MINI CEX

Tumor Mamae d/s Suspek Fibroadenoma d/s

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soedirman Kebumen

Disusun Oleh :
Abella Mahendha
10711064

Pembimbing :
dr. Mubarok Latif, Sp.B

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRMAN
KABUPATEN KEBUMEN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2017
 UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Abella Mahendha Tanda Tangan

NIPK 10711064
Tanggal Ujian 19 September 2017
Rumah sakit RSUD dr. Soedirman
Gelombang Periode 2017

A. Identitas
Nama : Ny. SR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Alamat : Kebumen
Agama : Islam
Mondok di bangsal : teratai
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 12 september 2017
Nomor CM : xx xx xx

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Ny. SR
Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal Teratai /12 september 2017/19.00 WIB
Keluhan Utama : Benjolan di Payudara Kanan dan Kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang melalui poli dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan dan kiri
sejak 3 bulan yang lalu sebesar kelereng. Benjolan dirasa tidak membesar, kenyal, dapat
digerakkan,dan tidak nyeri bila ditekan. Benjolan tidak berbenjol-benjol, puting tidak
mengeluarkan cairan. Pasien mengatakan tidak ada benjolan lain pada ketiak, ataupun tulang
selangkangan, tidak ada nyeri pada tulang-tulang, nyeri (-). Pasien haid pertama pada usia 13
tahun, hamil anak pertama usia 22 tahun, menggunakan KB Hormonal kurang lebih selama 3
tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, riwayat asma, riwayat batuk lama, maupun alergi obat
disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit serupa

Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien merupakan seorang Ibu Rumah tangga, Pola makan pasien juga teratur 3 kali sehari
dengan lauk dan sayur.

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal
Sistem Cardiovaskular
Sistem Respiratorius
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenitale
Sistem Integumentum
Sistem Musculoskeletal
: dalam batas normal, pusing (-)
: berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
: sesak (-), mengi (-), riwayat batuk lama disangkal
: mual (-), muntah (-), nyeri tekan perut kanan bawah (-)
: BAK lancar, nyeri (-)
: dalam batas normal
: mialgia (-), gerakan tangan dan kaki baik.

C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Kondisi Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Tidak dilakukan
Status Antropometri : tidak dilakukan
Tanda vital
o Tekanan darah : 120/70 mmHg
o Nadi : 88 x/menit
o Respirasi : 20 x/menit
o Suhu : 36,6 derajat celcius
Warna Kulit : coklat muda
Cephal : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), mukosa bukal tidak pucat,
mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering.
Collum : tidak tampak adanya deviasi trakea, pergerakan simetris, tidak ada
pembesaran limfonodi.
Thorax : Bentuk dada normochest
Cor
Inspeksi : Tampak pulsasi Ictus cordis di SIC V Midclavicula Sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V Linea midclavicula sinistra, Thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan (SIC IV Linea Midsternalis Dextra)
Batas jantung atas (SIC II Linea sternalis sinistra)
Pinggang jantung (SIC III Linea parasternalis sinistra)
 Batas jantung kiri (SIC IV Linea axilla anterior sinistra)
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan, gallop (-) bising (-)
Pulmo
Inspeksi : Sesak (-), retraksi dinding dada (-), gerakan dada simetris (+)
Palpasi : Tidak ada krepitasi, fremitus taktil simetris kanan dan kiri, tidak ada
ketinggalan gerak antara paru kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Urogenitale : BAK lancar
Extremitas
- Superior dextra : ROM tidak terbatas, udem (-),nyeri (-), akral hangat
- Superior sinistra : ROM tidak terbatas, udem (-),nyeri (-), akral hangat
- Inferior dextra : ROM tidak terbatas, udem (-),nyeri (-), akral hangat
- Inferior sinistra : ROM tidak terbatas, udem (-),nyeri (-), akral hangat

II. Status Lokalis Mamae

- Inspeksi :
mammae dextra dan sinistra asimetris, mammae sinistra sedikit lebih besar, tidak tampak
radang pada sekitar payudara dan disekitar benjolan, retraksi papila mammae (-), tidak
tampak peau dorange, nipple discharge (-).
- Palpasi :
Teraba benjolan pada mammae dextra dan sinistra dengan batas tegas, licin, konsistensi
kenyal serta tidak melekat dengan jaringan sekitar dan dapat dengan mudah digerakkan, tidak
keluar cairan dari puting susu dan tidak terdapat infiltrat.
- Pada mammae sinistra benjolan sebesar 3cm x 2cm, arah jam 1.Nyeri tekan ( - ).
- Pada mammae dextra benjolan sebesar 1cm x 1cm, arah jam 9. Nyeri tekan ( - ).
- Pada regio Axilla dextra / sinistra : Tidak ada kelainan, dalam batas normal.
- Pada regio KGB supraklavikula dextra / sinistra : Tidak ada kelainan, dalam batas normal.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Mammae d/s
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Fibroadenoma
2. Ca Mammae

F. DIAGNOSIS KERJA
Fibroadenoma d/s

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

Biopsi Eksisi FAM

H. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanationam : bonam