LAPORAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG STROKE CENTER RSUD KOTTA MATARAM

PADA TANGGAL 21 AUGUSTUS 2017 S/D 23 AGUSTUS 2017

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 17 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 21 Agustus 2017
NO R.M : 24 94 05

A. Data Biografi
1. Pasien
Nama : Tn. m
TTL : - / 31 Desember 1931
Umur : 85 Thn.
Agama : Islam
Pekerjaan : Penghulu
Alamat : Selagalas

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. Z
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Selagalas
Hubungan Dengan Klien : Anak

B. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

C. Keluhan Saat Dikaji : Keluarga Mengatakan Klien

Mengalami Puising, Muntah Dan Tidak Bisa Menelan

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan Umum : Lemas
TTV : TD : 140/90 RR : 31 X/Menit
N: 83 x/Mnt S : 36 Oc
Spo2 : 93 %
2. Head To Toe
a. Kepala
1) Wajah
Inspeksi : Benyuk Wajah Simetris, Warna Merata,
Tidak Ada Lesi,
Palpasi : Tidak Ada Benjolan, Tidak Ada Nyeri
Tekan
2) Rambut
Inspeksi : Tidak Ada Rambut Atau Botak, Tidak Ada
Lesi, Bentuk Kepala
Oval
Palpasi : Tidak Ada Benjolan, Tidak Ada Nyeri
Tekan
3) Mata
Inspeksi : Tidak Ada Lesi, Konjungtiva Pucat, Sklera
Tidak Ikterik, Ukuran Pupil Sama / Isokor +/+
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan Tidak Ada
Benjolan
4) Hidung
Inspeksi : Bentuk Simetris, Terpasang Selang
NGT/Sonde, Terpasang Masker Non Reabrething 5
Lpm
Palpasi : Tidak Ada Benjolan Dan Tidak Ada Nyeri
Tekan
5) Telinga
Inspeksi : Bentuk Simetris, Warna Sama Rata, Tidak
Ada Bengkak,
Adanya Kotoran/Serumen
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan, Tidak Ada
Benjolan
6) Mulut
Inspeksi : Mukosa Bibir Kering, Gusi Tampak Kotor,
Tidak Ada
Pendarahan, Lidah Kotor
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan

b. Leher
Inspeksi : Warna Leher Rata, Tidak Ada Jaringan
Paru, Tidak Ada Benjolan
Palpasi : Tidak Ada Benjoloan, Tidak Ada Nyeri
Tekan Pada Leher
c. Dada
1) Jantung
Inspeksi : Tidak Ada Pembesaran Jantung, Tidak Ada
Benjolan Atau
Edema
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan, Tidak Ada
Benjolan Atau Edema
Perkusi : Pada Saat Perkusi Jantung Akan
Terdengar Pekak
ICS 2 ICS 2
(Sonor) (Sonor)
ICS 5
(Sonor)
HATI JANTUNG
(Redup) (Pekak)
Auskultasi : Suara Jantung Terdengar Teratur
Atau S1 Dan S2 Tunggal, Pada Saat Di Dengar S1
Berbunyi Dup Dan S2 Lub
2) Paru-Paru
Inspeksi : Tidak Ada Kelainan Pada Dinding Paru,
Tidak Ada Benjolan Atau Edema
Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan, Tidak Ada
Benjolan
Perkusi : Pada Costa Ke 3 Kanan Suara Sonor, Costa
Ke 3 Kiri Redup
Auskultasi : Terdengar Mengi Karena Sesak
Nafas, Suara Parau-Paru Seperti Orang Kelelahan

d. Abdomen
Inspeksi : Perut Terlihat Kurus, Warna Sma Rata,
Tidak Ada Benjolan
Atau Edema
Auskultasi : Terdengar Surara Bising Usus 10 X/Menit
Perkusi : Suara Perut Timpani
Palpasi : Adanya Nyeri Tekan Pada Region Kanan
Atas, Tidak Adad Lesi,
Right Epigastrik Left
Hypocondrac Hypocondrac
Right Umbilikal Left

Iliaka Hypogastrik Iliaka

e. Ekstermitas
1) Ekstermitas Atas
Inspeksi : Warna kulit sama, tanagan kiri lemas, tidak
ada lesi, terpasang infus pada tangan kanan
Palpasi : tidak ada jaringan parut, kulit keriput, tidak
ada benjolan, kekuatan otot 5 2
2) Ekstermitas Bawah
Inspeksi : Adanya luka dibagian kaki kanan, warna
kulit merata
Palpasi : Adanya jaringan parut, adanya nyeri tekan
di bagian kaki kanan yang luka, kekuatan otot
5 2
f. Genetalia
Inspeksi : Terpasang khateter tetap, adanya dikubitis
pada bokong hampir mengering luas luka sekitar 5cm luka
tidak dalam, terpasang pempers

CATATAN :

BB sebelum sakit :60 Kg.

BB saat sakit : 50 Kg.

BBI : TB (cm) 100 x 10%

= (155-100) (10 % X 55)

= 55 (10 % x 55)

= 55- 5,5

= 49,5 Kg Normalnya : 50 Kg

Dikatakan ada gangguan nutrisi apabila BBI kurang atau

berlebih dari normalnya, jadi kalien mengalami gangguan
kebutuhan nutrisi, diet yang harus diberikan untuk klien yaitu
peprisol 6x200cc pada jam 07;00 Pagi, 13:00 siang, 16;00 Sore,
19;00 dan 22;00 pada malam hari. Dan IMT Klien yaitu ;

IMT = Berat badan

Tb x Tb

= 50 / 2.40

= 20.23
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Lab
Tanggal pemeriksaan : 19 Agustus 2017
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI
Haematologi L 9,9 g/dL 14.0-17.5
Jmlh eritrosit L 3,76 10^6/ul 4,10-5,90
Hematokrit L 31,3 % 40,0-52,0
Jmlh trombosit 408 10^3/ul 150-450

MCV,MCH,MCHC
MCV 83,2 Fl 80,0-96,0
MCH 26,3 Pg 26,0-32
MCHC L 31,6 g/dL 32,0-36,0
RDW-CV 14,1 % 11.0-16.0
Eritrosit berinti % 0 %
Jmlh leukosit H 22,31 10^3/ul 4.50-11,50

HITUNG JENIS
Basofil % 0,4 % 0,0-2,0
Eusinofil % 2,0 % 1,0-3,0
Neutrofil % H 86,6 % 50.0-70,0
Limfosit % L 6,1 % 18,0-42,0
Monosit % 4,9 % 2,0-11,0
Basofil # 0,09 % 0,00-0,10
Eusinofil # H 0,44 10^3/ul 0,00-0,40
Neutrofil # H 19,3 10^3/ul 2,3-6,1
Limfosit # 1,35 10^3/ul 0,80-4,80
Monosit # 1,09 10^3/ul 0,45-1,30
IG % 2,9 %

KIMIA DARAH
Albumin L 31 g/dL 3,2-4,6
Urea darah H 56,1 Mg/dL 17,0-43.0
Kratinin darah L 0,77 Mg/dL 0,80-1,30

2. Terapi
a. Infus
-Nacl 09% 1000cc/24jam
- leyofloxacin 750 mg/24jam
- farmadol 1gr/12jam
 b. Injeksi
Novalgin 1amp/8jam
Citicolin 230amp/8jam
Cefoferazon 1gr/24jam
Fartison 50mg/24jam
Fluimucyl 50mg/3jam (inhalasi)
c. Obat oral
Carfilo 80mg/24jam
Clopidrogel 75mg/24jam
Bisoprdl 2,5 mg/24jam
Rampiril 5mg/24jam
Ampiplet 1x1 tab
Cp6 1x6
d. Diet yang dibereikan
Pepisol 6x200cc Melalui NGT/Sonde

F. Data Fokus
Nama Klien : Tn M

Keluarga mengatakan klien mengalami

pusing, mual muntah, dan tidak bisa
DS menelan

Konjungtiva pucat, mukosa bibir kering,

DO terpasang NGT, HB = 9,9 gkcl, BB sebelum
sakit = 60 Kg, BB saaat sakit = 50 Kg, BBI =
49,5 ,IMT=2083

Masalah Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan

Keperawatan
G. INTERVENSI
Nama Klien ; Tn.M
Umur ; 85 Tahun

NO INTERVENSI RASIONAL

1 Observasi keadaan klien Untuk mengetahui keadaan klien

2 Berikan nutrisi melalui selang Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

NGT/Sonde klien

3 Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui perkembangan

tanda tanda vitalnya

4 Atur tetesan infus sesuai Untuk menambah cairan dan

kebutuhan klien elktrolit dalam tubuh klien

5 Bantu klien untuk menjaga Mencegah terjadinya infeksi pada

kebersihan mulut yg baik mulut klien dan memberikan
kenyamanan

6 Ciptakan lingkungan yang santai Menciptakan suasana dan

saaat makan lingkungan yang aman dan nyaman
bagi klien
H. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn.M
Usia : 85 Tahun
No Hari / Tanggal Jam Implementasi Rasional Hasil

1. Senin, 21-08-17 07:00 Mengobservasi -kesadaran klien

keadaan klien tampak masih lemas
-Setelah dilakukan
07:30 Melakukan Oral tindakan klien tampak
Hygiene nyaman
-klien tampak nyaman
setelah dilakukan
08:00 Memberikan tindakan pemberian
nutrisi melalui nutrisi dan diet
selang NGT/Sonde -klien telah diberikan
cairan infus NaCl 09%
dengan jumlah 25 Tpm
-klien tampak aman dan
08:30 Mengatur tetesan nyaman setelah
infus klien sesuai dilakukan tinidakan
kebutuhan -Hasil TTV
TD = 140/90
N = 83x/mnt
09:00 Memberi RR = 30x/mnt
keamanan dan SpO2 = 93%
kenyamanan
lingkungan klien

12:00
Memeriksa TTV
klien
2 Selasa,22-08-17 08:00 Melakukan -setelah dilakukan
personal hygiene tindakan personal
hygiene klien tampak
nyaman
09:00 Menciptakan -Setelah dilakukan
lingkungan yang tindakan klien tampak
aman dan nyaman aman dan nyaman
untuk klien
10:00 Memberikan -Setelahh diberikan diet
nutrisis melalui susu 6x200cc melalui
selang NGT Selang NGT klien
tampak baik-baik saja
10:30 Mengganti cairan -setelah dilakukan
infus klien tindakan klien dan
keluarga tidak risih lagi
12:00 Melakukan -Hasil
pemeriksaan TTV TD :
N : 85%
S : 36,2 oC
RR : 30x/mnt
SpO2 : 94%

3 Rabu,23-08-17 14:00 Mengobservasikan -klien tampak baik-baik

keadaan klien saja
15:00 Menciptakaan -stelah dilakukan
suasana yang tindakan klien tamak
bersih dan nyaman aman dan nyaman
16:00 Memeberikan diet -Klien telsh diberikan
nutrisi melalui diet susu 6x200cc
selang NGT melalui selang NGT
17:00 Mengatur tetesan -infus yang diberikan
dan menganti Nacl dan tetesan
cairan infus sebanyak 25 Tpm
sesuai kebutuhan klien
18:00 Mengobservasi -hasil TTV
tanda-tanda vital TD : 130/70 mmhg
klien N : 83 x/mnt
S : 36 oc
RR : 29 x/mnt
SpO2 : 94%