Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


nama : dr. Ade Ilyas Mukmin
no. KTP : 3278091409910003
alamat : jalan Bantarsari, kp. Bantarsari RT 01/RW 06, desa Bantarsari,
kec. Bungursari, kota Tasikmalaya, Jawa Barat, 46151,
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

memberi kuasa kepada :


nama : dr. Imam Tongku Padesma Ritonga
no. KTP : 3275021204920015
alamat : Jl Kenanga IV No. 04 Jaka Permai RT 08/06 Jaka Sampurna, Bekasi Barat,
Jawa Barat,
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili:


mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia.

Jakarta, 12 Januari 2015


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6.000

dr. Imam Tongku Padesma dr. Ade Ilyas Mukmin