Anda di halaman 1dari 9

RSUD SIMO RM 000

INSTALASI GAWAT DARURAT M H K P

N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik

ALAMAT LENGKAP : NO. TELPON

Umur Umum/HI/ASKESKIN Sex : L / P Status Perkawinan Agama Pekerjaan


Lain-lain:.
Penanggung Jawab : Hub Keluarga : Pekerjaan :
Keadaan Datang Penyakit KLL Kec. Kerja Lain lain
Rujukan : YA RS lain Puskesmas Dokter Lain lain
TIDAK Datang sendiri
Dokter UGD : Perawat UGD : .
Tanggal Pelayanan : Jam : .
JENIS KASUS
Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Psikiatrik

I. ANAMNESA :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : ....

II. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN PENTING
Pemeriksaan :
Keadaan Umum :
Tensi :..mmh Nadi :.X/menit,
Suhu :....C, Nafas : X/menit
Status Neurologis
- Kesadaran : .
- GCS : E ..M ..V.....

Kepala : .
Thorax :
- Cor : ...................

- Pulmo :

Abdomen :

Extremitas :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA

V. TERAPI Tindakan Perawat :

VI. TINDAK LANJUT Dokter yang Merawat


Rawat Jalan
Rawat Inap
Dirujuk ke . (dr..)
RSUD SIMO

GAWAT DARURAT
N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik

Laboratorium 1.Gol darah : . 2.Hb : 3.Hct : 4.GDS.


5.Ureum :.. 6.Creatinin:. 7.
Pemeriksaan lain ..
Diagnosa Awal .
Def. diagnosa .
Lapor ke dr. Spesialis Tgl & jam lapor : .
Therapi / .
Tindakan .
.
.
.
Diagnosa Akhir ..

Tindak lanjut 1. Pulang, berobat jalan


2. Dirujuk ke Atas Dasar : Medis / Keluarga / TT Penuh
3. Dirawat di . Kelas .
4. Menolak dirawat : .
5. Meninggal : tgl& jam.
Sebab meninggal ..

GAMBARAN FISIK :

Keterangan lain yang dibutuhkan :


Dokter UGD
.
.
. (.)
Tanda tangan & Nama Terang
CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT
NAMA : Nomor Rekam Medik Umur :..th/bl Sex : L / P Diagnose Medis : .
Gol Darah: Tanggal :.

PENGKAJIAN DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF


A AIRWAYS ( Jalan Nafas ) Aktual Potensial
1 Benda Asing Sputum Jalan Nafas Tidak Efektif ,
Lendir Darah
Bronkospasme
B BREATHING ( pernafasan ) Aktual Potensial
1 Sesak nafas Gangguan Pertukaran Gas
Aktifitas Tanpa Aktifitas
Menggunakan Otot tambahan
2 Frekuensi : ..x/menit
3 Irama
Teratur Tidak Teratur
4 Kedalaman
Dalam Dangkal
5 Batuk
Produktif Tidak produktif
6 Sputum : Warna
Konsistensi
7 Bunyi Napas
Ronchi Creak les
Wheezing
C CIRCULATION ( Sirkulasi ) Aktual Potensial
1 Kesadaran : . Penurunan Curah Jantung
2 Sirkulasi Perifer
Tensi : ..mmhg
Nadi :...x/menit
Irama : Teratur Tak Teratur
Denyut :
Kuat Lemah
3 Ekstremitas
Hangat Dingin
4 Warna Kulit : Pucat
Cyanosis Kemerahan
5 Pengisian Kapiler :
Edema : Tidak
Di Wajah Lengan Atas
Tungkai Bawah Seluruh Tubuh
D ELIMINASI & CAIRAN Aktual Potensial
1 Mual Ya Tidak Gangguan cairan & Elektrolit
2 Muntah Ya Tidak
3 BAB : x/hari
Diare Tidak
Ya Berlendir Berdarah
BAK : x/hari, Jumlah : Aktual Potensial
Sedikit Sedang Banyak Gangguan Eliminasi Urine
Warna Jernih
Kuning Keruh Merah
4 Keluhan Sakit Pinggang Ya
Tidak
5 Abdomen Elastis Lembek
Kembung Ascites
6 Turgor Kulit
Baik Sedang Buruk
7 Mukosa Basah Kering
E PENCERNAAN
Lidah Kotor Ya Tidak Potensial Perfusi Usus
Nyeri Ulu Hati Ya Tidak
Nyeri kanan bawah Ya Tidak
F INTEGUMEN / SKELETAL Aktual Potensial
1 Terdapat Luka Ya Tidak Gangguan Integritas Kulit
Bersih Kotor
2 Perdarahan Ya Tidak
3 Fraktur / Dislokasi : .. Aktual Potensial
4 Lain lain :. Gangguan Mobilitas Fisik

Perawat Penanggungjawab UGD Perawat Pelaksana

( .) ( ..)
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377
Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com

RESUME MEDIS PASIEN KELUAR


Nama : Ruang Kelas :
Umur : Sex : L / P Tanggal Masuk :
No Rigister Tanggal Keluar :
Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :

HASIL PEMERIKSAAN :z
1. Fisik :
2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang lain:
DIAGNOSA SAAT MASUK :
DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :

DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :

Keadaan Keluar : Sembuh Belum sembuh Meninggal 48 Jam Meninggal 48 Jam


Cara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Dirujuk Lain-lain

CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl s/d

Simo, .
Dokter yang merawat

..
Tanda tangan & Nama Terang
ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SIMO
NAMA : TANGGAL : NO CM :
UMUR : SEX : L / P KELAS : RUANG :
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA EVALUASI
JAM KOLABURASI MANDIRI & Ttd
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B O Y O LA L I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO
Jalan Kebon Ijo Ds. Simo Kec Simo, Kab Boyolali. 57377
Nomor Telp / Faks ( 0276 ) 3294719 Email : rsusimo@yahoo.com

PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya

MENOLAK

Untuk diteruskan : Dirujuk / Rawat Inap *


Untuk Dilakukan : Operasi / Tindakan Medik *
Terhadap : Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / .*

Yang bernama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila :
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (opname)
- Dihentikan rawat tinggal (pulang paksa)
- Tidak dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolakuntuk dimulai atau diteruskan
perawatan / pengobatan / dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk / rawat tinggal yang
dianjurkan.

Simo, .
Yang membuat pernyataan

(..)
Nama terang

*)coret yang tidak perlu


VII. PEMERIKSAAN GLASCOW COMA
SCALE 3. Respon Verbal ( V )
1. Membuka Mata ( E ) Orientasi Baik 5
Spontan 4 Bingung 4
Dengan Perintah 3 Kata / Bicara Kacau 3
Dengan Nyeri 2 Bicara tanpa arti 2
Tidak Ada 1 Tanpa Respon 1
2. Respon Motorik ( M )
Menurut Perintah 6 JUMLAH E / M / V : .
Nyeri Setempat 5
Nyeri dengan menarik 4
Nyeri dengan Fleksi 3
Nyeri dengan ekstensi 2
Tanpa Respon 1
VIII. REVISED TRAUMA SCORE B. Tekanan Darah Sistolik
A. Respirasi : 10-29 x/menit 4 89 mmhg 4
>29 x/menit 3 76 89 mmhg 3
6 9 x/menit 2 50 75 mmhg 2
1 5 x/menit 1 1- 50 mmhg 1
0 x/menit 0 0 mmhg 0