INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah : SDN CONTOH

NPSN : 12345678

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : .

Alamat Sekolah/Madrasah : .

I. STANDAR ISI

1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

kelengkapan perangkat pembelajaran guru.

Pengembangan Kelengkapan
Kompetensi Siswa* Perangkat*
Keterangan (mata
Keteram

Lengkap
Spiritual

No. Nama guru pelajaran/

Pengeta
Sosial

Kelas yang diampu)

Sikap

Sikap

Tidak
huan

pilan

Pendidikan Agama
1 Guru 1
(Kelas I-VI)
PKn (Kelas I-III)
2 Guru 2
IPS (Kelas I-III)
PKn (Kelas IV-VI)
3 Guru 3
IPS (Kelas IV-VI)
IPA
4 Guru 4
(Kelas I-VI)
Bahasa Indonesia
5 Guru 5
(Kelas I-III)
Bahasa Indonesia
6 Guru 6
(Kelas IV-VI)
Matematika
7 Guru 7
(Kelas I-III)
Matematika
8 Guru 8
(Kelas IV-VI)
Kesenian
9 Guru 9
(Kelas I-VI)
Penjaskes
10 Guru 10
(Kelas I - VI)
Jumlah 10

Persentase 100 %

* Isilah dengan tanda () pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan

Kelengkapan Perangkat.

hal. 1
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 5. Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi

Kesesuaian dengan Tingkat

Kompetensi dan Ruang Lingkup
No Mata Pelajaran Materi
Ya Tidak
1 Pendidikan Agama Islam
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Kesenian
8 Penjaskes
Persentase 100 % 0%

* Beri tanda () pada kolom yang sesuai.

6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah

sesuai tingkat kompetensi dan tingkat kelas.

Kelengkapan
Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik
Nama Guru Perangkat*
No
Kelas
Tingkat Kelas Ruang Lingkup Tema Ya Tidak

I Kurikulum 2006

II Kurikulum 2006
III Kurikulum 2006

IV Kurikulum 2006

V Kurikulum 2006
VI Kurikulum 2006
Persentase (%)
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom kelengkapan perangkat.

hal. 2
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di
Sekolah/Madrasah

Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang
2. Daftar hadir unsur yang terlibat
3. Daftar hadir narasumber
4. Berita Acara
5. Notulen rapat
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

8. Komponen-Komponen KTSP

Kelengkapan*
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan
2. Muatan kurikuler
3. Pengaturan beban belajar
siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan
5. Silabus mata pelajaran
6. RPP
* Isilah tanda () pada kolom yang sesuai.

9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

No
KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP
2. Draf penyusunan KTSP
3. Penetapan Dokumen Final KTSP
4. Pengesahan Dokumen Final KTSP
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 3
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

Kelengkapan*
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum
Penugasan terstruktur dan
kegiatan mandiri tidak
2.
terstruktur maksimal 40%
dari jam tatap muka

3.
Beban kerja guru dan beban
belajar siswa

4.
Mata pelajaran seni budaya
dan prakarya
Pengembangan diri (layanan
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 4
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
II. STANDAR PROSES

11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pend. Agama 9 100 %

2 PKn 9 100 %

3 B. Indonesia 9 100 %

4 Matematika 9 100 %

5 IPA 9 100 %

6 IPS 9 100 %

7 Seni Budaya 9 100 %

8 Olah Raga 9 100 %

Rata-rata Persentase (%)** 100 %

Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok,
(6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%.

12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

Kelas*
No. Mata pelajaran
I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama
2 PKn
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Seni Budaya
8 Olah Raga
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

13. Alokasi waktu dan beban belajar.

No. Alokasi waktu dan beban belajar
1 Durasi 1 jam pembelajaran = 40 menit
2 Beban belajar per minggu :
a. kelas I = 40 jam pembelajaran.
b. kelas II = 40 jam pembelajaran.
c. kelas III = 40 jam pembelajaran.
d. kelas IV = 40 jam pembelajaran.

hal. 5
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 e. kelas V = 40 jam pembelajaran.
f. kelas VI = 42 jam pembelajaran.
3 Beban belajar per semester:
a. kelas I = 20 minggu.
b. kelas II = 20 minggu.
c. kelas III = 20 minggu.
d. kelas IV = 20 minggu.
e. kelas V = 20 minggu.
f. kelas VI = 16 minggu.
4 Beban belajar per tahun pelajaran = 40 minggu

14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

Jumlah
No Kelas
Siswa
1 I 28
2 II 28
3 III 28
4 IV 28
5 V 28
6 VI 28

15. Penggunaan buku teks pelajaran (tematik).

Kelas*
No. Mata pelajaran/Tema Jumlah
I II III IV V VI
1 Pend. Agama 6
2 PKn 6
3 B. Indonesia 6
4 Matematika 6
5 IPA 6
6 IPS 6
7 Seni Budaya 6
8 Olah Raga 6
Jumlah 48
48/48*100%
Persentase
=100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 6
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 16. Pengelolaan kelas.
Kriteria*

Pengaturan tempat

Pengaturan suara

Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas

Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
No. Nama Guru Kelas

1 I, II, III,
Guru 1
IV, V, VI
2 Guru 2 I, II, III,
3 Guru 3 IV, V, VI
4 I, II, III,
Guru 4
IV, V, VI
5 Guru 5 I, II, III,
6 Guru 6 IV, V, VI
7 Guru 7 I, II, III,
8. Guru 8 IV, V, VI
9. I, II, III,
Guru 9
IV, V, VI
10. I, II, III,
Guru 10
IV, V, VI
* Isilah dengan tanda () pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.

17. s.d 23. Pelaksanaan pembelajaran.

Pelaksanaan Pembelajaran*

Kegiatan inti

langkah penutup
Pendahuluan

No. Nama guru

pendekatan
metode

sumber
belajar
media
Model

1 Guru 1
2 Guru 2
3 Guru 3
4 Guru 4
5 Guru 5
6 Guru 6
7 Guru 7
8 Guru 8
9 Guru 9
10. Guru 10
100 100 100 100 100 100 100
Persentase**
% % % % % % %

hal. 7
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 * Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan Pembelajaran jika pelaksanaan
pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh
guru dikali 100 %.

24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.

Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 Guru 1
2 Guru 2
3 Guru 3
4 Guru 4
5 Guru 5
6 Guru 6
7 Guru 7
8 Guru 8
9 Guru 9
10 Guru 10
Jumlah 10
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

25. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 (empat) kegiatan.

Kegiatan*

Yang
Pengayaan

Perbaikan
Konseling
Remedial

No. Nama guru Melaksanakan

PBM

4 Kegiatan**

1 Guru 1 1
2 Guru 2 1
3 Guru 3 1
4 Guru 4 1
5 Guru 5 1
6 Guru 6 -
7 Guru 7 1
8 Guru 8 -
9 Guru 9 1
10 Guru 10 1
Jumlah 8
Persentase 80%
* Isilah dengan tanda () pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.

hal. 8
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
26. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1 Objektif Semua guru di observasi, supervisi, dan hasilnya
didiskusikan bersama untuk mencari tindak lanjut
Dalam bentuk diskusi, wawancara, dan pelatihan

2 Transparan Semua guru bisa melihat jadwal supervise dan hal-hal

apa saja yang dilihat dalam supervisi

3 Digunakan untuk Hasil supervisi dipakai sebagai landasan untuk dipakai

peningkatan mutu dalam peningkatan kinerja guru

27. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir.

Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

No. Nama guru
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Guru 1
2 Guru 2
3 Guru 3
4 Guru 4
5 Guru 5
6 Guru 6
7 Guru 7
8 Guru 8
9 Guru 9
10 Guru 10
Jumlah 17 17 17
Persentase 100 % 100 % 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 9
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
28. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.

Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus

2 Pengamatan

3 Pencatatan

4 Perekaman
5 Wawancara

6 Pendokumentasian

Jumlah 6

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

29. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Tindak Lanjut Supervisi
Ya Ya
1 Pemberian contoh
2 Diskusi
3 Konsultasi
4 Pelatihan
Jumlah 4
*Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

30. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:

Dokumen*
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan
2 Laporan supervisi
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran
4 Program tindak lanjut
Jumlah 4
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 10
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
31. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
Tindak Lanjut*
No. Nama guru Bentuk Kegiatan Tindak Lanjut
Ada Tidak
1 Guru 1 Diskusi, Konsultasi, Pelatihan
2 Guru 2 Diskusi, Konsultasi
3 Guru 3 Diskusi, Konsultasi, Pelatihan
4 Guru 4 Diskusi, Konsultasi, Pelatihan
5 Guru 5 Diskusi, Konsultasi
6 Guru 6 Diskusi, Konsultasi, Pelatihan
7 Guru 7 Diskusi, Konsultasi, Pelatihan
8 Guru 8 Diskusi, Konsultasi, Pelatihan
9 Guru 9 Diskusi, Konsultasi
10 Guru 10 Diskusi, Konsultasi

Persentase**
100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali
100%.

hal. 11
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

32. Mengembangkan sikap orang beriman

Mengembangkan sikap
Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman*
No.
pembiasaan
Ya Tidak

1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran

Berdoa saat memulai dan mengakhiri

2
kegiatan

3 Santun dalam berbicara dan berperilaku

4 Berpakaian sopan

5 Mengucapkan salam saat masuk kelas

6 Melaksanakan kegiatan ibadah

7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh

8 Sikap saling menolong

9 Menghormati perbedaan

Antre saat memakai fasilitas

10
sekolah/madrasah

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

33. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter

NO Karakter Bentuk Kegiatan

a) Melaksanakan tugas individu

dengan baik
b) Menerima risiko dari tindakan yang
1 Jujur dan bertanggung jawab dilakukan
c) Mengakui dan meminta maaf atas
kesalahan yang dilakukan
d) Menepati janji
a) Menumbuhkan sikap saling
menolong antarsesama: membantu
orang yang membutuhkan,
menjenguk dan mendoakan orang
yang sakit, dan lain-lain.
Menumbuhkan sikap sadar
2 Peduli lingkungan bersih dan sehat:
membuang sampah pada
tempatnya, memungut sampah
yang dijumpai; menghemat
penggunaan air dan listrik,
penghijauan di lingkungan
sekolah/madrasah, dan lain-lain

hal. 12
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M

3 Gotong royong dan demokratis
a) Melaksanakan kegiatan bersama-
sama antara lain: Penataan ruang
kelas, bakti sosial, bank sampah yang
bekerja sama dengan pihak terkait;
b) Aktif dalam diskusi kelompok,
pengembangan bakat, dan minat
siswa;
c) Mengikutsertakan siswa dalam
penyusunan tata tertib
sekolah/madrasah;

a) Tidak mudah putus asa

b) Berani presentasi, menjawab
pertanyaan, berpendapat, dan
4 Percaya diri bertanya dalam berbagai
kesempatan

a) Menghargai dan menjaga

keragaman dan kekayaan budaya
bangsa
5 Nasionalisme b) Rela berkorban
c) Disiplin dan taat hukum

34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:

Mengembangkan
NO Kegiatan Gerakan literasi*
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program literasi

Ketersediaan waktu yang cukup untuk

2
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku

4 Menyelenggarakan lomba

5 Memajang karya tulis siswa

6 Penghargaan terhadap prestasi siswa

7 Pelatihan tentang literasi

Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 13
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
35. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan rohani*

Ya Tidak

1 Olah raga

2 Seni

3 Kepramukaan

4 UKS

5 Keagamaan

Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani

6
dan rohani

Jumlah 6

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah

Dimensi Pengetahuan*
RPP Yang

Metakognitif
Konseptual

Memuat
Prosedural

No. Mata Pelajaran

4 Dimensi
Faktual

Pengetahuan**

1 Pendidikan Agama 4
2 PKn 4
3 Bahasa Indonesia 4
4 Matematika 4
5 IPA 4
6 IPS 4
7 Seni Budaya 4
8 Olah Raga 4
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan 8x4=32
32/32X100%=
Persentase
100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.

hal. 14
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
37. Dokumen kemampuan siswa dalam melaksanakan kegiatan seni dan budaya
Pelaksanaan Kegiatan*
No. Pengalaman Pembelajaran Kegiatan
Ada Tidak
Terintegrasi dalam
Diskusi tentang
1 Mapel PKN, IPS,
keberagaman budaya
Agama
Peringatan hari-hari besar Peringatan HUT RI
2
nasional dst
Peringatan Isra
Peringatan hari-hari besar
3 Miraj, Mulud Nabi
agama
dst
4 Pentas seni budaya SIC Got Talent dsb
Lomba Pidato, Baca
5 Bulan bahasa
Puisi, GLS dst
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

38. Pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar melalui

berbagai sumber belajar.
Pemanfaatan*
No. Sumber Belajar
Ya Tidak
1 Bahan ajar

2 Buku teks

3 Perpustakaan

4 Alat peraga

5 Internet
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 15
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

39. dan 40. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: 23 orang.

Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik

Kualifikasi Pendidikan* Nomor

No. NAMA SMA S1/ Sertifikat
D1 D2 D3 S2 S3
/MA D4 Pendidik**
1 Guru 1
2 Guru 2
3 Guru 3
4 Guru 4
5 Guru 5
6 Guru 6
7 Guru 7
8 Guru 8
9 Guru 9
10 Guru 10
Jumlah 10
* Persentase untuk butir 39 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 40 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.

41. Latar belakang pendidikan guru kelas.

S1 Bukan S1
No. Nama Guru
PGSD/PGMI/Psikologi PGSD/PGMI/Psikologi

1
2
3
4
5
dst
Jumlah
* Persentase = jumlah guru S1 PGSD/PGMI dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.

hal. 16
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
42. Penugasan guru mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Jasmani, Olahraga
Kesehatan, Muatan Lokal, dan lain-lain.

Latar belakang Mata pelajaran Kesesuaian

No. Nama Guru
pendidikan/bidang keahlian yang diampu
ya tidak
1 Guru 9 Kesenian Seni
2 Guru 1 Agama Agama
3 Guru 10 Agama Olah Raga
Jumlah 66%
* Persentase = jumlah guru mata pelajaran yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru
mata pelajaran dikali 100%.

43. Kompetensi Pedagogik Guru

Kompetensi Pedagogik*
Persentase
No Nama Guru
**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1 Guru 1 100%
2 Guru 2 100%
3 Guru 3 100%
4 Guru 4 100%
5 Guru 5 100%
6 Guru 6 100%
7 Guru 7 100%
8 Guru 8 100%
9 Guru 9 100%
10 Guru 10 100%
Rata-rata 100%

* Isilah tanda () pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.

44. Kompetensi Profesional Guru

Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Guru 1 100%
2 Guru 2 100%
3 Guru 3 100%
4 Guru 4 100%
5 Guru 5 100%
6 Guru 6 100%
7 Guru 7 100%
8 Guru 8 100%
9 Guru 9 100%
10 Guru 10 100%
Rata-rata 100%

* Isilah tanda () pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan kompetensi

yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

hal. 17
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
45. Kompetensi Kepribadian Guru
Kompetensi Kepribadian*
Persentase
No. Nama
**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Guru 1 100%
2 Guru 2 100%
3 Guru 3 100%
4 Guru 4 100%
5 Guru 5 100%
6 Guru 6 100%
7 Guru 7 100%
8 Guru 8 100%
9 Guru 9 100%
10 Guru 10 100%
Rata-rata 100%
* Isilah tanda () pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
46. Kompetensi Sosial Guru
Keterampilan Berkomunikasi
dengan*
kependidika

4. Orangtua

Masyarakat
1. Sesama

2. Tenaga

No. Nama Persentase**

3. Siswa

siswa
guru

5.
n

1 Guru 1 100%
2 Guru 2 100%
3 Guru 3 100%
4 Guru 4 100%
5 Guru 5 100%
6 Guru 6 100%
7 Guru 7 100%
8 Guru 8 100%
9 Guru 9 100%
10 Guru 10 100%
Rata-rata 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

hal. 18
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
47. Kompetensi profesional guru layanan konseling

Kompetensi Profesional*
No Nama Guru Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
1 %
2 %
3 %
4 %
dst %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.

48. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar.

No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak

1 Kualifikasi akademik S1/D4
2 Usia maksimal 56 tahun
3 Sehat jasmani dan rohani
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin
5 Sertifikat pendidik
6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

49. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.

No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak
1 Menyusun perencanaan
2 Mengembangkan organisasi
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah
4 Mengelola perubahan dan pengembangan
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi
7 Mengelola sarana dan prasarana
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat
9 Mengelola seleksi siswa
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran
11 Mengelola keuangan
12 Mengelola ketatausahaan
13 Mengelola unit layanan khusus
14 Mengelola sistem informasi
15 Memanfaatkan TIK
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 19
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
50. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan.
Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi

2 Bekerja keras

3 Memiliki motivasi

4 Pantang menyerah

5 Memiliki naluri kewirausahaan

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

51. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan supervisi proses pembelajaran.

No. Kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran Ya Tidak
1 Merencanakan program supervisi

2 Melaksanakan supervisi terhadap guru

3 Mengevaluasi hasil supervisi

4 Menindaklanjuti hasil supervisi

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

52. Tenaga Administrasi

No. Nama Pendidikan Terakhir

1 TA S1
2
3
4

53. Tenaga Perpustakaan

No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat

1 TP S1
2
3

54. Jenis Layanan Khusus

No. Jenis Layanan Khusus Ya Tidak

1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah

2 Tukang Kebun

3 Tenaga Kebersihan

4 Pesuruh

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 20
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

55. Jumlah rombongan belajar = 6

Luas lahan sekolah/madrasah = 512 m2

56. Kondisi lahan sekolah/madrasah

No. Unsur-unsur Ya Tidak
1 Terhindar dari potensi bahaya V
2 Ketersediaan akses keselamatan V
3 Terhindar dari pencemaran air V
4 Terhindar dari kebisingan V
5 Terhindar dari pencemaran udara V
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

57. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = m2

58. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil
2 Konstruksi yang kukuh
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran
4 Fasilitas ramah anak
5 Penangkal petir

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

59. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara
2 Pencahayaan
3 Sanitasi
4 Tempat sampah
5 Bahan bangunan yang aman

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

60. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 2200 watt

61. Pemeliharaan berkala

No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya
1
2
3

hal. 21
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
62. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Pemanfaatan
Ketersediaan*
*

NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang guru
3 Ruang pimpinan (dapat
teintegrasi dengan ruang guru)
4 Ruang laboratorium IPA (dapat
memanfaatkan ruang kelas)
5 Ruang perpustakaan
6 Ruang UKS
7 Ruang sirkulasi
8 Tempat beribadah
9 Jamban
10 Tempat bermain/berolahraga
11 Gudang
12 Kantin
13 Tempat parkir

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

63. Ruang Kelas

- Jumlah Rombel :6
- Jumlah Ruang Kelas :6
- Rata-rata ukuran kelas : 12
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa
2 Meja siswa
3 Kursi guru
4 Meja guru
5 Lemari
6 Papan pajang
7 Papan tulis
8 Tempat sampah
9 Tempat cuci tangan
10 Jam dinding
11 Kotak kontak
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 22
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
64. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.

No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak

1 Luas sesuai ketentuan

2 Sarana sesuai ketentuan
3 Ketersediaan data pengunjung
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

65. Alat Peraga

Ketersediaan*
No. Jenis peraga Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Model kerangka manusia
2 Model tubuh manusia
3 Globe
4 Model tata surya
5 Bermacam kaca
6 Cermin
7 Lensa
8 Magnet batang
9 Berbagai macam poster
dan replika
10 Dst.
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

66. Luas ruang pimpinan adalah: 20 m2

Sarana ruang pimpinan.

Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 1
4 Lemari 1 buah/ruang 1
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 1
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 23
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
67. Ruang Guru:

Jumlah Guru : 10 orang

Luas ruang guru : 24 m2

Sarana ruang guru.

Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru 1
ditambah 1
buah/satu wakil
kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 1
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 1
buah yang
digunakan bersama
semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang
5 Papan statistik 1 buah/ruang
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1
9 Jam dinding 1 buah/ruang 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

68. Tempat Ibadah

Luas tempat beribadah: 96 m2

Sarana tempat beribadah.

Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah 20
2 Lemari/rak 4
3 Jam dinding 2
4 Air dan tempat berwudu 8
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

69. Luas ruang UKS adalah: 6 m2

Sarana ruang UKS.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 1
2 Lemari 1 buah/ruang 1
3 Meja 1 buah/ruang 1
4 Kursi 2 buah/ruang 1
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1
7 Tandu 1 buah/ruang 1
8 Selimut 1 buah/ruang 1

hal. 24
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 9 Tensimeter 1 buah/ruang 1
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1
11 Timbangan badan 1 buah/ruang
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang
13 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang
15 Jam dinding 1 buah/ruang 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

70. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per
Orang Jamban jamban

1 Siswa Pria 83 3

2 Siswa Wanita 85 3

3 Guru/Karyawan 14 2

Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 8
2 Tempat air 8
3 Gayung
4 Gantungan pakaian 8
5 Tempat sampah 8
6 Air bersih

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

71. Luas gudang adalah: 2 m2 / gudang

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari 2
2 Rak -
3 Kunci pintu

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 25
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
72. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara

Luas : 108 m2

Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera
2 Peralatan olahraga
3 Peralatan seni budaya**
4 Peralatan keterampilan**

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.

73. Luas seluruh ruangan : 512 m2

Luas ruang sirkulasi : 60 m2

74. Luas kantin: 2 m2

Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan
3 Sanitasi
4 Makanan sehat

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.

75. Luas tempat parkir: 30 m2

Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Bangunan sesuai standar
3 Memiliki sistem keamanan
4 Dilengkapi rambu-rambu VI.

hal. 26
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
VI. STANDAR PENGELOLAAN

76. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.

1. Visi
Visi sekolah/madrasah:

Mengantarkan siswa ke depan pintu gerbang kesuksesan dengan pelaksanaan

sekolah yang berlandaskan agama dan budaya

Visi tersebut mencerminkan profil dan cita-cita sekolah yang:

a. berorientasi ke depan dengan memperhatikan potensi kekinian,
b. sesuai dengan norma agama dan harapan masyarakat,
c. mencapai kemampuan dan kecakapan,
d. membentuk kader-kader bangsa yang sanggup menghadapi tantangan masa
depan.

2. Misi

Misi sekolah/madrasah:

a. Meningkatkan iman dan taqwa kepada Tuhan YME melalui intra kurikuler
maupun kegiatan-kegiatan peningkatan keimanan dan ketaqwaan.
b. Melaksanakan Proses Belajar Mengajar dengan tertib, penuh semangat,
menyenangkan dalam suasana kekeluargaan.
c. Memberikan bimbingan kepada siswa dalam hal kerohanian, akademik,
dan ketrampilan
d. Melaksanakan kegiatan peningkatan SDM sekolah secara berkala sesuai
dengan perkembangan ilmu dan teknologi.
e. Menumbuhkembangkan sikap toleransi berwawasan pergaulan global agar
tercipta rasa dan sikap estetika, etika berdasarkan Pancasila.
f. Menciptakan lingkungan sekolah yang aman, rapi, bersih dan nyaman.
g. Mengembangkan budaya gemar membaca, rasa ingin tahu, bertoleransi,
bekerjasama, saling menghargai, disiplin, jujur, kerja keras, kreatif dan
mandiri.
h. Menyiapkan generasi unggul yang memiliki potensi di bidang IMTAQ dan
IPTEK.

hal. 27
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 3. Tujuan

Tujuan sekolah/madrasah

a. Memperkuat dasar-dasar pengetahuan keagamaan sehingga dapat

meningkatkan keimanan dan ketakwaan kepada Tuhan YME serta
berakhlak mulia.
b. Mengembangkan berbagai metode pembelajaran yang aktif, kreatif,
efektif, inovatif, dan menyenangkan untuk mencapai hasil yang optimal.
c. Meningkatkan kompetensi pendidik dalam bidang pedagogik, kepribadian,
sosial, dan professional.
d. Meningkatkan prestasi peserta didik dalam bidang akademik dan non
akademik sesuai dengan bakat dan minat secara optimal.
e. Membekali peserta didik dengan keterampilan dan kegiatan
pengembangan diri, serta muatan lokal yang sesuai dengan
lingkungannya.
f. Mengembangkan sarana dan prasarana pendukung kegiatan pembelajaran
dan pengembangan diri.
g. Optimalisasi fungsi dan pengelolaan perpustakaan sekolah untuk
meningkatkan minat baca seluruh warga sekolah.
h. Mengembangkan berbagai perangkat teknologi informasi dan komunikasi
untuk kepentingan administrasi dan pembelajaran.
i. Meningkatkan kompetensi pendidik dalam penguasaan teknologi informasi
dan komunikasi untuk kepentingan administrasi dan pembelajaran.
j. Menyelenggarakan berbagai kegiatan sosial yang menjadi bagian dari
pendidikan budaya dan karakter bangsa.
k. Mewujudkan lingkungan sekolah bersih, hijau yang mendukung
terciptanya program Adi Wiyata.
l. Menjalin kerjasama dengan lembaga lain untuk berbagai program
pengembangan pendidikan.

Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.

No. Aspek Ada Tidak

1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait

2 Surat Keputusan
3 Surat Penetapan
4 Peninjauan Kembali secara periodik
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

hal. 28
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
77. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan (RKT).
RKJM RKT*
No. Aspek
Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

78. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pembagian tugas guru
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan
6 Peraturan akademik
7 Tata tertib sekolah/madrasah
8 Kode etik sekolah/madrasah
9 Biaya operasional sekolah/madrasah
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

79. Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah.

No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 Notulen rapat terkait struktur organisasi
sekolah/madrasah
2 Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah

3 Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah,

foto kegiatan, dokumen pertemuan sosialisasi
4 Bukti pengesahan struktur organisasi
sekolah/madrasah
5 Rincian tugas setiap personil dalam struktur
organisasi
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

80. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).

No. Kegiatan* RKT Realisasi Persentase**
1
No. Kegiatan RKT Realisasi Persentase*
1 Orientasi Semester Baru 100 %
2 Berkunjung Book Fair 100 %

hal. 29
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 3 Ulangan Tengah Semester 100 %
4 Pesantren Kilat Ramadhan 100 %
5 Latihan Dasar Kepemimpinan 100 %
6 Kegiatan Tengah Semester 100 %
7 Perkemahan Pramuka di Sadat City 100 %
8 SIC Got Talent 100 %
9 Ekstra Kurikuler 100 %
10 Program Wajib Baca 100 %
11 Pelatihan Karikatur 100 %
12 Pelatihan Guru 100 %
13 Jumat Sehat 100 %
14 Ulangan Akhir Semester 100 %
15 Shalat Dhuha 100 %
16 Shalat Zhuhur Berjamah 100 %
17 Kultum Setelah Shalat Dhuha 100 %
18 Talqin Baca al Quran Bersanad 100 %
19 Upacara Hari Minggu 100 %
20 Paskibra 17 Agustus 100 %
21 Pertemuan Guru setiap Hari Kamis 100 %
dst
Jumlah . %
* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84
** Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan 100%

hal. 30
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
81. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Kegiatan Ada Tidak
1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
2 Layanan konseling
3 Ekstrakurikuler
4 Pembinaan prestasi
5 Penelusuran alumni

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

82. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

83. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak

1 Pemenuhan kebutuhan
2 Pemberdayaan
3 Pengembangan dan promosi
4 Pemberian penghargaan

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

84. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak

1 Kesesuaian penugasan dengan latar belakang

pendidikan
2 Keseimbangan beban kerja
3 Keaktifan
4 Pencapaian prestasi
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain:
a.
b.
c.
d. Dst.

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 31
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
85. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.

No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak

1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan

Mengatur tentang sumber pemasukan,

2
pengeluaran dan jumlah dana.
Mengatur tentang penyusunan dan pencairan
3
anggaran
Mengatur tentang kewenangan dan tanggung
4
jawab kepala sekolah/madrasah

5 Mengatur tentang pembukuan

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

86. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.

No. Lembaga Ada Tidak

1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kepolisian
4 Keagamaan dan kemasyarakatan
5 Dunia usaha
6 Pengembangan minat dan bakat

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

87. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.

Nilai Evaluasi Diri*
No. Komponen Tahun Tahun Tahun
............. ............. ...............
1 Standar Isi
2 Standar Proses
3 Standar Kompetensi Lulusan
4 Standar Pendidik dan Tenaga
Kependidikan
5 Standar Sarana dan Prasarana
6 Standar Pengelolaan
7 Standar Pembiayaan
8 Standar Penilaian

* Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.

hal. 32
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
88. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah.

No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak

1 Menjabarkan visi ke dalam misi

2 Merumuskan tujuan dan target mutu
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan
kelemahan.
4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja
tahunan
5 Melibatkan guru dan komite
6 Meningkatkan motivasi kerja
7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif
8 Meningkatkan mutu
9 Memberi teladan

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

89. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah.

No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak

1 Membangun tujuan bersama

Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam
2
pengembangan kurikulum
3 Mengembangkan motivasi guru
4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran
5 Mengembangkan sistem penilaian
6 Mengambil keputusan berbasis data

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

90. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).

No. Komponen SIM Ada Tidak

1 Pengelolaan SIM
2 Penyediaan fasilitas SIM
3 Penugasan pengelola SIM
4 Pelaporan data dan informasi

* Isilah tanda () pada kolom yang sesuai

hal. 33
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
VII. STANDAR PEMBIAYAAN

91. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (LE)
No. Investasi
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
Pengembangan Sarana dan
1 28.014,50 20.331,00 46.459,00
Prasarana

2 Pengembangan Pendidik -
- 76.364,75
Pengembangan Tenaga
3 -
Kependidikan

4 Modal kerja 137.611,27 140.395,00 239.071,38

TOTAL 165.625,77 160.726,00 361.895,13

* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.

92. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Jumlah (Rp)*
No. Biaya Operasi Nonpersonalia Tahun Tahun Tahun
2014 2015 2016
1 Alat tulis sekolah (ATS) 11.163,99 15.647,70 25.733,24
2 Bahan dan alat habis pakai (BAHP) 12.732,45 7.442,65 22.184,80
3 Pemeliharaan dan perbaikan ringan 3.778,00 3.225,00 26.764,00
4 Daya dan jasa 2.280,00 50.176,15 5.000,00
5 Transportasi/perjalanan dinas 3.198,70 1.385,00 1.879,00
6 Konsumsi 6.918,00 3.192,00 8.398,59
7 Asuransi
8 29.440,44
Pembinaan siswa/ekstra kurikuler 44.217,00 71.631,00
9 Pelaporan 3.500,00 4.500,00 600,00
Total 73.011,58 129.785,50 162.190,63
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.

93. Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam 3 (tiga) tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen*
No. Jenis Investasi Tahun Tahun Tahun
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Prasarana
2 Sarana
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 34
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
94. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut,
pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 0,00 0,00 100
2 2015 0,00 0,00 100
3 2016 76.364,75 76.364,75 100
Rata-rata Capaian 100
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%.

95. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 138.389,27 137.611,27 99,4%
2 2015 211.854,50 211.854,50 100,0%
3 2016 239.071,38 239.071,38 100%
Rata-rata Capaian 99,7 %

* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

96. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
Jabatan/Tugas Honor Tunjangan Jumlah per
NO Nama Guru Gaji pokok Insentif
Tambahan kegiatan lain tahun
1 Guru 1
2 Guru 2
3 Guru 3
4 Guru 4
5 Guru 5
6 Guru 6
7 Guru 7
8 Guru 8
9 Guru 9
10 Guru 10

97. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)

1 2014 11.163,99 11.163,99 100%

2 2015 15.647,70 15.647,70 100%
3 2016 25.733,24 25.733,24 100%
Rata-rata capaian 100%
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

hal. 35
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
98. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)

1 2014 12.681,45 12.622,45 99,5%

2 2015 4.250,65 4.250,65 100,0%
3 2016 22.184,80 22.184,80 100%
Rata-rata capaian 99,8%
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

99. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam RKA
selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)

1 2014 3.778,00 3.778,00 100%

2 2015 3.225,00 3.225,00 100%
3 2016 26.764,00 26.764,00 100%
Rata-rata capaian 100%
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

100. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)

1 2014 2.280,00 2.280,00 100%

2 2015 50.176,15 50.176,15 100%
3 2016 8.265,00 8.265,00 100%
Rata-rata capaian 100%
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

101. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)

1 2014 10.116,70 10.116,70 100%

2 2015 1.385,00 1.385,00 100%
3 2016 10.277,59 10.277,59 100%
Rata-rata capaian 100%
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

hal. 36
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
102. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)

1 2014 41.056,19 41.056,19 100%

2 2015 44.217,00 44.217,00 100%
3 2016 71.631,00 71.631,00 100%
Rata-rata capaian 100%
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

103. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)

1 2014 3.500,00 3.500,00 100%

2 2015 4.500,00 4.500,00 100%
3 2016 600,00 600,00 100%
Rata-rata capaian 100%
* Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

104. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah dalam

RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
2014 2015 2016
1 Sistematis
2 Transparan
3 Efisien
4 Akuntabel
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran

105. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah.

Tahun Anggaran* Jumlah nilai
No. Jenis Pembukuan Bobot 3 tahun anggaran
2014 2015 2016 x Bobot
1 Buku kas umum 3 9
2 Buku pembantu kas 1 3
3 Buku pembantu bank 1 3
4 Buku pembantu pajak 1 3
Jumlah 18
* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan
buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.

hal. 37
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
106. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran*

No.
Keuangan 2014 2015 2016
1 Ketersediaan Dokumen Laporan
2 Penyampaian laporan kepada
Pemerintah/yayasan
3 Penyampaian laporan kepada
Orangtua siswa
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran.

hal. 38
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
VIII. STANDAR PENILAIAN

107. Prinsip penilaian hasil belajar siswa.

No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip*

1 Guru 1
2 Guru 2
3 Guru 3
4 Guru 4
5 Guru 5
6 Guru 6
7 Guru 7
8 Guru 8
9 Guru 9
10 Guru 10
Jumlah 10
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip.
** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%

108. Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).

KKM Mempertimbangkan 4
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika/Mathematics
5 Seni Budaya
6 Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
Kesehatan
7 IPS/Social Education
8 IPA/Science
Jumlah 8
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 4 ketentuan.
** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%

hal. 39
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 109. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru
Bentuk Penilaian Hasil Belajar*
No. Mata Pelajaran/Tema Penugasan Penilaian
Ulangan Pengamatan
lainnya
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika/Mathematics
5 Seni Budaya
6 Pendidikan Jasmani,
Olahraga dan Kesehatan
7 IPS/Social Education
8 IPA/Science
Jumlah 8
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

110. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan

Perbaikan Mengukur Laporan
Mata proses Pencapaian kemajuan
Nama pembelajaran kompetensi hasil belajar
No. Pelajaran/ Kelas
Guru pengetahuan
Tema
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Pendidikan I, II, III, -
Guru 1 Agama IV, V, VI
(Kelas I-VI)
2 PKn I, II, III,
(Kelas I-III)
Guru 2 IPS
(Kelas I-III)
3 PKn IV, V, VI
(Kelas IV-VI)
Guru 3 IPS
(Kelas IV-VI)
4 IPA I, II, III, -
Guru 4 IV, V, VI
(Kelas I-VI)
5 Bahasa I, II, III,
Guru 5 Indonesia
(Kelas I-III)
6 Bahasa IV, V, VI
Guru 6 Indonesia
(Kelas IV-VI)
7 Matematika I, II, III,
Guru 7
(Kelas I-III)
8 Matematika IV, V, VI -
Guru 8
(Kelas IV-VI)
9 Kesenian I, II, III,
Guru 9 IV, V, VI
(Kelas I-VI)

hal. 40
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 10 Guru Penjaskes I, II, III,
10 (Kelas I - VI) IV, V, VI
Persentase (%) 100 100 100
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%

111. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar

Penilaian
Mata Kompetensi Sikap
No Nama Guru
Pelajaran/tema
Ya Tidak

1 Pendidikan Agama
Guru 1
(Kelas I-VI)
2 PKn
(Kelas I-III)
Guru 2 IPS
(Kelas I-III)
3 PKn
(Kelas IV-VI)
Guru 3 IPS
(Kelas IV-VI)
4 IPA
Guru 4
(Kelas I-VI)
5 Bahasa Indonesia
Guru 5
(Kelas I-III)
6 Bahasa Indonesia
Guru 6
(Kelas IV-VI)
7 Matematika
Guru 7
(Kelas I-III)
8 Matematika
Guru 8
(Kelas IV-VI)
9 Kesenian
Guru 9
(Kelas I-VI)
10 Penjaskes
Guru 10
(Kelas I - VI)
Presentase (%) 100

Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%

112. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar

Dokumen Penilaian
Kompetensi
Mata
No Nama Guru pengetahuan
Pelajaran/Tema
Ya Tidak

1 Pendidikan Agama
Guru 1
(Kelas I-VI)

hal. 41
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 2 PKn
(Kelas I-III)
Guru 2 IPS
(Kelas I-III)
3 PKn
(Kelas IV-VI)
Guru 3 IPS
(Kelas IV-VI)
4 IPA
Guru 4
(Kelas I-VI)
5 Bahasa Indonesia
Guru 5
(Kelas I-III)
6 Bahasa Indonesia
Guru 6
(Kelas IV-VI)
7 Matematika
Guru 7
(Kelas I-III)
8 Matematika
Guru 8
(Kelas IV-VI)
9 Kesenian
Guru 9
(Kelas I-VI)
10 Penjaskes
Guru 10
(Kelas I - VI)
Presentase (%) 100
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%

113. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.

Dokumen Penilaian
Kompetensi
Mata
No Nama Guru keterampilan
Pelajaran/tema
Ya Tidak

1 Pendidikan Agama
Guru 1
(Kelas I-VI)
2 PKn
(Kelas I-III)
Guru 2 IPS
(Kelas I-III)
3 PKn
(Kelas IV-VI)
Guru 3 IPS
(Kelas IV-VI)
4 IPA
Guru 4
(Kelas I-VI)
5 Bahasa Indonesia
Guru 5
(Kelas I-III)
6 Bahasa Indonesia
Guru 6
(Kelas IV-VI)

hal. 42
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 7 Matematika
Guru 7
(Kelas I-III)
8 Matematika
Guru 8
(Kelas IV-VI)
9 Kesenian
Guru 9
(Kelas I-VI)
10 Penjaskes
Guru 10
(Kelas I - VI)
Presentase (%) 100
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%

114. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap

Tahapan penilaian sikap

Nama Mata Laporan
No. Pengamatan Tindak kepada
Guru Pelajaran/Tema Pencatatan Deskripsi
perilaku lanjut wali
kelas
1 Pendidikan
Guru 1 Agama
(Kelas I-VI)
2 PKn
(Kelas I-III)
Guru 2 IPS
(Kelas I-III)
3 PKn
(Kelas IV-VI)
Guru 3 IPS
(Kelas IV-VI)
4 IPA
Guru 4
(Kelas I-VI)
5 Bahasa
Guru 5 Indonesia
(Kelas I-III)
6 Bahasa
Guru 6 Indonesia
(Kelas IV-VI)
7 Matematika
Guru 7
(Kelas I-III)
8 Matematika
Guru 8
(Kelas IV-VI)
9 Kesenian
Guru 9
(Kelas I-VI)
10 Penjaskes
Guru 10
(Kelas I - VI)
Persentase (%) 100 100 100 100 100

Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

hal. 43
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 115. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.

Jenis Penilaian Lengkap*

Nama Mata pelajaran/
No. Tes Tes
Guru Tema Penugasan Ya Tidak
tulis lisan
1 Pendidikan
Guru 1 Agama
(Kelas I-VI)
2 PKn
(Kelas I-III)
Guru 2 IPS
(Kelas I-III)
3 PKn
(Kelas IV-VI)
Guru 3 IPS
(Kelas IV-VI)
4 IPA
Guru 4
(Kelas I-VI)
5 Bahasa Indonesia
Guru 5
(Kelas I-III)
6 Bahasa Indonesia
Guru 6
(Kelas IV-VI)
7 Matematika
Guru 7
(Kelas I-III)
8 Matematika
Guru 8
(Kelas IV-VI)
9 Kesenian
Guru 9
(Kelas I-VI)
10 Penjaskes
Guru 10
(Kelas I - VI)
Persentase (%) 100
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

116. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.

Jenis Penilaian Lengkap*

Mata
No. Nama Guru Tes Produk Penilaian Penilaian Teknik Tida
pelajaran Ya
praktik proyek portofolio Lain k
1 Pendidikan Observasi
Guru 1 Agama
(Kelas I-VI)
2 PKn Observasi
(Kelas I-III)
Guru 2 IPS
(Kelas I-III)
3 PKn Observasi
(Kelas IV-VI)
Guru 3 IPS
(Kelas IV-VI)

hal. 44
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
4 IPA Observasi
Guru 4
(Kelas I-VI)
5 Bahasa Observasi
Guru 5 Indonesia
(Kelas I-III)
6 Bahasa Observasi
Guru 6 Indonesia
(Kelas IV-VI)
7 Matematika Observasi
Guru 7
(Kelas I-III)
8 Matematika Observasi
Guru 8
(Kelas IV-VI)
9 Kesenian Observasi
Guru 9
(Kelas I-VI)
10 Penjaskes Observasi
Guru 10
(Kelas I - VI)
Persentase (%) 100 100

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

117. Dokumen penilaian hasil belajar.

No Jenis Penilaian Ada Tidak

1 Penilaian harian

2 Penilaian akhir semester

3 Penilaian akhir tahun

4 Ujian sekolah/madrasah

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

118. Penentuan kelulusan siswa.

No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak

1 Ujian sekolah/madrasah (US & USBN)

2 Penilaian sikap

3 Penilaian pengetahuan

4 Penilaian keterampilan

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

hal. 45
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M
 119. Langkah penilaian proses dan hasil belajar.

Kegiatan Lengkap*

Memanfaatkan hasil
Menetapkan tujuan

Menyusun kisi-kisi

Analisis instrumen
Mengembangkan

kelulusan siswa
Melaksanakan

Mengolah dan
menentukan

Melaporkan
instrumen
penilaian

penilaian

penilaian
Nama Mata
No.

ujian

Tidak
Guru pelajaran/Tema

Ya
1 Pendidikan -
Guru 1 Agama
(Kelas I-VI)
2 PKn
(Kelas I-III)
Guru 2 IPS
(Kelas I-III)
3 PKn
(Kelas IV-VI)
Guru 3 IPS
(Kelas IV-VI)
4 IPA -
Guru 4
(Kelas I-VI)
5 Bahasa Indonesia
Guru 5
(Kelas I-III)
6 Bahasa Indonesia
Guru 6
(Kelas IV-VI)
7 Matematika
Guru 7
(Kelas I-III)
8 Matematika -
Guru 8
(Kelas IV-VI)
9 Kesenian
Guru 9
(Kelas I-VI)
10 Penjaskes
Guru 10
(Kelas I - VI)
Persentase (%) 100

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

hal. 46
Data Pendukung Instrumen Akreditasi SD/MI 2017 BAN-S/M