i. Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang
ii. Libatkan keluarga
iii. Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
iv. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse
station bila memungkinkan
v. Nilai kebutuhan akan :fisioterapi dan terapi okupasi.
vi. Asesmen awal resiko jatuh harus diselesaikan dalam waktu 5
menit sejak admission serta asesmen ulang resiko jatuhharus
dilakukan tiap 8 jam.

4.1.3. Asesmen Status Gizi


1. Status gizi pasien dilakukan dengan melakukan skrining gizi, yang
digunakan untuk melakukan pemeriksaan secara cepat dan sederhana
pada pasien yang baru masuk Rumah Sakit dengan tujuan untuk
mengidentifikasi apakah pasien berisiko masalah gizi atau tidak untuk
selanjutnya segera diberikan intervensi. Bila dinilai pasien tersebut
berisiko masalah gizi, maka dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut.
2. Langkah-langkah skrining gizi adalah:
i. Mendata nama-nama pasien yang baru masuk rumah sakit
ii. Melengkapi identitas, diagnosa medis pasien dan menulis tanggal
melakukan kegiatan skrining untuk setiap pasien baru
iii. Melakukan pengukuran antropometri:

15
Mengukur berat badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak,
tanyakan berat badannya dan kapan dilakukan penimbangan. Bila
pasien tidak tahu, ragu, atau menimbang berat badan sudah lama,
lakukan pengukuran LILA. Bila pasien terakhir timbang berat
badan dalam keadaan hamil, ada oedema, ada massa, maupun
amputasi, lakukan pengukuran LILA.
Prosedur pengukuran LILA:
a) Responden diminta berdiri dengan tegak atau tiduran tetapi
rileks, tidak memegang apapun serta otot lengan tidak tegang
b) Baju pada lengan kiri disingsingkan keatas sampai pangkal
bahu terlihat atau lengan bagian atas tidak tertutup
c) Menentukan posisi pangkal bahu (os olecranon )
d) Menentukan posisi ujung siku (os acromion) dengan cara siku
dilipat dengan telapak tangan ke arah perut

e) Mentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku


dengan menggunakan pita LLA / meteran dan beri tanda. Bila
menggunakan pita LLA perhatikan titik nol-nya

16
f) Lingkarkan pita LLA/meteran sesuai tanda disekeliling lengan
responden sesuai tanda.
g) Masukkan ujung pita di lubang yang ada pada pita LLA
h) Pita ditarik dengan perlahan, jangan terlalu ketat atau longgar
i) Baca angka yang ditunjukkan oleh tanda panah pada pita LLA
atau meteran
j) Mengukur tinggi badan pasien bila memungkinkan. Bila
tidak, tanyakan tinggi badannya dan kapan dilakukan
pengukuran tinggi badan. Bila pasien tidak tahu, ragu, atau
mengukur tinggi badan sudah lama, lakukan pengukuran
tinggi lutut. Bila pasien terakhir mengukur tinggi badan dalam
keadaan tidak bisa berdiri tegak, lakukan pengukuran tinggi
lutut.
Prosedur pengukuran tinggi lutut adalah sebagai berikut:
a. Pasien ditelentangkan
b. Sendi lutut ditekuk sampai membentuk sudut 90o
c. Ukur panjang lutut dengan meletakkan ujung metlin
sejajar dengan ujung lutut atas dan ujung telapak kaki
dengan melewatkannya pada mata kaki pasien
d. Lihat hasil pengukuran.
e. Menyimpulkan status gizi pasien menggunakan IMT
untuk pasien dengan usia > 20 tahun, z-score untuk pasien
dengan usia < 20 tahun, atau menggunakan % LILA/umur,
dengan menggunakan cut off:

Tabel IMT untuk Orang Asia usia > 20 tahun


Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal range 18,5-22,9
Overweight at risk 23-24,9

17
Obese 1 25-29,9
Obese 2 30
(Sumber: Anurad ,Erdembileg et al.2003)
Tabel z-score berat badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi

< -3 SD Sangat kurus


- 3 s/d <-2 SD Kurus
- 2 s/d +2 SD Normal
3 s/d < 2 SD Overweight
> +2 SD Obesitas
(Depkes RI 2004)
Tabel z-score tinggi badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi

< -3 SD Sangat Pendek


- 3 s/d <-2 SD Pendek
- 2 s/d +2 SD Normal
> +2 SD Tinggi
(Depkes RI 2004)

Table z-score berat badan berdasarkan tinggi badan


z-score Status gizi
<-3SD Sangat kurus (underweight)
-3SD s/d <-2SD Kurus
-2SD s/d +2SD Normal
>+2SD Overweight
(Depkes RI 2004)
Indeks yang digunakan untuk menentukan status gizi dengan
menggunakan Baku Harvard (atau WHO-NCHS) menggunakan
persentil ke 50.

18
Tabel Baku Harvard (atau WHO-NCHS) persentil ke-50

Persentil 50% (mm)


Usia (Tahun)
Laki-laki Perempuan
1 1,9 159 156
2 2,9 162 160
3 3,9 167 167
4 4,9 171 169
5 5,9 175 173
6 6,9 179 176
7 7,9 187 183
8 8,9 190 195
9 9,9 200 200
10 10,9 210 210
11 11,9 223 224
12 12,9 232 237
13 13,9 247 252
14 14,9 253 252
15 15,9 264 254
16 16,9 278 258
17 17,9 285 264
18 18,9 297 258
19 24,9 308 265
25 34,9 319 277
35 44,9 326 290
45 54,9 322 299
55 64,9 317 303
65 74,9 307 299

(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)

Kriteria status gizi berdasarkan LILA/U


Kriteria Nilai
Obesitas > 120 % standar
Overweight 110 120 % standar
Normal 85 110 % standar
Kurang 60 85 % standar
Buruk < 60 % standar
(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)

19
f. Menanyakan apakah ada penurunan berat badan atau
kenaikan berat badan, berapa kilogram dalam waktu
berapa lama.
g. Menganamnesa perubahan gastrointestinal pasien.
h. Menyimpulkan apakah pasien berisiko masalah gizi atau
tidak. Kriteria pasien yang berisiko masalah gizi adalah:
a) Penyimpangan berat badan : kelebihan 20% dari berat
badan ideal, kekurangan 10% dari berat badab ideal,
perubahan berat badan > 10% dalam 6 bulan terakhir,
ketidakseimbangan proporsi BB/TB pada anak,
penyimpangan pertambahan berat badan pada ibu
hamil.
b) Peningkatan kebutuhan metabolisme : demam, infeksi,
hipertiroidism, luka bakar, pasca operasi atau trauma
jaringan lunak, trauma pada tulang, masa
pertumbuhan, terapi kortikosteroid.
c) Peningkatan kehilangan zat gizi : fistula, luka terbuka,
abses, efusi, kehilangan darah kronis, penyakit ginjal
kronis, exudative enteropathy, luka bakar.
d) Penyakit kronis : diabetes mellitus, hipertensi,
hiperlipidemia, penyakit arteri koroner, penyakit paru
kronis, penyakit ginjal kronis, penyakit hati kronis,
gagal jantung, karsinoma, kemunduran mental,
psikosis, epilepsi, rheumatoid arthritis, peptic ulcer,
prolonged comatose state.
e) Penyakit atau operasi saluran pencernaan : malformasi
kongenital, ketidakmampuan pankreas, malabsorpsi,
sindrome blind loop, diare parah, fistula saluran
pencernaan, reseksi bagian lambung atau usus halus,
pemotongan usus.

20
f) Masa pengobatan : insulin dan agen hipoglikemik lain,
suplemen vitamin-mineral, kortikosteroid,
antikoagulan, MAO inhibitor, diuresis, antasid, etanol,
obat kontrasepsi oral, trisiklik antidepresan,
fenilhidantoin.
3. Melakukan konsultasi gizi pada pasien yang memerlukan.
4. Ahli gizi menandatangani form skrining asuhan gizi pasien

4.2. MENURUT TEMPAT PELAYANAN


1. Asesmen awal di IGD
2. Asesmen awal di Rawat Jalan
3. Asesmen awal di Rawat Inap
4. Asesmen ulang di Rawat Inap

4.3. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS.


1. Asesmen Pediatric.
a. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena
anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara
verbal.
b. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu
yang dilindungi.
c. Tahapan asesmen berupa:
a) Keadaan umum:
i. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
ii. Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
iii. Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah,
menyenangkan
b) Kepala
i. Tanda trauma.
ii. Ubun-ubun besar (jika masih terbuka) cekung atau

21
menonjol.
c) Wajah
i. Pupil ; ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya.
ii. Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut.
d) Leher ; kaku kuduk
e) Dada
i. Sridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris
kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi
jantung: regular, kecepatan, murmur
f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) Anggota gerak:
i. Nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii. tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis.

2. Asesmen Geriatric.
Pada populasi pasien dengan usia diatas 65 tahun perlu dilakukan
yang meliputi
Riwayat Medik:
i. Keluhan Utama
ii. Riwayat Pembedaan
iii. Riwayat Opname Rumah Sakit
iv. Riwayat Kesehatan lain
v. Pemeriksaan gigi /gigi palsu
vi. Riwayat Alergi
vii. Kebiasaan
viii. Merokok

22
ix. Minum Alkohol
x. Olah Raga
xi. Minum Kopi
xii. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini
xiii. Penapisan Depresi
xiv. Status Fungsional

Penilaian Status Fungsional dilakukan dengan penilaian ADL dasar


pasien serta keterbatasan fungsional pasien sebagai berikut :
a. ADL Dasar dan Instrumental
b. Keterbatasan Fungsional
c. Pemeriksaan Fisik
d. Tanda Vital
e. Berat badan, dan adanya perubahan berat badan sejak 2
bulan yang lalu yang dicatat perubahannya tiap bulannya.
f. Keadaan Kulit :
- Bercak Kemerahan
- Lesi kulit lain
- Decubitus
g. Pendengaran
h. Penglihatan
i. Dilakukan penilaian kondisi mulut pasien
j. Leher
k. Dada
l. Paru-paru
m. Kardio Vaskuler
n. Abdomen
o. Rektum /anus
p. Genital/pelvis

23
q. Muskulo Skeletal

d. Asesmen Pasien Terminal.


Asesmen dilakukan pada pasien yang mendekati kematian dan
dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
keluarga. Asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien
yang mengevaluasi :
a. Gejala : mual, muntah, sulit bernafas.
b. Faktor pencetus gejala-gejala fisik dan manajemennya serta hasil
respon pasien terhadap manajemen tersebut.
c. Orientasi siritual pasien dan keluarga.
d. Masalah psikologis pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah dan pengampunan
e. Kebutuhan dukungan dan kelonggaran pelayanan pasien, keluarga
dan pemberi layanan lain.
f. Kebutuhan akan alternatif dan pelayanan lain.
g. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.

e. Asesmen paliatif
Asesmen paliatif dilakukan pada semua pasien paliatif baik rawat jalan
maupun rawat inap,meliputi :
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama pasien
c. Anamnesa mengenai riwayat pasien sekarang,terdahulu ,factor
keturunan,riwayat nyeri
d. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik,psikiatri,status
sosial,laporan pekerja social mengenai data keluarga,keadaan dan
aktifitas pasien..
e. Asesmen paliatif menggunakan skala status penampilan
KARNOFSKY.

24
PARAMETER KEADAAN SCORE
Normal tanpa keluhan,tidak ada kelainan 100
Mampu melaksanakan kegiatan normal,keluhan 90
Mampu melaksanakan
dan gejala minimal
aktifitas normal,tidak perlu
pengawasan khusus Melaksanakan kegiatan normal dengan 80
bantuan,dijumpai beberapa gejala dan tanda-
tanda penyakit
Mampu merawat diri sendiri,tak mampu 70
Tidak mampu bekerja,tetapi melaksanakan kegiatan normal/bekerja
dapat tinggal Memerlukan bantuan khusus,tapi masih 60
dirumah,memerlukan sanggup memenuhi kebutuhan pokok untuk
berbagai tingkat bantuan dirinya sendiri
Memerlukan bantuan dan pengobatan medis 50
Memerlukan bantuan sosial dan medis 40
Tidak mampu merawat diri Memerlukan perawatan dirumah sakit,meskipun 30
sendiri,baik di institusi kematian belum mengancam
maupun di rumah Harus dirawat dirumah sakit,diperlukan 20
sakit,penyakit dapat dengan pengobatan suportif
cepat menjadi progresif perjalanan penyakit menjadi progresif dengan 10
cepat dan fatal,
Meninggal dunia 0

4.4. URUTANASESMEN PASIEN.


Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini
terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal
c. Asesmen segera dan terfokus
d. Asesmen secara mendetail
e. Asesmen berkelanjutan

4.5. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN.


a. Amankan area
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)

25
e. Observasi posisi pasien
f. Identifikasi mekanisme cedera
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang.
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.

5. ASESMEN AWAL.
a) Keadaan umum:
i. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
ii. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan
orientasi
iii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b) Jalan napas:
i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal
iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah)
iv. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.
c) Pernapasan:
i. Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan
oksigenasi
ii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai
kecepatan dan kedalaman napas
iii. Nilai ulang status kesadaran
iv. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam

26
nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan
arteri karotis
Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan
denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna
kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,
stabil.
i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan,
lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus
medis

6. SEGERA DAN TERFOKUS.


a. Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami
mekanisme cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar
di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien.
b. Kasus Medis - Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
tubuh bagian belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama

27
b. A = alergi
c. M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait
e. L = last oral intake / menstrual period - asupan makanan
terkini / periode mestruasi terakhir
f. E = etiologi penyakit
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
c. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang
mengalami mekanisme cedera signifikan untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.
2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS
4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a. D = deformitas
b. C = contusions - kontusio / krepitasi
c. A = abrasi
d. P = penetrasi / gerakan paradoks
e. B = burns - luka bakar
f. T = tenderness - nyeri
g. L = laserasi
h. S = swelling - bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
6. Nilai SAMPLE
7. Inisiasi intervensi yang sesuai
8. Transfer sesegera mungkin
9. Lakukan asesmen berkelanjutan

28
d. Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien
yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus
pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
e. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama.
2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas,
penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)
3. Nilai SAMPLE
4. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
f. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang
mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3. nilai SAMPLE
4. Inisiasi intervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan

7. ASESMEN SECARA MENDETAIL.


Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien
tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi

29
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi
patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle's
sign)
b) Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

c) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi
adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.

d) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular

e) Pelvis Dan Genitourinarius:


i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior
(SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas,
atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis

30
f) Anggota Gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)

g) Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

8. ASESMEN BERKELANJUTAN/ ULANG.


a) Dilakukan pada semua pasien saat rawat inap
b) Tujuan:
i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c) Lakukan asesmen ulang minimal 1 x tiap 24 jam

9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT.


a) Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan
pasien.
b) Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen
awal.
c) Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam
memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang

31
dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan.
d) Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di
lampiran.

32
Lampiran 1 :

DAFTAR NAMA DOKTER DAN PERAWAT YANG BOLEH


MELAKUKAN ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN

DOKTER PERAWAT MEDIS LAIN


POLIKLINIK/IRJ REHABILITASI MEDIK
Dr. Hernowo Aris,Sp.PD. Trianang M,A.Md.Kep. Adrianus Tarigan,A.Md.Fis.
Dr. Rogatus T,Sp.An. Diah Kusuma,A.Md.Kep. Linda Amiria,A.Md.Fis
Dr. Widjanarko A,Sp.OG. Feradiesy Ziona,A.Md.Kep.
Dr. Carolina K,Sp.B. Titah Rahayu,A.Md.Kep. GIZI
Dr. Andi M, Sp.A. Yunisa P,A.Md.Kep. Titin Naluri Dibyani,A.MG.
Dr. Freddy, Sp.B-KBD. Drusila bell,A.Md.Kep. Desanto Lelolsima,S.Gz.
Dr. Yahya Ari P,Sp.BS. Ririn P,A.Md.Kep.
Dr. Novi K,Sp.JP. Herni,A.Md.Kep. REKAM MEDIK
Dr. Hedina S,Sp.KJ. Yosita,A.Md.Kep. Prilla Kristoni,A.Md.RMIK.
Dr. Nira M,Sp.M. Maria Yase,A.Md.Kep. Sisilia Alit,A.Md.PK.
Dr. Lina PH,Sp.M. Puji Lestari,A.Md.Kep. Epha,A.Md.PK.
Dr. Panji Sananta,Sp.OT.
Dr. Yunita C,Sp.PD.
Dr. Heru PH,Sp.Rad. ICU
Dr. Lucia P,Sp.S. Eva yuliatin,A.Md.Kep.
Dr. Indra S,Sp.THT-KL. Yuni Restanti,A.Md.Kep.
Dr. Suharyono,Sp.THT. Anik Wahyuni,A.Md.Kep.
Dr. Ngakan Putu, Sp.P. Fitri Dwi Astuti,A.Md.Kep.
Dr. Arhwinda,Sp.KFR,MARS. Luluk Suprihatin,A.Md.Kep.
Drg. Hari Pudjo,MH.Kes. Deasy Wijayanti,A.Md.Kep.
Drg. Silvia Dinna W Devi,A.Md.Kep.
Dr. Eva Nirmala,Sp.PK. Erlina K,A.Md.Kep.
Dr. Margaretha Supatminingsih,A.Md.Kep.
Dr. Dolly Irbantoro
Dr. Eriliana Aryanti L1
Dr. Dita Prawita Sari Maria Arum,A.Md.Keb.
Dr. Nila Krestin P Sri Karyani,A.Md.Keb.
Dr. Yeffri Wijaya Anggaratri,A.Md.Keb.
Dr. Wang Ellyana Veronika,A.Md.Keb.
Dr. Calenthia Ekawati Karina,A.Md.Keb.
Dr. Rima Aurelia Dimpudus Yemima,A.Md.Keb.b
Dr. Imanuel Eka Tantaputra Tanti Olivia,A.Md.Keb.
Novita,A.Md.Keb.
Intan,A.Md.Keb.
Dianing Novita,A.Md.Keb.
Dwi Agustina,A.Md.Kep.

33
Bakti W,A.Md.Kep.
Trischa,A.Md.Kep.
Eli K,A.Md.Kep.
Yohanita Dinda,A.Md.Kep.

L3/ VINOLIA
Evy Artanti,A.Md.Kep.
Laura Yonley P,A.Md.Kep.
Diana R,A.Md.Kep.
Estu Winayudita,A.Md.Kep.
Magdalena Anik,A.Md.Kep.
Dewi Erna I,A.Md.Kep.
Listya Anggun,A.Md.Kep.
Efendi,A.Md.Kep.
Sisilia,A.Md.Kep.
Lydia,A.Md.Kep.

L3/2/Krisan
Supiyarmi,A.Md.Kep.
Pujiati,A.Md.Kep.
Brigita Dyah,A.Md.Kep.
Yohana M,A.Md.Kep.
Lina A,A.Md.Kep.
Aprila A,A.Md.Kep.
Andrea M,A.Md.Kep.
Beta A,A.Md.Kep.
Yuliana,A.Md.Kep.
Anna Maria,A.Md.Kep.
Erie,A.Md.Kep.
Tina,A.Md.Kep.
Dyah F,A.Md.Kep.
Sisilia A,A.Md.Kep.

IGD
Diba Yusanto,S.Kep.Ns.
Prayogo Suseno,A.Md.Kep.
Dedi Artha,A.Md.Kep.
Pujo Kristanto,A.Md.Kep.
Aris Pramudyo,A.Md.Kep.
Sari Dwiangdy,A.Md.Kep.
Rina Nianti S,Kep.Ns.
Yotomi,A.Md.Kep.

34
REFERENSI

1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient


assessment. Ohio: Toledo; 2010.
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009.
3. Patient assessment definitions.
4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical
care, primary and secondary survey; 2009.
5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN.
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); 2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA:
Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and
management policy; 2006.
9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical
Center. Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh
dari:www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan
of care, and patient education: the foundation of patient care. USA:
HCPro, Inc; 2006.

35