nama : dr. Ade Ilyas Mukmin no. KTP : 3278091409910003 alamat : jalan Bantarsari, kp. Bantarsari RT 01/RW 06, desa Bantarsari, kec. Bungursari, kota Tasikmalaya, Jawa Barat, 46151, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :
nama : dr. Imam Tongku Padesma Ritonga no. KTP : 3275021204920015 alamat : Jl Kenanga IV No. 04 Jaka Permai RT 08/06 Jaka Sampurna, Bekasi Barat, Jawa Barat, yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili:
mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia.
