PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH *)

TENTANG PELAKSANAAN VISITASI AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH *)

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh Bulan Juli tahun dua ribu
Tujuh belas (20, 07 , 2017) bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah *) : SMK DARISSULAIMANIYYAH

Alamat Sekolah/Madrasah *) : Jl.Kedung Banteng RT 11 RW. 02 Desa Kamulan
Kecamatan : Durenan
Kabupaten/Kota *) : Trenggalek

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah
(BAP S/M) Provinsi Jawar, Nomor : 100/BAP-SM/ST/VII/2017 Tanggal :10 Juli 2017 dengan Tim
Asesor Akreditasi Sekolah/Madrasah yang terdiri dari :

1. Abdul Kholis
2. J. Hanto Judi Harmanu
Telah melaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah *) pada :
Hari : Rabo tanggal 19 Bulan Juli Tahun 2017, s/d
Hari : Kamis tanggal 20 Bulan Juli Tahun 2017 ,
mulai pukul : 08.00 s/d 15.00. WIB.

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah *) dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh sekolah/
madrasah *).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah/Madrasah *)

RUDI AGUS SALIM, S.Pd.I

NIP.

SAKSI-SAKSI : Nama Tanda Tangan

1. Wakil dari Guru JIAN MAULIDHA NURZA, S.Pd ..

2. Wakil dari TU TSALITSA FITHROTIL AMIDATI, S.Pd .

*) Coret yang tidak perlu

Tanggal Visitasi Riil : Senin, 30 Mei 2016 & Contoh Cara pengisiannya

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH *)

TENTANG PELAKSANAAN VISITASI AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH *)

Pada hari ini Selasatanggaltiga puluh satu..........Bulan ......Mei .......tahun ...

dua ribu enam belas (31-5-2016..........bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah *) : SMP Suka Maju ........................................

Alamat Sekolah/Madrasah *) : Jl. Indragiri 68 Surabaya ......
..
Kecamatan : Wonokromo...............
Kabupaten/Kota *) : Surabaya .

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah
(BAP S/M) Provinsi Jawar, Nomor : diisi No. Surat Tugas.. Tanggal :diisi tgl
Surat Tugas .. dengan Tim Asesor Akreditasi Sekolah/Madrasah yang terdiri dari :

1. Drs. Bambang Subali MM

2. Drs. Ponco Kusumo ......
Telah melaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah *) pada :
Hari : Senin tanggal 30Bulan ......Mei...........Tahun ...2016..., s/d
Hari : Selasatanggal 31Bulan ......Mei...........Tahun ...2016......,
mulai pukul : 07.30.... s/d 16.00.

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah *) dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh sekolah/
madrasah *).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah/Madrasah *)

Tanda Tangan Drs. Bambang Indrajid

Drs. BAMBANG INDRAJID

NIP.

SAKSI-SAKSI : Nama Tanda Tangan

Tanda Tangan Drs, Pamuji
3. Wakil dari Guru Drs. Pamuji. ..
Tanda Tangan Sudarmaji
4. Wakil dari TU Sudarmaji. .

*) Coret yang tidak perlu

Tanggal Visitasi Riil : Selasa, 31 Mei 2016 & Contoh Cara pengisiannya

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH *)

TENTANG PELAKSANAAN VISITASI AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH *)

Pada hari ini Kamistanggaldua.......Bulan ......Juni.......tahun ... dua ribu

enam belas (02-6-2016...) bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah *) : SMP Panca Kirana ........................................

Alamat Sekolah/Madrasah *) : Jl. Pemuda 128 Surabaya ......
..
Kecamatan : Genteng...............
Kabupaten/Kota *) : Surabaya .

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah
(BAP S/M) Provinsi Jawar, Nomor : diisi No. Surat Tugas.. Tanggal :diisi tgl
Surat Tugas .. dengan Tim Asesor Akreditasi Sekolah/Madrasah yang terdiri dari :

3. Dr. Setio Utomo

4. Drs. Rakhmat Hidayat ......
Telah melaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah *) pada :
Hari : Rabu tanggal 01Bulan ......Juni...........Tahun ...2016..., s/d
Hari : Kamistanggal 02Bulan ......Juni...........Tahun ...2016......,
mulai pukul : 07.30.... s/d 16.00.
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah *) dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap
data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh sekolah/
madrasah *).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah/Madrasah *)

Tanda Tangan Drs. SUHARJO

Drs. SUHARJO
NIP.

SAKSI-SAKSI : Nama Tanda Tangan

Tanda Tangan Drs, Samsul Bahri
5. Wakil dari Guru Drs. Samsul Bahri. ..
Tanda Tangan Endang Utami
6. Wakil dari TU Endang Utami.. .

*) Coret yang tidak perlu

Tanggal VisitasiSurat
Contoh Penulisan Riil :Pernyataan
Rabu, 01 :Juni 2016
Visitasi ke Sekolah/Madrasah sasaran hari ke 3
23

Untuk pengisian pada Vitasi hari ke 3 dan

seterusnya caranya sama ! dan lihat tabel
di bawah ini !
 JADWAL DAN PELAPORAN HASIL VISITASI AKREDITASI
JENJANG : SMP/MTs, DAN PLB
TAHUN 2016
PELAKSANAAN PENGISIAN TANGGAL VISITASI PADA
SASARAN
HARI TGL, VISITASI
VISITASI
SURAT PERNYATAAN, BERITA ACARA KETERANGAN
( RIIL) & LAIN-LAINNYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 30 Mei 2016 SMP .... 1 30 Mei 2016 31 Mei 2016 Visitasi dihitung 2 hari
kerja (1 hari untuk
2 31 Mei 2016 SMP .... 2 1 Juni 2016 2 Juni 2016 visitasi dan 1 hari untuk
3 1 Juni 2916 SMP .... 3 3 Juni 2016 4 Juni 2016 menyusun laporan)
4 2 Juni 2916 SMP .... 4 8 Juni 2016 9 Juni 2016
5 3 Juni 2916 SMP .... 5 10 Juni 2016 11 Juni 2016
6 4 Juni 2916 SMP .... 6 13 Juni 2016 14 Juni 2016
7 8 Juni 2916 SMP .... 7 15 Juni 2016 16 Juni 2016 Dan tgl. 6, 7 Juni 2016
libur awal Puasa
8 9 Juni 2916 SMP .... 8 17 Juni 2016 18 Juni 2016

Catatan :
1. Setelah melakukan visitasi ke sekolah/madrasah, malam harinya segera
kerjakan laporannya.
2. Penyerahan laporan visitasi oleh Asesor ke BAP S/M Provinsi Jawa Timur harus
tepat waktu dan sesuai jadwal di bawah ini, karena dibatasi waktu oleh BAN
S/M !
3. Penyerahan Laporan hasil Visitasi ke BAP S/M Provinsi Jawa Timur, Jl. Indragiri
No. 62 Surabaya, Telp. (031) 5677646, pada jam kerja 07.30 15.30 WIB.
4. Penyerahan laporan Asesor ke BAP S/M Provinsi Jawa Timur untuk Nomor Tim :
01 s/d 87 tanggal 10 Juni 2016 dan Tim : 88 s/d 173 tanggal 11 Juni 2016.