LOGO

Ficha de EPI

TERMO DE RESPONSABILIDADE
NOME FUNO REA DE TRABALHO

DECLARAO "RECEBI DO ou DA XXXXXXXXXXXXXXXXXX, EM VIRTUDE DA RELAO DE

EMPREGO QUE COM ELA MANTENHO OS EPI's RELACIONADOS, RESPONSABILIZANDO -ME POR
SUA DEVOLUO APS O TERMINO DO CONTRATO DE TRABALHO, BEM COMO SUA GUARDA E
CONSERVAO, RESALVANDO APENAS O DESGASTE NATURAL, EM CASO DE EXTRAVIO OU DE
INUTILIZAO DOS EPI's PELO SEU USO INADEQUADO, AUTORIZO A REFERIDA EMPRESA REDUZIR
DO MEU SALRIO A IMPORTNCIA EQUIVALENTE AO VALOR DOS REFERIDOS EPI's. ESTOU CIENTE
DA MINHA OBRIGAO QUANTO AO USO OBRIGATRIO E ADEQUADO DO EPI, INCLUSIVE COM
RELAO A SUA GUARDA E CONSERVAO.

Data: ______/_______/________
ASSINATURA

DATA
CA QUANT. ESPECIFICAO RUBRICA
RECEBIMENTO DEVOLUO