PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PPKK)

PASIEN DENGAN FRAKTUR COLLUM FEMUR

1.Fraktur colum femur adalah fraktur yang terjadi

pada colum tulang femur. Fraktur collum femur disebut
juga fraktur pinggul, terbagi menjadi dua, yaitu:
a. Fraktur ekstrakapsular
1. Pengertian (Definisi) b. Fraktur intrakapsular
2. Insidensi tertinggi terjadi pada wanita tua yang
tulangnya sudah mengalami osteoporosis atau wanita
postmenopause, yang umumnya berumur lebih dari 65
tahun (Footner, 1992) dan cenderung sering jatuh.
1. Nyeri akut
2. Kerusakan mobilitas fisik
3. Risiko infeksi b.d paparan pada luka post operasi
2. Masalah Keperawatan 2,4
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
5. Resiko injury
6. Risiko kerusakan integritas kulit
1. Nyeri akut b.d agen injury fisik (fraktur collum
femur) (00132)
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan
muskuloskeletal(00085)
3. Risiko infeksi b.d paparan pada luka post
3. Diagnosis Keperawatan 3
operasi(00004)
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
Gangguan aliran arteri atau vena(00024)
5. Risiko Injury b.d gangguan mobilitas(00035)
6. Risiko kerusakan integritas kulit(00047)
4. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen injury fisik (fraktur collum
1,2,4,6
femur) (00132)
NIC 1 : Manajemen nyeri
a. Kaji secara komperhensif mengenai lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas,
dan faktor pencetus nyeri
b. Observasi keluhan nonverbal dari
ketidaknyamanan
c. Ajarkan teknik nonfarmakologi (ralaksasi)
d. Bantu pasien & keluarga untuk mengontrol nyeri
e. Beri informasi tentang nyeri (penyebab, durasi,
prosedur antisipasi nyeri)

NIC 2 : Monitor tanda vital

 a. Monitor TD, RR, nadi, suhu pasien
b. Monitor keabnormalan pola napas pasien
c. Identifikasi kemungkinan perubahan TTV
d. Monitor toleransi aktivitas pasien
e. Anjurkan untuk menurunkan stress dan banyak
istirahat
NIC 3 : Manajemen lingkungan
a. Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan
b. Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan

muskuloskeletal,nyeri(00085)
NIC: Exercise therapy : ambulation
a. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
c. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
e. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
g. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
h. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

3. Risiko infeksi b.d paparan pada luka post

operasi(00004)
NIC 1 : Kontrol infeksi
a. Ajarkan pasien & kelurga cara mencuci tangan
yang benar
b. Ajarkan pada pasien & keluarga tanda gejala
infeksi & kapan harus melaporkan kepada petugas
c. Batasi pengunjung
d. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah
digunakan pasien

NIC 2 : Perawatan luka

a. Catat karakteristik luka, drainase
 b. Bersihkan luka dan ganti balutan dengan teknik
steril
c. Cuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah
tindakan
d. Ajarkan pada pasien dan kelurga cara prosedur
perawatan luka

NIC 3 : Perlindungan infeksi

a. Monitor peningkatan granulossi, sel darah putih
b. Kaji faktor yang dapat meningkatkan infeksi.

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Gangguan

aliran arteri atau vena(00024)
NIC: Manajemen sensasi perifer
a. Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan,
panas atau dingin
b. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia
dan hipoestesia
c. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
profunda
d. Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis,
sepatu dan pakaian
e. Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas
atau dingin
f. Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena
dan tidak menyentuh linen tempat tidur
g. Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak
normal atau perubahan sensasi
NIC: Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena
a. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
b. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau
lebih diatas jantung jika perlu
c. Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan
pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah
baring

NIC: Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri

a. Letakkan ekstremitas pada posisi menggantung,
jika perlu
b. Beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika
perlu
c. Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang
melibatkan ekstremitas
d. Kurangi rokok dan penggunaan stimulan
5. Risiko Injury b.d gangguan mobilitas(00035)
NIC: Pengkajian
a. Identifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan
keamanan
b. Lakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap pasien
yang masuk rumah sakit
c. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
d. Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat
keletihan pada saat ambulasi
NIC: Pencegahan jatuh
a. Ajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang
dapat meminimalkan cedera
b. Instruksikan pasien untuk menggunakan kacamata
yang diresepkan, jika perlu saat turun dari tempat
tidur
Aktivitas kolaboratif
a. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping obat yang dapat
menyebabkan jatuh
b. Lakukan perujukan keahli fisioterapi untuk latihan
cara berjalan dan latihan fisik untuk memperbaiki
mobilitas, keseimbangan dan kekuatan
Aktivitas lain
a. Reorientasikan pasien dengan realitas dan
lingkungan sesegera mungkin jika perlu
b. Bantu saat pasien ambulasi
c. Tempatkan pasien didekat meja perawat
d. Sediakan alat bantu untuk berjalan
e. Sediakan alarm untuk pasien memanggil bantuan
f. Jika perlu gunakan restrain
g. Sediakan alat pemanggil bantuan untuk pasien dan
atur ditempat yang mudah dijangkau
h. Instruksikan psien untuk mencari bantuan jika
memerlukan
i. Singkirkan bahaya lingkungan
j. Tidak membuat perubahan perlu pada lingkungan
k. Pastikan pasien menggunakan sepatu yang sesuai
jika jalan
Perawatan dirumah
a. Ajarkan pasien dan keluarga menganai teknik
untuk mencegah cedera dirumah
b. Beirikan materi penyuluhan yang sesuai dengan
 strategi dan tindakan untuk pencegahan jatuh
c. Berikan informasi mengenai bahaya dan
karakteristik lingkungan
d. Ajarkan anggota keluarga mengenai factor yang
menyebabkan jatuh
e. Lakukan perujukan keahli fisioterapi untuk
mengajarkan keluarga bagaimana membantu pasien
dalam ambulasi
f. Kaji untuk menggunakan alat ambulasi yang benar
Untuk lansia
a. Bantu kemampuan klien untuk berambulasi secara
aman dengan atau tanpa alat bantu
b. Kaji kemampuan penglihatan dan ingatkan pasien
untuk menggunakan kacamata etika ambulasi, jika
ada
c. Kaji adanya dan atasi inkontinensia urin, yang
dihubungkan dengan peningkatan insiden jatuh
d. Rekomendasikan dan bantu klien untuk
menjangkau system pemanggil darurat pribadi
e. Kelas tai chi mungkin bermanfaat untuk mereka
yang mampu ikut serta dalam kegiatan

6. Risiko kerusakan integritas kulit(00046)

NIC 1: Circulatory Care (4060)
a. Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (cek
pulsasi perifer, adanya udema, pengisian kapiler,
warna kulit dan suhu ekstrimitas)
b. Amati kulit dari munculnya perlukaan atau memar
akibat tekanan
c. Kaji adanya ketidaknyamanan datau nyeri local
d. Rendahkan ekstrimitas untuk meningkatkan
sirkulasi arteri, jika tidak ada kontra indikasi
e. Pasang stocking anti emboli, dilakukan perubahan
15-20 menit setiap 8 jam
f. Naikkan anggota badan 20 derajat di atas level
jantung untuk meningkatkan aliran balik vena jika
tidak ada kontra indikasi
g. Rubah posisi pasien minimal tiap 2 jam jika tidak
ada kontra indikasi
h. Gunakan matras/bed terapetik jika tersedia
i. Lakukan aktif/pasif ROM selama bedrest
j. Lakukan latihan pada pasien sesuai dengan
kemampuan
k. Anjurkan pasien untuk pencegahan vena stasis
 (tidak menyilangkan lengan, meninggikan kaki
tanpa menyangga lutut, dan latihan
l. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk membuat
naiknya viskositas darah
m. Monitor status cairan tubuh (intake-output)

NIC 3: Mengatur Posisi (0840)

Atur posisi yang nyaman untuk pasien
NIC 4: Perawatan Kaki (1660)
NIC 5: Perawatan Kulit (3584)
NIC 6: Pressure Management (3500)
1. Observasi skala, frekuensi dan intensitas nyeri
2. Observasi tingkat toleransi mobilitas
3. Observasi tanda tanda infeksi lokal dan sistemik
1,2,4,6
5. Observasi pasca operasi
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi intake dan output cairan
6. Observasi integritas kulit
6. Evaluasi 5,6 1. Kontrol Nyeri
Klien mengetahui penyebab nyeri
Klien mengetahui wak-tu timbulnya nyeri
Klien mengenal gejala timbulnya nyeri
Klien menggunakan analgetik jika diper-lukan
2. Mobilitas fisik
Ambulansi : berjalan
Posisi tubuh : inisiatif sendiri
Pergerakan sendi : aktif
Tingkat pergerakan
Fungsi sensorik : kepemilikan
Perpindahan aktifitas
3. Terbebas dari tanda tanda infeksi lokal dan sistemik
Integritas diameter jalan masuk.
Status imun
Kebiasaan imunisasi
Pengetahuan : Kontrol infeksi
Status nutrisi
Kontrol resiko

Deteksi resiko
Integritas jaringan : Kulit dan selaput lendir
Kebiasaan pengobatan : Sakit atau luka
Penyembuhan luka laminectomi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Gangguan
aliran arteri atau vena
 Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi
dan satu arah, pada tekanan yang sesuai melalui
pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan
sistemik
Keparahan kelebihan beban cairan; keparahan
kelebihan cairan didalam kompartemen intrasel dan
ekstrasel tubuh
Fungsi sensori kutaneus; tingkat stimulasi kulit
dirasakan denga tepat
Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa;
keutuhan structural dan fungsi fisiologis normal
kulit dan membrane mukosa
Perfusi jaringan: perifer; keadekuatan aliran darah
melalui pembuluh darah kecil ekstremitas untuk
mempertahankan fungsi jaringan
5. Risiko Injury b.d gangguan mobilitas
Keseimbangan; kemampuan untuk
mempertahankan ekuilibrium
Gerakan terkoordinasi; kemampuan otot untuk
bekerja sama secara volunteer untuk melakukan
gerakan yang bertujuan
Perilaku pencegahan jatuh; tindakan individu atau
pemberi asuhan untuk meminimalkan factor risiko
yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu
Kejadian jatuh; jumlah kejadian jatuh
dalamterakhir
Pengetahuan: pencegahan jatuh; tingkat
pemahaman mengenai pencegahan jatuh
6. Risiko kerusakan integritas kulit
Perfusi jaringan : perifer
Pengisian kapiler perifer adekuat
Pulsasi perifer distal kuat
Pulsasi proximal perifer kuat
Tingkat sensasi normal
Warna kulit normal
Fungsi otot-otot intack
Kulit intack
Suhu ekstrimitas hangat
Oedema perifer tidak terjadi
Nyeri local ekstrimitas tidak terjadi
7. Informasi dan edukasi 1. Hand hygiene
1,2,4,6 2. Penatalaksanaan pre dan post operasi operasi
3. Kebersihan / perawatan diri sehubungan defisit
 perawatan diri oleh karena imobilisasi skin traksi,
operasi.
4. Kebutuhan mobilitas fisik
5. Kebutuhan suport psikologis sesuai kondisi fisik
8. Discharge Planning1,2,4 1. Tahap Persiapan
a. Mengkaji perawatan yang dibutuhkan pasien untuk
perawatan lanjutan dirumah
1) Mengkaji catatan perkembangan perawatan
selama pasien dirawat.
2) Mengkaji keluhan pasien saat pulang adakah
rasa nyeri, bengkak, luka dan keluhan lainnya.
b. Mengkaji pendidikan kesehatan yang dibutuhkan
pasien dan keluarga baik dari segi fisik, psikologis,
sosial, ekonomi dan spiritual. Dapat juga dengan
memberikan leaflet atau buku yang dibutuhkan
pasien dan keluarga.
c. Mengkaji lingkungan rumah pasien untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang
membahayakan proses pemulihan pasien.
d. Kolaborasi dengan tim medis maupun disiplin ilmu
lain dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien.
1) Kolaborasi dengan dokter, ahli gizi dan
fisioterapi tentang program perawatan di
rumah.
2. Tahap pemulangan
a. Mengadakan diskusi dengan pasien dan keluarga
tentang perawatan di rumah
1) Memberitahu tentang cara perawatan luka di
rumah
2) Memberitahu tentang fasilitas pelayanan
kesehatan yang bisa dikunjungi
3) Mengingatkan kembali tentang nutrisi yang
dianjurkan
4) Melakukan aktifitas secara bertahap bila perlu
dengan menggunakan alat bantu.
b. Memeriksa kembali order yang telah diberikan
dokter seperti resep atau alat yang dibutuhkan
pasien
1) Memastikan program pengobatan di rumah
2) Memastikan bahwa dokter telah memberikan
surat keterangan pulang dan pengobatan
lanjutan
3) Memastikan tersedianya alat bantu untuk
aktivitas pasien.
c. Memastikan transportasi untuk pulang
d. Memberikan resep atau obat yang dibutuhkan di
rumah
e. Memastikan pasien telah menyelesaikan
administrasi dan keuangan
1) Memeriksa kembali adanya surat untuk
 meninggalkan ruang yang menerangkan
bahwa pasien telah menyelesaikan semua
biaya perawatan.
f. Menyediakan branchart atau kursi roda untuk
transfer pasien ke kendaraan
g. Membantu pasien ke kendaraan
h. Mendokumentasikan pelaksanaan discharge
planning dalam ringkasan pulang.
1. Kontrol sesuai intruksi DPJP
Nasehat pulang/instruksi 2. Obat diminum teratur
9. 3. Perawatan luka post operasi operasi
kontrol6 4. Hand hygiene
5. Latihan ROM

10. Rehabilitasi Fisioterapi

11. Penelaah kritis -

1. Diagnosa : Nyeri berhubungan dengan post prosedur

operasi
No Indikator Skala
1 Melaporkan nyeri (frekuensi & lama) 15
2 Perubahan vital sign dalam batas normal 1 5
3 Memposisikan tubuh untuk melindungi 15
nyeri
4 Melaporkan kondisi fisik yang nyeman 15
5 Menunjukan ekspresi puas terhadap 15
manajemen nyeri
6 Mengungkap faktor pencetus nyeri 15
7 Menggunakan tetapi non farmakologi 15
8 Dapat menggunakan berbagai sumber 15
untuk mengontrol nyeri
12. Indikator 9 Melaporkan nyeri terkontrol 15
Keterangan skala: 1 = Tidak pernah menunjukan ; 2 =
Jarang menunjukan ; 3 = Kadang menunjukan ; 4 = Sering
menunjukan ; 5 = Selalu menunjukan

2. Diagnosa: Mobilitas fisik

No Indikator Skala
1 Keseimbangan 15
2 Koordinasi 15
3 Performa posisi tubuh 15
4 Pergerakan sendi dan otot 15
5 berjalan 15
6 Bergerak dengan mudah 15
Keterangan skala: 1 = Tidak bergerak; 2 = Keterbatasan
gerak ; 3 = Gerakan sedang ; 4 = Gerakan kuat; 5 =
Gerakan penuh

3. Risiko infeksi b.d paparan pada luka post operasi

No Indikator Skala
1 Mengidentifikasi faktor yang dapat 15
menimbulkan resiko
2 Menjelaskan kembali tanda & gejala 15
yang mengidentifikasi faktor resiko
3 Menggunakan sumber & pelayanan 15
kesehatan untuk mendapat sumber
informasi
4 Membenarkan faktor resiko 15
5 Memonitor faktor resiko dari lingkungan 1 5
6 Memonitor perilaku yang dapat 15
meningkatkan faktor resiko
7 Memonitor & mengungkapkan status 15
kesehatan
8 Tidak menunjukan infeksi berulang 15
9 Suhu tubuh dalam batas normal 15
10 Sel darah putih tidak meningkat 15
Keterangan skala: 1 = Tidak pernah menunjukan ; 2 =
Jarang menunjukan ; 3 = Kadang menunjukan ; 4 = Sering
menunjukan ; 5 = Selalu menunjukan

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Gangguan

aliran arteri atau vena
No Indikator Skala
1 Tekanan darah 15
2 Nadi perifer 15
3 Turgor kulit 15
4 Suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, 15
keutuhan, dan ketebalan kulit
5 Pengisian ulang kapiler 15
6 Warna kulit 15
7 Integritas kulit 15
Keterangan skala: 1 = Gangguan eksterm ; 2 = Gangguan
berat ; 3 = Gangguan sedang ; 4 = Gangguan ringan ; 5 =
Tidak ada gangguan
5. Risiko Injury b.d gangguan mobilitas
No Indikator Skala
1 Frekuensi jatuh ketika berdiri tegak 15
2 Frekuensi jatuh ketika berjalan 15
3 Frekuensi jatuh ketika duduk 15
4 Frekuensi jatuh ketika berpindah tempat 15
5 Frekuensi jatuh dari tempat tidur 15
 6 Frekuensi jatuh ketika menaiki anak 15
tangga
7 Frekuensi jatuh ketika menuruni anak 15
tangga
Ket skala: 1 = >10 ; 2 = 7 9 ; 3 = 4 6 ; 4 = 1 3 ; 5 =
Tidak ada
6. Risiko kerusakan integritas kulit
No Indikator Skala
1 Luka jaringan 15
2 Kerusakan luka 15
3 Ukuran luka 15
Ket skala: 1 = Penurunan area dan ukuran luka tidak ada ;
2 = Penurunan area dan ukuran luka ada sedikit ; 3 =
Penurunan area dan ukuran luka sedang ; 4 = Penurunan
area dan ukuran luka banyak ; 5 = Penurunan area dan
ukuran luka lengkap

1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M.,

Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention
classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier.
2. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013)
Nursing Care of Children Principles & Practice (4th
edition). St. Louis : Elsevier Saunders.
3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA
international Nursing Diagnoses: Definitions &
13 classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
Kepustakaan 4. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wongs
.
Nursing Care of Infants and Children. (8th edition).
Canada :Mosby Company

5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E.

(Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC)
(5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier.
6. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC
Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC