:UKP/VII/SOP-
No. Dokumen
MDK/UGD/03/2017/007
Halaman :1/ 2
UPTD
drg.Budhi Wibowo
PUSKESMAS
NIP.19690322 200212 1 003
MONDOKAN
:UKP/VII/SOP-
No. Dokumen
MDK/UGD/03/2017/007
Halaman :2/ 2
Unit :
Nama Petugas :
TanggalPelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah Petugas menerima pasien
2 Apakah Petugas melakukan anamneses terhadap masalah
yang dihadapi pasien
3 Apakah Petugas melaksanakan pemeriksaan fisik
4 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah yang dihadapi
pasien ( diagnosa )
5 Apakah Petugas menentukan rencana tindakan yang akan
dilakukan sesuai kebutuhan pasien
6 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai rencana
7 Apakah Petugas melakukan stabilisasi pada pasien
8 Apakah Petugas memberikan informasi pada pasien dan
keluarga mengenai kondisi kesehatan pasien
9 Apakah Petugas memberikan informasi pada pasien dan
keluarga bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
10 Petugas menyiapkan perlengkapan rujukan
11 Petugas merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu
12 Petugas mendokumentasikan kegiatan ke rekam medis.
Jumlah
CR : %
Mondokan, ..
Pelaksana / Auditor
(............................)
2