Anda di halaman 1dari 20

KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA

CIDERA KEPALA

Dosen pengampu : Farida Aini, S.Kep.,Ns.,M.Kep., Sp.KMB

Disusun oleh :

1. Aisah Bibi (010114A003)


2. Alfian Arif Mahmudi (010114A007)
3. Dhinartika Dwi Lestari (010114A024)
4. Kadek Ria Gangga D. (010114A051)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

UNGARAN

2016
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Seiring majunya zaman semakin banyak teknologi canggih yang menyebabkan
gaya hidup manusia semakin modern. Hal ini menyebabkan berbagai penyakit
bermunculan karena gaya hidup manusia semakin tidak sehat, baik penyakit yang
disebabkan karna bakteri, virus, jamur serta penyakit yang disebakan akibat tabrakan
lalu lintas, adapuns salah satunya adalah cidera kepala. Adapun pengertian dari cidera
kepala itu sendiri adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala. Peneyebab cidera kepala itu senderi berbagai macam, Menurut
Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera kepala adalah
karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu diantaranya trauma
primer, terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi) dan trauma sekunder yaitu terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson)
yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi
sistemik,penyebab lainya diakibatkan karena trauma akibat persalinan, Kecelakaan,
kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olahraga, jatuh dan
cedera akibat kekerasan.

B. Rumusan masalah
1. Apa pengertian, klasifikasi, etiologi,patofisiologi, manisfestasi klinis,
penatalaksanaan medis, dan komplikasi dari cidera kepala ?
2. Bagaimana asuhan keperawatn pada cidera kepala ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui dan memahami pengertian, klasifikasi, etiologi,patofisiologi,
manisfestasi klinis, penatalaksanaan medis, dan komplikasi dari cidera kepala.
2. Untuk mengetahui dan memahami asuhan keperawatn pada cidera kepala.
BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Meurut Smeltzer, S.C & Bare, B.C, (2002 : 2212) Cedera kepala berat adalah
cedera kepala dimana otak mengalami memar dengan kemungkinan adanya daerah
hemoragi, pasien berada pada periode tidak sadarkan diri.
Sedangkan menurut Doenges, (1989) Cidera kepala yaitu adanya deformasi
berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak,
percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan
bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan
penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh
otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury
baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala.

B. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
Cedera kepala berdasarkan beratnya dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Cedera kepala ringan
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit.
- Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan hematoma
b. Cedera kepala sedang
- Saturasi oksigen > 90 %
- Tekanan darah systole > 100 mmHg
- Lama kejadian < 8 jam
- Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam
- Dapat mengalami fraktur tengkorak
c. Cedera kepala berat
- Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam
- Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral
3. Berdasarkan Morfologi
a. Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat
menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.
b. Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii secara
anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria yang
meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria,
durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter
daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria.
(Kasan, 2000).

Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii menurut (Kasan : 2000).


meliputi :

1. Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk,


mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit.
2. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu
dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody
otorrhea/otoliquorrhea.
3. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea penderita
tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat.
c. Cedera Otak
1. Commotio Cerebri (Gegar Otak)
Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan karena terkenanya
benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10 menit. Dapat terjadi
gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual,
muntah, dan pusing. Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera
tidak diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya
pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd dan antegrad).

2. Contusio Cerebri (Memar Otak)


Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah
kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf/otak di daerah
sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau
N. Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera
kepala.

Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak
encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak pusat
encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru -
jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu
badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat
dikendalikan (decebracio rigiditas).

3. Perdarahan Intrakranial
Epiduralis haematoma
Epiduralis haematoma adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan
durameter akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya.
Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal,
parietal, occipital dan fossa posterior.
Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara durameter dan corteks,
dimana pembuluh darah kecil vena pecah atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras
dan cepat, karena tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat
tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian dengan
cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan
Intra Kranial).
Subrachnoidalis Haematoma
kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu perdarahan pada
permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering dan berarti pada praktik sehari-hari
adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir
aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh
darah otak.
Intracerebralis Haematoma.
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang
mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan otak. Paling sering
terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada
durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma.
4. Berdasarkan Patofisiologi
Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi gegar kepala
ringan, memar otak dan laserasi.
Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik, hipoksia,
hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi / komplikasi pada organ
tubuh yang lain.

C. Etiologi
1. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera
kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
a. Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)
b. Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
2. Trauma akibat persalinan
3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat
olahraga.
4. Jatuh
5. Cedera akibat kekerasan.

D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang
dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60
ml/menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat
adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala,
tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu
berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. Trauma langsung
juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa seketika/menyusul
rusaknya otak dan kompresi, goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala
kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari
akselerasi, kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan
cerebellum dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur
bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah
edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi dalam rongga
tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa lesi,
pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai
akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal dan
menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan
hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi
kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan
otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar,
kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin
besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia
aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu
menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma
epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi
pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi
hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi
otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K
(Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga
sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan
anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang.
E. Manifestasi Klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing
7. Nyeri kepala hebat
8. Terdapat hematoma
9. Kecemasan
10. Sukar untuk dibangunkan
11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. Pemeriksaan Diagnostik.
1. X Ray tengkorak
Untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak.
2. CT Scan
Mengidentifikasi adanya hemorragic, ukuran ventrikuler, infark pada jaringan
mati.
3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)
Gunanya sebagai penginderaan yang mempergunakan gelombang elektomagnetik.
4. Pemeriksaan Laboratorium Kimia darah
Untuk mengetahui ketidakseimbangan elektrolit.
5. Pemeriksaan analisa gas darah
6. Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

G. Penatalaksanaan Medis
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah
sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan infus
dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2
- 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Terapi obat-obatan.
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringanya trauma.
b. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi.
c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau
glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
d. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
e. Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit
maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8
jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada
hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric
tube (2500 - 3000 TKTP).
6. Pembedahan bila ada indikasi.

H. Komplikasi
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien
yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam
setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar
meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.
Sebagai akibat dari edema dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan
otak dan struktur internal otak yang kaku. Bergantung pada tempat pembengkakan,
perubahan posisi kebawah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap
struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak
irreversible, kematian.
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia
(tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit
neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy.
Pasien mengalami sisa penurunan psikologis organic (melawan, emosi labil) tidak
punya malu, emosi agresif dan konsekuensi gangguan.
c. Fistel Karotis-Kavernosus,
Ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosisi dan bruit orbital dapat timbul
segera atau beberapa hari setelah cidera. Anglografi diperlukan untuk konformasi
diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskular merupakan cara yang paling
efektif dan
dapat mencegah hilangnya penglihatan yang permanen.
d. Diabetes Incipidus
dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis,
menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. Pasien mengekskresikan
sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum.
e. Kejang Pascatrauma,
Dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau
lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predesposisi untuk
kejang lanjut. Kejang dini menunjukkan resiko yang meningkat untuk kejang
lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan.
Komplikasi lain secara traumatik:
1. Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
3. Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
4. Peningkatan TIK
5. Hemorarghi
6. Kegagalan nafas
7. Diseksi ekstrakranial
PATHWAY

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya Jaringan otak rusak


jaringan kulit, otot dan kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
vaskuler tulang

Perubahan
-Perdarahan Gangguan outoregulasi
suplai darah
-Hematoma Resti
infeksi Kejang
Peningkatan
TIK Iskemia Penurunan
Resti
kesadaran
injuri
Hipoksia

Peregangan Kompresi Perubahan


duramen dan batang perfusi Bedrest Akumulasi
pembuluh otak jaringan total cairan
darah serebral

Bersihan
jalan napas
Nyeri tidak
efektif

Resti gangguan
Gangguan
integritas kulit
mobilisasi
fisik
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Kepatenan jalan napas, apakah ada sekret, hambatan jalan napas.
b. Breathing
Pola napas, frekuensi pernapasan, kedalaman pernapasan, irama pernapasan,
tarikan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung.
c. Circulation
Frekuensi nadi, tekanan darah, adanya perdarahan, kapiler refill.
d. Disability
Tingkat kesadaran, GCS, adanya nyeri.
e. Exposure
Suhu, lokasi luka.

2. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan kapan cedera terjadi. Bagaimana mekanismenya. Apa penyebab
nyeri/cedera. Darimana arah dan kekuatan pukulan?
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya, atau kejang/
tidak. Apakah ada penyakti sistemik seperti DM, penyakit jantung dan
pernapasan. Apakah klien dilahirkan secara forcep/ vakum. Apakah pernah
mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis sebelumnya. Jika
pernah kecelakaan bagimana penyembuhannya. Bagaimana asupan nutrisi.
c. Riwayat Keluarga
Apakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia/ eklamsia, penyakit
sistemis seperti DM, hipertensi, penyakti degeneratif lainnya.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan saluran nafas.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan .dengan trauma jaringan, prosedur invasi.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.

C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
Domain 12, kelas 1, 00132.
a) NOC
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tekhnik non farmokologi untuk mengurangi nyeri)
Melaporakn nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
Mampu mengenali nyeri (skala, inensitas, frekuensi, tanda dan gejala)
Menyatyakan rasa nayman setelah nyeri berkurang.
b) NIC
Pain Manajemen
Komprehensif Lakukan pengkajian nyeri secara konprehensif.
Termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kuaitas dan faktor
predisposisi.
Observasi reaksi nn verbal dari ketidak nyamanan
Gunakan teknik komunikasi trapeutuk untuk memngetahui penglaman
nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Kurangi faktor prestisipitasi nyeri
Pillih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi,
dan interpersonal)
Ajarakan untuk teknik nonfarmakologi
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration.
Tebtukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
Cek riwayat alergi
Tentukan pilihan analgesik ketika pemeberian lebih tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
Evalusi efektifias analgesik, tanda dan gejala

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. penekanan saluran nafas.


Domain 4, kelas 4, 00032.
a) NOC :
Respiratory status : ventilation.
Respiratory status : airway patency.
Vital sign status.
Kriteria Hasil :

Suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien merasa tidak tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
Normal, tidak ada suara nafas abnormal).
Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan).
b) NIC :
Airway management
Buka jalan nafas.
Posisikan pasien untuk memkasimalkan ventilasi.
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status okesigen
Oxygen therapy

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.


Pertahankan jalan nafas yang paten.
Atur peralatan oksigenasi.
Monitor aliran oksigenasi.
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi.
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

3. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular.


Domain 4, kelas 2, 00085.
a) NOC :
Joint movement : active.
Mobility level.
Self care : ADLs.
Transfer performance.
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas fisik.
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas.
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah.
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk moblisasi (walker)
b) NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sigin sebelun/sesudah latihan dan lihat respon


pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Ajarkan pasien tekhnik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
Latih papsien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Ajrkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
4. Resiko infeksi berhubungan .dengan trauma jaringan, prosedur invasi.
Domain 11, kelas 1, 00004.
a) NOC
Immune Status
Knowledge : Infection Cintrol
Risk Control
Kriteria Hasil
Klien bebas dari tanda dan gejal infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal

b) NIC
Infection Controol
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Infection protection ( proteksi terhadap infeksi )
Monitoring tanda dan gejala infeksi sitemik dan lokal
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Inspeksi kulit dan membran mukosa
Ajrkan pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi
Ajrka cara menghindari in feksi
Laporkan kecurigaan ijnfeksi

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.


Domain 11, kelas 2, 00046.
a) NOC
Tissue Integrity : Skind and Mucous
Membranes
Hemodyalis

Krteria Hasil
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka atau lesi pada kulit.
Perfusi jaringan baik
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit
dan perawatan alami.
b) NIC
Pressure management
Anjurkan pasien menggunkan pakaina yang longgar
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali.
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Monitor aktivitas dan mobilisasi apsien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Trauma kepala terdiri dari trauma kulit kepala, tulang kranial dan otak.
Klasifikasi cedera kepala meliputi trauma kepala tertutup dan trauma kepala terbuka
yang diakibatkan oleh mekanisme cedera yaitu cedera percepatan (aselerasi) dan
cedera perlambatan (deselerasi). Cedera kepala primer pada trauma kepala
menyebabkan edema serebral, laserasi atau hemorragi. Sedangkan cedera kepala
sekunder pada trauma kepala menyebabkan berkurangnya kemampuan autoregulasi
pang pada akhirnya menyebabkan terjadinya hiperemia (peningkatan volume darah
dan PTIK). Selain itu juga dapat menyebabkan terjadinya cedera fokal serta cedera
otak menyebar yang berkaitan dengan kerusakan otak menyeluruh
DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin Asih. Jakarta : EGC.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process
Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed.
Philadelpia : F.A. Davis Company.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung
Seto.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC

Bulechek, Gloria M, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) sixth edition. St.
Louis : Elsevier.

Moorhead, Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth edition. St. Louis :
Elsevie