Sndromemetablicanacrianaenoadolescente

Metabolicsyndromeinthechildandteenager

DurvalDamiani
Professorlivredocente.ChefedaUnidadedeEndocrinologiaPeditricadoInstitutodaCrianadoHospitaldasClnicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSoPaulo

DanielDamiani
Biomdicoemdico.ProfessordeNeurocinciasdaFaculdadeAnhembiMorumbi,SoPaulo

ValescaKuba
MdicadaFaculdadedeMedicinadeCampos,Niteri,RiodeJaneiro.DoutoraemCinciaspelaUniversidadedeSoPaulo

LouiseCominato
MestreemCinciaspelaUniversidadedeSoPaulo.ChefedoGrupodeObesidadedoInstitutodaCrianadoHospitaldasClnicasdaUniversidadedeSoPaulo
PediatriaModernaMaio15V51N5
pgs.:156166

IndexadoLILACSS003139202015008700001

Unitermos:riscocardiovascular,obesidade,resistnciainsulina,diabetes,dislipidemia,esteatoseheptica,sndromeobstrutivadosono
Unterms:cardiovascularrisk,obesity,insulinresistance,diabetes,dislypidemia,fattyliver,obstructivesleepsyndrome

Sumrio
Temhavidomuitadiscussosobrea"entidadesndromemetablica"emcrianaseadolescentes,commuitosautores
recomendandoquenoseuseotermoporqueeletrazmaisconfusodoqueesclarecimento.Tratasedeumconjuntodealteraes
quepodejestarpresenteemcrianasequecondicionaumriscocardiovascularaumentado.Independentementedequestesde
definio,extremamenteimportantequesepesquiseemcrianaseadolescentesapresenadefatoresderiscocardiovascular
quepodemtornarseevidentesemidadesposteriores,semquequalqueraotenhasidofeitaadotadaparaminimizaroproblema,
porfaltadediagnsticoprvio.Aobesidade,comsuaalarmantedisseminaopelomundotodo,temtrazidoparaasmosdos
pediatrasproblemasantessvivenciadospelosclnicosdeadultos,comoresistnciainsulina,diabetesmellitustipo2,
dislipidemia,esteatoseheptica,apneiaobstrutivadosono,todoscomprometendoofuturocardiovasculardessascrianas.O
trabalhofazextensarevisodotema,enfatizandoaimportnciadadetecodoproblemaedatomadademedidasquepossam
fazercomquenossascrianasatinjamoobjetivodeumavidasaudvel,queultrapasseos100anos.

Sumary
Agreatdealofdiscussionhasbeenfocusedontheentity"metabolicsyndrome"inchildrenandadolescents,andmanyauthors
suggestthatthisconfusingterm(MS)shouldnotbeusedanymore.MSisagroupofmanifestationsthatcanbepresentatanearly
ageandleadstoanincreasedcardiovascularrisk.Besidesthedefinitionproblem,itisofutmostimportancethatriskfactorsforCV
diseasebesearchedinchildrenandadolescents,avoidingtheirdiagnosisinlaterages,whenthedamagehasalreadybeendone.

The"pandemia"ofobesityhasbroughttothehandsofthePediatricianproblemsusuallyonlyseenintheadultpopulation,suchas
insulinresistance,type2diabetesmellitus,nonalcoholicfatliverdisease,obstructivesleepapnoea,allofthemjeopardizingtheCV
integrityofthesechildren.Thisisanextensivereviewofthetheme,emphasizingtheimportanceofearlydetectionoftheproblem
andmeasurestoavoidlongtermsideeffects,allowingourchildrentoliveagoodqualitylifebeyondtheageof100.

Resumo

Temhavidomuitadiscussosobrea"entidadesndromemetablica"emcrianaseadolescentes,commuitosautores
recomendandoquenoseuseotermoporqueeletrazmaisconfusodoqueesclarecimento.Tratasedeumconjuntodealteraes
quepodejestarpresenteemcrianasequecondicionaumriscocardiovascularaumentado.Independentementedequestesde
definio,extremamenteimportantequesepesquiseemcrianaseadolescentesapresenadefatoresderiscocardiovascular
quepodemtornarseevidentesemidadesposteriores,semquequalqueraotenhasidofeitaadotadaparaminimizaroproblema,
porfaltadediagnsticoprvio.Aobesidade,comsuaalarmantedisseminaopelomundotodo,temtrazidoparaasmosdos
pediatrasproblemasantessvivenciadospelosclnicosdeadultos,comoresistnciainsulina,diabetesmellitustipo2,
dislipidemia,esteatoseheptica,apneiaobstrutivadosono,todoscomprometendoofuturocardiovasculardessascrianas.O
trabalhofazextensarevisodotema,enfatizandoaimportnciadadetecodoproblemaedatomadademedidasquepossam
fazercomquenossascrianasatinjamoobjetivodeumavidasaudvel,queultrapasseos100anos.

Introduo

Nomomentoemquevivemosumaverdadeira"pandemia"deobesidadecomeamaaparecer,nafaixaetriapeditrica,novos
desafiosenovasdoenasqueantigamenteseramcogitadasemindivduosadultos.Dessaforma,opediatrapassaadiagnosticar
problemascomosndromemetablica,diabetesmellitustipo2,resistnciainsulina,dislipidemias,dentreoutrastantas
morbidades.Podemosmesmodizerqueaobesidadeesuascomorbidadesseconstituemnograndedesafiodosculo21.
Asndromemetablica(SM)definidapeloconjuntodealteraesmetablicasqueaumentamoriscodedesenvolvimentode
doenacardiovascularediabetesmellitusdotipo2(DM2)1.Essasndromefoiprimeiramentedescritaem1920porKylin,comoa
tradecompostaporhipertensoarterialsistmica(HAS),hiperglicemiaegota2.Apsduasdcadas,Vaguenotouquepessoascom
doenascardiovascularese/ouDM2apresentavamcomumenteofentipodeobesidadeandroide,isto,umaumentoda
circunfernciaabdominal3.Em1988essasndromefoirenomeadaporReavencomosndromeX.Nessaltimaconceituaoa
obesidadenofaziapartedodiagnstico.Finalmente,em1989,Kaplanachamoude"quartetomortal"e,atualmente,mais
conhecidacomosndromedaresistnciainsulnicaousndromemetablica2.Adefinio,noentanto,confusaeasvrias
SociedadesMdicastmtentadodefiniesdeconsensoaimpressoquesetem,comooprprioGeraldReavenafirmou,queo
termosndromemetablicapodesermaisconfusodoqueelucidadoretalveznemdevesseserutilizado(4).
NECPATPIIINationalEducationCholesterolProgramAdultTrialPanelIIIIDFInternationalDiabetesFederationAHA
AmericanHeartAssociation.

Oquesepretende,naverdade,independentementedaterminologiautilizada,acaracterizaodefatoresderiscocardiovascular
quejpodemestarpresentesnascrianasenosadolescenteseculminar,empocaposterior,emeventosdeletrioscomalta
morbimortalidade.
Emboraomecanismofisiopatolgicodebasedasndromemetablica(SM)sejaaindapoucoconhecido,ahipteseetiolgica
identificaaresistnciainsulinaeaproduoexcessivadecidosgraxoscomooscomponenteschavedestadoena5.
Aobesidade,semdvida,oparmetromaisimportanteparaaclassificaodaSM,jquesuapresenaresponsvelpor
contribuirparaosurgimentodeoutrascomorbidades.Aobesidadenainfnciatambmestrelacionadacomoaumentoda
espessuradacamadantimadacartida,queaumentaconcomitantementemassaventricularesquerda,aopesoeaoIMC6,com
elevaodoriscocardiovascular.
Napopulaopeditricaoseventosintrauterinos,levandoarestriodecrescimentointrauterinoebaixopesoaonascer,bem
comocondiesdeganhodepesoexcessivonosprimeirosseismesesdevidaassumemimportncianapatognesedaSM,criando
comoqueuma"memriametablica",quelevaroindivduoaapresentarresistnciainsulina,DM2,obesidadeehipertenso
arterialemfasesposterioresdavida7.
Comointuitoderealizarumapadronizaodiagnstica,permitindoumaintervenoprecoce,aFederaoInternacionalde
DiabetespromoveuumencontrocommembrosdoscincocontinenteseintegrantesdaOrganizaoMundialdaSade(OMS)edo
ProgramaNacionaldeEducaosobreColesterolemmaiode20048,9.Oobjetivofoiestabelecercritriosmundialmenteaceitose,
dessemodo,identificarpessoascomaSMe,assim,conheceranaturezadadoenaeprogramarestratgiasteraputicasparaque
osriscoscardiovascularesfossemreduzidos.Essenovoconsensovisavaaumdiagnsticofcildeserrealizadoequeno
necessitassedemedidassofisticadas,queapenaspudessemseradotadasemgrandescentrosmdicos.Esseconsensofoiainda
importanteparaquehouvesseapossibilidadedesecompararemdiferentesestudos,realizadosemtodoomundo.

Definio

ParaseterumaideiadafaltadeacordosobreadefiniodeSM,atomomentomaisde40definiesparaaSMpeditricaforam
propostas,amaiorpartecomoadaptaesdoscritriosutilizadosparaadultos10.claroque,dependendodocritrioutilizado,a
prevalnciadeSMvariaenosabemosexatamenteoqueestamoscomparando.Dessaforma,aprevalncianogrupoetrio
peditricovariade2,2a52,1%11.
NaTabela1apresentamososcritriosdiagnsticosparaSMemcrianas,deacordocomtrsimportantesentidadesmedicas:
InternationalDiabetesFederation(IDF),NationalCholesterolEducationProgram/AdultTrialPanelIII(NCEPATPIII)eAmerican
HeartAssociation(AHA).NarecomendaodaIDFedaNCEPATPIIIquaisquertrsdoscincocritriospropostoscaracterizaSM.
NaspropostasdaIDFedaAHAhnecessidadedeobesidadecentral(cinturaabdominalalterada)maisdoisdosdemaiscritrios,
paracaracterizarasndrome.Poroutrolado,aIDFseparaasfaixasetriasde10a16anosdasdosmaioresde16anoseno
recomendaquesediagnostiquesndromemetablicaemmenoresde10anos.
PodemosverquepossvelclassificarumacrianaouadolescentecomSMsemterresistnciainsulina,oque,decertaforma,
vaicontraaideiadequeaSMumasndromederesistnciainsulina.
Ultimamente,outrasanormalidadespassaramafazerparteda"entidadeSM",taiscomoestadoscrnicosprinflamatriosepr
trombticos,doenahepticagordurosanoalcolicaeapneiaobstrutivadosono,tornandoaindamaiscomplexooproblemada
definio.Porisso,ultimamentevriosautores12,13,incluindooprprioReaven14,bemcomoosComitsdePrticaProfissionalda
AssociaoAmericanadeDiabetesedaAssociaoEuropeiaparaoEstudodoDiabetes15,vmquestionandootermosndrome
metablica,considerandoqueoriscocardiovascularassociadosndromenoparecesermaiordoquecadaumdosfatores
isoladamenteotratamentomdicodasndromenodiferedotratamentodecadaumdosseuscomponentesnohunanimidade
quantoaoscritriosdiagnsticosnemhrazoclaraparaseexcluremoutrosfatoresderiscocardiovascular.Porisso,ultimamente
otermo"riscocardiometablico"vemsendoproposto,porsermaisabrangentenadefinioderiscocardiovascular.Apesardisso,o
termoSMcontinuasendolargamenteutilizadonolinguajarmdico.

Epidemiologia

Apesardeumaumentoglobalnaprevalnciadeobesidadenomundotodo,umanotciaalvissareiraquenosltimosanos,nos
EstadosUnidos,aprevalnciadeobesidadenainfnciavemmantendoseestvel,emtornode17%,comquedasignificativade
14%para8%entrecrianasde2a5anos.Istoocorreugraasagrandescampanhasnacionaisdecombateeprevenoda
obesidadeinfantil17.
NoBrasilopanoramatambmpreocupante.OInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica(IBGE)eoMinistriodaSade
realizaramumestudoqueincluiudadosdemaisde188milbrasileiros,paraobtenodatendnciaseculardasvariaesdopeso
nestapopulao.Osresultadosforamcomparadoscomaspesquisasde197475(EstudoNacionaldeDespesaFamiliarENDENF),
1989(PesquisaNacionalsobreSadeeNutrioPNSN),200203(PesquisasobreOramentosFamiliares(POF).Apesquisa
mostrouqueoexcessodepesovemaumentandorapidamenteemtodasasfaixasetrias,acometendo50%doshomense48%das
mulheresadultas).Em2008oexcessodepesoatingiu33,5%dascrianas,sendoque16,6%dosmeninose11,8%dasmeninas
eramobesosfoimaiornasreasurbanasenasfamliasdemaiorrenda.AregioSudestedestacouse:40,3%dosmeninose38%
dasmeninasapresentaramsobrepesonessafaixaetria.Assim,em2008umaemcadatrscrianasde5a9anostinhaexcesso
depeso.Apesquisamostrouaindaque,desde1989,entreasfamliasdemenorrendahouvetambmfortecrescimentodoexcesso
depesoentre5e9anos,triplicandoopercentualde8,9%para26,5%18.
ExistemdiversosestudossobreaprevalnciadeSMemcrianaseadolescentes,principalmentenasqueapresentamexcessode
peso.NoestudoamericanoPrincetonLipidResearchClinicsFollowupStudyaprevalnciadeSMentrecrianaseadolescentesfoi
de4%19.Emcrianasbrasileirasobesasde7a10anos,asndromefoidiagnosticadaem17,3%20.AprevalnciadeSM
encontradapelo'ThirdNationalHealthExaminationSurvey'(NHANESIII)foide28,7%,6,1%e0,1%emadolescentesnorte
americanosobesos,comsobrepesoeeutrficos,respectivamente.Nessaanlise,asalteraesmaisfrequentesforam
hipertrigliceridemiaeHDLbaixo.Essesresultadosmostramindubitavelmenteainflunciadaobesidadecomofatoretiolgicoparao
desenvolvimentodadoenacardiovascularedediabetestipo2.

Fisiopatologia

ApatognesedaSMcomplexa,aindanototalmenteelucidada,masaobesidadeabdominalearesistnciainsulnicaparecem
constituirosfatoresprimordiais.AodescrevermososprincipaiscomponentesdaSMapresentaremosdadosdefisiopatologia.

Fatoresderiscocardiovascularemcrianascomsndromemetablica

Oaumentodacircunfernciaabdominal,indicativadeacmulovisceraldetecidoadiposo,confereumriscoindependentededoena
cardiovascular(DCV).Hipertensoarterial,resistnciainsulinaedislipidemiasecorrelacionammelhorcomacircunfernciada
cinturadoquecomoprpriondicedemassacorprea(IMC).Poroutrolado,oIMCnainfnciaumbompreditordamassa
ventricularesquerdanoincioenomeiodavidaadulta21.
Morrisonecols.avaliaramsndromemetablicaem771crianasde5a19anosereavaliaramessesmesmosindivduos25anos
depois:19,4%dosadultosqueapresentaramSMnainfnciaapresentaramdoenacardiovascular,enquantosomente1,5%dos
adultosquenoteveSMnainfnciadesenvolveudoenacardiovascular19.
Umdadointeressantequeascrianasobesasnafaixaetriade9a12anostmriscocardiovascularaumentadoquandochegam
aos1516anos,masoriscodiminuiemcrianasobesasqueconseguiramnormalizarseupesonaadolescncia21.Ascrianas
obesascomdoenahepticanoalcolica(umcomponentehepticodaSM)apresentamdisfunodeventrculoesquerdo,
independentedealteraescardiovascularesoumetablicas,salvoasrelacionadascomofgadogorduroso22.
Emcrianasde2a5,8anosdeidade,noinciodosobrepesoouobesidade,investigousearelaoentreadiposidadee
anormalidadesmetablicas,comoresistnciainsulina,hipertenso,dislipidemiaefgadogorduroso.Ofgadogordurosofoia
anomaliametablicamaisprevalenteemsobrepesoeobesidade,seguidodedislipidemiaehipertenso22,apontodesugeriruma
triagemdeanomaliascardiometablicasemcrianascomsobrepeso/obesidadeincluindofgadogordurosoemidadeprecoce.
Adisfunoendotelialendicesdelesoorgnicasubclnica,comoaumentodacamadantimamdiadacartidaerigidezarterial,
refletindomaiorriscoCVemadultosestorelacionadoscomaumentodeIMCemcrianas23.

Figura1Evoluodosconhecimentossobresndromemetablica:umcenriomaisantigoeumcenriomaismoderno
(modificadodeDellaCorteetal.,2015)16.

Doenahepticagordurosa,noalcolica(nonalcoholicfatliverdiseaseNAFLD)

Inicialmentedocumentadaemadultos,depoisobservadatambmentrecrianaseadolescentes.umadasprincipaiscausasde
doenahepticacrnicaemcrianasnaAmricadoNorte24,25.
Suaprevalnciavemaumentandoparalelamenteaoavanodaobesidadeegraasmaioratenoaoseudiagnstico.Areal
prevalnciadeNAFLDnapopulaopeditricadesconhecida.Osdadosdisponveissugeremqueadoenaafete2,6%dascrianas
e9,6%dosadolescentesentretanto,suaincidnciavariade12%a80%emcrianasobesas26,27.
Estacondioclnicasedestacaporseucursofrequentementesilenciosoeporseuamploespectroevolutivo,incluindodesdecasos
comevoluobenigna,esteatosecomousemaumentodeenzimashepticas,atcasosqueevoluemparacirrose,falncia
hepticaehepatocarcinoma,sendopotencialmentefatal.
Aesteatosehepticaeaesteatohepatitenoalcolica(NASH)soapresentaesdiferentesdaNAFLD,sendoqueaprimeirapode
evoluirparaasegundae,posteriormente,paracirrose,queresultadodeinflamaocrnicaeirreversvel.
Tominagaetal.verificaramque20%dascrianasouadolescentesobesoscomesteatosehepticadesenvolveramcirroseou
carcinomahepatocelular28.
Tornasecadavezmaisevidentequeoacmulodegorduranofgadodopacienteobesonoumeventosemconsequncias
futuras.Estadoenahepticagordurosanoalcolica(nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD)abrangeumespectrodealteraes
quevodesdeaesteatosehepticaassintomtica,comaminotransferasesnormaisoupoucoelevadas,ataesteatohepatite(non
alcoholicsteatohepatitisNASH),comvariadosgrausdeinflamaoefibrose,podendochegaracirroseheptica.Portanto,
diferentementedanooinicialqueaesteatosehepticafossesempreumeventobenignoereversvelcomocontroledopeso
corpreo,casosdecirrosetmmostradoocartergravedetalcomplicao,comperdaprogressivaeirrecuperveldafuno
heptica.EmcrianasnoobesasaNAFLDafeta2,6%,masemobesoschegaa77%29enospacientesdogrupodeobesidadedo
InstitutodaCrianadoHCFMUSPalcanavaloresprximosa25%.
Aescassezdedadosemcrianasfazcomquehajadvidasquantoaoprognsticodestacondio.ANAFLDemcrianasmostraas
mesmasalteraesmorfolgicasbsicasapresentadaspelosadultos,masopadrodedistribuiodessaslesesfrequentemente
diferente.
Identificamsetrstiposhistolgicosdeesteatohepatitenoalcolica(NASH):Tipo1esteatosecomdegeneraocelular
balonizantee/oufibroseperissinusoidal,semcomprometimentoportalTipo2esteatosecominflamaoportale/oufibrose,
ausnciadedegeneraocelularbalonizanteouenvolvimentoperissinusoidal.Podehaversobreposiodessesdoistipos.Amaioria
dospacientespeditricosapresentaNASHtipo216.

Resistnciainsulina/diabetesmellitustipo2

Nosesabeexatamentecomodislipidemia,hipertensoarterial(HA)ealteraesglicdicaslevamaterosclerosecoronariana,
masaresistnciainsulnica(RI)eaobesidade,presentesemmuitosdessesindivduos,parecemterumpapelimportantenasua
fisiopatologia3032.Aorigemdoproblemapodeestarnoperfilderiscoemcrianaseadolescentes,nosquaisasalteraesiniciais
decadaumdessesfatorespodemocorreremassociaesvariadasque,mesmodepequenaexpresso,determinamumperfil
cardiovasculardesfavorvelparaessesjovens33.Indubitavelmente,apredisposiogenticaeosedentarismocontribuemparao
aparecimentodaSM.
EmboraaobesidadenosejanecessriaaodiagnsticodaSM,existemevidnciasdequeagorduravisceralintraabdominalesteja
ligadaaRI34.AlgunsautoresdefendemahiptesedequeaRI,juntamentecomoutrasdisfunesmetablicas,seiniciemno
adipcito35,36.
Otecidoadiposopossuiduasfunescruciaisparaamanutenodahomeostaseglicdicaesensibilidadeinsulnica:asecreode
leptinaeadiponectinaeosequestrodelpides,paraestocloscomotriglicerdeos(TG),evitandosuadeposioectpicaeos
efeitosdeletriosdoscidosgraxoslivres(AGL).
DuranteaalimentaooadipcitoestocaTGenojejumhidrolisaosaAGLeglicerol,paraquesejamcaptadoseoxidadospelos
tecidosperifricos.ExisteumequilbriodinmicoentrealiberaodosTGnacirculaoeautilizaopelostecidosperifricos37.
Ainsulina,semelhanadeoutrosfatoresdecrescimento,ligaseaumreceptordemembranacomatividadetirosinoquinase
intrnsecaeseautofosforila,desencadeandoseusefeitosintracelulares38.
Osefeitosmetablicosimediatosdainsulinaincluemaumentodacaptaodaglicose(especialmentepelomsculoetecido
adiposo),aumentodasntesedeprotenasecidosgraxos,bloqueiodaproduohepticadeglicose,proteliseeliplise,sendoa
ltimaresultantedainibiodalipasehormniosensvel(LHS).Essasaessomediadaspelaviafosfatidilinositol1,3quinasee
substratosdosreceptoresinsulnicos1e2.Jaquelasreferentesproliferaoediferenciaocelularesocorrempelaativaoda
viadaquinaseativadorademitoses(MAPK).
Osadipcitosgrandesehipertrofiados,presentesnotecidovisceraleomental,parecemserumafonteespecficadeaumentodos
AGL,poissecretamgrandesquantidadesdefatordenecrosetumorala(TNFa)eestimulamaatividadedeenzimasquerompemas
gotculasdegorduraintracelulares(caspases),acentuandoaliplise.Dessemodo,aRIpareceserumfenmenosecundrio
gorduravisceral,umavezqueoaumentodosAGLnacirculaodiminuiasinalizaoinsulnica,aoativarserinaquinases,levando
fosforilaoemserinadossubstratosdoreceptordeinsulina(IRS)1e2.IssoreduzaexpressognicadoGLUT4nomsculo
esquelticoeotransportedeglicosenomsculo,assimcomoasntesehepticaemusculardeglicognio39,40.
Aofertamaiordelpidesaostecidosperifricostambmacarretacomplicaescrnicas,comoaesteatosetecidual(emfgado,
msculosepncreas),devidoaoacmulodecidosgraxosdecadeialonga,acetilcoenzimaAeceramidasnostecidos,fenmeno
conhecidocomolipotoxicidade.Nosindivduosgeneticamentepredispostos,aesteatosedasilhotaspancreticasacarretaapoptose
dasclulasb,comprometeasecreodeinsulina,levandoaoDM2aolongodosanos41.
Recentemente,umanovahiptesesurgiuligandoamicrobiotaintestinalobesidade,DM2eRI.Adietaricaemgordurassaturadas
mudaacomposiodafloraintestinal,favorecendoaproliferaodebactriasqueapresentammaislipopolissacridesnasua
membrana.Essassubstnciaspodemdesencadearumprocessoinflamatriosubclnico,estimulandoosreceptoresdosistema
imuneinato"tolllikereceptors"(TLR),presentesnamucosaintestinal.Emcamundongosfoidemonstradoqueinduzem
expressodecitocinasinflamatrias(TNFaeIL6)eresistnciainsulnica,almdealterarometabolismodosAGL,causando
lipotoxicidadeeesteatosetecidual(fgado,pncreasemsculoesqueltico)42,43.
AlgunsvmquestionandoovalordesefazerodiagnsticodeRIemcrianasnaprtica,alegandoquenohconsensoemrelao
aopontodecorteidealeaousodainsulinemiadejejum,dadasuavariabilidadeinterindividualetnicaedevidoaos'kits'
utilizados,quedosamtambmaprinsulina,nasuagrandemaioria.Almdisso,asensibilidadeinsulnicasofregrandeinfluncia
dahereditariedadeeoHOMAIRassumequeaRIamesmanofgadoetecidosperifricos44.Apesardascrticas,oHOMAIR
mostrou,notrabalhooriginaleemvriosoutros,fortecorrelaocomo"clamp"euglicmicoehiperinsulinmico(queopadro
ouroparadetectarresistnciainsulina,pormpoucoprticoparaserusadorotineiramente),barato,defcilexecuo,sendo
largamenteutilizadoemestudosepidemiolgicos.
Odiabetesmellitustipo2(DM2)ocorreporaumentodaresistnciaaodainsulina,culminandonareduodasuaproduoe
relativadeficinciainsulnica.Hdiminuiodafunodosistematirosinoquinasedoreceptordainsulina,diminuindoamigrao
doGLUT4,oqueacarretaumdeficientetransportedeglicoseparaointeriordasclulas.Oaumentododiagnsticonainfncia
estdiretamenteassociadoaoaumentodaobesidadenessafaixaetria.NoestudodePrinceton,Morrisonecolaboradores
observaramquedascrianascomSM,aps25a30anosdeseguimento,15%desenvolveramDM2,enquanto5%dosadultosque
notiveramSMnainfnciaapresentaramDM245.
ParaopacientecomDM2nainfnciaamudanadehbitodevidafundamental,visandoaoaumentodeatividadefsica,perdade
pesoemelhoradaalimentao,comreduodaingestadecaloriasecarboidratos.
Aocontrriodotratamentoemadultos,quecontacomumgrandearsenaldemedicamentos,nafaixaetriapeditrica,ato
momento,somenteametforminaeainsulinatmseuusoaprovado.

Dislipidemia

Adoenaaterosclerticacardiovascular(DAC)umaafecodasartriasdemdioegrandecalibres,caracterizadaporlesesem
placas(ateromas),queconformesuafaseevolutivasoclassificadasemestriasgordurosaseplacasfibrolipdicas.Asprimeiras
soformaesplanas,semrepercussoclnica,microscopicamenteconstitudasporgrandequantidadedemacrfagosricosem
gorduranoseuinterior(clulasespumosas),fibrasmusculareslisaselinfcitosT.Asltimassoformaeselevadasque,por
outrolado,podemcausarmanifestaesclnicas,dependentesdecomplicaescomoruptura,fissuraeformaodetrombos.A
estriagordurosaalesoaterosclerticamaisprecoceeformadaapartirdaslipoprotenascirculantesnosangueperifrico.
Oslpidesrepresentamumgrupoheterogneodecompostos,relacionadosdiretaouindiretamentecomosAGLerepresentados
principalmenteporTG,fosfolipdeosecolesterol.Elesprovmdadietaapartirdosquilomcrons,sosintetizadospelasclulas
intestinais,sendoricosemTGecolesterol.Aoganharemacirculao,osTGsohidrolisadosaAGLpelalipaselipoproteica(LLP)
doendotliodostecidosperifricos,transformandoosemremanescentes,quesocaptadospelosreceptoreshepticosBEe
metabolizadosaVLDL,sobaaodalpaselipoproteicaheptica.Ofgadoexportaessaslipoprotenasque,umaveznacirculao,
sonovamentehidrolisadaspelaLLP,gerandoLDL,IDLeHDL.EssaspartculasdeHDLsoasnascentes,ricasemcolesterollivre,
funcionandocomoexcelentesaceptorasdecolesteroldostecidosedasclulasespumosas46,podendosercaptadaspelos
receptoreshepticosSRB1eeliminadaspelabileouexcretadaspelosrins.Ambassoviasantiaterognicaseconstituemo
transportereversodocolesterol,atravsdoqualasHDLretiramocolesteroldostecidosperifricos,principalmentedos
macrfagosdaparedearterial.Almdisso,aHDLpossuiatividadesantitrombtica,antiinflamatriaeantioxidante,sendoaltima
conferidapelaApoA1.Contudo,frenteaoexcessodeTGcirculante,sejapeloaumentodaingestacalricaoupelaresistncia
insulnica,haverumestmulosntesehepticadelipoprotenasricasemTG,comoasLDLpequenas,densaseasHDLricasem
TG,quesodisfuncionais,sendoexcretadaspelosrins.Taiseventoscausamhipertrigliceridemia,aumentodeLDLereduodas
concentraesdoHDL,caracterizandoadislipidemiaaterognica47.

Hipertensoarterialsistmica(HAS)

AHASumadoenamultifatorialquesemanifestapelainteraoentrefatoresgenticos,socioeconmicoculturaisetnicos.Peso
aonascer,obesidade,ingestoexcessivadesal,sedentarismoehistriafamiliar48estoenvolvidos,respondendoa
hereditariedadepor50%a79%davariaodaPA49.
OvalornormaldaPAemcrianaseadolescentesbaseadoempercentisparaidadecronolgica,sexoealtura.Oconceitodepr
hipertensofoiadotadorecentementetambmparaafaixaetriapeditrica,sendodefinidoapartirdevaloresdaPAiguaisou
maioresqueop90emenoresqueop95,paraadolescentesvaloresiguaisousuperioresa120/80mmHgeinferioresaop95para
idade,sexoepercentildealtura.AHApeditricadefinidaapartirdevaloresiguaisoumaioresqueop95paraaidade,sexoe
percentildaestatura.
Naobesidadehreduodasecreodeadiponectinaeaumentoderesistina,IL6,angiotensinaIeII,TNFaeaumentodotnus
simptico,eventosquetambminterferemcomasinalizaoinsulnicaeelevamapressoarterial.Existeumainteraoentreos
receptoresdaangiotensinaedainsulina,demodoqueaRIestimulaasecreodeangiotensinaIIpelosadipcitoshipertrofiados.A
angiotensinaII,porconseguinte,atuanoreceptorinsulnicoinibindosuafosforilaoemtirosinaeestimulandoafosforilaoem
serinadasubunidadebedossubstratos1e2.AangiotensinaIIinibeageraodexidontriconasclulasendoteliais,levando
vasoconstrico.Nomsculocardacoelainibeacaptaodaglicoselevandohipertrofiamiocrdica.Todosessesfatores,
juntamentecomahiperinsulinemiacompensatriaRI,contribuemparaaretenorenaldeguaesdioehipertensodiastlica,
proliferaodacamadamdiointimaldasartriasealteraesprinflamatriaseprtrombticas,comaumentodesecreode
PAIIefibrinognio.OutrofatorquecontribuiparaelevaraPAaapneiaobstrutivadosono,devidohipxiadosistemanervoso
central.
Emumestudocomescolaresde6a10anos(88eutrficose87comsobrepesoobesidade),Kubaetal.observaramquea
hipertensodiastlicafoiaalteraocardiometablicamaisprecoceeprevalentenascrianascomexcessodepeso.Noseutrficos
essafrequnciafoide17%(15/88),enquantonogrupocomexcessodepesofoide72%(64/87).Ahipertensosistlicatambm
foiimportante,ocorrendoem4,5%(4/88)doseutrficose42,5%(37/87)dogrupocomexcessodepeso,especialmentenaquelas
crianascomobesidadeabdominal,avaliadapelarelaoentrecircunfernciaabdominalealtura50.

Distrbiosobstrutivosdosono

Acausaprimriadaapneiaobstrutivadosonoocolapsoinspiratriodapassagemareadafaringe,quepossuipoucosuporte
rgidoedependentedocontroleneuromuscular,capazdemantersuapermeabilidade.Acausamaiscomumemadultosa
obesidadeeemcrianasahipertrofiadasamgdalaseadenoides.Enquantoacordados,essasalteraeslevamamaiorresistncia
passagemarea,queativareceptoresmecnicos,quedeflagramarespostadilatadoradomsculodafaringe,mantendoassima
permeabilidadedasviasareas.Duranteosonoaatividadedilatadoradomsculodafaringeestreduzida,levandoao
estreitamentoeaocolapsointermitentedasviasareassuperiores.Issoacarretahipxia,hipercapnia,aumentodoestresse
oxidativo,aumentodaatividadeadrenrgicaevasoconstrico.Porisso,aapneiaobstrutivadosonoaumentaoriscode
hipertensoarterial,acidentevascularcerebral,disfunesventricularesearritmiascardacas51.Oeixohipotlamohipfise
adrenaltambmregulaoestadodealertaedosono,influenciaobalanoenergticoeadistribuiodagorduravisceral.A
fragmentaodosonoduranteosepisdiosdeapneiaestimulaasecreodocortisol,aumentandoaRIeoriscodediabetes
mellitus.Todosessesfatores,somadosaotraumadainjrialocalduranteosroncoscontribuemparaasecreodecitocinas
inflamatrias16,51.
Aapneiadosonodevesersuspeitadanapresenaderoncosesonolnciadiurna.Opadroouroparaodiagnsticoondicede
hipopneia/apneiainspiratriasporhoradesono(AHI),juntamentecomhipersonolncia,EmadultosconsiderasediagnsticaaAHI
5eemcrianasAHI1,552.

Quadroclnico

AdefiniodeSMemcrianaseadolescentesproblemticajqueosvaloresdePA,CAelpidesvariamcomidade,sexoe
estdiopuberal.Entreoscritriosmaisutilizadosparaodiagnsticosedestacamaumentodacircunernciaabdominal,elevao
dostriglicerdeos,hipertensoarterial,diminuiodoHDLealteraesdaglicemia.
AobesidadetalvezsejaumdosfatoresderiscomaisimportantesparaodesencadeamentodaSM.Emmenoresde16anosdevem
serempregadastabelasconformesexoeidade.ValoresdeIMCp85e<p95soconsideradosobrepesoeacimadop95,
obesidadepelosreferenciaisdoCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).AscurvasdaOrganizaoMundialdaSade
(OMS),maismodernas,jclassificamoestadonutricionalsegundoescoresz,considerandosobrepesocomooZ1e<2e
obesidade,Z2.Recentemente,ambasascurvasforamcomparadasquantosensibilidadenorastreamentodorisco
cardiometablicoemmenoresde10anos,vistoqueessasalteraesaindasosutisenohconsensodedefiniodeSMpara
essafaixaetria.Kubaetal.53compararam175crianasde6a10anosprovenientesdeCampos,nortefluminense,eobservaram
queacurvadaOMSclassificou6,29%crianasamaiscomoobesasdoqueoCDC(escoreZ2),oequivalentea11crianas,que
peloCDChaviamsidoclassificadascomosobrepeso.Almdisso,analisandooperfilcardiometablicodessascrianas
reclassificadas,osautoresobservaramqueacurvadeIMCdaOMSfoiamaissensvelparaasalteraesdoHOMAIRedapresso
arterial.
Assim,imperativoqueocorraadetecoprecocedospacientescomriscocardiometablico,paraqueseevitemcomplicaes
futuras.Nessesentido,amedidadaCAmaisvantajosaqueadoIMC,porqueserelacionamelhorcomagorduravisceralintra
abdominal54,sendoumindicadorderiscocardiovascular,deRIedeaumentodaprotenaCreativaultrassensvel.Deacordocoma
ltimadefiniodaIDF,crianasentre10e16anosqueapresentemCAp90somaispropensasamltiplosfatoresderisco.
ACAdefcilrealizao,nonecessitadeclculos,debaixocusto,mastambmrequerousodetabelasconformeidadee
sexo.Porisso,maisrecentementeamedidadarelaoentrecircunfernciaabdominalealtura(CA/A)vemsendousadacomoum
ndiceantropomtricoatraenteesensvelparadetecodagorduraintraabdominaleriscocrdiometablico.Essarelaofoi
avaliadaemmaisde3000crianaseadolescentesde4a18anosdeidade,negrosebrancos,encontrandoseumpontodecortede
0,5comoindicativodeadiposidadevisceral,mesmoemcrianascomIMCnormal55.

Abordagemteraputica

Quandosefalaemtratamentodasndromemetablicaestamos,naverdade,falandodotratamentodoscomponentesdasndrome.
Ahipertensoarterial,adislipidemia,aresistnciainsulinamerecemumtratamentoindividualizado.Reconhecendosequea
resistnciainsulinaeadislipidemiasoabasedoproblema,oenfoqueprincipalestnaabordagemdessescomponentes.A
resistnciainsulinapodesertratadacommetformina(medicaoliberadanafaixaetriapeditrica),masaperdadepesonas
crianas/adolescentesobesos/sobrepeso,delonge,amelhoropoteraputicaparaessespacientes.
Nofcilperderpeso!"Mudanadeestilodevida"fcildefalar,masmuitodifcildesepremprtica,poisimplicanuma
mudanadecomportamentonosdacrianaedoadolescente,masdetodaafamlia.Quandoconseguimos,osresultados
aparecem,masadificuldadeemconseguirumverdadeiroestilodevidasaudvelmuitasvezesinsupervel.Estaumadas
razesdograndefracassoglobalnotratamentodaobesidade.
Quandoseparteparaateraputicamedicamentosatemospouqussimasopes,sendoasibutraminaeoorlistatasnicasdrogas
aceitasparatratamentodaobesidadeinfantil.
Acreditamosqueamaiordemonstraodesse"insucesso"notratamentodaobesidaderefletesepelonmerocrescentede
cirurgiasbaritricasrealizadasemadolescentesobesos.Tratasedeumrecursoextremoque,dependendodatcnicaempregada,
trazmorbidadeemortalidadeaumentadas,masacabasejustificandodiantedosenormesprejuzosdaobesidadequandoelaatinge
estgiospraticamenteirreversveis.
Quandoconseguimosumaperdadepesoimportante,avemosoefeitodeletriodesseacmulodetecidoadiposonoorganismoem
geral.Adislipidemiamelhora,bemcomoahipertensoarterialeoriscocardiometablico.Obtmseumenormeganhona
qualidadedevida.
Umtpicoquevaleapenadiscutircomumpoucomaisdedetalhesadislipidemia,jquehconsensosrecentessobreas
condutasemPediatria.
Osvaloresdenormalidadeaceitveis,limtrofeseaumentadosestonaTabela2.
Em2008,aAcademiaAmericanadePediatriapropsosseguintescuidadosparaocontroledasdislipidemiasnainfncia56:
1.Medidaspopulacionaisincentivandodietasaudvelcomreduodegordurasjapartirdos2anosdeidade
2.ParacrianaseadolescentescomaltoriscodedoenacardiovascularecomaltasconcentraesdeLDL,iniciardietabalanceada
combaixaingestodegorduras(emtornode30%dototaldecaloriaspordia,sendo<7%degordurasaturadaecolesterolat
200mg/dia),limitedeusodegorduratrans(<1%dototaldecaloriasdirias)eestmuloatividadefsica

.Dosarcolesteroltotal/fraesetriglicridesemtodasascrianaseadolescentescomhistriafamiliarpositivadedislipidemiaou
doenacardiovascularprecoce(<55anosnohomeme<65anosnamulher)ouquandoahistriafamiliarnoforconhecida,em
pacientescomsobrepeso,obesidade,hipertensoarterialsistmica,diabetesmellitusetabagistas
4.Nestespacientes(doitem3)asdosagensdecolesteroldevemserrealizadasapartirdos2anosdeidadeenodevemser
postergadasparadepoisdos10anos
5.Seosvaloresestiveremdentrodosvaloresderefernciaparaaidadepodeserepetiradosagemaps3a5anos
6.ParapacientesqueestoacimadopesoeapresentamaumentodetriglicridesediminuiodeHDL,aperdadepesoo
primeiropassoparaotratamento,comdietaequilibradaeaumentodaatividadefsica
7.Ousodemedicaesempacientesacimade8anos(quelantesdesaisbiliareseestatinas)deveserconsideradoquando:
LDL190mg/dL
LDL160+obesidadeouHASoutabagismoouhistriafamiliardedoenacardiovascularprecoceedislipidemia
LDL130+diabetesmellitus.
Algunsestudosclnicosrealizadosemcrianaseadolescentesmostramqueasestatinasreduzemaespessuradacamadantimada
cartida.Poroutrolado,asestatinaspodemlevaraoaumentodeenzimashepticas,aumentodoCPKerabdomilise.
Dietaadequada,estmuloatividadefsicaeperdadepesoempacientesobesos,bemcomoodiagnsticoprecocedadislipidemia
devemseroobjetivoparaevitaraateroscleroseesuascomplicaesnaidadeadulta.
Deacordocomoconsensode2011,recomendasearealizaodeumperfillipdico(semnecessidadedejejum)emtodasas
crianasentre9e11anos,comrepetioentre17e21anos.Seanormal,repetiroperfilemjejumentreduassemanasedois
meses57.Esteaspectodo"screeninguniversal"temgeradomuitacontrovrsia,masoobjetivodetectarahipercolesterolemia
familial,umacondiodeheranaautossmicadominanteque,senodetectadaetratadaprecocemente,levaasrias
comorbidadesemidadeprecoce,colocandoemriscoavidadopaciente.Osegundoobjetivodetectarsndromemetablica.
Algunsaspectoscontroversosquetmsidodiscutidoscomrelaoaoconsensoincluem:dislipidemiaslevesamoderadaspodem
nopersistirnavidaadulta,oquelevaaumtratamentodesnecessrio,noisentodeefeitoscolateraisenquantoasestatinasso
segurasparausoemadultos,nohdadosdefinitivos,emlongoprazo,emrelaoscrianasessestestesdetriagemlevama
ansiedadenospais,commudanasdepadresalimentares,nemsempremuitosaudveis.Almdisso,hcustosadicionais
envolvidos.
Muitosjovensserodescobertosnoscreeningcomotendodislipidemia.DadosdoNHANESsugeremque20%a25%dascrianas
triadasvoqualificarsepararetestedeseucolesterol.Estimaseque0,85%delassercandidataaestatina,osobesosmais
provavelmentedoquenoobesos(3,1%x0,6%).
Osguidelinesoferecemrecomendaesamplasparaavaliaoetratamentodasdislipidemias,queseiniciamcommudanade
estilodevidapor6meses.SeLDLcpermanece>130mgDLesehfatoresderiscoadicional,considerefarmacoterapia.Elevao
persistentedeLDLc>190mgDLsugereetiologiagenticaeasestatinassorecomendadas.Asrecomendaesparareduzir
triglicrides(valoresacimade500mg/dL)so,primariamente,alimentaoemodificaodeestilodevida.Osguiasde
tratamentopeditricosfocamemprevenodepancreatiteeamedicaoindicada,atualmente,somenteparaoscasosgravesde
hipertrigliceridemia.

Concluses/recomendaes

Apesardedivergnciasquantodefinioe,consequentemente,quantoprevalnciadesndromemetablica,orisco
cardiovascularassociadoaoganhodepeso,resistnciainsulina,dislipidemia,hipertensoarterial,dentreoutros,nopodeser
subestimado.TodasessasmorbidadespodemocorreremidadesmuitoprecocesepapeldoPediatraedoEndocrinologista
Peditricoestarematentosparasuadetecoprecoce,paraquesetomemcondutasteraputicasnosentidodesanarouminimizar
osdanosamdioealongoprazos.
Adetecoprecocedaobesidade/sobrepesotalvezsejaamedidamaistilnestesentido,jqueaviso"leiga"dequequantomais
pesadaacriana,maisresistente,noencontrarespaldonaliteraturamdica.Quantomaiscedosetomaremmedidaspreventivas
paraevitarumganhoexcessivodepeso,melhor.Istoespecialmenteimportantenascrianasnascidaspequenasparaaidade
gestacional,emquehenormepressoparaumganho"rpido"depeso,muitasvezesatestimuladopelopediatra.Lembramos
queesteganhorpidocriauma"memriametablica",quepodecondicionarsriasalteraesmetablicasemfasesposterioresda
vida,sendoumadasresponsveispelasmorbidadesquecompemasndromemetablica.
EstacondutafazpartedeumanovavisodePuericultura,naqualopediatradeixadesepreocuparexclusivamentecomaspectos
alimentares,devacinaoedehigieneepassaaserumprofissionalqueprocuraedetectaalteraesprecoces,cujasrepercusses
viromuitasdcadasadiante.Dessaforma,estamosverdadeiramentefazendoumaMedicinaPreventivaeestaremoscriandoas
condiesparaumavidacomqualidadequepodeultrapassaros100anos!

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