STRATEGI

PENERAPAN SAK
DALAM PRAKTIK

Retno Koeswandari
Menyusun Standar Asuhan
Keperawatan
Menetapkan area praktik
Menetapkan prioritas standar
Menetapkan rujukan referensi
Menetapkan kerangka penyusunan
Menetapkan tim penyusun
Melakukan penyusunan SAK
Mengusulkan penetapan SAK
Menetapkan area praktik
Keperawatan Medikal
Keperawatan Bedah
Keperawatan Maternitas
Keperawatan Anak
Keperawatan Kritis, dll
Menetapkan prioritas standar
High risk
High cost
High volume
Problem prone/Rawan masalah
Menetapkan rujukan referensi
Lokal
Regional
Nasional
Internasional
Menetapkan kerangka penyusunan

Mandiri
Terintegrasi
Tata cara penulisan, dll
Menetapkan tim penyusun
Bidang Keperawatan
Komite keperawatan
Mitra bestari
Pokja keperawatan
Standar Pengkajian Keperawatan
Pendekatan yang digunakan :
11 pola fungsi Gordon
13 Domain NANDA
Per sistem
Head to toe, dll
Sesuai standar Assesmen JCI
Assesmen of Patient (AOP) sesuai JCI
Lingkup : Rawat Inap, Rawat jalan, Rawat
khusus, assesmen khusus
Ketentuan dasar :
Tepat waktu (RJ,IGD,RAWAT INAP)
Kualifikasi petugas
Lingkup pengkajian
Format dan dokumentasi
Kebijakan dan SPO
 Pengkajian awal keperawatan
1. Alergi
1. Rawat Jalan
2. Alasan masuk RS
3. Riwayat kes 2. Rawat Inap
4. Pemeriksaan fisik 3. Ruang khusus
5. Status psikososial
6. Risiko jatuh 4. Anak
7. Status fungsional 5. Psikiatri
8. Nyeri
9. Skreening nutrisi 6. Maternitas, dll
10. Kebutuhan edukasi
11. Discharge planning
PENGKAJIAN ULANG
Kondisi pasien seperti apa yg
memerlukan?
Kapan dilakukan kembali?
Siapa yg melakukan?
Bagaimana melakukannya?
Bagaimana dokumentasinya?
STANDAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Penetapan rujukan Diagnosa:
NANDA
Doengoes
Carpenito, dll
Penetapan coding Diagnosis
Penetapan cara penulisan diagnosa:
PES/PE/P
Terpadu dg tim kesehatan lain atau terpisah?
STANDAR PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Tujuan Keperawatan :
SMART
NOC
Intervensi Keperawatan :
NIC
Coding
Sampai tingkat label atau aktivitas?
Terpadu dg tim kesehatan lain atau terpisah?
Kurang perawatan diri : Mandi/hygiene NOC
(00108) Perawatan diri: Mandi (0301)
Definisi : Gangguan kemampuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
untuk melakukan atau memenuhi aktivitas selama..................................kurang
perawatan diri : mandi klien teratasi
mandi/higiene.
dengan kriteria hasi l :
Batasan Karakteristik : Skala 1-5 (kompromi penuh, sebagian
Data subyektif sedang, sedikit, tak bisa kompromi)
........................................................................ Mampu masuk dan keluar dari kamar
Data obyektif mandi (030101)
Tidak mampu dalam: Mampu menyediakan perlengkapan
mandi (030310)
Membasuh bagian atau seluruh tubuh
Tersedia air (030103)
Menyediakan sumber air mandi
Menghidupkan air (030104)
Mendapatkan peralatan mandi, Mengatur suhu air (030105)
Mengeringkan tubuh, Mengatur aliran/pancaran
Masuk atau keluar kamar mandi (030106)
............................................................ Mandi berendam (030107)
Faktor yang berhubungan : Mandi dalam bak mandi (030108)
Mandi memakai shower (030109)
Gangguan perceptual dan kognisi
Membersihkan wajah (030113)
Kelemahan Membersihkan tubuh
Kerusakan neuromuskuler atas(030114)
Kerusakan muskuloskeletal Membersihkan tubuh bagian bawah
Penurunan motivasi (030115)
Hambatan lingkungan Membersihkan daerah perineal
Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh (030116)
Mengeringkan badan (030111)
Nyeri
Kecemasan berat
Ketidaknyamanan
NIC
Bantuan perawatan diri: Mandi (1800)
Susun rutinitas perawatan diri
Bantu klien mencuci rambut
Bantu klien untuk mencuci tangan
Bantu klien untuk membersihkan area
perineal
Bantu klien untuk memakai bedak atau
minyak sesuai kebutuhan klien
Sediakan bantuan sampai klien mandiri
sepenuhnya.
Pertimbangkan usia klien saat
meningkatkan aktivitas perawatan diri
Monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri secara mandiri
air Monitor kebutuhan klien akan alat-alat
bantu untuk kebersihan diri
Monitor kemampuan klien dalam mandi
Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
bagian Dorong untuk melakukan aktifitas secara
mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan keluarga untuk mendorong
kemandirian klien, untuk memberikan
bantuan hanya jika klien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Pathway CHF
Catatan Interdisipliner Pendkes Pasien dan Keluarga
Kesiapan untuk pendkes Peserta Alat/metode
R =Ready P = patient AV= audio/visual
NR= Not ready F = family D = demonstration
O = other* V = verbal
TS= Tired/Sleepy I = interpreter* W = written
P = Pain *identify in comments P = phone call
C = Confused
U = Unable
NF= No family here

Educational Outcomes
Hari/tangga

IInisial/profe

Alat/metode
Kesiapan

Tercapai

informasi
Tercapai
pendkes

ulangan
Peserta

Tidak

Butuh
untuk

(Jika tujuan (outcome) tidak tercapai atau membutuhkan pengulangan informasi,

si
l

gunakan ruang kososng di bawah tiap outcome untuk mendokumentasikan bahwa

outcome telah diulangi)
1. Pasien mendeskripsikan pemahaman terhadap orientasi unit, termasuk
pencegahan jatuh/keamanan, hak dan tanggung jawab pasien
1. Pasien mendeskripsikan penggunaan obat-obatan, termasuk mekanisme
kerja, dosis, pemberian, kontraindikasi, dan bila mungkin, interaksi obat
dengan makanan/obat lain/jamu (pathway hari 1 & 2)
1. Pasien mendeskripsikan pemahaman terhadap gagal jantung, termasuk
diagnosis, gejala, dan apa yang harus dilakukan bila gejala memburuk
(pathway hari 1)
1. Pasien mendemonstrasikan monitoring dan pencatatan pengukuran BB
sendiri (pathway hari 2)
1. Jika pasien seorang perokok, dia akan memahami dampak merokok,
termasuk untuk berhenti merokok dan mengetahui alasan untk berhenti
merokok (pathway hari 1-4)
1. Pasien memahami pemahaman terhadap diet yang membatasi cairan dan
Na+ (pathway hari 2-4)
1. Pasien mendeskripsikan instruksi saat kepulangan dan rencana perawatan
post-hospitalisasi (pathway hari 3-4)
1. Pasien mendeskripsikan kemajuan aktivitas yang aman dan kemampuan
teknik monitoring diri (pathway 3-4)
1. Lain-lain:
Heart Failure Pathway
Hari 1
Tanggal____/____/____ Tujuan dimasukkan dalam database _________________ ( HUC initials)

Tujuan hari 1- dilengkapi pada akhir hari pathway . (outcome yang tidak terpenuhi, dicatat dalam catatan perkembangan)

Terpenuhi
terpenuhi

terpenuhi
Terpenuhi

Tidak

Tidak
N/A

N/A
OUTCOME OUTCOME

1. Pasien dapat mempertahankan saturasi oksigen pada atau >93% dengan atau 4.
tanpa terapi oksigen saat istirahat

2. Perokok mengatakan pemahaman terhadap dampak merokok 5.

3. Diet pasien rendah Na+. 6.

 Outcome 7a-3p 3p- 7p 7p-11p- 11-7a
Intervensi N: Nursing; SW: Social Work; PT: Inisial shift jika outcome tercapai. Siklus
Physical Therapy; D: Dieticien inisial bila outcome tidak tercapai
Tekanan darah dan nadi saat masuk
rumah sakit & saat ini
VS, I&O, pulse ox tiap protokol
MONITORING
Telemetry/monitoring jantung
Panggil Dokter bila;
( ) Ya ( ) Tidak
T > 38.5 C
BB saat MRS & saat ini
P >110 / <50
( ) Berbaring
Resp >24 / <10
PENGKAJIAN

BP< 90/50 atau >180/110
O2 sat <93% pada udara
ruangan
Jika ada SL nitro/morphine,
berikan untuk nyeri dada
( ) Berdiri
Foley to gravity
( ) Ya ( ) Tidak
Kaji suara napas, edema perifer,
orthopnea, dan JVD per 8 jam atau
bila perlu

Pertimbangkan konsultasi ke SW,

PT, dan atau Nutricient
TEST/KONSUL
Pertimbangkan Echo, CXR, EKG,
test stress
N: Pasien dapat mempertahankan
saturasi oksigen pada atau >93%
Terapi oksigen sesuai order
PERAWATAN dengan atau tanpa terapi oksigen
saat istirahat
Nomogram heparin ( )Y ( ) T
Cairan IV: _________
Pertimbangkan Ace inhib, B-blocker,
MEDIKASI DAN CAIRAN agen penurun kadar lipid, diuretik
INTRAVENA
Profilaksis DVT sesuai order
Pertimbangkan profilaksis GI
Monitor peningkatan SOB, CP, atau
KENYAMANAN ketidaknyamanan
HOB dinaikkan sesuai kebutuhan
PERENCANAAN

N&D: Pasien memperoleh diit

Diit sesuai order: _________________
rendah Na+
DIET
Pembatasan cairansesuai order:
_________________
Aktivitas sesuai order:
_________________
KEAMANAN/ AKTIVITAS Kaji risiko jatuh dan risiko kerusakan
integritas kulit:
_________________
Edukasi pasien: orientasi unit,
medikasi, dampak merokok, BB harian Review dan catat semua outcome pendkes dalam Catatan Pendkes Pasien dan
PENDKES
Ajarkan pasien tentang tanda dan Keluarga Interdisipliner
gejala CHF
Mulai rencana perawatan CHF
STANDAR IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Pendekatan penyusunan SPO
Kewenangan klinis untuk tiap SPO
Tindakan kolaborasi dan delegasi
Edukasi pasien
Tindakan observasi
Tindakan admission care
EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi proses
Evaluasi hasil
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Elektronik/manual ?
Cecklist/ terbuka ?
Terpisah/terintegrasi ?
1 jenis format/ beberapa format ?
 TUJUAN DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN

Tujuan Utama:
Untuk melihat dan
menganalisis perkembangan
kondisi kesehatan pasien
 PENGELOLAAN PASIEN TRANFUSI DARAH

NO. RM
Cek List Pre Tranfusi
Jenis Kelamin :

Nama :

Gol Darah : A/B/O/AB* rRhesus : Pos/Neg

Tgl Lahir :

Golongan Darah Pasien

Riwayat Alergi Tranfusi Komponen Darah Sesuai Identitas Label Darah Volume Darah Sesuai Kantong Darah Utuh
Sesuai Dengan Produk Darah tidak expired
Tgl/Jam darah di Darah Sebelumnya Instruksi Dokter Sesuai Dengan Barcode Dengan Instruksi Tidak Bocor
Tranfusi Ke : No. Seri Kantong Darah Darah Yang Tersedia Petugas 1 Petugas 2
terima

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

 Monitoring Tranfusi

Monitoring

Sebelum Tranfusi 15-30 menit Reaksi Setelah Tranfusi

Jam Jam
Tgl/Jam Selam Reaksi
Mulai Selesai
a Tranfu Dokter/ Perawat
TD Nadi t RR Tranfu TD Nadi t RR Tranfu TD Nadi t RR
Tranfu si
si si
si
 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI PASIEN RISIKO JATUH
Parameter Kriteria Skor Nilai awal Nilai 2 Nilai 3 Nilai 4 Nilai 5 Nilai 6
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Usia Kurang dari 60 tahun 0

60-69 tahun 1
>70 tahun 2
Riwayat jatuh Tidak pernah 0
Pernah jatuh <1 tahun 1
Pernah jatuh <1 bulan 2
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
Aktivitas Mandiri 0
ADL dibantu sebagian 2
ADL dibantu penuh 3
Mobilitas/ motorik Mandiri 0
Menggunakan alat bantu 1
Koordinasi/keseimbangan buruk 2
Kognitif Orientasi baik 0
Kesulitan mengerti perintah 2
Gangguan memori 2
Bingung/ disorientasi 3
Pola BAB/ BAK Teratur 0
Inkontinensia urine/ feces 1
Nokturia 2
Urgensi/ frekuensi 3
Defisit sensori Kaca mata bukan bifokal 0
Kaca mata bifokal 1
Gangguan pendengaran 1
Kaca mata multifokal 2
Katarak/ glaukoma 2
Hampir tidak melihat/buta 3
Pengobatan Kurang dari 4 jenis obat dan tidak termasuk yang tersebut di 1
bawah ini
Antihipertensi/ hipoglikemia/ antidepresan/ neotropik 2

Sedatif/ psikotropika/ narkotik/ infuse epidural/ spinal/ 3

diuretik/ laksatif
Diabetes/ cardiac/ ISK 1
Gangguan SSP/ Stroke/ Parkinson 2
Pasca bedah (0-24 jam) 3
TOTAL
Nama & paraf yang melakukan penilaian
Keterangan: Risiko jatuh rendah bila skor 0-5
Risiko jatuh sedang bila skor 6-13
Risiko jatuh tinggi bila skor 14
INTERVENSI Tgl

PENCEGAHAN PASIEN JATUH Shift P S M P S M P S M P S M P S M P S M

Beri tanda cek () pada tindakan yanng dilakukan Jam

RT: Merah (intervensi tiap 4 jam dan dinilai ulang 2 hari)
RS: Kuning (intervensi setiap shift jaga dan dinilai ulang tiap 2 hari)
RR: Hijau
1 Pastikan bel mudah dijangkau
2 Roda tempat tidur dalam posisi terkunci
3 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
4 Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
5 Berikan brosur edukasi pasien
1 Lakukan semua pedoman pencegahan unuk risiko rendah

2 Beri tanda segitiga warna kuning pada pintu/papan nama pasien dan
status pasien
3 Tempatkan tanda risiko pasien jatuh pada daftar nama pasien

1 Lakukan semua pedoman pencegahan unuk risiko rendah dan sedang

2 Kunjungi dan monitor pasien tiap jam

3 Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station
(bila mungkin)
4 Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien
 Assesmen Nyeri

Onset : Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan muncul?

Provocation : Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri? cahaya gelap gerakan berbaring lainnya:
Quality : Bagaimana rasa nyerinya? seperti ditusuk seperti dipukul seperti berdenyut seperti
ditikam seperti ditarik seperti dibakar seperti kram tajam
Radiation : Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain? Ya Tidak
Severity : Bagaimana tingkat keparahan nyeri? Tidak nyeri Ringan Sedang Berat
Time : Seberapa sering nyeri berlangsung? terus menerus hilang timbul
Berapa lama? < 30 menit > 30 menit
Relief : Apa yang membuat nyeri berkurang? kompres hangat aktifitas dikurangi lainnya:
Associated sign/symptom : Apa efek dari nyeri? mual/muntah nafsu makan menurun emosi
aktifitas berkurang gangguan tidur lainnya:
Pengelolaan Nyeri yang Sudah Dilakukan:
 PENGKAJIAN DECUBITUS PADA ANAK:
GLAMORGAN SCALE: Hasil skor pengkajian decubitus: -
1. Pengaruh anastesi (0 dan 20) -------------
2. Mobilitas (o dan 15)) Kriteria Penilaian Hasil:
3. Gerakan sesuai usia (0 dan 10)) Skor 0 : Tidak berisiko
Skor 10+ : Berisiko
4. Alat/benda yang menekan (0 dan 15)
Skor 15+ : Berisiko tinggi
5. Anemia (0 dan 1) Skor 20+ : Sangat berisiko tinggi
6. Demam (0 dan 1)
7. Perfusi jaringan perifer (0 dan 1)
8. Nutrisi (0 dan 2)
9. Albumin (0 dan 1)
SKRINING NUTRISI
Indikator Penilaian Malnutrisi : Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)
Cara menghitung IMT: BB/ TB2 (dalam meter) Ya Tidak
1. Apakah IMT anak berada dibawah nilai cut-off tabel IMT rujukan yang terdapat Ya Tidak
dibawah ? Ya Tidak
2. Apakah anak mengalami penurunan berat badan akhir-akhir ini? Ya Tidak
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir?
4. Apakah status gizi anak akan dipengaruhi oleh penyakit/ kondisi kesehatan?
Umur(th)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L : 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13,5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P : 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
Jika ada jawaban Ya 1 atau lebih maka harus dikonsulkan ke ahli gizi/dokter gizi
FORMAT PERENCANAAN TERINTEGRASI

Tgl/Jam Profesi Masalah Tujuan terukur Rencana tindakan TT DPJP

STRATEGI IMPEMENTASI
Susun Juknis
Desiminasi
Mentoring
Monitoring
Evaluasi
Revisi
DESIMINASI
Bertahap
Berjenjang
EVALUASI
Jangan alergi terhadap perubahan
Evaluasi merupakan tugas
semua kepala satuan kerja
Mitra bestari
Komite Keperawatan
Bidang Keperawatan
Kerjasama dengan Rekam medik
Dukungan manajemen RS
Terima
kasih