BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Laring atau organ suara adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan laring
dan trakea. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring
juga melindungi jalan nafas bawah dari obstrusi benda asing dan memudahkan batuk.
Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri dari Epiglottis,Glottis, Kartilago
tiroid, Kartilago trikoid, Kartilago aritenoid, Pita Suara,
Karsinoma laring merupakan tumor ganas ketiga menurut jumlah tumor ganas di
bidang THT dan lebih banyak terjadi pada pria berusia 50-70 tahun. Yang tersering
adalah jenis karsinoma sel skuamosa. Belum diketahui secara pasti, adapun faktor
predisposisi yang dapat menyebabkan Ca. laring adalah Rokok,Alkohol,Terpapar oleh
sinar radioaktif,Infeksi kronis (Herves simpleks). Gejalanya suara serak adalah hal yang
akan Nampak pada pasien dengan kanker pada daerah glottis, pasien mungkin
mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar pada tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba
di belakang leher. Gejala lanjut meiputi disfagia, dispnoe, penurunan berat badan.
Asuhan Keperawatan pada hakekatnya adalah suatu ilmu atau metode untuk
menentukan suatu diagnosa, merencanakan keperawatan, menginterpretasi respon
manusia terhadap masalah kesehatan baik actual maupun potensial untuk memenuhi
kebutuhan dasar yang mencakup bio, psiko, social dan spiritual
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari penyakit tumor ganas laring?
2. Apa etiologi dan faktor risiko penyakit tumor ganas laring?
3. Bagaimana patofisiologis penyakit tumor ganas laring?
4. Apa saja manifestasi klinis penyakit tumor ganas laring?
5. Bagaimana pengobatan penyakit tumor ganas laring?
6. Bagaimana pencegahan penyakit tumor ganas laring?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui dan memahami definisi penyakit tumor ganas laring
2. Mengetahui dan memahami etiologi dan faktor risiko penyakit tumor ganas laring
3. Mengetahui dan memahami patofisiologi penyakit tumor ganas laring
4. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis penyakit tumor ganas laring
5. Mengetahui dan memahami berbagai macam pengobatan penyakit tumor ganas laring
6. Mengetahui dan memahami bagaimana pencegahan penyakit tumor ganas laring
1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Tumor ganas (neoplasma) secara harfiah berarti pertumbuhan baru. Dengan
kata lain, neoplasma merupakan massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya
berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal
meskipun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti (Kumar et al,
2007). Tumor ganas (kanker) laring merupakan suatu neoplasma yang ditandai
dengan sebuah tumor yang berasal dari epitel struktur laring (Kamus Saku Mosby,
2008).
2.2 Etiologi dan Faktor Risiko Tumor Ganas Laring
Penyebab utama kanker laring belum sepenuhnya diketahui, namun
diperkirakan berkaitan dengan kebiasaan merokok, konsumsi alkohol berlebihan,
paparan radiasi serta sekuensi HPV (Human Papiloma virus) pada sebagian kecil
kasus (Kumar dan Maitra, 2007). Menurut Shangina et al (2006) dan Becher et al
(2005) dalam Ramroth (2011), terdapat beberapa etiologi lain terjadinya kanker
laring diantaranya karena terpapar bahan atau substansi berbahaya misalnya asbes,
Polycyclic Aromatic Hydrocarbons, debu dan larutan berbahaya lainnya. Menurut
Negri E (2009) dalam Ramroth H (2011), terdapat beberapa bukti yang
menunjukkan peningkatan risiko terjadinya kanker laring yaitu jika terdapat
keluarga yang memiliki riwayat menderita kanker kepala dan leher. Risiko
terjadinya tumor ganas laring ini akan meningkat seiring dengan berat dan
banyaknya faktor risiko yang terdapat pada seseorang. Faktor risiko tersebut
diantaranya adalah: a). Usia, b). Jenis kelamin, c). Ras, d). Merokok, e). Virus, f).
Paparan terhadap bahan berbahaya.
2.3 Patofisiologi Tumor Ganas Laring

2
 Tumor atau sering dikenal dengan neoplasma, sesuai definisi Willis dalam
kumar et al (2007), adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya
berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal dan
terus demikian walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah
berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya responsivitas
terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal. Tumor ganas atau
neoplasma ganas ditandai dengan differensiasi yang beragam dari sel parenkim,
dari yang berdiferensiasi baik (well differentiated) sampai yang sama sekali tidak
berdiferensiasi. Neoplasma ganas yang terdiri atas sel tidak berdiferensiasi disebut
anaplastik. Tidak adanya diferensiasi, atau anaplasia dianggap sebagai tanda utama
keganasan. Neoplasma ganas (kanker) tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi,
destruksi dan penetrasi progresif ke jaringan sekitar. Kanker tidak membentuk
kapsul yang jelas. Cara pertumbuhannya yang infiltratif menyebabkan perlu
dilakukannya pengangkatan jaringan normal disekitar secara luas apabila suatu
tumor ganas akan diangkat secara bedah (Kumar et al, 2007).
Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun.
Kebanyakan pada orang laki-laki. Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan
merokok, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat.
Bagaimana terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala
dan leher menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan. Terutama neoplasma
laringeal 95% adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara
(intrinsik) menyebar dengan lambat. Pitasuara miskin akan pembuluh limfe
sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe. Bila kanker melibatkan
epiglotis (ekstrinsik) metastase lebih umum terjadi.Tumorsupraglotis dan subglotis
harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara sehingga mengakibatkan

3
 suara serak. Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih dini biasanya pada waktu pita
suara masih dapat digerakan.
(PATHWAY KANKER LARING)

2.4 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala klinis yang dialami penderita tumor ganas laring
diantaranya suara serak, disfagia, hemoptisis, adanya massa di leher, nyeri
tenggorok, nyeri telinga, gangguan saluran nafas dan aspirasi (Concus et al, 2008).
Gejala klinis kanker laring ini bermacam-macam sesuai dengan sruktur laring yang
terkena (Johnson, 2012).
2.4.1. Suara Serak
4
 Sebagian besar penderita kanker laring datang ke rumah sakit atau
dokter spesialis THT dengan mengeluhkan suara serak atau perubahan suara
(Lee, 2003). Serak disebabkan oleh gangguan fungsi fonasi laring. Pada
tumor ganas laring, pita suara tidak berfungsi dengan baik disebabkan oleh
ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glottik,
terserangnya otot-otot vokalis, sendi, ligamen krikotiroid dan kadang
menyerang saraf. Serak menyebabkan kualitas suara mennjadi kasar,
menganggu, sumbang dan nadanya rendah dari biasa ( Hermani dan
Abdurrachman, 2007). Timbulnya suara serak tergantung dari letak tumor
pada laring. Apabila tumor timbul pada pita suara asli, serak merupakan
gejala dini dan menetap. Tumor yang tumbuh di daerah ventrikel laring,
dibagian bawah plika ventrikularis atau dibatas bawah plika ventrikularis
atau dibatas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian. Namun tumor
yang tumbuh pada daerah supraglottis dan subglottis, serak akan timbul
kemudian atau bahkan tidak timbul (Hermani dan Abdurrachman, 2007).
2.4.2. Obstruksi Saluran Nafas
Obstruksi saluran nafas oleh karena massa tumor dapat
menyebabkan dispnea dan stridor. Keluhan ini dapat timbul pada setiap
lokasi laring yang terlibat, baik tumor supraglottis, glottis dan subglottis
(Lee, 2003 dan Hermani & Abdurrachman, 2007).
2.4.3. Disfagia dan Odinofagia
Disfagia dan odinofagia sering terjadi pada karsinoma supraglottis
atau tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring (Lee, 2003 dan
Hermani & Abdurrachman, 2007).
2.4.4. Batuk dan Hemoptisis
Batuk jarang ditemukan pada pada tumor ganas glottis, biasanya
timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir kedalam
laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glottis dan supraglottis
(Hermani dan Abdurrachman, 2007).
2.4.5. Nyeri Tenggorok
Keluhan nyeri tenggorokan yang persisten berhubungan dengan
lokasi tumor pada daerah faring misalnya pada sinus piriform, ariepiglottis
dan bagian dasar lidah. Keluhan ini juga dihubungkan dengan lesi epiglottis
(Concus, 2008). Nyeri tenggorok ini dapat bervariasi dari rasa goresan
sampai rasa nyeri yang tajam (Hermani dan Abdurrachman, 2007).
5
 2.4.6. Benjolan dileher
Benjolan di leher tumor ganas laring berhubungan dengan
pembesaran kelenjar getah bening leher. Hal ini menunjukkan adanya
metastasis tumor pada stadium lanjut (Hermani dan abdurrachman, 2007;
dan Lee, 2003).
2.4.7. Gejala Lain
Gejala lain dapat berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis,
batuk, hemoptisis, dan penurunan berat badan menandakan perluasan tumor
ke luar laring atau metastasis jauh ( Hermani dan abdurrachman, 2007).
2.5 Pengobatan Tumor Ganas Laring
Manajemen pasien kanker laring perlu mempertimbangkan usia pasien,
kondisi umum, keputusan pribadi pasien, fasilitas institusi yang melakukan terapi,
lokasi dan stadium tumor. Sehingga keputusan manajemen kanker laring
melibatkan penilaian multidisiplin (Lee, 2003 dan Concus et al, 2008). Pengobatan
tumor ganas laring dapat berupa operasi, terapi radiasi atau keduanya (Dolowitz,
1964), dapat juga dengan kemoterapi atau obat-obat sitostatistika (Hermani dan
abdurrachman, 2007). Sebagai patokan dikatakan stadium 1 dikirim untuk
mendapatkan radiasi, stadium 2 dan 3 dilakukan operasi sedangkan stadium 4
dilakukan operasi dengan rekonstruksi, bila masih memungkinkan dapat dikirim
untuk mendapatkan radiasi (Hermani dan Abdurrachman, 2007).
2.5.1. Terapi Bedah Tumor Ganas Laring
a. Bedah Mikrolaring
Pembuangan jaringan kanker melalui endoskopi kanker laring dapat
dipilih dengan aman dan efektif dengan penggunaan mikroskop bedah dan
instrumen pembedahan mikrolaringeal. Laser karbondioksida digunakan
dengan laringoskop langsung dan mikroskop sebagai petunjuk sekaligus
digunakan sebagai alat pembedahan. Pada umumnya pembedahan ini
dilakukan untuk lesi supraglottis (Concus et al, 2008).
b. Hemilaringektomi
Pembedahan ini dapat dilakukan jika (1) tumor subglottis tidak lebih
dari 1 cm dibawah pita suara asli, (2) pita suara yang terlibat masih mobil,
(3) Keterlibatan unilateral atau keterlibatan komisura anterior dan
kontralateral anterior pita suara asli dapat diterapi dengan
hemilaringektomi vertikal secara luas, tumor belum menginvasi kartilago,

6
 dan (5) tidak ada keterlibatan jaringan lunak ekstralaring (Concus et al,
2008).
c. Laringektomi Supraglottis
Pembedahan ini dilakukan untuk membuang jaringan tumor di daerah
supraglottis atau bagian atas laring.
d. Suprakrikoid Laringektomi
Pembedahan ini masih terbilang baru dan merupakan pengembangan
dari prosedur pembedahan laringektomi supraglottis. Terapi ini dilakukan
jika tumor di lokasi glottis anterior, komisura, atau keterlibatan ruang pre-
epiglottis yang lebih luas (Concus et al, 2008).
e. Near-Total Laryngectomy
Terapi pembedahan ini merupakan laringektomi parsial yang lebih luas
dimana hanya satu aritenoid yang diselamatkan dan kanal transesofageal
dikonstruksi untuk fungsi bicara. Pembedahan ini di indikasikan untuk
pasien dengan lesi T3 dan T4 tanpa keterlibatan satu aritenoid, atau dengan
tumor tranglottis unilateral dengan fiksasi pita suara (Concus et al, 2008).
f. Laringektomi Total
Pembedahan ini di lakukan untuk membuang seluruh jaringan laring
yang terkena, terdiri atas tiroid dan kartilago tiroid, mungkin juga beberapa
cincin trakea bagian atas dan tulang hyoid.
2.5.2 Terapi Non-Bedah Tumor Ganas Laring
a. Terapi Foto Dinamik
Terapi ini menggunakan photosensitizing agent yang diberikan
secara intravena. Kemudian sinar laser digunakan untuk mengaktifkan
photosensitizing agent dan menginduksi destruksi jaringan tumor.
Terapi ini efektif untuk pengobatan tumor ganas laring stadium awal.
Efek samping terapi foto dinamik ini adalah pasien menjadi sangat
sensitif terhdap cahaya, hal ini akan menetap hingga beberapa minggu
setelah pemberian photosensitizing agent. Oleh sebab itu, pasien harus
memakai baju pelindung untuk menghindari sinar matahari selama
terapi (Concus et al, 2008).
b. Terapi Radiasi
Radiasi diberikan sebagai terapi primer untuk kanker laring atau
terapi tambahan setelah pembedahan. Terapi ini sering dilakukan
dengan tekhnik penyinaran eksternal dengan dosis 6000-7000 cGy
7
 yang diberikan pada lokasi primer tumor. Terapi radiasi pos-operatif
dilakukan pada kanker dengan stadium lanjut, penyebaran tumor ke
ekstrkapsular dalam nodus limfa, penyebaran ke perineural atau
angiolimfatik, keterlibatan nodus secara multipel ditingkan leher
(terutama level IV dan V, atau mediastinuum). Efek samping terapi
radiasi dalam jangka pendek akan berakhir sampai 6 minggu setelah
terapi.
Efek samping tersebut diantaranya adalah terjadinya mukositis,
odinofagia, disfagia, eritema, dan edema. Efek jangka panjang
diantaranya xerostomia, fibrosis dan edema. Kadang-kadang efek
samping dapat berupa hipotiroidisme, kondroradionekrosis dan
osteoradionekrosis (Concus et al, 2008).
c. Kemoterapi
Cisplatin dan 5-fluorouracil merupakan dua agen yang paling
efektif untuk pengobatan kanker laring. Kemoterapi dapat digunakan
sebagai neoadjuvan secara simultan dengan radiasi dan juga sebagai
adjuvan. Penelitian dengan neoadjuvan dan kemoterapi intra arterial
secara simultan menunjukkan respon lokal tumor yang bagus pada
kasus tertentu, namun juga dapat menyebabkan lokal toksisitas.
Kemoterapi juga dapat digunakan sebagai terapi paliatif pada tumor
ganas laring stadium lanjut. Kemoterapi ini bukanlah terapi lini
pertama atau terapi standar untuk kanker laring stadium awal ( stadium
I dan II) (Concus et al, 2008).
2.6 Pencegahan Tumor Ganas Laring
Tahun 1991, peserta International Works on Perspectives on Secondary
Prevention of Laryngeal Cancer menyebutkan bahwa berhenti merokok dan
mengurangi konsumsi alkohol serta menghindari bahan-bahan karsinogenik dapat
menurunkan terjadinya kanker laring (Adams, 2005).

8
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. INTEGRITAS EGO
Gejala : Perasaan takut akan kehilangan suara,mati, terjadi atau berulangnya kanker.
Kuatir bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan
keuangan.
Tanda : Ansietas, depresi, marah dan menolak operasi.
2. MAKANAN ATAU CAIRAN
Gejala :Kesulitan menelan.
Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang
menetap.Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk.
Pembengkakan lidah dan gangguan gag reflek.
3. HIGIENE
Tanda : kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan bantuan perawatan dasar.
4. NEUROSENSORI
Gejala : Diplopia (penglihatan ganda), ketulian.
Tanda : Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan submandibular). Parau menetap
atau kehilangan suara (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik). Kesulitan
menelan. Kerusakan membran mukosa.
5. NYERI ATAU KENYAMANAN
Gejala : Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga,
nyeri wajah (tahap akhir, kemungkinan metastase). Nyeri atau rasa terbakar dengan
pembengkakan (kususnya dengan cairan panas), nyeri lokal pada orofaring.
Pascaoperasi : Sakit tenggorok atau mulut (nyeri biasanya tidak dilaporkan kecuali
nyeri yang berat menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan dengan nyeri
sebelum pembedahan).
Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.
6. PERNAPASAN
Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk
kayu, kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk
dengan atau tanpa sputum. Drainase darah pada nasal.
Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe ( lanjut ), dan stridor.
7. KEAMANAN
9
 Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau
radiasi.Perubahan penglihatan atau pendengaran.
Tanda : Massa atau pembesaran nodul.
8. INTERAKSI SOSIAL
Gejala : masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi
sosial.
Tanda : Parau menetap,perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara,dan
menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.

DIAGNOSIS KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas Menunjukkan Buka jalan nafas
tidak efektif bersihan jalan napas dengan teknik chif lift
berhubungan dengan yang efektif yang sebagaimanamestinya
pengankatan sebagian dibuktikan oleh, Posisikan pasien
atau seluruh glotis, pencegahan aspirasi, untuk
gangguan status pernapasan: memaksimalkan
kemampuan untuk ventilasi tidak ventilisasi
bernafas, batuk dan terganggu dan status Buang sekret dengan
menelan, serta sekresi pernapasan: memotivasi pasien
banyak dan kental. kepatenan jalan napas untuk melakukan
Menunjukkan status batuk atau menyedot
pernapasan: lendir
kepatenan jalan Instruksikan
napas, yang bagaimana agar bisa
dibuktikan oleh melakukan batu
indicator sebagai efektif
berikut: Lakukan penyedotan
gangguan eksterm melalui endotrakea
berat atau nasotrakea,
sedang sebagaimana
ringan mestinya
tidak ada gangguan Kelola pemberian
bronkodilator

10
 sebagaimana
mestinya
(manajemen jalan nafas NIC)

2. Gangguan rasa Mengontrol nyeri Lakukan pengkajian

nyaman: nyeri Kualitas tidur dan nyeri komprehensif
berhubungan dengan istirahat adekuat yang meliputi
penekanan serabut Agresi pengendalian lokasi,karakteristik,
syaraf oleh sel tumor diri durasi, frekuensi,
Respon terhadap kualitas, dan faktor
pengobatan pencetus.
Control gejala Pastikan perawatan
analgesik bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan ketat
Kurangi faktor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(manajemen nyeri NIC)

3. Kerusakan Mengenakan alat Kontrol stimulus

komunikasi verbal bantu dengar (bila untuk kebutuhan
berhubungan dengan sesuai) klien secara tepat
defisit anatomi Menerima pesan- Dorong aktivitas
(pengangkatan batang pesan melalui metode pasien yang tidak
suara) alternatif (mis; kompetitif secara
komunikasi tertulis, tepat
bahasa isyarat, bicara Instruksikan pasien
dengan jelas pada untuk menggunakan
telinga yang baik). teknik relaksasi
Memperlihatkan Monitor proses

11
 suatu peningkatan kognitif, anatomis
kemampuan dan fisiologis terkait
berkomunikasi. dengan kemampuan
Meningkatkan berbicara
kemampuan untuk Instruksikan pasien
mengerti. atau keluarga untuk
Mengatakan menggunakan alat
penurunan frustrasi bantu bicara setelah
dalam berkomunikasi. pembedahan
laringektomi
(misalnya esophageal
speech)
(komunikasi verbal,
hambatan NIC)

IMPLEMENTASI
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan.
Sumber: Setiadi (2012), Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan, Yogyakarta: Graha Ilmu.
Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di mana perawat memberikan intervensi
keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap klien.
Sumber: Potter & Perry. (2009). Fundamental of Nursing 7 th Edition.
EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan perawat untuk
menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil meningkatkan kondisi klien.
Sumber: Potter & Perry. (2009). Fundamental of Nursing 7 th Edition.
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses kepweawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Sumber: Hidayat A. Aziz Alimul (2007), Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta:
Salemba Medika.

12
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Tumor ganas (kanker) laring merupakan suatu neoplasma yang ditandai
dengan sebuah tumor yang berasal dari epitel struktur laring (Kamus Saku Mosby,
2008). Penyebab kanker atau tumor ganas laring belum diketahui secara pasti. Namun
berkaitan dengan kebiasaan merokok, konsumsi alkohol berlebihan, paparan radiasi
serta sekuensi HPV (Human Papiloma virus) pada sebagian kecil kasus (Kumar dan
Maitra, 2007). Tanda dan gejala klinis yang dialami penderita tumor ganas laring
diantaranya suara serak, disfagia, hemoptisis, adanya massa di leher, nyeri tenggorok,
nyeri telinga, gangguan saluran nafas dan aspirasi (Concus et al, 2008). Oleh karena
itu pengobatannya juga bervariasi, mulai dari non bedah hingga bedah.
4.2 Kritik dan Saran
Perawat disarankan untuk selalu mengikuti perkembangan ilmu keperawatan,
mengingat ilmu keperawatan merupakan ilmu terapan yang selalu berubah mengikuti
perkembangan zaman dan perawat disarankan untuk bersikap profesional dalam
memberikan perawatan kepada pasien. Kami selaku penyusun makalah berharap
mendapat saran, dan semoga dengan tugas ini dapat bermanfaat.

13