gawat darurat (sistem saraf)

A. Konsep Umum
1. Tinjauan Anatomi dan Fisiologi
Sistem persarafan terdiri dari otak, medulla spinalis, dan saraf perifer.
Struktur-struktur ini bertanggungjawab untuk kontrol dan koordinasi aktivitas sel
tubuh melalui impuls-impuls elektrik.
a. Otak
Otak dibagi menjadi 3 bagian besar : serebrum, batang otak, dan
serebelum. Semua berada dalam 1 struktur tulang tengkorak atau kranial. Otak
memiliki tiga membran atau yang disebut meningen. Meningen terdiri atas
dura mater, arakhnoid, dan piamater. Lapisan arakhnoid inilah yang
memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Pada usia dewasa normal, CSS
diproduksi 500 ml per hari dan diabsorpsi oleh villi arakhnoid. Jika villi
arakhnoid tersumbat (peningkatan ukuran ventrikel) dapat
menyebabkan hidrosefalus.
1) Serebrum
Terdiri dari dua hemisfer (kiri dan kanan). Hemisfer kanan dan kiri
dihubungkan oleh suatu pita transversal yang disebut korpus kolosum.
Masing-masing hemisfer memiliki 4 lobus, terletak di bawah tulang-tulang
berikut : frontal, temporal, parietal, dan oksipital. Masing-masing hemisfer
mensarafi sisi kontralateral tubuh. Pada serebrum ini terdapat lapisan
korteks yang diduga menjalankan semua fungsi-fungsi mental yang lebih
tinggi seperti penilaian, bahasa, memori (daya ingat), kreativitas dan
berpikir abstrak.
2) Batang Otak
Terletak pada fossa anterior. Terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblongata. Otak
tengah/midbrain/mesensefalon berisi jalur motorik dan sensorik dan sebagai pusat refleks
pendegaran dan penglihatan. Pons juga berisi jaras sensorik dan motorik serta berperan dalam
pengontrolan jantung, pernapasan, dan tekanan darah. Medula oblongataadalah tempat
persilangan serabut-serabut motorik dan sensorik dari medula spinalis ke otak dan sebaliknya.
Selain itu, merupakan pusat-pusat

otonom yang mengatur fungsi-fungsi vital seperti pernapasan, frekuensi

jantung, pusat muntah, refleks gag, refleks batuk dan bersin.
1) Serebelum
Terletak di fossa posterior. Mempunyai dua aksi yaitu merangsang
dan menghambat koordinasi dan gerakan halus. Juga berperan dalam
mengontrol gerakan yang tepat, keseimbangan, posisi, dan
mengintegrasikan input sensorik.
1. Pemeriksaan Neurologik
Pemeriksaan neurologik dibagi menjadi lima komponen : fungsi serebral,
saraf-saraf kranial, sistem motorik, sistem sensorik, dan status refleks.
 a. Fungsi serebral
Dalam hal ini, gangguan pada serebral dapat menyebabkan gangguan
komunikasi, fungsi intelektual, dan dalam pola tingkah laku
emosional.Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang memberikan
gambaran pada tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam
mengevaluasi status neurologik pasien.

GCS (Glasgow Coma Scale) :

1) Respon Membuka Mata (E)
Spontan =4
Terhadap bicara =3
Terhadap nyeri =2
Tidak berespon =1
2) Respon Verbal (V)
Terorientasi =5
Membingungkan =4
Kata-kata tidak sesuai = 3
Menggumam =2
Tidak berespon =1
3) Respon Motorik (M)
Mengikuti perintah =6
Menunjuk tempat rangsang =5
Menghindar dari stimulasi =4
Dekortikasi (fleksi abnormal) = 3

Deserebrasi (ekstensi
abnormal) =2
Tidak berespon =1
Total = 15
< 8 = KOMA

b. Pemeriksaan saraf kranial

Dua belas pasang saraf kranial muncul dari bagian bawah otak.
1) Saraf olfaktorius ( N1 ) : untuk penghidu penciuman
2) Saraf opticus ( N2 ) : saraf penglihatan
3) Saraf okulomotorius ( N3 ) : saraf motorik penggerak otot bola
mata
4) Saraf troklearis ( N4 ) : motorik penggerak bola mata
5) Saraf trigeminus ( N5 ) : merupakan saraf sensorik dan motorik
dengan 3 cabang yaitu bagian optical, maksilaris, mandibularis.
 6) Saraf abdusens ( N6 ) : motorik penggerak bola mata
7) Saraf fasialis ( N7 ) : sensorik daerah wajah
8) Saraf audiotorius ( N8 ) : sensorik pendengaran dan keseimbangan
9) Saraf glosofaringeus ( N9 ) : sensorik dan motorik sekitar lidah dan
faring
10) Saraf vagus ( N10 ) : merupakan saraf otonom terutama pada paru,
jantung, lambung, usus halus dan sebagian usus besar.
11) Saraf asesorius ( N11 ) : motorik pengerak otot sekitar leher
12) Saraf hipoglosus ( N12 ) : motorik otot lidah
c. Pemeriksaan sistem motorik
Dalam hal ini mencakup pengujian kekuatan otot, keseimbangan, dan
koordinasi.
Skala Peringkat Kekuatan Otot :

0 = tidak ada kontraksi

1 = ada sedikit kontraksi

2 = bergerak tapi tidak mampu menahan gravitasi

3 = bergerak tapi tidak mampu melawan tahanan otot pemeriksa

4 = bergerak dengan lemah terhadap tahanan otot pemeriksa

5 = kekuatan dan regangan otot yang normal

a. Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan ini mencakup tes sensasi raba, nyeri superfisial dan
merasakan posisi (propriosepsi). Keseluruhan pengkajian sensori dilakukan
dengan mata tertutup.
b. Pemeriksaan refleks
Umumnya refleks yang dapat dikaji adalah refleks biseps, brakhioradialis,
triseps, patella, dan pergelangan kaki (Achilles). Pengukurannya dengan
menilai derajat refleks antara 0 sampai +4.

1. Patofisiologi kegawatdaruratan pada sistem persarafan

Kurang lebih 40% korban dengan multipel trauma mengalami cedera susunan
saraf pusat (SSP). Kelompok ini memilik angka kematian 2 kali lebih besar
daripada korban tanpa cedera SSP.
Hal yang terjadi pertama kali pada cedera otak adalah edema. Cedera ini
menyebabkan vasodilatasi dengan peningkatan aliran darah ke daerah yang
mengalami cedera, sehingga akumulasi darah di area cedera mendesak jaringan
otak di sekitarnya. Akibatnya terjadi penurunan aliran darah ke daerah yang tidak
mengalami cedera. Edema biasanya terjadi setelah 24-48 jam setelah mengalami
cedera otak.
 Kadar CO2 dalam darah sangat bepengaruh pada pembuluh darah otak, di
mana kadar normal CO2 adalah 40 mmHg. Peningkatan kadar CO2menyebabkan
vasodilatasi serebral, sedangkan penurunan kadar CO2menyebabkan
vasokonstriksi serebral.
Jika pasien dengan cedera otak pernapasannya buruk, maka peningkatan
CO2 mengakibatkan vasodilatasi dan memperparah edema otak, dan
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Hiperventilasi dapat
menurunkan kadar CO2, sehingga pada stadium awal, hiperventilasi lebih penting
daripada pemberian preparat diuretik karena diuretik lebih banyak membutuhkan
waktu untuk memberikan efek penuh dalam menurunkan edema otak.
2. Prosedur dan Uji Diagnostik
a. Computed Tomography/CT
CT menggunakan sinar-x untuk memindai kepala dalam lapisan yang
berurutan. Bayangan yang dihasilkan memberi gambaran potongan
melintang dari otak, dengan

Bahan Ajar Pertemuan Pertama Kegawatdaruratan Sistem

Persarafan 5

membandingkan perbedaan jaringan padat pada tulang kepala, korteks,

struktur subkortikal, dan ventrikel.
Pemindaian CT dilakukan non invasif, tidak nyeri dan memiliki
derajat sensitivitas untuk mendeteksi lesi atau luka.
b. Positron Emission Tomography /PET
PET merupakan teknik pencitraan nuklir. Pasien menghirup gas
radioaktif atau diinjeksi dengan zat radioaktif yang memberikan partikel
bermuatan positif. Bila partikel bermuatan positif ini berkombinasi
dengan elektron-elektron negatif yang berasal dari sel-sel otak, maka
resultan dari sinar gamma memberikan sebuah komposisi bayangan kerja
otak yang terintegrasi melalui komputer.
Pasien perlu diajarkan untuk melakukan teknik inhalasi dalam
melakukan uji PET dan latihan relaksasi untuk menurunkan ansietas.
Suntikan intravena zat radioaktif dapat menyebabkan pusing, sakit kepala,
berkunang-kunang.
c. Magnetic Resonance Imagine/MRI
MRI menggunakan medan magnetik untuk mendapatkan gambaran
daerah yang berbeda. Teknik ini menggunakan pancaran getaran
radiofrekuensi, yang kemudian diubah menjadi bayangan. MRI memiliki
 potensial untuk mengidentifikasi keadaan abnormal serebral dengan
mudah dan lebih jelas dari tes diagnostik lainnya. MRI dapat
memberikan informasi tentang perubahan kimia dalam sel. MRI tidak
menyebabkan radiasi ion.
Sebelum pasien melakukan MRI, semua benda logam harus
dilepaskan. Demikian juga kartu ATM dan kartu kredit, karena medan
magnet yang dipancarkan dapat menghapus data pada kartu tersebut.
Perlu juga diketahui riwayat pemakaian benda logam dalam tubuh
pasien (penjepit aneurisme, benda ortopedik, pacu jantung, katup jantung
buatan, alat intrauterin). Benda-benda ini harus dibuka. Jika dibiarkan
terpasang dapat menyebabkan gangguan fungsi, dapat keluar atau
terlepas, atau menjadi panas karena menyerap energi.
d. Elektroensefalografi/EEG
EEG merekam aktivitas umum elektrik di otak dengan meletakkan
elektroda-elektroda pada daerah kulit kepala atau dengan menempatkan
mikroelektroda dalam jaringan otak.
Bahan Ajar Pertemuan Pertama Kegawatdaruratan Sistem
Persarafan 6

Aktivitas-aktivitas neuron otak yang kuat di antara dua elektroda

akan terekam pada lembar kertas yang bergerak terus-menerus, yang
disebut ensefalogram.
EEG adalah uji yang bermanfaat untuk mendiagnosis gangguan
kejang seperti epilepsi.
A. Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
1. Patofisiologi
Tekanan intrakranial adalah tekanan yang dihasilkan oleh kombinasi volume
dari tiga komponen intrakranial yaitu : jaringan otak, cairan serebrospinal (CSS)
dan darah. Nilai TIK normal berkisar kurang atau sama dengan 15 mmHg.
Peningkatan TIK secara signifikan menurunkan aliran darah dan
menyebabkan iskemia serebral. Pada keadaan iskemia ini, pusat vasomotor
terstimulasi dan tekanan sistemik meningkat untuk mempertahankan aliran darah.
Keadaan ini selalu disertai dengan lambatnya denyutan nadi dan pernapasan yang
tidak teratur. Tanda paling dini dari peningkatan TIK adalah letargi. Lambatnya
bicara dan respon verbal juga menjadi indikator awal.
2. Penatalaksanaan
Peningkatan TIK adalah kedaruratan sejati dan harus diatasi dengan segera.
a. Hiperventilasi
 Hiperventillasi menghasilkan alkalosis respiratori, yang
mempengaruhi terjadinya vasokonstriksi serebral. Hal ini kemudian
menurunkan volume darah ke otak dan menurunkan TIK. Ventilasi
biasanya dilakukan dengan kecepatan rendah (sekitar 10-12 siklus/menit)
dengan tidal volume yang tinggi (15 ml/kgBB) sampai kadar CO2 darah
mencapai 30-35 mmHg. Hal ini perlu dipertimbangkan dengan
mengontrol dalam jangka pendek.
b. Posisi tubuh
Kepala ditinggikan 150 sampai 300 kecuali ada kontraindikasi oleh
fraktur anggota badan atau fraktur servikal. Fleksi lutut merupakan
kontraindikasi. Pengamatan terakhir dilaporkan bahwa pasien yang
berisiko terhadap peningkatan TIK patologis tidak boleh dibaringkan
dalam posisi fleksi leher atau kepala berputar ke salah satu sisi tubuh.
Rotasi kepala ke kanan menyebabkan peningkatan TIK yang paling besar.

Bahan Ajar Pertemuan Pertama Kegawatdaruratan Sistem

Persarafan 7

c. Hipotermia
Hipotermia dapat menyebabkan penurunan aliran darah serebral.
Keadaan ini kemudian dapat menurunkan TIK.
d. Pengontrolan tekanan darah
Ketika sistem autoregulasi otak berjalan baik, penurunan tekanan
darah menyebabkan peningkatan TIK karena vasodilatasi dan akibatnya
meningkatkan volume darah serebral. Saat autoregulasi mengalami
gangguan, penurunan tekanan darah akan menurunkan aliran darah
serebral, yang dapat menyebabkan iskemia serebral.
Penurunan tekanan darah arteri merupakan kontraindikasi pada
pasien dengan edema otak bila aliran darah serebral (ADS) sudah turun.
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Meliputi : GCS/Skala Koma Glasgow, perubahan tanda-tanda vital,
perubahan pupil/okular, riwayat sakit kepala dan muntah.
b. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Asuhan Keperawatan
 Fraktur basiler mungkin terbatas pada dasar tengkorak. Fraktur pada dasar
tengkorak cukup serius karena dapat menimbulkan kontak antara cairan
serebrospinal (CSS) dalam ruang subarakhnoid dan sinus yang mengandung
udara dari wajah atau tengkorak. Hal ini dapat menyebabkan bakteri masuk dan
mengisi sinus lalu mengkontaminasi CSS.
Benda yang tertancap masuk ke dalam tengkorak seharusnya dibiarkan
pada tempatnya (tidak dipindahkan) dan pasien segera dipindahkan ke bagian
gawat darurat.
a. Cedera Otak
1) Komosio Serebri/Gegar Otak
Hal ini merupakan disfungsi neurologis sementara dan bersifat dapat
pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Kehilangan kesadaran
mungkin dapat terjadi tetapi hanya dalam beberapa detik atau menit.
Setelah itu dapat mengalami disorientasi atau kebingungan.in juga terjadi
amnesia, umumnya merupakan ingatan jangka pendek sebelum trauma
(retrograde short amnesia). Biasanya dapat pulih dengan cepat, namun ada
juga yang berlanjut sampai beberapa bulan.
2) Kontusio Serebri
Penderita dapat mengalami kehilangan kesadaran dan penurunan
kesadaran yang serius. Edema otak dapat terjadi dengan cepat. Tergantung
pada lokasi cedera, penderita dapat mengalami perubahan sikap dan
perilaku.
3) Hematom Epidural Akut
Hal ini disebabkan oleh robeknya arteri meningeal media, dan
menyebabkan darah terkumpul di ruang epidural (di antara tengkorak dan
dura mater). Biasanya terlihat kehilangan kesadaran sesaat setelah cedera,
diikuti dengan pemulihan yang nyata secara perlahan-lahan. Setelah 30
menit hingga 2 jam, timbul tanda-tanda peningkatan TIK.
4) Hematom Subdural Akut
Disebabkan oleh perdarahan di antara dura mater dan archnoid yang
berhubungan dengan cedera jaringan otak di bawahnya. Perdarahan berasal
dari vena. Oleh karenanya TIK meningkat lebih lambat dan baru
terdiagnosa setelah beberapa jam/hari. Biasanya pasien dalam keadaan
koma dan tanda klinis sama dengan hematoma epidural.