Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 2007

Seri :D
No : 15810

AKTA CERAI
Nomor : / AC / .. / PA / Msy.*) RGT

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah*) . Menerangkan,


bahwa pada hari ini .., tanggal . M, bertepatan dengan tanggal
..H, berdasarkan .
Nomor .. tanggal . M, yang telah mempunyai
kekuatan hukun yang tetap, telah terjadi perceraian antara : .,

umur.................................tahun, Agama :Islam,


Pekerjaan............................................................
Tempat tinggal di ...............................................
............................................................................
............................................................................
Kecamatan..........................................................
Kabupaten / Kota*)............................................
............................................................................

dengan

umur.................................tahun, Agama :Islam,


Pekerjaan............................................................
Tempat tinggal di ...............................................
............................................................................
............................................................................
Kecamatan..........................................................
Kabupaten / Kota*)............................................
............................................................................

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)


- Perceraian yang ke : ..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / bada*) dukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan.............................................................................................
Kabupaten/kota*) ..........tanggal .................................
Nomor : ..............

Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami.............


................................................................................Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*)
Rengat......................................................................................................................

Panitera,

()