POLITEKNIK TEKNOLOGI KIMIA INDUSTRI MEDAN

PERMOHONAN UJIAN KHUSUS

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Efektif Halaman
FM PJ 01 06 00 05 Juni 2017 01 dari 01

Medan, September 2017

Perihal: Permohonan Ujian Khusus Kepada Yth:
Bapak Direktur PTKI
di-
Medan

Dengan hormat,
Berhubung karena akan diadakannya Ujian Negara di PTKI Medan untuk Tahun 2017 dengan
ini saya beritahukan kepada Bapak/Ibu bahwasanya saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Efreza Rifaldi Tarigan

NIM : 14 01 091
Jurusan : Teknik Kimia

Adalah benar ketinggalan (belum lulus) mata kuliah sebanyak 1 SKS (4 mata kuliah), yaitu:
NO Kode Mata kuliah SKS Dosen
1 KAUP 511 Pr. Utilitas Pabrik 1 Ir. Yunianto, MT

Untuk itu saya mohon kepada Bapak/Ibu agar mengizinkan saya untuk mengikuti Ujian

Khusus agar dapat mengikuti Ujian Negara.

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan bantuan

Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui/Menyetujui:

Kasubbag Administrasi
Akademik Kemahasiswaan
Dan Kerjasama Hormat Saya

(Mahyana, SE) (Efreza Rifaldi Tarigan)

NIP. 19701010 200604 2 030 NIM. 14 01 091