Revista Clnica de la Escuela de Medicina UCR HSJD Ao 2016 Vol 1 No I

TEMA 2-2016: Amenaza de Parto Pretrmino

ISSN
2215-2741

Hospital San Juan de Dios, San Jos, Costa Rica. Fundado en 1845

Recibido: 20/11/2015
Aceptado: 06/12/2015
1
Gabriela Quirs Gonzlez
2
Ral Alfaro Piedra
3
Mariela Bolvar Porras
4
Natalia Solano Tenorio
1
Mdico Cirujano, rea de Salud Guatuso, Caja Costarricense de Seguro Social. Correo:
gabrie- laq g@gmail.com
2
Medico Asistente en Ginecologa y Obstetricia, Hospital Caldern Guardia, Caja Costarricense de Seguro
Social
3
Mdico Cirujano, rea de Salud Gupiles, Caja Costarricense de Seguro Social
4
Mdico Cirujano, rea de Salud Beln - Flores, Caja Costarricense de Seguro Social

RESUMEN vieron antecedente de un parto prematuro. Sin

La amenaza de parto pretrmino, consiste en la
presencia de contracciones uterinas regulares
asociadas a modificaciones cervicales, que ocu-
rren despus de las 20 y antes de las 37 semanas
de gestacin, independientemente del peso al
nacer, y es de causa multifactorial. A pesar de
que se ha logrado disminuir su frecuencia,
debi- do a las mejoras existentes en prcticas de
ferti- lidad y el aumento de estrategias que
buscan la prevencin de esta patologa; sigue
siendo una de las principales causas de
mortalidad y morbilidad infantil, lo que ocasiona
secuelas a corto y largo plazo, y lo convierte en
una importante proble- ma de salud pblica.
Debido a esto es trascen- dental reconocer a
todas aquellas mujeres que tengan riesgo de
presentar una amenaza de parto pretrmino,
principalmente aquellas que ya tu-
embargo en muchas ocasiones no es posible
encontrar factores de riesgo por lo que se debe
tener conocimiento de las diferentes herramien-
tas clnicas, diagnsticas y teraputicas de esta
patologa para poder as realizar un diagnostico
rpido y tomar las medidas necesarios del caso,
ya que la sobrevida neonatal aumenta
progresi- vamente con la edad gestacional, por lo
que cada da tiene un impacto crtico en esta,
adems dis- minuye el riesgo de mortalidad y
de complica- ciones. El siguiente manuscrito
consiste en una revisin bibliogrfica de la
amenaza de parto pretrmino, en cuanto a sus
generalidades, facto- res de riesgo, etiologa,
mtodos diagnsticos y tratamiento.
PALABRAS CLAVE

Rev Cl EMed UCR www.revi staclinicahsjd.ucr.ac. cr 23 de enero 2015 75

75 Rev Cl EMed UCR www.revi staclinicahsjd.ucr.ac. cr 23 de enero 2015
parto prematuro, amenaza de parto
pretrmino, fibronectina, longitud cervical
ABSTRACT
Preterm labor is the treat of early labor, that is
defined by the presence of regular uterine
con- tractions associated with cervical changes
that occur after 20 weeks and before 37 weeks of
gestation, regardless of the weight at birth, and
associated with a multifactorial cause. Although
the frequency of this disease has been reduced,
mainly due to the improvements in existing fer-
tility practices and increased strategies that
seek to prevent it; Pretem Labor remains one
of the leading causes of morbidity and infant
mortality, causing short and long term sequels,
and its considered an important public health
problem. Because of this, it is important to
recognize those women who have a risk of
having a preterm labor, especially those with a
history of prema- ture labor. Nevertheless, it is
not always possible to find the presence of risk
factors, it is important to be aware of the
various clinical, diagnostic and therapeutic
tools available and to make a quick diagnosis
to be able to take necessary measures if presented
with such a case, because neonatal survival
increases progressively with gestational age,
every day has a critical impact and reduces the
risk of death and complications. The following
manuscript consists of a review in texts
pertaining to preterm labor, in its general
aspects, risk factors, etiology, diagnosis and
treatment methods.
KEY WORDS
preterm birth, preterm labor, fibronectin, cervical
length
INTRODUCCIN
Generalidades
Un nacimiento prematuro se define comnmente
como aquel que ocurre despus de las 20
sema- nas de gestacin y antes de finalizar las
37 se- manas, independientemente del peso al
(1,2)
nacer.
De la misma manera, Amezada de Parto
Pretrmino (APP) consiste en la presencia de
contracciones uterinas regulares en este mismo
rango de tiempo, asociado a cambios
progresivos
del crvix, tales como dilatacin y borramiento
(3,4)
caractersticos.
La prematuridad constituye una de las
principa-
les causas de morbimortalidad neonatal y es
responsable de un gran porcentaje de secuelas
(5)
infantiles. Constituye aproximadamente el
70%
de la mortalidad perinatal y el 75% de la morbi-
(6)
lidad. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estim que el 9,6% de todos los naci-
(1)
mientos en 2005 fueron prematuros.
Sin embargo, se debe recalcar que se ha produci-
do un descenso de la tasa de nacimientos prema-
turos; ya que se disminu y a 12.7% en
2007,
12,3% en 2008 y 12,1% en 2009. Esta disminu-
cin se explica por la mejora de las prcticas de
fertilidad que reducen el riesgo de gestaciones
mltiples y el aumento en el uso de estrategias
(1)
para prevenir el parto prematuro recurrente.
Un dato que se debe recordar es que los afroame-
ricanos tienen tasas de nacimientos prematuros
casi dos veces mayores que otros grupos
(1)
tnicos.
Es importante tener en cuenta que la sintomato-
loga de la amenaza de parto pretrmino (APP)
es mu y imprecisa y muchos de estos
sntomas han sido asignados de manera
emprica a parto prematuro inminente.
(5,7)
El parto pretrmino es un problema para la salud
pblica a nivel mundial, ya que conlleva compli-
caciones neonatales a corto plazo, como depre-
sin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular, sepsis, trastornos
metablicos, enterocolitis necrotizante, ductus
arterioso persistente, displasia broncopulmonar o
apneas. A largo plazo se dan parlisis cerebral,
retraso mental, compromiso de visin y prdida
(8)
de audicin.
Por consiguiente, la sobrevida neonatal es
de-
pendiente de la madurez del neonato y aumenta
progresivamente con la edad gestacional, por lo
que cada da impacta crticamente y disminuye
el riesgo de mortalidad y complicaciones.
(9)
Factores de riesgo
Lograr la identificacin de factores de
riesgo
para nacimientos pretrmino, antes de la concep-
cin o tempranamente en el embarazo,
conducir- a a realizar intervenciones que podran
ayudar a prevenir un parto pretrmino. No
obstante, reali- zar esta identificacin temprana
es difcil debido a que un nmero importante de
nacimientos pretrminos ocurre en mujeres
que no tienen
factores de riesgo.(10)
Adems, algunas complicaciones obsttricas que trminos secundarios a causas idiopticas y por
(9)
terminan en parto pretrmino requieren de cofac- RPM se ligan a cuatro procesos:
tores para ejercer sus efectos, haciendo que la
cadena de causalidad sea difcil de documentar. a) Activacin del eje hipotlamo-pituitaria-
Finalmente, an no existe un adecuado adrenal materno o fetal.
modelo b) Inflamacin decidual y
animal para lograr estudiar el parto pretrmino. amniocorinica.
(9)
c) Hemorragia decidual.
Es importante tener en cuenta que el factor d) Distensin uterina patolgica: embarazos
de riesgo ms importante para predecir un parto mltiples y polihidramnios.
pretrmino es tener el antecedente de parto pre-
(11)
trmino , el cual representa un 15% despus Los procesos mencionados generalmente ocurren
de simultneamente; sin embargo, cada uno tiene
uno y 30% si fueron dos partos pretrmino. una caracterstica nica bioqumica.
Este antecedente incrementa de 1,5 a 2 veces el Estos procesos convergen en una va final comn
ries- (12) en donde se produce liberacin de mediadores
go.
Algunos de los factores de riesgo identificados bioqumicos, aumento de proteasas y uterotoni-
(1,9,12,13,14) nas de membranas fetales y decidua. Por consi-
son:
guiente, se produce el inicio de las contracciones
-Antecedentes de prdidas gestacionales en el
uterinas con modificaciones del crvix, con o sin
segundo trimestre, aborto habitual, anomalas
RPM, y finalmente se desencadena el parto pre-
uterinas, conizacin del crvix, longitud cervical maturo.(16)
corta.
-En el anteparto: embarazos mltiples, ruptura
prematura de membranas, polihidramnios, hemo- Diagnstico y evaluacin
rragia anteparto, ciruga intraabdominal, infec- clnica
cin del tracto urinario, infeccin materna severa, Para realizar el diagnstico de la APP es preciso
trauma fsico emocional. constatar la aparicin de los siguientes parme-
-Factores y condiciones maternas: infeccin tros, entre las semanas 20 y 37 de gestacin, e
bacteriana ascendente, enfermedades maternas independientemente de la integridad o no de las
como hipertensin arterial, diabetes mellitus o (17)
membranas:
gestacional, trombofilias, entre otras, infecciones
-Contracciones uterinas: debe tenerse en cuenta
transplacentarias como sfilis, enfermedad
la posibilidad de parto pretrmino en todas las
perio- dontal, edad materna 18 a 40 aos.
mujeres que presenten sntomas de hiperactivi-
-Factores epidemiolgicos y ambientales,
facto- dad uterina, al menos cuatro contracciones en 20
res socioeconmicos (bajo nivel minutos, u ocho en 60 minutos, antes de la se-
socioeconmi- co) y psicosociales, etnia mana 37(17), las cuales se pueden manifestar
como contracciones dolorosas o indoloras, pre-
afroamericana (18,4%), tabaquismo, factores
sin plvica, dolor lumbar, sangrado vaginal,
nutricionales como bajo peso materno, ndice (1)
de masa corporal menor de entre otras. Sin embargo, los signos y sntomas
19,8 y periodo intergensico son poco especficos, ya que es normal que las
corto. gestantes presenten contracciones durante su
embarazo y estas, al ser indoloras, pueden con-
fundirse con las de Braxton Hicks, diferencin-
Etiologa (17)
Se conoce que la amenaza de parto pretrmino dose nicamente por su persistencia.
puede tener un origen multifactorial. Sin embar- -Modificacin cervical: se ha asociado con el
go, tradicionalmente sus posibles causas se parto prematuro la existencia de una dilatacin
(17)
han seleccionado en tres grandes grupos:
(15) cervical > 2 cm y/o un borramiento > 80%. La
-Iatrognico: por indicacin mdica se finaliza el exploracin clnica del crvix es subjetiva e
embarazo antes del trmino. Ejemplo: inexacta, por lo cual tiene una reproducibilidad
secundario a alguna patologa materna, que limitada entre los examinadores. Por este
impida lograr el avance de la gestacin. motivo se recomienda no utilizar el examen
-Secundario a Rotura Prematura de clnico del crvix de manera rutinaria para
Membranas evaluar pacientes con riesgo de amenaza de parto
(11)
(RPM) prtermino.
-Idioptico: sin causa aparente o
conocida.

Recientemente, segn experiencias clnicas y

experimentales, la mayora de los partos
pre-
-Pruebas diagnsticas
Ecografa transvaginal y Longitud cervical:
Se realizar entre la semana 20 y 34 de
(1)
gestacin , si es posible como complemento del
examen cervical, si la contractibilidad no es
franca o las modificaciones cervicales son dudo-
(8)
sas . Una longitud cervical < 25 mm se
asocia con un riesgo relativo de parto prematuro
de 4,8. El mayor valor predictivo positivo se
obtiene con una longitud cervical inferior a 18
mm y el mejor valor predictivo negativo con una
longitud supe- rior a 30 mm. Por lo tanto, una
longitud cervical de 25 mm en presencia de
contracciones con las caractersticas mencionadas
anteriormente es diagnstico de APP. Si la
longitud cervical es mayor, la probabilidad de
APP es muy baja in- dependientemente de la
frecuencia de contrac-
ciones.(17)
Test de fibronectina: Se realizar entre las se-
manas 24-34 de edad gestacional en
(11)
pacientes con riesgo de parto pretrmino. La
fibronecti- na es una protena extracelular que
se encuentra
en las membranas, decidua y lquido amnitico,
con una funcin adhesiva entre el feto en desa-
rrollo y la superficie interna del tero (interfase
coriodecidual). Tras la implantacin del saco
gestacional aparece fibronectina en las
secrecio- nes cervicovaginales. Puede
encontrarse nor- malmente en ellas antes de la
semana 20-22 y al final del embarazo. Su
presencia entre las sema- nas 24 y 34 es poco
frecuente, y puede indicar separacin de las
(17)
membranas fetales de la deci- dua. Un valor
mayor a 50 ng/ml representa un riesgo
incrementado de amenaza de parto pre-
trmino.(8)
Ambas pruebas tienen un alto valor predictivo
negativo, de ah su importancia, por lo tanto
el uso nico o de ambas permite determinar
cules pacientes necesitarn ser hospitalizadas y
(11)
recibir tratamiento tocoltico.
Tratamiento
-Medidas generales: se ha demostrado que el
reposo en cama y la hidratacin no
disminuyen la frecuencia de nacimientos
pretrmino, por lo cual no deben recomendarse
(9)
rutinariamente.
-Progesterona: debe ser usada para la prevencin
del parto pretrmino en pacientes con
anteceden- te de dicha entidad. Su funcin es
mantener la quiescencia uterina mediante la
supresin de los efectos proinflamatorios de los
estrgenos. Es preferible utilizarlo va vaginal,
iniciando entre
la 16-24 semana de gestacin. Su uso ha demos-
trado disminucin en las tasas de parto
pretrmi- no de 45% en pacientes con cuello
corto.
-Tocolticos: El uso de tocolticos no se asocia
con la reduccin de la mortalidad perinatal y
(12)
neonatal o de la morbilidad neonatal .Su prin-
cipal indicacin es para las mujeres que estn en
amenaza de parto pretrmino, y de esta forma
prolongar el nacimiento, por lo menos en 48
horas, para permitir el efecto ptimo de los glu-
cocorticoides antenatales que disminu yen
la morbilidad y mortalidad de los recin
nacidos prematuros. No est definido un
tocoltico de primera eleccin para el manejo de
parto pre- trmino.
(13)
Las circunstancias
clnicas, la prefe- rencia y experiencia del
mdico dictarn el tra-
tamiento.(9)
Los tocolticos disponibles para el manejo de
la amenaza de parto pretrmino son:
calcioantago- nistas, antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), agonistas de los receptores
beta adrenrgicos (terbutalina), sulfato de
magnesio, e inhibidores de los receptores de
oxitocina (atosiban). El Colegio Americano de
Ginecologa y Obstetricia recomienda como
tratamiento de eleccin los calcioantagonistas;
el nifedipino es el ms utili- zado por tener
menos efectos colaterales, los
AINES y los agonistas B adrenrgicos.(12) Sin
embargo, el atosiban y la indometacina, que
deben usarse antes de las 32 semanas y no ms
de 48 horas, son los que presentan menos efectos
adversos, por lo cual son en muchas ocasiones el
(9)
tratamiento de primera lnea . Dentro de las
contraindicaciones de tocolisis se encuentran:
preeclampsia y eclampsia, malformaciones
congnitas o cromosmicas letales, abruptio
placenta, dilatacin cervical avanzada, insufi-
ciencia placentaria y sangrado materno con ines-
tabilidad hemodinmica.
(1,12)
Corticoides: segn revisiones de Cochrane, los
corticoides reducen la morbilidad y mortalidad
(12)
neonatal en 34% y 31%, respectivamente , ya
que estimulan el desarrollo pulmonar por medio
de la sntesis de factor surfactante, aumentan la
compliance pulmonar y disminuyen la permeabi-
(1)
lidad vascular. Son candidatas a corticoides
toda mujer embarazada con alto riesgo de parto
pretrmino entre las 24 y 34 semanas de gesta-
cin.
Se pueden incluso indicar corticoesteroides
sobre las 34 semanas si existe evidencia de
inmadurez pulmonar fetal. Toda mujer que curse
con las condiciones mencionadas anteriormente
debe ser
tratada siempre que el parto no sea inminente principales causas etiolgicas de amenaza de parto
(menos de una hora). Pueden tratarse mujeres pretrmi- no son de origen idioptico, ruptura de
embarazadas con ruptura prematura de membra-
membra- nas siempre que no existan signos de
corioam- nionitis, tampoco es contraindicacin
la diabetes gestacional pero requiere estricta
monitorizacin de la glicemia. La terapia
recomendada es beta- metasona 12 mg IM
separadas por 24 horas. Otra terapia alternativa
es la dexametasona, 6 mg cada
12 horas cuatro dosis. Segn la Academia
Ame-
ricana de Ginecologa y Obstetricia no est re-
comendado cursos repetidos de
(18)
corticoesteroides.
-Antibiticos: No se recomienda su uso de rutina,
ya que no prolongan la edad gestacional ni me-
joran el pronstico en mujeres con riesgo de
amenaza de parto pretrmino. Deben utilizarse
en infecciones que lo ameriten como profilaxis
de estreptococo del grupo B intraparto y co-
(12)
riamnionitis.

Prevencin y
recomendaciones
-Acciones a nivel primario: deben basarse en
(1)
prevenir y reducir el riesgo en la poblacin , as
como evitar el consumo de alcohol, drogas y
tabaco. Asegurarse una correcta salud
bucodental,
as como una pesquisa adecuada de
infecciones del tracto urinario y bacteriuria
asintomtica, ha demostrado la prolongacin
del embarazo de hasta una semana en
poblaciones que consumen alimentos ricos en
omega 3, en comparacin de aquellas que no la
(8)
consumen.
-Acciones a nivel secundario: se recomienda a
las pacientes evitar jornadas laborales muy ex-
tensas y con horario nocturno. Adems se debe
realizar US transvaginal en aquellas mujeres con
factores de riesgo y de esta forma diagnosticar
quines se veran beneficiadas del uso de proges-
terona.
-Acciones a nivel terciario: realizar el test de
fibronectina en pacientes de alto de riesgo de
parto pretrmino o aquellas sintomticas.

CONCLUSIONES

A pesar de que la prematuridad se considera

una de las principales causas de morbimortalidad
neonatal, en los ltimos aos ha disminuido
los decesos por esta causa. El principal factor
de riesgo para sufrir un parto pretrmino es el
ante- cedente de parto prematuro. Las tres
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nas y de origen iatrognico. Los signos y 3. Ochoa A Prez J. Amenaza de Parto
snto- mas comunes son poco especficos, por Pretrmino - Rotura Prematura de
lo cual se prefiere usar la cervicometra y el Membranas - Corioamnioitis. An Sist
test de la fibronectina para valorar cuales Sanit Navar. 2009; 32 (1): 105-119.
pacientes se beneficiarn del uso de 4. Hospital Clnico Hospital San Joan de Du.
tocolticos. No existe tratamiento tocoltico Protocolo: Amenaza de Parto
de primera lnea, los frmacos que producen Pretrmino. Universidad de Barcelona. 2015
menos efectos adversos severos son la 5. Sociedad Espaola de Ginecologa y
indometacina y el atosiban. Se debe de Obstetricia. Protocolos Asistenciales en
administrar cortircoesteroides a toda mujer Obstetricia: Amenaza de Parto Pretrmino.
con alto riesgo de parto pretrmino, con lo cual proSEGO. 2012
se ha demostrado disminucin de mortali- dad 6. Couto D Npoles D Montes P. Repercusin
y morbilidad neonatal. Es de suma impor- del Parto Pretermino en la morbilidad
tancia identificar los factores de riesgo de y mortalidad perinatales. MEDISAN.
parto pretrmino en toda gestante, para poder 2014;
brindar un abordaje adecuado. 18 (6): 852-858
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Meneghello Pediatra. Editorial
Mdica
Panamericana. Buenos Aires Argentina.
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CONFLICTOS DE INTERES

Los autores declaran que no existe ningn

con- flicto de inters.