Anda di halaman 1dari 33

REFERAT

ANESTESI PADA SECTIO CAESAREA TRANSPERITONEAL


PROFUNDA (SCTP)

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan


Program Profesi Dokter Stase Ilmu Anestesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing:
dr. Damai Suri, Sp.An

Disusun oleh:
Adinda Rizky Aulia AJ510165002
Irkhamyudhi Primasakti J510165074

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2017

1
LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
ANASTESI PADA SECTIO CAESAREA TRANSPERITONEAL
PROFUNDA (SCTP)

Diajukan Oleh :
Adinda Rizky Aulia AJ510165002
Irkhamyudhi Primasakti J510165074

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari

Pembimbing :
dr. Damai Suri, Sp.An (..................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Damai Suri, Sp.An (..................................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2017
KATA PENGANTAR

Puji syukur patut dipanjatkan ke hadrat Tuhan Yang Maha Esa atas
selesainya pengerjaan referat ini. Referat ini disusun untuk memenuhi syarat
dalam melengkapi tugas dalam kegiatan kepaniteraan ilmu anestesi. Secara

2
umum, materi yang dijelaskan dalam referat ini berfokus pada anestesi dalam
kasus sectio cesarea.

Penulis menyadari bahwa banyak uraian dalam referat ini yang masih jauh
dari sempurna. Penulis sadar bahwa kelemahan dan kekurangan pasti tampak
dalam makalah ini, oleh karena itu saran dan kritik akan menjadi masukan yang
berharga untuk perbaikan di masa yang akan datang.

Penulis berharap karya yang kecil ini dapat menjadi bekal ilmu
pengetahuan bagi para pembaca.

Karanganyar, 01 Agustus 2017

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

3
Bedah sesar atau sectio cesarea sudah menjadi pembedahan yang lazim di
Indonesia. Sekarang ini, bedah sesar sudah berkembang pesat. Biasanya teknik
operasi ini lebih diperuntukkan bagi wanita dengan bedah sesar pada persalinan
sebelumnya dan wanita dengan kehamilan yang memiliki resiko besar saat
persalinan seperti distosia, posisi janin sungsang, dan fetal distress.
Jumlah pasien pembedahan sesar pun meningkat karena saat ini bedah
sesar tidak hanya dilakukan berdasarkan indikasi klinis atau sebagai tindakan
kegawat-daruratan namun juga atas permintaan pasien sendiri atau lebih dikenal
dengan sebutan bedah sesar elektif. Karena bedah sesar termasuk salah satu jenis
pembedahan, tentu saja tindakan ini juga memerlukan anestesi untuk mengurangi
rasa sakit pasien. Anestesi adalah keadaan dimana tubuh kehilangan kemampuan
untuk merasakan nyeri. Hal ini terjadi akibat dari pemberian obat atau intervensi
medik lainnya. Keadaan ini, secara umum, menguntungkan bagi pasien dan dokter
saat melakukan pembedahan.
Teknik anestesi yang biasa digunakan pada pasien bedah sesar ada dua
macam, yaitu teknik anestesi umum dan teknik anestesi regional (anestesi spinal
atau anestesi epidural). Menurut beberapa literatur dan penelitian-penelitian
sebelumnya, anestesi umum memiliki tingkat keamanan yang lebih rendah dan
komplikasi yang lebih banyak daripada teknik anestesi regional. Di Negara-negara
maju, teknik anestesi regional lebih disukai untuk pasien-pasien bedah sesar. Di
Amerika sendiri, 80-90% prosedur bedah sesar dilakukan di bawah anestesi
regional.
Pemilihan teknik anestesi pada pasien bedah sesar mempengaruhi
prognosa dan komplikasi pasien pasca operasi. Beberapa hal seperti keadaan
kehamilan, keadaan umum pasien pra-pembedahan, dan tingkat kemampuan ahli
anestesi yang ada berpengaruh terhadap jenis anestesi yang akan dilakukan.

B. Tujuan
Untuk mengetahui tentang perubahan fisiologis pada kehamilan dan
anestesi spinal pada sectio cesarea.

4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Perubahan Fisiologi Pada Kehamilan

5
1. Perubahan Sistem Kardiovaskular

Curah jantung (cardiac output) meningkat secara dramatis selama


kehamilan. Peningkatan CO dari 4.5 l/menit menjadi 6.0 l/menit. Peningkatan
terbesar terjadi pada trimester I dan kenaikan CO lebih lanjut terjadi pada
kehamilan 24 minggu. Peningkatan CO menyebabkan meningkatnya frekuensi
nadi dan stroke volume.

Stroke volume meningkat dari 6.4 ml menjadi 70 ml pada pertengahan


kehamilan. Stroke volume semakin menurun menjelang aterm dan kenaikan
cardiac output dipertahankan dengan peningkatan frekuensi nadi.

Gambar 1. Perubahan cardiac output selama kehamilan

Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari berat badan adalah air;

a) 5% adalah cairan intravaskular


b) 70% adalah cairan intraseluler
c) Sisanya adalah cairan interstisial

Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi


peningkatan volume darah dan cairan interstisial. Peningkatan volume plasma
lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia

6
dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah
menurun.

Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan
yang ditimbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah
dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka peningkatan tekanan
terhadap vena akan menyebabkan varises dan edema vulva dan tungkai.
Keadaan ini lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering berdiri. Keadaan
ini cenderung untuk reversibel saat malam dimana pasien berada dalam
keadaan berbaring : edema akan direabsorbsi venous return meningkat dan
output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis.

Bila pasien dalam keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena


akan juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun dan terjadi
penurunan cardiac output. Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan
vena cava dan menurunkan CO sehingga pasien terengah-engah dan dapat
menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala muntah.
Gejala ini Supine Hypotensive Syndrome harus senantiasa diingat saat
melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut.

Gambar 2. Penurunan cardiac output pada kehamilan

2. Perubahan Haematologi

Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin


merupakan akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh

7
peningkatan volume plasma. Peningkatan volume plasma menyebabkan
penurunan kadar haemoglobin.

Terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan


volume plasma sebesar 45%. Dengan demikian maka terjadi penurunan hitung
eritrosit per mililiter dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin
bertambahnya usia kehamilan, volume plasma semakin menurun dan hitung
eritrosit menjadi sedikit meningkat sehingga kadar hematokrit selama
kehamilan menurun namun sedikit meningkat menjelang aterm.

Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada


eritrosit. Mean Cell Haemoglobin Concentration (MCHC) pada keadaan non
pregnant adalah 34% yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit mengandung
34 g haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah, bererti nilai
volume eritrosit total dan haemoglobin total yang meningkat selama
kehamilan.

Gambar 3. Perubahan haematologi pada kehamilan

a) Zat besi

8
Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan terhadap zat besi
dalam proses produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi
tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi.

Kebutuhan zat besi pada trimester kedua kehamilan kira-kira 67


mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan menggunakan
cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus jarang terjadi;
akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat menyebabkan
persalinan preterm, abortus, dan janin mati.

b) Leukosit

Terjadi kenaikan kadar leukosit selama kehamilan dari 7.109 / l


dalam keadaan tidak hamil menjadi 10.5.109 / l. Peningkatan ini hampir
semuanya disebabkan oleh peningkatan sel PMN polimorfonuclear. Pada
saat inpartu, jumlah sel darah putih ininakan menjadi semakin meningkat
lagi.

c) Trombosit

Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang


meningkat. Kadar prostacyclin (PGI2) sebuah platelet aggregation
inhibitor danThromboxane (A2) sebuah perangsang aggregasi platelet
dan vasokonstriktor meningkat selama kehamilan. Nilai rata rata selama
awal kehamilan adalah 275.000 / mm3 sampai 260.000 / mm3 pada
minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit meningkat dan life span
trombosit lebih singkat.

d) Sistem Pembekuan Darah

Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi


peningkatan kadar fibrinogen dan faktor VII sampai X secara progresif.
Kadar fibrinogen dari 1.5 4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan sampai
akhir kehamilan mencapai 4 6.5 g/L. Sintesa fibrinogen terus meningkat

9
akibat meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi uteroplasenta atau
sebagai akibat tingginya kadar estrogen.

Faktor II, V dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru malah
semakin menurun. Peningkatan resiko tromboemboli yang terkait dengan
kehamilan lebih diakibatkan oleh stasis vena dan kerusakan dinding
pembuluh darah dibandingkan dengan adanya perubahan faktor koagulasi
itu sendiri.

3. Sistem Respirasi

Perubahan fisik pada sistem respirasi terjadi sejak awal kehamilan dan
terjadi untuk memperbaiki sistem pertukaran gas selama kehamilan. Pada
fisiologi pernafasan dikenal 4 volume paru dan 4 kapasitas paru.

Volume paru terdiri dari dari :

a) Tidal volume: volume udara yang di inspirasi dan di ekspirasi pada tiap
kali pernafasan
b) Inspiratory reserve volume: jumlah maksimum udara yang dapat di
inspirasi dalam situasi tidal volume normal
c) Expiratory reserve volume: jumlah maksimum udara yang dapat di
ekspirasi dari posisi istirahat ekspirasi-akhir
d) Residual volume: volume udara yang tersisa dalam paru setelah ekspirasi
maksimal

Kapasitas paru terdiri dari :

a) Kapasitas paru total


b) Kapasitas vital
c) Kapasitas inspirasi
d) Kapasitas residual fungsional

Frekuensi pernafasan tidak berubah dan elevasi diafragma menurunkan


volume paru saat istirahat namun terdapat peningkatan tidal volume sebesar
40% serta terjadi kenaikan minute ventilation dari 7.25 liter menjadi 10.5 liter.

10
Gambar 4 & 5. Perubahan fisik pernafasan dan perubahan kapasitas & volume
paru.

4. Traktus Gastrointestinal

Perubahan pada traktus gastro intestinal terutama disebabkan oleh


relaksasi otot polos. Keadaan ini dipicu oleh tingginya kadar progesteron
selama kehamilan. Tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga
motilitas seluruh taktus digestivus juga kurang. Makanan lebih lama berada
dilambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus-usus.
Terjadinya konstipasi juga karena pengaruh hormone progesterone yang
meningkat. Selain itu, tingginya kadar progesteron mengganggu
keseimbangan cairan tubuh, dan meningkatkan kolesterol darah.

Sekresi saliva menjadi lebih asam dan lebih banyak dan asam lambung
menurun. Pembesaran uterus menekan diagfragma, lambung dan intestine.
Gigi berlubang terjadi lebih mudah pada saliva yang bersifat asam selama
masa kehamilan dan membutuhkan perawatan yang baik untuk mencegah
karies gigi.

11
a) Relaksasi sfingter oesophageus menyebabkan regurgitasi asam lambung
sehingga menyebabkan keluhan panas didada ( heartburn ).

b) Sekresi dan motilitas lambung menurun sehingga pengosongan lambung


terhambat, keadaan ini menyebabkan pencernaan semakin efisien namun
menyebabkan rasa mual.

c) Motilitas usus halus menurun sehingga absorbsi akan berlangsung lebih


lama.

d) Motilitas usus besar menurun sehingga absorbsi lebih lama namun


menyebabkan obstipasi.

e) Pertumbuhan janin dan uterus meningkatkan rasa haus dan selera makan.

Gambar 6. Perubahan traktus gastrointestinal

5. Sistem Saraf Pusat

Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil,


konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai

12
anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%,
metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal),
konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga
lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan
menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih
sempit.

Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf


akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi
membran reseptor (enhanced diffusion).

B. Anestesi Pada Kasus Sectio Caesarea

I. Anestesi regional

Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikan obat


anestesi disekitar saraf sehingga area yang dipersarafi teranestesi. Anestesi
regional dibagi menjadi epidural, spinal dan kombinasi spinal epidural.
Spinal anestesi adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang subarahnoid
sedangkan epidural di lakukan suntikan ke ruang ekstradural.

a. Anestesi spinal

Spinal anestesi atau Subarachniod Blok (SAB) adalah salah satu


teknik anestesi regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat
anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid untuk mendapatkan analgesi
setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka. Untuk dapat
memahami spinal anestesi yang menghasilkan blok simpatis, blok
sensoris dan blok motoris maka perlu diketahui neurofisiologi saraf,
mekanisme kerja obat anestesi lokal pada SAB dan komplikasi yang
dapat ditimbulkannya.

13
Derajat anestesi yang dicapai tergantung dari tinggi rendah lokasi
penyuntikan, sehingga untuk mendapatkan blockade sensoris yang luas,
obat harus berdifusi ke atas. Hal ini tergantung banyak faktor antara lain
posisi pasien selama dan setelah penyuntikan, barisitas dan berat jenis
obat. Berat jenis obat lokal anestesi dapat diubahubah dengan
mengganti komposisinya, hiperbarik diartikan bahwa obat lokal anestesi
mempunyai berat jenis yang lebih besar dari berat jenis cairan
serebrospinal, yaitu dengan menambahkan larutan glukosa, namun
apabila ditambahkan NaCl atau aqua destilata akan menjadi hipobarik.

Tulang belakang (columna vertebralis) manusia terdiri dari :

a) 7 vertebra servikal
b) 12 vertebra thorakal
c) 5 vertebra lumbal
d) 5 vertebra sacral ( menyatu pada dewasa )
e) 4 vertebra coxygeal ( menyatu pada dewasa )

Unsur ligamen tulang belakang memberikan dukungan struktural


dan bersama-sama dengan otot pendukung membantu menjaga bentuk
yang unik. Secara ventral, corpus vertebra dan disk intervertebralis
terhubung dan didukung oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior.
Dorsal, ligamentum flavum, ligamen interspinous, dan ligamentum
supraspinata memberikan tambahan stabilitas. Dengan menggunakan
teknik median, jarum melewati ketiga dorsal ligamen dan melalui ruang
oval antara tulang lamina dan proses spinosus vertebra yang berdekatan.
Untuk mencapai cairan cerebrospinal, maka jarum suntik akan
menembus: kulit, subkutis, ligament supraspinosum, ligament
interspinosum, ligament flavum, ruang epidural, durameter, ruang
subarachnoid.

Indikasi anestesi spinal:

a) Operasi ektrimitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah


dan tulang.

14
b) Operasi daerah perineum termasuk anal, rectum bawah dan
dindingnya atau pembedahan saluran kemih.
c) Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi
peritoneal.
d) Operasi obstetrik vaginal deliveri dan section caesaria.
e) Diagnosa dan terapi

Kontra indikasi anestesi spinal:

1. Absolut
a) Pasien menolak
b) Infeksi tempat suntikan
c) Hipovolemik berat, syok
d) Gangguan pembekuan darah, mendapat terapi antikoagulan
e) Tekanan intracranial yang meninggi
f) Hipotensi, blok simpatik menghilangkan mekanisme kompensasi
g) Fasilitas resusitasi minimal atau tidak memadai
2. Relatif
a) Infeksi sistemik (sepsis atau bakterimia)
b) Kelainan neurologis
c) Kelainan psikis
d) Pembedahan dengan waktu lama
e) Penyakit jantung
f) Nyeri punggung
g) Anak-anak karena kurang kooperatif dan takut rasa baal

Persiapan anestesi spinal

Pada dasarnya persiapan anestesi spinal seperti persiapan anestesi


umum, daerah sekitar tusukan diteliti apakah akan menimbulkan
kesulitan, misalnya kelainan anatomis tulang punggung atau pasien
gemuk sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu
di perhatikan hal-hal dibawah ini :

a) Izin dari pasien (Informed consent)

b) Pemeriksaan fisik:

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

15
c) Pemeriksaan Laboratorium anjuran HB, HT, PT (Protombin Time)
dan PTT (Partial Thromboplastine Time).

d) Obat-obat anestesi lokal

Salah satu faktor yang mempengaruhi anestesi spinal adalah


barisitas (Baric Gravity) yaitu rasio densitas obat anestesi spinal yang
dibandingkan dengan densitas cairan spinal pada suhu 37 oC. Barisitas
penting diketahui karena menentukan penyebaran obat anestesi lokal dan
ketinggian blok karena grafitasi bumi akan menyebabkan cairan
hiperbarik akan cenderung ke bawah. Densitas dapat diartikan sebagai
berat dalam gram dari 1ml cairan (gr/ml) pada suhu tertentu. Densitas
berbanding terbalik dengan suhu.

Obat-obat lokal anestesi berdasarkan barisitas dan densitas dapat di


golongkan menjadi tiga golongan yaitu:

1. Hiperbarik

Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat


lebih besar dari pada berat jenis cairan serebrospinal, sehingga dapat
terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Agar obat
anestesi lokal benarbenar hiperbarik pada semua pasien maka baritas
paling rendah harus 1,0015gr/ml pada suhu 37C. Contoh: Bupivakain
0,5%.

Bupivacaine memiliki waktu paruh tiga setengah jam, sehingga


bupivacaine lebih banyak digunakan untuk mendapatkan efek anestesi
yang lebih panjang. Cara kerjanya adalah dengan memblok saluran
kalsium yang berada di ujung membran presinaptik. Ketika potensial
aksi mendepolarisasi membran presinaptik dan saluran kalsium
terhambat, maka tidak ada substansi transmiter yang dilepaskan dari
terminal presinaptik ke synaptic cleft sehingga tidak ada impuls yang
disampaikan.

16
2. Hipobarik

Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat


lebih rendah dari berat jenis cairan serebrospinal. Densitas cairan
serebrospinal pada suhu 370C adalah 1,003gr/ml. Perlu diketahui
variasi normal cairan serebrospinal sehingga obat yang sedikit
hipobarik belum tentu menjadi hipobarik bagi pasien yang lainnya.
Contoh: tetrakain, dibukain.

3. Isobarik

Secara definisi obat anestesi lokal dikatakan isobarik bila


densitasnya sama dengan densitas cairan serebrospinalis pada suhu
370C. Tetapi karena terdapat variasi densitas cairan serebrospinal,
maka obat akan menjadi isobarik untuk semua pasien jika densitasnya
berada pada rentang standar deviasi 0,999-1,001gr/ml. Contoh:
levobupikain 0,5%.

Prosedur spinal anestesi

Anestesi spinal dan epidural dapat dilakukan jika peralatan monitor


yang sesuai dan pada tempat dimana peralatan untuk manajemen jalan
nafas dan resusitasi telah tersedia. Sebelum memosisikan pasien, seluruh
peralatan untuk blok spinal harus siap untuk digunakan, sebagai contoh,
anestesi lokal telah dicampur dan siap digunakan, jarum dalam keadaan
terbuka, cairan preloading sudah disiapkan. Persiapan alat akan
meminimalisir waktu yang dibutuhkan untuk anestesi blok dan kemudian
meningkatkan kenyamanan pasien.

Adapun prosedur dari anestesi spinal adalah sebagai berikut:

1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan


ketika kita visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat
tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien
tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi.

17
2. Posisi pasien :

a) Posisi Lateral.

Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm, lutut dan paha
fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada.

b) Posisi duduk.

Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi


pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan
pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya
tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block.

c) Posisi Prone.

Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan


posisi Jack Knife atau prone.

3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol,


kemudian kulit ditutupi dengan doek bolong steril.

4. Cara penusukan.

Semakin besar nomor jarum, semakin kecil diameter jarum


tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala
(PDPH=post dural puncture headache), dianjurkan dipakai jarum kecil.
Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor
bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor
harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan.

Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter sampai


yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan
lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat
anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan.

18
Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik
obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing.

5. Teknik penusukan:

a) Teknik Median (metode midline)

Tulang belakang dipalpasi dan posisi tubuh pasien diatur


agar tegak lurus dengan lantai. Ini untuk memastikan jarumnya
dimasukkan secara paralel dengan lantai dan akan tetap pada posisi
garis tengah walaupun penusukan lebih dalam. Processus spinosus
vertebrae di lokasi yang akan digunakan dipalpasi, dan akan
menjadi tempat memasukkan jarum. Setelah mempersiapkan dan
menganestesi kulit seperti di atas, jarum dimasukkan ke garis
tengah. Mengingat bahwa arah processus vertebra mengarah ke
bawah, maka setelah jarum masuk langsung diarahkan perlahan ke
arah kranial. Jaringan sub kutan akan memberikan sedikit tahanan
terhadap jarum. Setelah dimasukkan lebih dalam, jarum akan
memasuki ligamen supraspinal dan interspinal, yang akan terasa
meningkat kepadatan jaringannya. Jarum juga terasa lebih kuat
tertanam.

Jika terasa jarum menyentuh tulang, berarti jarum mengenai


bagian bawah processus spinosus. Kontak dengan tulang pada
tusukan yang lebih dalam menunjukkan bahwa jarum pada posisi
garis tengah dan menyentuh processus spinosus atas atau berada di
posisi lateral dari garis tengah dan mengenai lamina. Dalam kasus
seperti ini jarum harus diarahkan kembali. Saat jarum menembus
ligamentum flavum, akan terasa tahanan yang meningkat. Pada titik
inilah prosedur anestesi spinal dan epidural dibedakan. Pada
anestesi epidural, hilangnya tahanan tiba-tiba menandakan jarum
menembus ligamentum flavum dan memasuki ruang epidural.
Untuk anestesi spinal, jarum dimasukkan lagi hingga menembus

19
membran dura-subarachnoid dan ditandai dengan adanya aliran
LCS.

b) Teknik Paramedian

Penusukan kulit untuk teknik paramedian dilakukan 2 cm


lateral ke prosesus spinosus superior dari tingkat yang ditentukan.
Karena teknik lateral ini sebagian besar menembus ligamen
interspinous dan otot paraspinous, jarum akan menghadapi
perlawanan kecil pada awalnya dan mungkin tidak tampak berada
di jaringan kuat. Jarum diarahkan dan lanjutan pada 10-25 sudut
ke arah garis tengah. Identifikasi ligamentum flavum dan masuk ke
dalam ruang epidural sering kali lebih halus dibanding dengan
teknik median.

Jika tulang dijumpai pada kedalaman yang dangkal dengan


teknik paramedian, jarum kemungkinan bersentuhan dengan bagian
medial lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan terutama ke
atas dan sedikit lebih lateral. Di sisi lain, jika tulang yang
ditemukan lebih dalam, jarum biasanya kontak dengan bagian
lateral lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan hanya sedikit
ke atas, lebih ke arah garis tengah.

Keuntungan dan kerugian spinal anestesi

Keuntungan penggunaan anestesi regional adalah murah,


sederhana, dan penggunaan alat minim, non eksplosif karena tidak
menggunakan obat-obatan yang mudah terbakar, pasien sadar saat
pembedahan, reaksi stres pada daerah pembedahan kurang bahkan tidak
ada, perdarahan relatif sedikit, setelah pembedahan pasien lebih segar
atau tenang dibandingkan anestesi umum. Selain itu, perubahan
metabolik dan respon endokrin akibat stres dapat dihambat, komplikasi

20
terhadap jantung, paru, otak dapat diminimalisir, tromboemboli
berkurang, relaksasi otot dapat maksimal pada daerah yang terblok
sedang pasien masih dalam keadaan sadar. (Kleinman et al,2006).

Kerugian dari penggunaan teknik ini adalah waktu yang dibutuhkan


untuk induksi dan waktu pemulihan lebih lama, adanya resiko kurang
efektif block saraf sehingga pasien mungkin membutuhkan suntikan
ulang atau anestesi umum, selalu ada kemungkinan komplikasi neurologi
dan sirkulasi sehingga menimbulkan ketidakstabilan hemodinamik, dan
pasien mendengar berbagai bunyi kegiatan operasi dalam ruangan
operasi.

Komplikasi spinal anestesi

Komplikasi anestesi spinal adalah hipotensi, hipoksia, kesulitan


bicara, batuk kering yang persisten, mual muntah, nyeri kepala setelah
operasi, retansi urine dan kerusakan saraf permanen.

b. Anestesi epidural

Anestesi epidural memiliki waktu mula yang lebih lama


dibandingkan dengan anestesi spinal. Selain itu, jumlah zat yang
diperlukan untuk mendapatkan efek anestesi yang memadai juga lebih
banyak.

Penggunaan agen anestesi juga perlu diperhatikan karena terkadang,


tanpa sengaja, agen anestesi tersebut masuk ke intravaskuler. Efek yang
terjadi karena hal tersebut tidak hanya berupa kejang tetapi juga dapat
mengakibatkan berhentinya detak jantung (cardiac arrest).

Keuntungan dari epidural anestesi adalah kejadian post-dural


puncture headache pada teknik ini jauh lebih rendah. Selain itu, karena

21
teknik ini menggunakan kateter epidural, ahli anestesi dapat mentitrasi
berapa banyak zat yang digunakan. Semakin tepat dosis yang digunakan,
artinya semakin dosis yang digunakan sesuai dengan yang pasien
perlukan, maka semakin sedikit komplikasi yang mungkin akan terjadi.

Penggunaan kateter juga memungkinkan ahli anestesi untuk


melakukan re-dose agen anestesi sekiranya operasi berlangsung lebih
lama. Pemberian opioid epidural juga membantu menangani nyeri pasca
operasi.

Kekurangan dari anestesi epidural adalah onset obat yang lebih


lambat dari spinal, kemungkinan untuk terjadinya blok inkomplit, dan
dosis yang lebih besar berbanding obat spinal dapat meningkatkan resiko
toksisitas obat anestesi lokal.

Gambar 7. Teknik penusukan anestesi epidural

II. Anestesi umum (general anesthesia)

Agen-agen anestesi umum dapat dibagi menjadi tiga bagian besar,


yaitu agen sedatif, agen analgesi, dan agen pelemas otot.

1. Agen sedatif

Agen sedatif dikelompokkan menjadi agen anestesi intravena dan


agen anestesi inhalasi. Agen anestesi intravena antara lain golongan
barbiturate (sodium thiopenthal, methohexital), propofol, etomidate, dan
ketamine. Karena agen-agen intravena lebih bersifat lipofilik, maka perfusi
ke otak dan medulla spinalis akan lebih tinggi sehingga waktu mula
anestesi lebih cepat.

22
Agen anestesi inhalasi antara lain halothane, isoflurane, enflurane,
desflurane, sevolurane, dan nitrous oxide.

2. Agen analgetik

Agen anestesi intravena atau inhalasi umumnya tidak berfungsi baik


sebagai analgetik kecuali jenis ketamine sehingga saat mengerjakan
anestesi umum, biasanya diperlukan juga tambahan agen analgetik seperti
fentanyl, sufentanil, alfentanil, meperidine, dan morfin. Agen-agen
analgetik tersebut memiliki efek analgesi dan efek samping yang sama,
sehingga pemilihan agen analgetik lebih dititikberatkan pada lama kerja
agen tersebut. Efek samping akibat pemakaian agen-agen ini adalah rasa
mual, muntah, dan pruritus.

3. Agen Pelemas Otot

Agen pelemas otot digunakan saat induksi anestesi untuk


melemaskan otot-otot rahang, leher, dan saluran napas sehingga
memudahkan dilakukannya laringoskopi dan intubasi endotrakeal. Agen
pelemas otot dikategorikan menjadi agen yang mendepolarisasi
(succinylcholine) atau agen yang tidak mendepolarisasi (pancuronium,
pipecuronium, vecuronium, dan lain-lain).

Cara Pemberian Anestesi Umum

1. Anestesi inhalasi: halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desflurane,


dan methoxyflurane merupakan cairan yang mudah menguap. Obat-
obat ini diberikan sebagai uap melalui saluran napas.

Cara pemberian anestesi inhalasi:

a) Open drop method: zat anestesi diteteskan pada kapas yang diletakkan
di depan hidung penderita sehingga kadar zat anestesi yang dihisap
tidak diketahui dan pemakaiannya boros karena zat anestesi menguap
ke udara terbuka.

23
b) Semiopen drop method: cara ini hamper sama dengan open drop,
hanya untuk mengurangi terbuangnya zat anestesi maka digunakan
masker.

c) Semiclosed method: udara yang dihisap diberikan bersamaan oksigen


yang dapat ditentukan kadarnya. Keuntungan cara ini adalah dalamnya
anestesi dapat diatur dengan memberikan zat anestesi dalam kadar
tertentu dan hipoksia dapat dihindari dengan pemberian O2.

d) Closed method: hamper sama seperti semiclosed, hanya udara


ekspirasi dialirkan melalui NaOH yang dapat mengikat CO2, sehingga
udara yang mengandung anestesi dapat digunakan lagi. Cara ini lebih
hemat, aman, dan lebih mudah, tetapi harga alatnya cukup mahal.

Jenis-jenis anestesi inhalasi generasi pertama seperti ether,


cyclopropane, dan chloroform sudah tidak digunakan lagi di negara-negara
maju karena sifatnya yang mudah terbakar (misalnya ether dan
cyclopropane) dan toksisitasnya terhadap organ (chloroform).

2. Anestesi Intravena: Beberapa obat digunakan secara intravena ( baik


sendiri atau dikombinasikan dengan obat lain) untuk menimbulkan
anestesi, atau sebagai komponen anestesi berimbang (balanced
anesthesia), atau untuk menenangkan pasien di unit rawat darurat yang
memerlukan bantuan napas buatan untuk jangka panjang. Untuk
anestesi intravena total biasanya menggunakan propofol.

Klasifikasi Obat- obat Anestesi Umum

1. Anestesi Inhalasi

Halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desflurane, dan


methoxyflurane merupakan cairan yang mudah menguap.

a) Halothane

24
Bau dan rasa tidak menyengat, khasiat anestetisnya sangat
kuat tetapi khasiat analgetiknya dan daya relaksasi ototnya ringan,
yang baru adekuat pada anestesi dalam. Halotan digunakan dalam
dosis rendah dan dikombinasi dengan suatu relaksans otot, seperti
galamin atau suksametonium. Kelarutannya dalam darah relative
rendah induksi lambat, mudah digunakan, tidak merangsang
mukosa saluran napas. Halothane bersifat menekan refleks dari
paring dan laring, melebarkan bronkioli dan mengurangi sekresi
ludah dan sekresi bronchi.

Dosis: tracheal 0,5-3%.

b) Enfluran

Anestesi inhalasi kuat yang digunakan pada berbagai jenis


pembedahan, juga sebagai analgetikum pada persalinan. Memiliki
daya relaksasi otot dan analgetis yang baik, melemaskan otot uterus.
Enfluran juga tidak begitu menekan SSP. Resorpsinya setelah
inhalasi , cepat dengan waktu induksi 2-3 menit. Sebagian besar
diekskresikan melalui paru-paru dalam keadaan utuh, dan sisanya
diubah menjadi ion fluoride bebas. Efek samping: hipotensi,
menekan pernapasan, aritmi, dan merangsang SSP. Pasca bedah
dapat timbul hipotermi (menggigil), serta mual dan muntah, dapat
meningkatkan perdarahan pada saat persalinan, Sectio cesarea, dan
abortus.

c) Isofluran

Salah satu kelemahan dari isofluran adalah memiliki bau


yang tidak enak. Termasuk anestesi inhalasi kuat dengan sifat
analgetik dan relaksasi otot baik. Daya kerja dan penekanannya
terhadap SSP adalah sama dengan enfluran.

25
Efek samping: hipotensi, aritmi, menggigil, konstriksi bronkhi,
meningkatnya jumlah leukosit. Pasca bedah dapat timbul mual,
muntah, dan keadaan tegang

Sediaan : isofluran 3-3,5% dlm O2; + NO2-O2 = induksi;


maintenance : 0,5%-3%

d) Desfluran

Dessfluran merupakan halogenasi eter yang rumus bangun


dan efek klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah
menguap dibandingkan anestesi volatil lain, sehingga perlu
menggunakan vaporizer khusus (TEC-6). Titik didihnya mendekati
suhu ruangan (23.5C). Potensinya rendah, bersifat simpatomimetik
menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depresi napasnya
seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas, sehingga
tidak digunakan untuk induksi anestesi.

e) Sevofluran

Merupakan halogenasi eter, induksi dan pulih dari anestesi


lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak
menyengat dan tidak merangsang jalan napas. Efek terhadap
kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek
terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan
toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran
cepat dikeluarkan oleh badan.

2. Anestesi gas

Siklopropan

Anestesi gas yang kuat, berbau spesifik, tidak berwarna. Lebih berat
daripada udara dan disimpan dalam bentuk cairan bertekanan tinggi.

26
Mudah terbakar dan meledak oleh karena itu, anestesi gas hanya
digunakan pada closed method.

3. Anestesi Intravena

Termasuk golongan ini adalah: barbiturate (thiopental,


methothexital); benzodiazepine (midazolam, diazepam); opioid
analgesic (morphine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil);
propofol; ketamin, suatu senyawa arylcylohexylamine yang dapat
menyebabkan keadaan anestesi disosiatif dan obat-obat lain
( droperianol, etomidate, dexmedetomidine).

a) Barbiturat

Blokade sistem stimulasi di formasi retikularis, menghambat


pernapasan di medula oblongata, menghambat kontraksi otot
jantung, tidak menimbulkan sensitisasi jantung terhadap
katekolamin.

Dosis : induksi = 2 mg/kgBB (i.v) dalam 60 detik; maintenance =


dosis induksi

b) Ketamin

Memiliki sifat analgetik, anestetik, kataleptik dengan kerja singkat.


Merupakan analgesik kuat untuk sistem somatik, lemah untuk
sistem viseral. Relaksasi otot polos lurik (-), tonus meninggi,
meningkatkan TD, nadi, curah jantung. Ketamin sering
menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala,
pasca anestesi dapat menimbulkan mual-muntah, pandangan kabur,
dan mimpi buruk.

Kalau harus diberikan sebaiknya sebelumnya diberikan sedasi


midazolam atau diazepam dengan dosis 0.1 mg/kg intravena dan
untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas atropin 0.001 mg/kg.

27
Dosis bolus untuk induksi intravena adalah 1-2 mg/kg dan untuk
intramuskular 3-10 mg.

Ketamin dikemas dalam cairan bening dengan kepekatan 1%


(1ml=10mg), 5% (1ml=50 mg) dan 10 % (1ml=100 mg).

c) Fentanil dan droperidol

Merupakan analgetik dan anestetik neuroleptik, kombinasi tetap.


Aman diberikan pada pasien yang mengalami hiperpireksia oleh
karena anestesi umum lain.

Fentanil: masa kerja pendek, mula keja cepat

Droperidol : masa kerja lama, mula kerja lambat

d) Propofol

Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu


bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg). Suntikan
intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik
sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.

Dosis bolus untuk induksi 2-2.5 mg/kg, dosis rumatan untuk


anestesi intravena total 4- 12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk
perawatan intensif 0.2 mg/kg.

Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrosa 5%.

Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak <3 tahun dan pada
wanita hamil tidak dianjurkan.

e) Diazepam

Suatu benzodiazepine dengan kemampuan menghilangkan


kegelisahan, efek relaksasi otot yang bekerja secara sentral, dan bila
diberikan secara intravena bekerja sebagai antikejang. Respon obat

28
bertahan selama 12-24 jam menjadi nyata dalam 30-90 menit
setelah pemberian secara oral dan 15 menit setelah injeksi
intravena.

Menyebabkan penurunan kesadaran disertai nistagmus, bicara


lambat. Efek analgetik tidak ada. Sedasi basal pada anestesia
regional, endoskopi, dental prosedure, induksi anestesia pd pasien
kardiovaskuler

Kontraindikasi: hipersensitif terhadap benzodiazepine, pemberian


parenteral dikontraindikasikan pada pasien syok atau koma

Efek samping : henti napas,flebitis dan trombosis (+) (rute IV)

Dosis : induksi = 0,1-0,5 mg/kgBB

f) Opioid

Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi


diberikan dosis tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovaskular,
sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan
jantung. Untuk anestesi opioid digunakan fentanil dosis induksi 20-
50 mg/kg, dilanjutkan dengan dosis rumatan 0.3-1 mg/kg/menit.

Tahapan Anestesi

1. Stadium 1 (analgesia): Penderita mengalami analgesi, rasa nyeri hilang,


kesadaran berkurang
2. Stadium II (delirium/eksitasi): Penderita tampak gelisah dan kehilangan
kesadaran. Penderita mengalami gerakan yang tidak menurut kehendak
(tertawa, berteriak, menangis, menyanyi). Volume dan kecepatan
pernapasan tidak teratur. Dapat terjadi mual dan muntah. Inkontinensia
urin dan defekasi sering terjadi. Terjadi midriasis serta hipertensi.

29
3. Stadium III (anestesi, pembedahan/operasi): Pernapasan menjadi
dangkal, cepat, dan teratur, seperti pada keadaan tidur (pernapasan
perut). Gerakan mata dan refleks mata hilang / gerakan bola mata tidak
menurut kehendak. Otot menjadi lemas, misal; kepala dapat
digerakkan ke kanan dan ke kiri dengan bebas; lengan diangkat lalu
dilepaskan akan jatuh bebas tanpa ditahan.
4. Stadium IV (paralisis medula oblongata): Kegiatan jantung dan
pernapasan spontan terhenti. Terjadi depresi berat pusat pernapasan di
medulla oblongata dan pusat vasomotor. Tanpa bantuan respirator dan
sirkulasi, penderita akan cepat meninggal. Maka taraf ini sedapat
mungkin dihindarkan.

Keuntungan dan Kerugian dari Anestesi Umum

Keuntungan penggunaan anestesi umum pada bedah sesar antara


lain adalah waktu mula yang cepat, adanya pengaturan penuh terhadap
ventilasi dan jalan napas oleh ahli anestesi, dan lebih sedikitnya insidensi
hipotensi yang terjadi pada pasien hipovolemi.(6, 13)

Beberapa kerugian yang signifikan pada teknik anestesi umum yaitu


gagal dilakukannya intubasi sehingga meningkatan morbiditas dan
mortalitas pasien bedah sesar. Resiko untuk terjadinya kegagalan intubasi
pada pasien obstetri adalah 1:200, sedangkan pada pasien non-obstetri,
resikonya adalah 1:800.

Anestesi umum juga meningkatkan resiko terjadinya aspirasi


pulmonal yang lebih tinggi, disebabkan oleh edema pada saluran
pernafasan atas dan pembesaran payudara. Selain itu, pasien obstetri
memiliki functional residual volume (FRV) yang lebih rendah sehingga
boleh terjadi aspirasi akibat pengosongan lambung dan peningkatan
tekanan abdominal.

30
Hal yang paling berbahaya adalah pada ibu yang dilakukan anestesi
umum adalah dapat terjadi depresi pada fetal. Bila ibu tidak dapat
diventilasi, dan berada dalam keadaan hipoksik yang ditandai dengan
menurunnya pembacaan pulse oximetry, ini mengakibatkan bayi menderita
asfiksia.

BAB III
PENUTUP

Perubahan fisiologis kehamilan akan mempengaruhi teknik anestesi yang


akan digunakan. Pemilihan teknik anestesi pada pasien obstetri (khususnya pada
sectio cesarea) mempengaruhi prognosa dan komplikasi pasien pasca operasi.
Beberapa hal seperti keadaan kehamilan, keadaan umum pasien pra-pembedahan,
dan tingkat kemampuan ahli anestesi yang ada berpengaruh terhadap jenis
anestesi yang akan dilakukan.

Pemilihan teknik anestesi bukan hanya mempengaruhi keadaan ibu selama


dan pasca pembedahan, tetapi juga keadaan bayi. Oleh karena itu selama operasi

31
berlangsung, seorang ahli anestesi harus memikirkan bahwa saat itu dia memiliki
dua pasien yaitu sang ibu dan bayinya.

Anestesi regional (spinal atau epidural) dengan teknik yang sederhana,


lebih disukai karena ibu tetap sadar, bahaya aspirasi minimal, namun sering
menimbulkan mual muntah sewaktu pembedahan, bahaya hipotensi lebih besar,
serta timbul sakit kepala pasca bedah. Anestesi umum dengan teknik yang cepat,
baik bagi ibu yang takut, serba terkendali dan bahaya hipotensi tidak ada, namun
kerugian yang ditimbulkan adalah aspirasi lebih besar, pengaturan jalan napas
sering mengalami kesulitan, serta kemungkinan depresi pada janin lebih besar.

DAFTAR PUSTAKA

1) Latief, Said, A. Suryadi, Kartini, Dachlan, M. Raswan. Petunjuk praktis


anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.
2) Cunningham FG, Leveno, Kenneth. J., Bloom, Steven L., et al. Williams
Obstetrics. 22 ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2007.
3) Santos AC, Braveman, Ferne R., Finster, Mieczyslaw. Obstetric
anesthesia. In: Barash PG, Cullen, Bruce F.,Stoelting, Robert K., editor.
Clinical Anesthesia. 5th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins;
2006.

32
4) Rolf AS, Valerie AA. Analgesia and anesthesia in pregnancy. In: Berghella
V et al. Obstetric Evidence Based Guidelines. United Kingdom: Informa;
2007.
5) Wargahadibrata AH. Anestesiologi. Bandung: SAGA; 2008.
6) Backe SK. Oxygen and Elective Cesarean Section. British Journal of
Anaesthesia. 2002;11.
7) Morgan GE, Jr., Mikhail, Maged S., Murray, Michael J. . Clinical
anesthesiology. 4th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2007.
8) Evers AS, Crowder, C. Michael., Balser, Jeffrey R. General Anesthetics.
In: Brunton LL, Lazo, John S., Parker, Keith L. Goodman & Gilman's The
Pharmacological Basis of Theurapeutics. 11 ed. New York: The McGraw-
Hill; 2006.
9) Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology. 10 ed. New York: Lange;
2007.
10) Mathieu S, Shewry E, Dalgleish DJ. Complications of regional anaesthesia
in obstetrics. World anaesthesia tutorial of the week.

33