FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2017

1. Universitas : Universitas Sumatera Utara

2. NIM :
3. Nama Lengkap :
Nama sudah sesuai dengan ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin :
5. Kota tempat lahir : Tanggal Lahir :

6. Pendidikan Sarjana di Universitas Sumatera Utara

a. Lulus bulan Februari Tahun 2015

7. Email :

8. Alamat

a. Provinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW :

9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan Tempat Ujian KOTA MEDAN SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota __________tanggal____________

Tanda tangan