Anda di halaman 1dari 36

BAB I

PENDAHULUAN

2.1. Pendahuluan

Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi. Menifestasinya


bervariasi mulai dengan perdarahan massif yang mengancam jiwa hingga perdarahan
samar yang tidak dirasakan. 1
Pendekatan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna adalah dengan
menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan. Hematemesis (muntah darah
segar atau hitam) menunjukkan perdarahan dari saluran cerna bagian atas, proksimal
dari ligamentum Treitz. Melena (tinja hitam, bau khas) biasanya akibat perdarahan
saluran cerna bagian atas, meskipun demikian perdarahan dari usus halus atau kolon
bagian kanan, juga dapat menimbulkan melena. 1
Hematokezia (perdarahan merah segar) lazim nya menandakan sumber perdarahan
dari kolon, meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang banyak juga dapat
menimbulkan hematokezia atau feses warna marun. Dalam kurun waktu decade terakhir
tampaknya pasien akibat perdarahan saluran cerna meningkat secara signifikan.
Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,5-7%, sementara akibat
perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6%. 1

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai perdarahan


yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz. 1
Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB)
didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang
terletak distal dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan
hemodinamik dan anemia simptomatis. 2

2.2. Epidemiologi

Lebih dari 95% sampai 97% kasus, sumber perdarahan berasal dari kolon,
sedangkan 3 sampai 5% sisanya berasal dari usus halus, LGIB memegang 15% dari
episode perdarahan gastrointestinal. Insidensi LGIB meningkat dengan bertambahnya
usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat pada colon sehingga terjadi
perdarahan yang berasal dari kolon yaitu pada diverticulosis dan angiodisplasia. 3
LGIB yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit di Amerika adalah sebesar
kurang dari 1 %. Penyebab LGIB yang paling sering adalah diverticulosis yaitu sekitar
30-50% dan angiodisplasia sekitar 20-30% dari seluruh kasus. Para ahli juga
mengatakan bahwa angiodisplasia dialami lebih sering oleh pasien dengan usia lebih
dari 65 tahun. 3
Hemorrhoid merupakan penyebab tersering LGIB pada pasien dengan usia
kurang dari 50 tahun, tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama LGIB
adalah divertikulosis sebesar 33% kasus, diikuti dengan kanker dan polip yaitu sebesar
19 %. 3
Menurut penelitian yang dilakukan di RSCM, tingkat kematian karena
perdarahan saluran cerna bagian atas juga cukup tinggi hampir mencapai 26%.
Penelitian yang dilakukan terakhir di RSCM dari 4.154 endoskopi saluran cerna atau
selama 5 tahun (2001-2005) didapatkan 837 kasus dengan perdarahan saluran cerna. 3

2
2.3. Etiologi

Dalam review yang di lakukan oleh Vernava dan rekandi Amerika Serikat,
pasien dengan LGIB terdiri hanya 0,7% dari seluruh penerimaan rumah sakit (17.941
pasien); di antara pasien yang menjalani pemeriksaan diagnostik (4410 [24%]),
penyebab paling umum dari perdarahan adalah penyakit divertikular (60%), IBD
(13%), dan penyakit anorektal (11%).2

Tabel 2.1. persentasi penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah2

Lower Gastrointestinal Bleeding in Adults Percentage of


Patients
Diverticular disease

Diverticulosis/diverticulitis of small intestine 60%


Diverticulosis/diverticulitis of colon
Inflammatory bowel disease

Crohn disease of small bowel, colon, or both 13%


Ulcerative colitis
Noninfectious gastroenteritis and colitis
Benign anorectal diseases

Hemorrhoids 11%
Anal fissure
Fistula-in-ano
Neoplasia

Malignant neoplasia of small intestine 9%


Malignant neoplasia of colon, rectum, and
anus
Coagulopathy 4%
Arteriovenous malformations (AVMs) 3%
Source: Vernava AM, Longo WE, Virgo KS. A nationwide study of the incidence and
etiology of lower gastrointestinal bleeding. Surg Res Commun. 1996;18:113-20.

3
DIVERTIKULAR DISEASE

Diverticular disease adalah istilah klinis yang digunakan untuk menggambarkan


2
adanya gejala divertikel. Diverticulosis merupakan suatu keadaan pada kolon yang
dicirikan dengan adanya herniasi mukosa melalui tunika muskularis yang membentuk
1,4
kantong berbentuk seperti botol. . Diverticulitis mengacu pada peradangan dan
infeksi yang terkait dengan divertikula. Mayoritas divertikula kolon adalah divertikula
palsu di mana terjadi herniasi mukosa dan mukosa muskularis melalui dinding kolon.
Divertikula ini terjadi antara taeniae coli, pada titik-titik di mana pembuluh darah
utama menembus dinding kolon (mungkin menciptakan area kelemahan relatif pada
otot kolon). Perdarahan divertikular bisa besar, tetapi biasanya diri terbatas. 2

Gambar 2.1. Diverticulum2

Insidens divertikulosis secara keseluruhan tinggi; penyakit ini menyerang


sekitar 10 % penduduk menurut sebagian besar pemeriksaan mayat. Divertikulosis

4
jarang tejadi pada usia dibawah 35 tahun, tetapi meningkat seiring bertambahnya
usia hingga pada usia 85 tahun dua pertiga penduduk mengalami ini. Lokasi
terjadinya divertikula yang paling sering adalah kolon sigmoid, yaitu sekitar 90 %
1,4
kasus. Diverticulosis dianggap suatu kelainan yang didapat, namun etiologi
kurang dipahami. itu teori yang paling diterima adalah bahwa kurangnya konsumsi
makanan serat dalam volume tinja, sehingga terjadi peningkatan tekanan
intraluminal dan juga meningkatkan ketegangan dinding otot kolon. Kontraksi terus
berlanjut atau kronis kemudian menyebabkan hipertrofi otot dan terjadi proses
segmentasi pada kolon, sehingga tampak seperti segmen yang terpisah, bukan
berfungsi sebagai tabung berkesinambungan. 3,4

Inflammatory Complications (Diverticulitis)

Gambar 2.2. Diverticulitis 2

Diverticulitis mengacu pada peradangan dan infeksi yang terkait dengan


divertikulum dan diperkirakan terjadi pada 10 sampai 25% orang dengan
diverticulosis. Peridiverticular dan hasil infeksi dari perforasi (baik makroskopik
atau mikroskopik) dari divertikulum, yang menyebabkan kontaminasi, peradangan,
dan infeksi. 2,3

5
Gambar 2.3. Gambaran colonoskopi diverticulitis2

Spektrum penyakit berkisar dari ringan, uncomplicated diverticulitis yang dapat


diobati melaui rawat jalan, perforasi yang bebas dan peritonitis difus yang
membutuhkan laparotomi darurat. 2

Kebanyakan pasien datang dengan nyeri sisi kiri perut, dengan atau tanpa
demam, dan leukositosis. Pada pemeriksaan fisik dapat teraba massa. Pemeriksaan
radiografi foto polos abdomen berguna untuk mendeteksi adanya udara bebas
intra-abdominal. CT scan sangat berguna untuk mendefinisikan adanya peradangan
perikolik, phlegmon, atau abses. Enema kontras dan atau endoskopi relatif
kontraindikasi karena risiko perforasi. 2,3

6
HEMORHAGE

Gambar 2.4. Diverticulum2

Perdarahan terjadi akibat erosi arteriol peridiverticular dan dapat menyebabkan


perdarahan masif. Perdarahan GI bagian bawah paling signifikan terjadi pada
pasien usia lanjut. Akibatnya, sumber perdarahan yang pasti mungkin sulit untuk di
identifikasi. Untungnya, pada 80% pasien, perdarahan berhenti secara spontan. 1,2,3

Gambar 2.5. Endoscopic findings of diverticular bleeding. (A) Fresh blood clot is
impacted in the diverticulum, (B) After removal of blood clot, active bleeding
from the diverticulum is noted, (C) Slow bleeding can be detected under water
examination. 2

7
Manajemen klinis harus fokus pada resusitasi dan lokalisasi situs perdarahan.
Kolonoskopi kadang-kadang dapat mengidentifikasi pendarahan divertikulum yang
kemudian dapat diobati dengan suntikan epinefrin atau kauter. Angiography
mungkin diagnostik dan terapeutik dalam pengaturan ini. Dalam contoh langka di
mana perdarahan divertikular menetap atau kambuh, laparotomi dan segmental
colectomy mungkin diperlukan. 2,3

Arteriovenous Malformation (Angiodysplasia)

Angiodisplasia bertanggung jawab atas 3% sampai 20% dari kasus perdarahan


saluran cerna bagian bawah. Angiodisplasia, yang juga disebut sebagai malformasi
arteriovenosa, adalah distensi atau dilatasi dari pembuluh darah kecil pada
submukosa saluran pencernaan. Pada pemeriksaan histologis spesimen pembedahan
atau otopsi dari angiodisplasia diketahui bahwa mukosa diatasnya sering tipis, dan
terjadi erosi dangkal. Angiodisplasia diidentifikasi terjadi pada 1% sampai 2%
kasus dari evaluasi otopsi dan terjadi peningkatan jumlah seiring dengan
bertambahnya usia pasien. Angiodisplasia dapat terjadi sepanjang saluran
pencernaan dan merupakan penyebab paling umum dari perdarahan dari usus kecil
pada pasien berusia di atas 50 tahun. 2,3

Angiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah, lesi rata dengan
diameter sekitar 2 sampai 10 mm. Lesi tampak seperti bintang, oval, tajam, atau
tidak jelas. Meskipun angiografi mampu mengidentifikasi lesi, namun colonoskopi
adalah metode yang paling sensitif untuk mengidentifikasi angiodisplasia.
Penggunaan meperidin selama kolonoskopi dapat menurunkan kemampuan untuk
mengidentifikasi angiodisplasia karena terjadi penurunan aliran darah mukosa.
Studi lain telah mengidentifikasi bahwa penggunaan antagonis narkotika dapat
meningkatkan ukuran angiodisplasia dan meningkatkan tingkat deteksi. Pada
angiografi, angiodisplasia tampak sebagai suatu dilatasi atau distensi, secara
perlahan mengosongkan vena atau sebagai malformasi arteri dengan cepat, mengisi
vena lebih awal. Lebih dari setengah angiodisplasia terdapat pada lokasi colon
kanan, dan pendarahan dari angiodisplasia berhubungan dengan distribusi ini.
Angiodisplasia dapat berhubungan dengan kondisi medis, termasuk stadium akhir
dari penyakit ginjal, stenosis aorta, penyakit von Willebrand, dan lain-lain. Masih
belum jelas apakah hubungan ini mencerminkan kecenderungan perdarahan yang
8
lebih besar pada angiodisplasia dalam kondisi ini atau apakah, sebenarnya,
perdarahan angiodisplasia lebih umum terjadi karena penyebab strukturalnya. 2,3

Angiodisplasia usus merupakan malformasi arteri yang terletak di sekum dan


kolon ascenden. Angiodisplasia usus merupakan lesi yang diperoleh dan
mempengaruhi orang tua berusia lebih dari 60 tahun. Lesi ini terdiri dari kelompok-
kelompok pembuluh darah yang berdilatasi, terutama pembuluh darah vena, pada
mukosa dan submukosa kolon. Angiodisplasia colon yang diduga terjadi sebagai
akibat dari proses yang kronis, intermiten, obstruksi bagian rendah dari submukosa
vena sambil mereka menembus lapisan otot dari colon. Temuan karakteristik
angiographik meliputi adanya kelompok-kelompok kecil arteri arteri selama tahap
penelitian, akumulasi media kontras dalam lempeng vaskular, opacification awal,
dan opacification persisten karena keterlambatan pengosongan vena. Jika
angiografi mesenterika dilakukan pada saat pendarahan aktif, ekstravasasi media
kontras dapat dilihat. 2,3

Tidak seperti pendarahan divertikular, angiodisplasia cenderung menyebabkan


pendarahan dengan episode lambat tetapi berulang. Oleh karena itu, pasien dengan
angiodisplasia muncul dengan anemia dan episode pingsan. Angiodisplasia yang
menyebabkan hilangnya darah dalam jumlah besar jarang didapat. Angiodisplasia
dapat dengan mudah diketahui oleh kolonoskopi dengan gambaran potongan kecil
berwarna merah dengan ukuran 1.5-2-mm pada mukosa. Pendarahan lesi aktif
dapat diobati dengan elektrokoagulasi colonoskopi. 2,3

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Definisi

Inflammatory bowel disease (IBD) merupakan istilah yang digunakan untuk


mendeskripsikan 2 jenis kelainan idiopatik yang berkaitan dengan inflamasi traktus
gastrointestinal , yaitu Penyakit Crohn dan Kolitis Ulserativa. Kedua kelainan
tersebut harus dibedakan dengan kelainan yang mirip seperti infeksi, alergi dan
keganasan. 2,3

9
Etiologi

Sampai saat ini etiologi Penyakit Crohn dan Kolitis Ulserativa belum jelas.
Namun diduga penyakit ini disebabkan oleh. multifaktor, yang meliputi genetik,
pengaruh lingkungan, integritas mukosa, dan faktor imunologis. 2,3

Beberapa etiologi untuk penyakit radang usus telah diusulkan, tetapi tidak
terbukti. Faktor lingkungan seperti diet atau infeksi. Merokok, alkohol, dan
penggunaan kontrasepsi oral juga telah terlibat. Riwayat keluarga mungkin
berperan karena 10 sampai 30 % dari pasien dengan inflamasi laporan penyakit
usus anggota keluarga dengan penyakit sama. 2,3

Bakteri seperti Mycobacterium paratuberculosis dan Listeria monocytogenes,


dan virus seperti paramyxovirus dan virus campak, diduga sebagai agen etiologi
pada penyakit Crohn. Sebuah cacat pada barrier mukosa usus, yang meningkatkan
paparan bakteri intraluminal, toxin, atau bahan proinflamasi. Akhirnya, di duga
adanya mekanisme autoimun. Terlepas dari penyebab yang mendasari baik
ulcerative colitis atau penyakit Crohn, kedua gangguan yang ditandai dengan
peradangan usus dan terapi medis sebagian besar didasarkan pada mengurangi
peradangan. 2,3

PATHOLOGY AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Gambar 2.6. ambaran colon normal dan colitis ulceratif2

10
Meskipun ulcerative colitis dan Crohns colotis mempunyai banyak kesamaan
dalam patologis dan klinis, kondisi ini dapat dibedakan dalam 85% dari pasien. 3

Ulceratif colitis merupakan penyakit inflamasi kronik pada kolon yang sering
2,4,5
kambuh. Ulseratif colitis adalah mucosal process di mana mukosa dan
submukosa kolon diinfiltrasi oleh sel-sel inflamasi. Mukosa mungkin atrofi dan
terdapat abses crypt yang umum. Dengan endoskopi, mukosa sering rapuh dan
mungkin ditemukan beberapa pseudopolyps inflamasi. Dalam kolitis ulseratif lama
(long-standing colitis), usus besar mungkin menyempit dan mukosa digantikan oleh
scar. Dalam kolitis ulseratif yang diam (quiescent colitis), mukosa kolon mungkin
tampak normal pada pemeriksaan endoskopi dan mikroskopis. 2

Gambar 2.7. Colitis Ulceratif 2

Ulseratif colitis dapat mempengaruhi rektum (proktitis), rektum dan kolon


sigmoid (proctosigmoiditis), rektum dan kolon sebelah kiri (kolitis sisi kiri), atau
rektum dan seluruh kolon (pancolitis). 2

11
Gambar 2.8. Endoscopi Colitis Ulceratif 2

Colitis tidak melibatkan usus kecil, tetapi ileum terminal dapat menunjukkan
perubahan inflamasi ("backwash ileitis"). 2

Gejala berhubungan dengan tingkat peradangan mukosa dan luasnya kolitis.


Pasien biasanya mengeluh diare berdarah dan kram nyeri perut (crampy abdominal
pain). Proktitis dapat menghasilkan tenesmus. Nyeri perut yang parah dan demam
menimbulkan kekhawatiran kolitis fulminan atau megakolon toksik. Temuan fisik
tidak spesifik dan berkisar dari nyeri perut minimal dan distensi. Diagnosis
biasanya ditegakkan dengan kolonoskopi dan biopsi mukosa. 2

Gambar 2.9. Gambaran perbedaan Crohns disease dan colitis ulcerratif 2

Berbeda dengan ulcerative colitis, Crohn disease adalah proses inflamasi


transmural yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari saluran pencernaan dari

12
mulut ke anus. Ulserasi mukosa, infiltrasi sel inflamasi, dan granuloma nonkaseosa
adalah temuan patologis karakteristik. 2

Gambar 2.10. Endoskopi Crohns Disease 2

Peradangan kronis pada akhirnya dapat menyebabkan fibrosis, striktur, dan


fistula baik dalam usus besar atau usus kecil. Penampilan endoskopi kolitis Crohn
ditandai dengan ulkus serpiginous yang dalam dan penampilan "cobble stone". 2

Gejala penyakit Crohn tergantung pada tingkat keparahan peradangan dan atau
fibrosis dan lokasi peradangan pada saluran pencernaan. Peradangan akut dapat
menyebabkan diare, nyeri perut kram, dan demam. Striktur dapat menghasilkan
gejala obstruksi. Penurunan berat badan adalah umum, baik karena obstruksi dan
dari hilangnya protein. 2,3,4,5

BENIGN ANORECTAL DISEASE

Hemoroid

Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada


mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika
plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari
hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan
superior (Dorland, 2002).

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena

13
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur
berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal. 1,2,3,4,5

Gambar 2.11. Gambaran hemoroid 2

Etiologi Hemoroid

Menurut Villalba dan Abbas (2007), etiologi hemoroid sampai saat ini belum
diketahui secara pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya adalah:
2

a. Penuaan
b. Kehamilan
c. Hereditas
d. Konstipasi atau diare kronik
e. Penggunaan toilet yang berlama-lama
f. Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama
g. Obesitas.
Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus
mukosa (Schubert dkk, 2009). Selain itu dikatakan ada hubungan antara hemoroid
dengan penyakit hati maupun konsumsi alkohol (Mc Kesson Health Solution LCC,
2004). 2

14
Anatomi Anal Canal

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum
hingga orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel
skuamosa dan setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang
dilapisi oleh epitel kolumnar tersebut membentuk lajur mukosa (lajur morgagni).
Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal superior
sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua
pembuluh tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal
dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna.
Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar orifisium anal. 6

15
Gambar 2.12. Anatomi Anal Canal 2,6

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya
ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan
belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal dan terdiri dari plexus
arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal superior dan arteri
hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan antara arteri
hemoroid dengan jaringan sekitar. Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai
oleh plexus otonom, bagian bawah dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior
yang merupakan akhir percabangan saraf pudendal. 2,6

Patogenesis Hemoroid

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas
dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang
berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan
terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular
tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia
(Nisar dan Scholefield, 2003). Efek degenerasi akibat penuaan dapat
memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses
16
yang keras secara berulang serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap
bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami
prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin
membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-
lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan
tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid
disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah
di bawahnya (Acheson dan Schofield, 2006). 2

Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran


multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin
yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi
bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang
diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat
dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel
darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor
sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut
hemoroid. Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan
mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul
sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan
stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF- serta
interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya
pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari
sel mast. 2

Klasifikasi Hemoroid

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas


histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu: 2

a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel
skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik
b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.

17
c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada
bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri (Corman, 2004)

Gambar 2.13. Gambaran Hemoroid ekternal dan hemoroid internal 2

Derajat Hemoroid Internal

Menurut Person (2007), hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa


tingkatan yakni: 2,7

Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.


Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat pemeriksaan
tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk kembali
secara manual oleh pasien.
Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski
dimasukkan secara manual.

18
Tabel 2.2. Derajat Hemoroid 1,2

Hemoroid interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I + - -
II (+) + Spontan
III (+) + Manual
IV (+) Tetap Tidakdapat

Gambar 2.14. Gambaran Derajat Hemoroid interna2

Gejala klinis Hemoroid


Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid (Villalba dan
Abbas, 2007) yaitu: 2
a. Hemoroid internal
1. Prolaps dan keluarnya mukus.
2. Perdarahan.
3. Rasa tak nyaman.
4. Gatal.

19
b. Hemoroid eksternal
1. Rasa terbakar.
2. Nyeri ( jika mengalami trombosis).
3. Gatal.

Neoplasma
Neoplasma kolon, termasuk polip adenomatosa, polip juvenile, dan karsinoma,
muncul dalam bentuk dan sifat yang bermacam-macam. Biasanya, perdarahan dari
lesi ini lambat, ditandai dengan pendarahan samar dan anemia sekunder.
Neoplasma ini juga dapat berdarah dengan cepat, namun, dan pada beberapa
bentuk, sampai dengan 20% dari kasus perdarahan akut pada akhirnya ditemukan
muncul karena polip kolon atau kanker. Sedangkan, Polip juvenile merupakan
penyebab perdarahan kedua paling umum pada pasien lebih muda dari usia 20
tahun.2,3,4
Adenokarsinoma kolorektal adalah kanker paling umum ketiga di Amerika
Serikat. Karsinoma kolorektal menyebabkan perdarahan samar, dan pasien
biasanya dating dengan anemia dan episode syncop. Insidensi terjadinya
perdarahan yang masif disebabkan karsinoma kolorektal bervariasi 5-20% dalam
bentuk yang berbeda. Perdarahan postpolipektomi dilaporkan terjadi hingga 1 bulan
berikutnya yang diikuti reseksi kolonoskopi. Insidensi yang dilaporkan adalah
antara 0,2-3%. Perdarahan postpolipektomi dapat dikelola oleh elektrokoagulasi
pada letak polipektomi/pendarahan dengan menggunakan baik snare maupun forsep
biopsi panas atau dengan suntikan epinefrin. 2,3

2.4. Klasifikasi

Perdarahan saluran cerna bagian bawah dibagi menjadi 3 jenis, berdasarkan


jumlah perdarahan, yaitu massive bleeding, moderate bleeding, occult bleeding.

20
Gambar 2.15. Klasifikasi Perdarahan saluran cerna bagian bawah 2

Massive bleeding merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa yang


memerlukan sedikitnya 5 unit labu tranfusi darah. Pemeriksaan yang didapatkan pada
pasien dengan keadaan seperti ini adalah tekanan darah sistol kurang dari 90 mmHg
dan kadar hemoglobin darah kurang atau sama dengan 6 gr/dl. Kasus ini lebih sering
terjadi pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan 65 tahun, ada penyakit
penyerta, dengan risiko kematian karena perdarahan akut atau komplikasi perdarahan.
Tingkat kematian LGIB jenis massive bleeding sebesar 0-21%. Occultbleeding
menunjukkan adanya anemia hipokrom mikrositer dan reaksi guaiac intermiten. 2

Definisi massive bleeding adalah adanya darah dalam jumlah yang sangat
banyak dan berwarna merah marun yang melewati rectum, adanya ketidakseimbangan
hemodinamik dan syok, penurunan initial hematokrit kurang atau sama dengan 6 gr/
dl, tranfusi minimal 2 unit labu transfuse PRC, perdarahan yang berlangsung terus
menerus selama 3 hari.2,3

21
Gambar 2.16. Algorithm for massive lower gastrointestinal (GI) bleeding, surgical
perspective. EGD = esophagogastroduodenoscopy; NG = nasogastric; 99mTc RBC =
technetium-99m pertechnetatelabeled autologous RBC. 2

22
2.5. Manifestasi Klinis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan sumber


perdarahan dan berat ringannya perdarahan. Sebagian besar kasus LGIB disebabkan
oleh angiodisplasia dan divertikutlitis. Pada kedua kelainan ini tidak memberikan
gejala sampai perdarahan pertama kali terjadi. Pada anamnesis juga harus ditanyakan
tentang riwayat penggunaan NSAID atau obat antikoagulan, adanya sakit perut atau
tidak, adanya diare dan demam yang dialami sebelumnya yang dapat mengarah pada
colitis baik infeksi atau iskemi. Pasien yang pernah mempunyai operasi aorta harus
terlebih dahulu dianggap memiliki fistula aortoenteric sampai dibuktikan bukan. 2

Baru-baru ini ditemukan bahwa kolonoskopi dapat menyebabkan perdarahan


dari daerah yang pernah di biopsy atau pernah mengalami polypectomy. Penyebab
perdarahan sebelumnya harus ditelusuri, yang pada sebagian besar kasus adalah
inflammatory bowel disease. Riwayat penyakit keluarga berupa sindrom poliposis
atau keganasan kolon juga dapat dipertimbangkan. Perdarahan Saluran Cerna Bawah
pada pasien yang berusia kurang dari 30 tahun biasanya berhubungan dengan polip
usus dan Meckel diverticulum. 2

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital untuk mengetahui


adanya syok, oropharynx, nasopharynx, abdomen, perineum, and anal canal. Semua
pasien harus diresusitasi. Pemeriksaan fisik yang ditemukan adalah luka bekas operasi
terdahulu, adanya masa di abdominal, lesi pada kulit dan mulut yang menunjukkan
sindrom poliposis. 2

Perdarahan yang berasal dari hemorrhoid atau varices yang disebabkan


hipertensi portal pada pasien sirosis sebaiknya dipertimbangkan. Pemeriksaan rectum
diperlukan untuk mengetahui adanya kelainan pada anorectal, yaitu tumor, ulser, atau
polip. Warna pada daerah anorectal, dan adanya bentuk atau gunpalan darah harus
diperhatikan. Nasogastric tube (NGT) harus dipasang untuk menyingkirkan penyebab
perdarahannya adalah bukan dari saluran cerna atas yang menunjukkan adanya
gambaran coffee ground. Pada 50 % kasus pasien yang dipasang NGT, hasil
aspirasinya adalah false negative. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan lain yaitu
esogastroduodenoscopy (EGD) untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Pasien

23
dengan hematochezia dan hemodinamik yang tidak seimbang, dilakukan emergency
upper endoscopy. 2

Perdarahan saluran cerna bawah yang massive merupakan kondisi yang


mengancam jiwa. Terkadang manifestasi LGIB yang massive adalah feses yang
berwarna merah marun atau merah muda yang berasal dari rectum juga muncul pada
perdarahan saluran cerna bagian atas. Salah satu penanganan yang penting pada pasien
LGIB yang massive adalah resusitasi. Pasien ini dipasang infuse dengan cairan
kristaloid dan dipanatu tekanan darah sistolik, pulse pressure, urine output. Hipotensi
ortostatik (tekanan darah menurun > 10 mmHG) menandakan adanya kehilangan
darah lebih dari 1000 ml. 2,3

2.7. Diagnosis

Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data
penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD sangat
penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis
atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan,
anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba. 2,3

Intervensi bedah darurat untuk perdarahan masif yang sedang berlangsung jarang
diperlukan sebelum upaya untuk menentukan lokasi sumber perdarahan yang pasti,
dimana penentuan lokasi sumber perdarahan adalah penting untuk memilih jenis terapi
mana yang akan dilakukan. Setelah keadaan pasien stabil baru akan dilakukan uji
diagnostic yaitu colonoscopy, Selective Visceral Angiography, dan Technetium 99m-
Red Blood Cell Scintigraphy. 2,3
Colonoscopy
Colonoscopy dapat dilakukan Setelah episode perdarahan berhenti secara spontan
dan tidak didapatkan stigmata perdarahan. Colonoscopy yang harus dilakukan segera,
diindikasikan pada pasien yang telah 12 jam dirawat dirumah sakit dengan perdarahan
yang telah berhenti, telah mendapat resusitasi disertai dengan keadaan hemodinamik
yang stabil. Pada keadaan ini colonoscopy dapat dilakukan setelah proses pembersihan
kolon. Temuan pada colonoscopy pada LGIB diantaranya adalah daerah sumber
perdarahan aktif,, bekuan darah yang menempel pada orificium divertikel yang

24
mengalami ulserasi, bekuan darah yang menempel pada focus dan mukosa atau darah
segar yang berada pada segmen kolon. 2
Penting untuk diperhatikan bahwa lesi incidental, yaitu bekuan darah pada
orificium divertikular multiple, AVM tanpa perdarahan, polip tanpa perdarahan,
dan divertikule tanpa perdarahan bukan merupakan penyebab perdarahan yang baru
terjadi. Perdarahan hanya terjadi pada lesi yang menunjukkan tanda-tanda
perdarahan yang jelas. 2,3
Colonoscopy tidak dilakukan pada pasien LGIB dengan massive bleeding.
Prosedur yang akan dilakukan secara teknis akan menjadi sangat sulit karena
permukaan mukosa tidak dapat terlohat dengan jelas. Pasien ini juga mengalami
ketidakseimbangan hemodinamik yang dapat menyebabkan risiko terjadinya
hipoksemia dan komplikasi lainnya meningkat. Reusitasi juga diperlukan jika
dilakukan prosedur ini. 2,3
Jadi, colonoscopy merupakan prosedur pilihan pada pasien yang telah
mengalami perdarahan yang telah dilakukan colonoscopy polypectomy.
polypectomy. 2,3

Selective Visceral Angiography

Mesenteric arteriography telah banyak digunakan dalam evaluasi dan


pengobatan pasien dengan perdarahan gastrointestinal bagian bawah. injeksi
selektif radiografi kontras ke arteri superior mesenterika atau inferior mesenterika
mengidentifikasi perdarahan pada pasien perdarahan mulai dari 0,5 ml/min atau
lebih. Penelitian dapat secara akurat mengidentifikasi pendarahan arteri di 45%
sampai 75% dari pasien jika pasien mengalami perdarahan pada saat injeksi
kontras. 2,3

Metode ini bukan merupakan pilihan pada pasien dengan perdarahan yang
terjadi pertama kalo atau perdarahan berulang yang waktunya tidak pasti. Karena
90% dari kasus perdarahan berhenti secara spontan, dan
hanya 10% yang mengalami perdarahan yang berulang, dan metode ini tidak cock
untuk sebagian pesar pasien. 2,3

Angiografi perlu dilakukan, mengingat insidensi tertinggi terjadinya perdarahan


saluran cerna bagian atas adalah pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan

25
60 tahun, yang biasanya telah mengidap penyakit penyerta, diantaranya adalah
stroke, penyakit pembuluh darah, insuffisiensi renal. Kondisi ini akan
meningkatkan risiko komplikasi dari prosedur. Jadi, angiografi dilakukan pada
pasien dengan perdarahan yang sedang berlangsung dengan tanda-tanda yang jelas.
2,3

Technetium 99m-Red Blood Cell Scintigraphy


99m Tc-red blood cell scintigraphy merupakan prosedur pencitraan nuklir yang
non invasive dengan cara menempelkan sel darah merah pasien dengan isotop
techtenium yang kemudian akan beredar ke dalam sirkulasi darah. Setiap
perdarahan terjadi, sel darah merah yang telah diberi label akan ditumpahkan ke
dalam lumen colon yang akan menbuat focus isotop yang dapat dicitrakan dengan
whole abdominal scintigraphy. Perdarahan sebanyak 0.1 ml/min dapat terdeteksi
oleh metode ini. Gambar dapat diperoleh pada dua waktu yang berbeda yaitu pada
2 jam setelah injeksi dan 4-6 jam kemudian atau adanya tanda-tanda terjadinya
perdarahan berulang. Setelah memenuhi lumen, darah akan bergerak dari kolon
kanan ke kolon kiri atau bergerak mundur karena adanya kontraksi dari kolon. 2,3
Jika perdarahan terjadi pada saat injeksi dan pencitraan awal, 99m Tc-red blood
cell scans secara akurat dapat mengidentifikasi sumber pendarahan di hingga 85%
kasus. Jika perdarahan tidaksedang berlangsung pada saat deteksi awal, atau jika
terjadi pendarahan tertunda, pencitraan untuk mendeteksi isotop dapat lumen tidak
akurat. Penelitian ini akurat hanya pada 40% sampai 60% dari pasien, sedikit lebih
baik dari rasio 50:50, untuk mengisolasi pendarahan ke kolon kiri atau kolon kanan.
Oleh karena itu, pasien yang pernah dilakukan reseksi bedah untuk mencegah
perdarahan berulang atau persisten harus di periksa dengan memiliki pendarahan
dikonfirmasikan dengan baik angiogram positif atau kolonoskopi positif. positive
angiogram or a positive colonoscopy. 2,3

26
2.8. Penatalaksanaan

2.8.1. Resusitasi

Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut mengikuti
protokol yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan
langkah awal menstabilkan hemodinamik. 1

Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat juga
menimbulkan darah segar di anus maka pemasangan NGT (nasogatric tube) dilakukan
pada kasus-kasus yang perdarahannya kemungkinan dari saluran cerna bagian atas.
Pemeriksaan laboratorium memberikan informasi serupa dengan perdarahan saluran
cerna bagian atas meskipun azotemia jarang ditemukan pada perdarahan saluran cerna
bagian atas. Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan
transfusi lebih 3 unit pack red cell. 1

2.8.2. Medikamentosa

Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara


medikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan
bulk-forming agent, sitz baths, dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung
steroid dan obat supositoria sering digunakan namun manfaatnya masih
dipertanyakan.1

Kombinasi estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan yang timbul


pada pasien yang menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respon terhadap
obat-obatan anti inflamasi. Pemberian formalin intrarektal dapat memperbaiki
perdarahan yang timbul pada proktitis radiasi. Respon serupa juga terjadi pada
pemberian oksigen hiperbarik. 1

a. Salisilat
Sulfasalazine (Azulfidine)adalah agen lini pertama dalam pengobatan medis ringan
sampai sedang penyakit inflamasi usus. Senyawa ini mengurangi peradangan
dengan menghambat siklooksigenase dan 5-lipoxygenase di mukosa usus. Mereka
membutuhkan kontak langsung dengan mukosa yang terkena dampak untuk
khasiat. Beberapa persiapan yang tersedia untuk administrasi ke situs yang berbeda

27
di usus kecil dan usus besar [sulfasalazine, mesalamine (Pentasa), Asacol, Rowasa,
Canasa. 2,3
b. Antibiotik
Antibiotik sering digunakan untuk mengurangi jumlah bakteri intraluminal pada
penyakit Crohn. Metronidazole telah dilaporkan untuk memperbaiki kolitis Crohn
dan perianal penyakit, tetapi bukti-bukti yang lemah. Fluoroquinolones mungkin
juga efektif dalam beberapa kasus. 2,3
c. Kortikosteroid
Kortikosteroid (baik oral atau parenteral) merupakan komponen penting dari
pengobatan untuk eksaserbasi akut baik ulcerative colitis atau penyakit Crohn.
Sekitar 75 sampai 90% dari pasien akan membaik dengan pemberian obat ini.
Namun, kortikosteroid memiliki jumlah efek samping yang serius dan penggunaan
agen ini harus dibatasi program sesingkat mungkin. Selain itu, kortikosteroid harus
digunakan secara bijaksana dalam anak-anak karena potensi efek buruk pada
pertumbuhan. Kegagalan untuk menghentikan ketergantungan kortikosteroid
merupakan indikasi relatif untuk operasi. 2,3
Karena efek sistemik kortikosteroid, upaya telah dilakukan untuk mengembangkan
obat yang bekerja secara lokal dan memiliki penyerapan sistemik terbatas. Zat baru
seperti sebagai budesonide, beklometason dipropionat, dan tixocortol pivalate
mengalami degradasi hati cepat sehingga secara signifikan mengurangi toksisitas
sistemik. Budesonide ini tersedia sebagai preparasi oral. Enema Kortikosteroid
menyediakan terapi lokal yang efektif untuk proctitis dan proctosigmoiditis dan
memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada sistemik kortikosteroid. 2,3
d. Agen imunosupresif
Azathioprine dan 6-merkaptopurin adalah obat antimetabolit yang mengganggu
sintesis asam nukleat dan dengan demikian mengurangi proliferasi sel-sel
inflamasi. Zat ini berguna untuk mengobati kolitis ulserativa dan penyakit Crohn
pada pasien yang telah gagal terapi salisilat atau yang tergantung pada
kortikosteroid. Onset kerja obat ini memakan waktu 6 sampai 12 minggu, dan
penggunaan bersamaan kortikosteroid hampir selalu diperlukan. 2,3

2.8.3. Terapi Endoskopi

Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe application,


argon plasma caogulation, and Nd: YAG laser bermanfaat untuk mengobati

28
angiodisplasia dan perubahan vaskular pada kolitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat
digunakan untuk melakukan ablasi dan reseksi polip yang berdarah atau
mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker kolon. Sigmoidoskopi dapat
mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi maupun teknik termal. 1

2.8.4. Angiografi Terapeutik.

Bilamana kolonoskopi gagal atau tida dikerjakan maka angiografi dapat


digunakan untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif
dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopresin intraartery
untuk mengatasi perdarahan saluran cerna bagian bawah. Embolisasi angiografi
merupakan pilihan terakhir karena dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%. 1

2.8.5. Terapi Bedah.

Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan) bedah


merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi
menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan dapat memperburuk keadaan
klinis. Pada kasus-kasus dengan perdarahan berulang tanpa diketahui sumber
perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau hemikolektomi subtotal dapat
dipertimbangkan dan memberikan hasil yang baik. 1

Indikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien dengan perdarahan


yang terus menerus berlangsung dan berulang, tidak sembuh dengan tindakan non
operatif. Transfusi lebih dari 6 unit labu transfusi PRC, perlu transfusi,
ketidakseimbangan hemodinamik yang persisten merupakan indikasi colectomy pada
perdarahan akut. 2,3

Pembedahan emergensi dilakukan pada pasien dengan LGIB sebanyak 10%


kasus, dilakukan pada saat setelah ditemukannya lokasi sumber perdarahan. Tingkat
kejadian perdarahan yang berulang adalah 7% (0-21%) dan tingkat mortalitas sebesar
10% (0-15%). Pada sebagian besar studi segmental colectomy tidak mempunyai
tingkat mortalitas, morbiditas dan perdarahan berulang yang tinggi. Segmental
colectomy diindikasikan pada pasien dengan perdarahan colon persisten dan rekuren.
Pasien dengan LGIB rekuren juga sebaiknya dilakukan colectomy karena risiko
meningkatnya beratnya perdarahan dengan berjalannya waktu. 2,3

29
Jika pasien mengalami ketidakseimbangan hemodinamik pembedahan
emergensi ini dilakukan tanpa uji diagnostic dan lokasi sumber perdarahan ditentukan
pada intraoperatif dengan cara EGD, surgeon-guided enteroscopy, and colonoscopy.
Dengan melihat kondisi dan peralatan yang ada, dapat dilakukan subtotal colectomy
dengan inspeksi distal ileal daripada dengan ketiga metode yang telah disebutkan. 2,3

Subtotal colectomy dilakukan jika sumber perdarahan tidak diketahui dengan


studi diagnostic perioperatif dan intraoperatif. Jika lokasi sumber perdarahan tidak
dapat didiagnosis dengan endoscopy intraoperatif dan dengan pemeriksaan dan jika
terdapat bukti perdarahan berasal dari kolon, subtotal colectomy dilakukan dengan
anastomosis iloerectal. Subtotal colectomy adalah pilihan yang tepat karena
berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang yang rendah dan tingkat morbiditas
(32%) dan tingkat mortalitas (19%). 2,3

Hemicolectomy lebih baik dilakukan daripada blind subtotal abdominal


colectomy, apabila bertujuan untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Saat lokasi
sumber perdarahan diketahui, operasi dengan positive 99m Tc-red blood cell scan.
juga dapat menyebabkan perdarahan berulang pada lebih dari 35% pasien.Blind
total abdominal colectomy tidak dianjurkan karena memiliki perdarahan berulang 75%
tingkat morbiditas 83%, tingkat mortalitas 60%. Sekali lokasi sumber perdarahan
diketahui, lakukan segmental colectomy. 2,3

Diare setelah total abdominal colectomy juga dapat terjadi pada pasien dengan
dengan usia yang lebih tua. Jenis operasi ini hanya dilakukan pada pasien dengan
tingkat perdarahan berulang sebanyak 75%. Mortalitas setelah colectomy rata-rata
adalah kerang dari 5%. 2,3

Pasien dengan riwayat perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan


yang tidak diketahui harus dilakukan elective mesenteric angiography, upper and
lower endoscopy, Meckel scan, Foto serial saluran cerna atas dengan usus halus, and
enteroclysis. Pemeriksaan seluruh bagian saluran cerna diperlukan untuk
mendiagnosis lesi yang jarang dan AVM yang tidak terdiagnosis. 2,3

Jika lokasi sumber perdarahan telah diketahui dengan mesenteric angiography,


infuse vasopressin dapat digunakan secara berkala untuk control perdarahan dan

30
penstabilan pasien untuk antisipasi apabila harus dilakukan segmental colectomy semi
urgent. Embolisasi mesenteric selektif digunakan pada pasien dengan risiko tinggi
apabila dilakukan operasi, dan perhatikan iskemi dan perforasi. Subtotal colectomy
dengan ileoprostostomy dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang dengan
lokasi sumber perdarahan tidak diketahui, dan pada pasien dengan perdarahan yang
berasal dari kedua bagian colon. 2,3

Tidak ada kontraindikasi terhadap pembedahan pada pasien dengan


hemodinamik yang tidak stabil dan perdarahan yang berlangsung terus menerus.
Pembedahan juga diperintahkan walaupun pada pasien yang membutuhkan 5 unit labu
transfuse atau lebih pada 24 jam dan penentuan lokasi sumber perdarahan secara
perioperatif tidak akurat. embedahan juga perlu dilakukan pada pasien dengan
perdarahan berulang selama dirawat di rumah sakit. 2,3

Preoperatif

Perdarahan Saluran cerna bawah akut merupakan masalah kesehatan yang


serius yang berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Tingkat mortalitas adalah sebesar 10-20% dan tergantung pada usia (> 60 tahun),
penyakit multiorgan, kebutuhan transfuse (> 5 labu), perlu dilakukan operasi, dan
stress (pembedahan, trauma, sepsis). 2,3

Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan LGIB adalah perawatan
initial syok, mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang NGT
pada semua pasien, aspirasi cairan yang jernih tanpa cairan empedu menyingkirkan
perdarahan yang berasal dari proximal Ligamentum Treitz. Setelah resusitasi inisial,
sumber perdarahan dapat dicari dengan cara angiogram, perdarahan dapat terkontrol
sementara dengan embolisasi angiographic atau infuse vasopressin. Segmental
colectomy dilakukan 12-24 jam kemudian. 2,3

Intraoperatif

Intervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada


kasus LGIB. Pilihan dilakukanyya tindakan bedah tergantung dari sumber perdarahan
yang telah diidentifikasi pada saat preoperative sebelumnya.setelah itu baru dapat
dilakukan segmental colectomy. 2,3
31
Jika sumber perdarahan tidak diketahui, dilakuakan endoscopy saluran cerna
bagian atas. Jika tidak berhasil lakukan intraoperative pan-intestinal endoscopy dan
jika gagal, lakukan subtotal colectomy dengan end ileostomy. 2,3

Tanda-tanda vital
Resusitasi
Tes darah
Golongan darah dan crossmatch
Pasang 2 buah jalur vena
Anamnesis dan pemeriksaan fisis
Nasogastric Tube (NGT)
Kehilangan cairan Tanda kehilangan
atau hemodinamik cairan berkurang
tidak stabil Perdarahan aktif
berkurang
Infus NaCl Perdarahan aktif berkurang
Packed red blood
Endoskopi elektif
cells an factors as
needed
Lokasi perdarahan
Kemungkinan Perdarahan aktif Presumed tak teridentifikasis
perarahan di lower source
SCBA
Endoskopi SCBA
OMD follow through
Endoskopi Kolonoskopi segera atau Enteroskopi
SCBA segera scintigrafy eritrosit plus Capsule endoskopi
Normal angiografi
Perdarahan
cukup banyak
Lokasi perdarahan ditemukan Perdarahan perlu transfusi
berulang darah
Kauterisasi elektrik Kehilangan
Injeksi zat skleratik cairan
Hemoclips
Angiografi Suplemen zat besi
embolisasi
Pertimbangan;
Tak berhasil atau Angiografi
lokasi perdarahan Enteroskopi operasi
tak terlihat Terapi hormonal empiris
Kolektomi parsial

Bedah

Gambar 2.17. Penatalaksanaan pasien dengan perdarahan akut saluran cerna bagian
bawah ipd

32
Postoperatif

Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung
dari tingkat perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi infark miokard,
kelainan cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati. Azotemia biasanya muncul pada
pasien dengan perdarahan saluran cerna. 2,3

2.9. Komplikasi.

Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan saluran


cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata. Perdarahan
saluran cerna bagian bawah yang berulang atau kronik berhubungan dengan
morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering dan juga
dapat menguras sumber pembiayaan kesehatan. Perdarahan yang persisten biasanya
bearasal dari usus halus dan tidak dapat dijangkau dengan tindakan terapi endoskopi,
hanya dapat dilakukan diagnosis saja. 1 Komplikasi lain yang dapat terjadi diantaranya
syok hipovolemik, gagal ginjal akut dan anemia karena perdarahan. 8

Komplikasi Pembedahan

Komplikasi dini postoperative yang paling sering adalah perdarahan


intraabdomina dananastomose, ileus, obstruksi usus halus mekanik, sepsis
intraabdominal, peritonitis local dan diffuse, infeksi luka operasi, Clostridium difficile
colitis, pneumonia, retensi urin, infeksi saluran kemih, deep vein thrombosis, dan
emboli paru. Sedangkan komplikasi lanjut biasanya muncul lebih dari 1 minggu
setelah operasi, yaitu sriktur anastomosis, hernia insisional, dan incontinens. 2,3

2.10. Prognosis

Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam
pengobatan. Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara
langsung dan kuratif. Meskipun metode diagnostik untuk menentukan letak
perdarahan yang tepat telah sangat meningkat dalam 3 dekade terakhir, 10-20% dari
pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah tidak dapat dibuktikan sumber
pendarahannya. Oleh karena itu, masalah yang kompleks ini membutuhkan evaluasi

33
yang sistematis dan teratur untuk mengurangi persentase kasus perdarahan saluran
cerna yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati. 2,3

34
KESIMPULAN

Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai


perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.
Menifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan massif yang mengancam jiwa
hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan. Penyebab paling umum dari
perdarahan adalah penyakit divertikular (60%), IBD (13%), dan penyakit anorektal
(11%). Perdarahan saluran cerna bagian bawah dibagi menjadi 3 jenis, berdasarkan
jumlah perdarahan, yaitu massive bleeding, moderate bleeding, occult bleeding.
Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data penting
untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
antara lain colonoscopy dan angiography. Penatalaksanaannya meliputi resusitasi,
medikamentosa, terapi endoskopi, angiografi terapeutik dan terapi bedah. Komplikasi
yang dapat terjadi diantaranya syok hipovolemik, gagal ginjal akut dan anemia karena
perdarahan. Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting
dalam pengobatan. Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat
secara langsung dan kuratif.

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Abdullah, Murdani. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (Hematokezia) dan


Perdarahan Samar (Occult). Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Aru W
Sudoyo, Penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta : Interna
Publishing; 2009
2. Ariwibowo. 2010. Referat Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah: Jakarta
3. Tika Pratiwi. 2012. Referat Perdarahan Saluran Cerna : Jakarta

4. Silvia. Patofisilogi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1.Jakarta :


EGC. 2005

5. Kapita Selekta Kedokteran. Diverticulosi, ulcerative colitis, penyakit Crohn. Jakarta :


Media Aesculapius FKUI; 2007.
6. Anatomi klinik. Jakarta :2007
7.
8. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Panduan Pelayanan Medik
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Interna Publishing;
2009.

36