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Caractersticas del Lquido Peritoneal

1. LIQUIDO PERITONEAL

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro,


de color pajizo, que facilita la lubricacin de la membrana. En las ascitis se acumula
lquido dentro de la cavidad peritoneal que puede presentar, segn la causa,
diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento.
Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos.
En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y
anormalidades congnitas es quiloso.

CARACTERISTICAS QUIMICAS

Protenas
El lquido peritoneal normal es pobre en protenas (< 2 g/dl). El contenido
en protenas del lquido asctico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo
como trasudado o exudado. La prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y
siempre se debe realizar una determinacin bioqumica.
Los trasudados se deben a la salida de lquido desde los sinusoides hepticos
y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados
del plasma y su contenido en protenas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80
% de los casos).

Los exudados se producen por exudacin de lquido por el propio peritoneo y su


contenido en protenas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo
tanto, es necesario disponer de un criterio ms discriminativo entre trasudado y
exudado.
Aparte de la informacin proporcionada por otros parmetros (Tabla 7.1), se ha
establecido
que el gradiente plasma-ascitis de albmina es un criterio ms discriminativo.
Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis
cirrtica, mientras que si est por debajo de este lmite indica exudado. Sin embargo,
en
los trasudados secundarios a sndrome de Budd-Chiari, el gradiente puede ser inferior
a 1,1 g/dl debido a que el lquido asctico es ms rico en protenas que en la cirrosis.

La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se


eleva en los derrames causados por hemopatas.
CAPITULO 7

Enzimas
Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el
hgado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se
incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla
elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que
la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames
neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas
aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad
diagnstica.
Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico.
Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la
presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos).
El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreticos,
fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas,
quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.).
Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis
tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.

Densidad
Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentando
los trasudados valores inferiores a 1,016.

pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin
sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por
otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias,
se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento
del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis
peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradiente
del pH entre la sangre arterial y el lquido asctico, que adquiere valor diagnstico
cuando es superior a 0,10.

Lpidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstruccin
linftica de cualquier etiologa, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen
una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol.

Lactato
Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende
el pH. Tambin es til el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.

ELEMENTOS CELULARES

Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos
falsos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas
espontneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente
primaria de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no
superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de
polimorfonucleares
inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe
infeccin, aunque hay casos en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms
especfica es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos
spticos, dato definitivo si se acompaa de clnica. No obstante, los casos con
ms de 250/l pero sin sntomas (ascitis neutroflica) han de considerarse tambin
como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.
Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse
incrementados en las neoplasias.

Clulas mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia
cardiaca congestiva o el sndrome nefrtico.

Eritrocitos
Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos
elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la
insuficiencia
cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.

2. LIQUIDO ASCITICO

CARACTERSTICAS DEL LQUIDO ASCTICO

Protenas
Etiologa GSAA Leucos/mm3
(g/dL)
Cirrosis <2.5 >1.1 > 500, > 50 % ly
PBE < 2.5 >1.1 > 500, > 50 % PMN
PB 2 > 2.5 >1.1 > 10.000 PMN
Cardaca > 2.5 > 1.1 > 500, > 50 % ly
Neoplasia > 2.5 < 1.1 > 500, > 70 % ly
BC > 2.5 < 1.1 > 500, > 70 % ly

Gradiente de albmina sero-asctico (GSAA): Se obtiene de restar el valor de la


albmina en plasma menos el valor obtenido en el LA. Nos permite diferenciar entre
aquellas causas relacionadas o no con la HTP

Gradiente > 1.1 g/dl: o Hepatitis alcohlica

o Cirrosis heptica o Mixedema

o Metstasis hepticas o Hgado graso del


embarazo
o Hepatitis fulminante
o Insuficiencia cardaca
o Sndrome de Budd-Chiari
o Trombosis portal o Ascitis pancretica.

o Relacionada con la o TBC peritoneal


dilisis
o Ascitis biliar (sin
Gradiente < 1.1 g/dL cirrosis).

o Carcinomatosis
peritoneal
o Sndrome nefrtico

o Serositis.

3. LIQUIDO PERITONEAL EN CIRROSIS HEPATICA

Tests diagnsticos en lquido asctico

Recuento celular

Es el test ms importante y debe realizarse siempre para descartar infeccin del


lquido asctico.

Un recuento de polimorfonucleares (PMN) <250/mm 3 indica ascitis no


infectada. Por el contrario, un recuento de PMN > 250/mm3 indica infeccin del
lquido. Cuando esto ocurre hay evidencia suficiente para iniciar un tratamiento
antibitico lo ms precozmente posible, sin necesidad de esperar al resultado
del cultivo.

Las causas ms importantes de aumento de leucocitos en lquido asctico son:

o Peritonitis bacteriana espontnea (predominio de polimorfonucleares).

o Peritonitis bacteriana secundaria (predominio de polimorfonucleares).

o Tuberculosis peritoneal (predominio de linfocitos).

o Carcinomatosis peritoneal (predominio de linfocitos).

o Lquido asctico hemtico: cuando esto ocurre hay un incremento de


leucocitos que corresponde al paso de leucocitos del plasma al
peritoneo. Para ajustar al nmero real de leucocitos se recomienda
restar 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hemates/mm 3.

Bioqumica

Protenas totales en lquido asctico

Basndonos en ello:

o Trasudado si las protenas totales son <2,5 g/dl.

o Exudado si son > 2,5 g/dl.

Esta clasificacin ha sido la ms utilizada para filiar el origen de la ascitis,


aunque tiene una baja sensibilidad (56%) para correlacionar las protenas con
la presencia de hipertensin portal. Hasta un 20% de cirrticos con ascitis no
complicada tendrn un exudado y un tercio de las ascitis por procesos malignos
sern trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal sino
hipertensin portal (hepatocarcinoma difuso, metstasis hepticas masivas...)
La utilidades actuales de este test son:

o Cirrticos con protenas totales en lquido asctico <1 g/dl tienen


indicacin de profilaxis de peritonitis bacteriana espontnea con
quinolonas.

o Diagnstico diferencial de peritonitis bacteriana espontnea y


secundaria: en lquido con PMN >250/mm 3 y dos de estos tres criterios
positivos sospechar peritonitis secundaria:

1. Protenas >1 g/dl

2. Glucosa <50 mg/dl

3. LDH > al lmite normal en plasma

Gradiente de albmina plasma menos albmina en ascitis

Es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensin
portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensin
portal.

Debe calcularse con las cifras de albmina en plasma y ascitis determinadas en


un mismo da.

Glucosa

Valor similar al del plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. La


glucosa en lquido asctico ser normal en ascitis no complicada y en peritonitis
bacteriana espontnea precoz, y disminuye en peritonitis bacteriana espontnea
establecida y en peritonitis secundaria.

LDH

En ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. sta aumenta en


peritonitis bacteriana espontnea y secundaria, y en neoplasias.

Amilasa

El ratio ascitis/plasma de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancretica


y en perforacin o infarto intestinal.

Microbiologa

Gram de lquido asctico

Requiere una elevada concentracin de bacterias en el lquido (>10.000 bacterias/ml)


para ser positivo, por lo que su sensibilidad en la peritonitis bacteriana espontnea es
inferior al 10%, ya que la concentracin media de bacterias no suele ser superior a 1
bacteria/ml. nicamente podra ser til en peritonitis secundarias polimicrobianas.
Cultivo de lquido asctico

Debe realizarse siempre en frascos de hemocultivo, pues este mtodo tiene una
sensibilidad de 80% a 90% en la ascitis neutroctica. Otros mtodos, como el cultivo
en placas de agar, ofrecen muy baja sensibilidad.

Citologa

Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero la sensibilidad


global en ascitis neoplsica es del 60% a 75%, ya que tumores como el linfoma, el
hepatocarcinoma y las metstasis hepticas masivas producen ascitis por obstruccin
linftica o hipertensin portal, pero no por carcinomatosis peritoneal, y en estos casos
la citologa acostumbra a ser negativa.

Otras determinaciones no imprescindibles

Triglicridos

Una concentracin de triglicridos >200 mg/dl es diagnstica de ascitis quilosa,


aunque sta suele contener >1000 mg/dl.

Bilirrubina

Si la bilirrubina en ascitis es superior a la del serum o a 6 mg/dl, sugiere perforacin


biliar o intestinal.

ADA (adenosindeaminasa)

Muy til para orientar hacia tuberculosis peritoneal. Puede ser falsamente baja en
ascitis tuberculosa en cirrticos y falsamente alta en serositis (lupus...) y linfoma.

Determinaciones no tiles

Algunas determinaciones en lquido asctico que no han demostrado utilidad son el pH,
lactato, antgeno carcinoembrionario (CEA), alfafetoprotena, fibronectina y colesterol.

En el diagnstico de la tuberculosis peritoneal, la tincin directa tiene una sensibilidad


inferior al 2%. La sensibilidad del cultivo para micobacterias en lquido asctico es

<50%, muy baja comparada con la biopsia peritoneal, que es del 100%.

4. Liquido Peritoneal en Dialisis Peritoneal


En ausencia de peritonitis:

El recuento total del clulas es menor de 45/uL


Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos menor del 20%

En presencia de peritonitis:

El recuento celular es mayor de 1000/uL


Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos mayor del 50%

COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS


La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma.
Existen diferentes lquidos en el mercado.
La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen. La cantidad
se aumenta para conseguir eliminar ms lquido del paciente. Existen tambin
soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

COMPOSICIN DE LQUIDOS DE DILISIS


PERITONEAL
ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l
GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml
SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l
CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l
CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l
MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l
LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l

Al lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen
cogulos de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1%
por cada mililitro de lquido de dilisis.

CARACTERSTICAS DEL LCR

1.LCR EN MENINGOENCEFALITIS FUNGICA


El diagnstico se realiza con la deteccin de antgeno polisacrido de criptococo por
aglutinacin de ltex, demostracin del organismo en preparados de tinta china en LCR
(positiva en 50% de los casos), o cultivo de LCR (positivo en 75% de los casos). El LCR
presenta protenas elevadas, glucosa normal o baja y pleocitosis linfoctica.

2. LCR en Hematoma Epidural


Aspecto: Xantocrmico

Clulas: 25-1000

Proteinas Aumentadas

Glucosa normal o aumentada

3. LCR en una hemorragia subaracnoidea:


El LCR se observa xantocromico, es decir color amarillo, naranja o rosaceo despues de
su centrifugacion.
Y en el sedimiento se observan globulos rojos crenados ( globulos rojos con membrana
en deformacion y lisis).
En esta hemorragia no siempre el LCR da un color rojo.

4.LCR en VIH y en Rabia


VIH:
El LCR presenta un perfil purulento pleocitosis con predominio de polimorfonucleares
(>1000), glucosa baja (<30mg/dl) y protenas elevadas (>150 mg/dl) sin otros
hallazgos,

Rabia:

Lquido Cefalorraqudeo (LCR): Se obtienen diez das despus de iniciados los


sntomas neurolgicos. La deteccin de anticuerpos en suero solo es til en pacientes
no vacunados, este impedimento no se presenta con el LCR. La cantidad necesaria por
cada muestra es de 2 mL.

El estudio citoqumico de LCR generalmente es normal, puede presentar en una


minora de los casos los cambios tpicos de una meningoencefalitis viral (linfocitosis con
pleocitosis, glucosa normal y una modesta elevacin de las protenas).

Bibliografa:

Patologia Clinica. Zepeda, Dr. Carlos. Segunda Edicion. Capitulo 9. Pg. 17


www.med.unne.edu.ar/revista128/lcr.htm
Sndrome menngeo en el paciente infectado por VIH. M Carmen Glvez
Contreras, Antonio R. Collado Romacho y Ana M Lazo Torres. Capitulo 19

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